tbc pulm. multirresistente y fibrosis hepática como dg. tardío enf. gaucher

DIAGNOSTICO TARDIO ENF. DE GAUCHER

TBC PULMONAR MULTIRRESISTENTE PREVIA PROBABLE CIRROSIS HEPATICA SIN HT PORTAL ASOCIADO A

RESPUESTA MINIMA A TRE CON VELAGLUCERASA

Dr. Santiago Nieto FernándezResp. Hematología y Hemoterapia HVLG Cieza

DIAGNOSTICO TARDIO DE ENF. DE GAUCHER

ANTECEDENTES PERSONALES: 1.Fumador crónico sin criterios EPOC. Trabajó de comercial con bebida

social de 1 litro cerveza diario hasta 2010, coincidente con prejubilación y stress familiar. Divorciado y sin empleo, vive con su madre.

2. TBC pulmonar en 1991 tratada con Rifampicina. Nueva TBC en 1998 con resistencia a INH y Rifa requiriendo ingreso en Hosp Cieza >4 meses: 1ª fase de tto. Rifa + INH + PZN + etambutol + amikacina + PAS seguido de cicloserina, ofloxacino y amikacina. Seguimiento posterior consulta Neumología 2,5 años, con cultivos repetidam. Negativos y trombopenia leve de 79.000/mcl.


ANTECEDENTES PERSONALES: 3. En 2006 consulta por epistaxis y en analítica presentaba 80000

Plq/mcl recomendando Eco Abd. que evidencia esplenomegalia de 14,5 cm sin lesiones focales. No acude a consultas posteriores.

4. Ausencia de antecedentes familiares de hemopatía y/o hepatopatía. Epistaxis y equimosis autolimitadas desde hace años.

5. SB: Disnea de moderados esfuerzos sin ortopnea. Vida sedentaria a cargo de su madre. Tto. Habitual con Symbicort 2 inhalaciones diarias.


ANAMNESIS: Varón de 57 años que acude a Urgencias el 26/04/2015 por epistaxis que no cede con taponamiento anterior. En la anamnesis refiere pérdida no cuantificada de peso sin anorexia ni sint. B. relacionándolo con pérdida de empleo.

EXPLORACION FISICA: Peso 57 Kg Est. 173 cm. Consciente y orientado; Palidez piel y mucosa con ictericia subconjuntival. Ausencia de estigmas de hepatopatía crónica y de acropaquias. Delgadez muy evidente. No focalidad neurológica con discreta hepatomegalia y esplenomegalia severa hasta cresta iliaca.

MOTIVO DE INGRESO: Anemia y trombopenia severas; Hb 4,5 g/dl VCM 88, 14000 Plq/mcl 5900L(f normal); Urea 25 Cr 0,75 mg/dl, Na 137, K 4,4 mEq/l. IP 57%, TTPA 48 seg, Fib 238 mg/dl


EXPL. COMPLEMENTARIAS: 1.Rx Tórax ausencia de cardiomegalia y de derrame pleural, con múltiples

lesiones nodulares calcificada, como signo indirecto de TBC pulmonar antigua. EKG: RS 75 lpm sin alt conducción ni repolarización.

2. Eco Abd. 28/4/15: Hígado aumentado de tamaño en ambos lóbulos, sin evidencia de focalidad. Vesícula biliar de paredes finas con litiasis sin dilatación de vía biliar. Páncreas no visible. Riñones y vías urinarias sin alteraciones. Bazo muy aumentado de tamaño, con longitud mayor de 20 cm, sin lesiones focales y ecogenicidad conservada. Ausencia de líquido libre intraabdominal.

3. Serología VIH, VHC y VHB todo Negativo. ANAs, AcDNAn, AFP, CEA, PSA y CD Negativos. Bq con transaminasas normales, Bilirr. Total 2,52 mg/dl (dir 0,44), PCR 3 mg/dl. Ferritina 60 e IST 21%. B12 174, Folato 4,9, FR levem. elevado e Igs normales. Citología s.p. Presencia de frecuentes Linfocitos con blebs, descartándose tricoleucemia por CF.


4. TAC corporal 6/5/15: estigmas de proceso tuberculoso pulmonar, hepatomegalia leve-moderada y esplenomegalia gigante de 28 cm con impte. desplazamiento de estructura de vecindad. Escasa cantidad de líquido libre en pelvis.

5. Citología e IF Médula ósea 29/4/15 : hiperplasia de las 3 series hematopoyéticas, más acusado en serie roja y plaquetar con un 2% de células inmaduras. Por citometría se objetiva un 48% de serie mieloide granulocitaria, de la que solo un 3,6% son neutrófilos inmaduros y el resto sugiere bloqueo madurativo. Sólo se objetiva un 0,6% de blastos CD34+. La serie roja más inmadura-semimadura representa un 14,5% de la celularidad total. Citogenética: 46, XY[20]. Mutaciones JAK2, BCR-ABL, Calreticulina y MPL Negativos.

6. BMO con AP no concluyente dada la presencia de tan solo 3 espacios medulares. Tras examen minucioso se objetiva alguna célula con morfología Gaucher.

7. Ecocardiog. 20/5/15: Cavidades de dimensiones y grosores parietales normales. Buena función sistólica biventricular. Patrón de llenado mitral seudonormal. Válvulas de estr. y función normal. No congestión venosa sistémica. Mínima separación de hojas pericárdicas. No evidencia de enfermedad de depósito a nivel cardiaco.

Patient name: S. C.Patient no.: 1062621 Order no: 62225520DOB: (dd.mm.yyyy) 24.12.1942 Order received: (dd.mm.yyyy) 18.11.2014Sex: female Sample type: blood, filter cardYour ref.: - Reviewer no.: 12Request for: GBA (OMIM: 606463) - Gaucher disease (OMIM: 230800) inheritance: autosomal recessiveClinical information: problems with blood and blood vessels, kidney, muscles, neurological, spleen.Result details: GBA no pathogenic mutation lyso-Gb1 4,0 ng/ml (reference: ≤ 4,8 ng/ml)glucocerebrosidase 3,9 µmol/l/h (reference: ≥ 4,9 µmol/l/h)We conclude that the patient is unlikely to be suffering from Gaucher disease caused by a mutation which can be detected by sequencing the GBA gene.

Nombre del paciente: R.C., CNúmero de paciente: 1070687 Número de pedido: 62234856F. Nacimiento (dd.mm.aaaa): 25.07.1975 Fecha de recepción: 31.03.2015Sexo: femenino Tipo de Muestra: sangre, papel filtroReferencia externa: - Número revisor: 27Estudio solicitado: GBA (OMIM: 606463) - Enfermedad de Gaucher (OMIM: 230800) herencia: autosómica recesiva.Información clínica: sin información clínica.Resultados: liso-Gb1 1,2 ng/ml (referencia: ≤ 4,8 ng/ml)glucocerebrosidasa < 3,5 µmol/l/h* (referencia: ≥ 6,2 µmol/l/h)GBA ninguna mutación patogénica Se concluye que es poco probable que el paciente padezca la enfermedad de Gaucher causada pormutaciones que pueden ser detectadas mediante secuenciación del gen GBA.

DIAGNOSTICO DE ENF. DE GAUCHER 5/5/2015


29/5/2015: Inicia TSE con Velaglucerasa alfa 60 U.I./Kg/2 semanas (3600 U.I.) en perfusión de 1 hora, durante su ingreso prolongado y posteriorm. Hospital de Día. Ausencia de incidencias en las perfusiones. No acepta Tto. y apoyo domiciliario.

Febero 2016 Tras 8 m. TSE Quitotriosidasa 102,2 nmol/h/ml (17-211), Liso-Gb1 9,9 ng/ml (referencia <4,8 ng/ml) incrementada pero masivam. disminuida comparado con valor basal

22/2/16: Disbalance Respuesta Biomarcadores-Respuesta objetiva, con Hb ~ 7 g/dl y Plaquetas ~ 8-13000/mcl, con PCR~3-6 mg/dl se efectúa RM abd.: Moderada hepatomegalia homogénea, prob. granuloma 6 mm en segm. V LHD. Marcada esplenomegalia de 29 cm, heterogénea con múltiples zona hipointensas de pequeño tamaño. Colelitiasis no complicada con vía biliar sin alteraciones. Resto sin hallazgos.

23/2/16 RM columna completa: Degeneraciones discales cervicales con barras discoosteofitarias múltiples sin provocar mielopatía. Columna dorsal, lumbosacra y ambas sacroiliacas sin alteraciones.


23/2/16: Déficit funcional de hierro. Test autoinmunidad completo con AMAs POS 1/640, ANCAs (IFI) POS C-ANCA, Blot Hepa y resto test NEG. Subclase IgG4 315 mg/dl (8-240). Calcitonina y PTH basal normales. Cultivos repetidos Lowenstein NEG. Quantiferon gamma POS.

29/2/16 TCAR comparativo con previo 6/5/15: Sin datos de progresión en patrón enfisematoso, ni en dilataciones bronquiales, trazos fibróticos y del tamaño y morfología de los granulomas. Ausencia de infiltrados y condensaciones parenquimatosas. Hepatoesplenomegalia, mediastino y pleurales sin cambios.

10/3/16: Colangio-RM abd.: Colelitiasis no complicada con vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Hepatoesplenomegalia coincidente con informe RM previo. Resto sin hallazgos.

16/3/16 Biomarcadores: EKA 66,5 (32,8-107,9 UI/L); Fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP) 4,77 (0,28-9,84 UI/L); Quitotriosidasa 143,6 (0-78,5 nmol/hr/ml). Inicia Tto. con Fe carboximaltosa asociado a Folato y Vit.D. Ultima transfusión hematíes julio 2015.

1 2 3 4

652.8

102.2

256

213.9

Niveles Quitotriosidasa tras TSE

Tiempo: Basal, 8, 9 y 12 meses

Conc

. Qui

totr

iosi

dasa


Mayo 2016: Pérdida progresiva de 10 Kg de peso sin anorexia. Peso actual 47,5 Kg; Est 1,73 m. 5800L, Hb 6,6 g/dl VCM 93,5, Ret. 9,2% 11000 Plq/mcl FGR 105 Fe 41, Ferritina 202 Tf 106 IST 27% PCR 4,6 mg/dl Bilirr total 2,64 e ind 2,03 mg/dl resto Bq normal. Marcadores tum. Normales excepto Beta2microgob 4,13 y Enolasa 25. Subclases IgG normales Persiste AMAs POS 1/640 y C-ANCA. Aumento progresivo de NT-proBNP. Quitotriosidasa 213,9 nmol/h/ml (17-211). Liso-GB1 9,3 ng/ml (sin cambios respecto a Feb. 2016).

Poblaciones linfocitarias: Aumento del número absoluto de Linf T SUP y COOP con disminución de Linf B. CD4/CD8 normal

Clonalidad TCRgamma: 2 picos a 119 y 121 pb en VJ-B del gen TCRg, en un contecto policlonal. Biclonalidad. Se pueden detectar Reordenam. Clonales inducidos por procesos inmunorreactivos. Interpretar según contexto clínico.


Mayo 2016: Eco Abd-pélvica: hepatomegalia leve-moderada homogénea sin lesiones focales y aumento de tamaño de LI discretam. superior al estudio previo. Esplenomegalia masiva heterogénea parcheada sin nódulos definidos, con ocupación de la línea media a nivel epigástrico, y con polo inferior que alcanza FII. Resto sin hallazgos.

1/6/2016 Elastografía hepática: Mediana de velocidad de onda de corte de 1,99 m/s lo que indica una alta rigidez hepática. En el caso de las hepatitis virales estos valores se correlacionan con estadio F4. No están establecidos valores de corte para Enf Gaucher. Es sabido que la inflamación y congestión venosa hepática producen un aumento de los valores de velocidad sin que haya fibrosis. Podría intuirse que tb están aumentados en las enfermedades de depósito. Morfologicam. no hay datos que sugieran cirrosis. Porta de calibre normal, con flujo hepatópeto. Esplenomegalia masiva y heterogénea. Ausencia de ascitis, vesícula biliar con litiasis y vía biliar de calibre normal.

22/7/16 Ecocardiog: Buena función sistólica biventricular. PSAP de 37 mm de Hg en límite alto de normalidad. Ausencia de derrame pericárdico o de congestión venosa sistémica. Sin cambios respecto a estudio de Febrero.

DIAGNOSTICO TARDIO DE ENF. DE GAUCHER Agosto 2016: Reducción de dosis de Velaglucerasa alfa en relación con

pérdida de 10 Kg de peso. 13/10/16 Hb 7,1 g/dl 7600L 12000 Plq/mcl Ret 10% Bilirr.T 1,94 e ind 1,2;

PCR 5,4 mg/dl; LDH 192 U/L; resto Bq normal. Fe 38 Ferritina 497, Tf 116 IST 23% Troponina T 0,024 ng/ml (0-0,014) VSG 17 CD NEG; IP 71%, TTPA 41,1 seg, ratio 1,37 Fib 570 Dim D 393 (NEG).

Liso-Gb1: 12,5 ng/ml comparado con previo del 7/9/16 de 8,2 ng/ml, la concentración del biomarcador claramente aumenta.

19/10/16 BAAG hepática transyugular previo transfusión de Plq.: A.P. varios fragmentos cilíndricos tamaños de 0,6 a 0,1 cm, con hepatocitos normales así como las células del SRE. Ausencia de Inflamación.

24/10/16 Traumatismo por caída con hematomas en ambos brazos. Se transfunde 2 Conc Hematies y 1 pool de Plq sin incidencias. Analítica con persistencia AMAs POS 1/640 y C-ANCA, subclases IgG y resto test autoinmunidad NEG. Aumento persistente Linf T SUP y COOP y disminución de Linf. B. Clonalidad TCRgamma: Policlonal.

ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I CON DISPARIDAD RESPUESTA OBJETIVA --BIOMARCADORES A TSE CON VELAGLUCERASA ALFA

FIBROSIS HEPATICA GRADO F4 NO ASOCIADO EN IMAGEN A CIRROSIS NI HT-PORTAL POR ELASTOGRAFIA.

HEPATOMEGALIA HOMOGENEA LEVE Y ESPLENOMEGALIA MASIVA(29 CM) HETEROGENEA PARCHEADA CON LEVE PROGRESION POR ECO Y RM. COLELITIASIS CON VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA NORMAL EN COLANGIO-RM.

CURVA DE DISMINUCION DE LINF B CD19+ MUY SIMILAR AL PATRÓN DE BIOMARCADORES QT Y LISO-GB1. AUMENTO EXPONENCIAL DE LINF. T COOP. Y T SUP. PARALELO A REPUNTE DE BIOMARCADORES >1 AÑO TSE.

CLONALIDAD TCR GAMMA POLICLONAL EN 2ª DETERMINACIÓN. ANEMIA SEVERA CON DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO Y RESPUESTA INICIAL A

FE CARBOXIMALTOSA INTERMITENTE (DISMINUCIÓN DE NT-PROBNP) Y RECAIDA CON AUMENTO EXPONENCIAL DE ESTE MARCADOR DE ICC, QUE OBLIGA A NUEVA TRANSFUSION HEMATIES (PERIODO LIBRE SIN TRANSFUSIÓN 15-16 M).

tbc pulm. multirresistente y fibrosis hepática como dg. tardío enf. gaucher

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