Acciones frente al mandato de la

sentencia T-760 sobre recobros al FOSYGA

8 de Junio de 2009

Agenda

1. Premisas del Sistema actual

2. Ordenes de la Sentencia T- 760 relativas a recobros

3. Avances logrados

4. Temas pendientes

5. El futuro

Premisas del sistema actual

1. Modelo de aseguramiento

2. Participación del sector privado en el aseguramiento y en la prestación

3. Existencia de un plan de beneficios POS que tiene las siguientes funciones: • Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la responsabilidad de la

EPS como aseguradora• Permite priorizar el uso de los recursos • Permite costear los servicios

4. Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe ser suficiente para cubrir los costos del Plan de beneficios y su administración

Lo anterior en el marco del desarrollo jurisprudencial del derecho a la salud

2. Ordenes Impartidas por la Corte

Constitucional

Orden 16 y 17

Tema Actualización integral del POS y aclaración con participación de la comunidad médica y los usuarios

Fecha Antes del 1 de febrero de 2009 prorrogable hasta agosto 1 de 2009 (razones imperiosas)

Responsable CRES - CNSSS

Actividades

CNSSS Aprobación de la metodología de aclaración y solicitud a la Corte para ampliar el plazo, dada la complejidad de la metodología

MPS Solicitud a la Corte de ampliación de plazos y remisión de documento con decisiones del CNSSS

Orden 25

Tema Se suprime constancia de ejecutoria, el recobro expreso en el fallo y la glosa principio activo en el POS por recobro de medicamentos de marca

Fecha Desde la sentencia

Informe antes del 15 de noviembre de 2008

Responsable MPS y administrador del FOSYGA

Orden 26

Tema Plan de contingencia para tramitar los recobros atrasados y agilizar los pagos

Fecha Plan antes del 15 de noviembre de 2008 Ejecución antes del 15 de marzo de 2009

Si al 15 de marzo no se ha reembolsado el 50% de las solicitudes de recobro atrasadas en trámite a 30 de septiembre de 2008, opera el mecanismo de compensación

Responsable MPS y Administrador FOSYGA

Orden 27

Tema Sistema eficiente de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro (el MPS podrá decidir el tipo de medidas)

Fecha El 1 de febrero de 2009 debe remitirse la regulación

adoptada

Aplicación tercer trimestre 2009

Responsable MPS

3. Avances logrados

3. Avances logrados

1. Supresión efectiva de los siguientes requisitos: • Constancia de ejecutoria• Primera copia • Constancia de recobro expreso en la parte resolutiva del fallo

2. Pagos de sumas represadas en el FOSYGA como consecuencia de requisitos y del plan de contingencia

3. Sin embargo, quedan pendientes aún importantes sumas de recobros no pagados

Pagos hasta febrero de 2009

Fuente: Consorcio Fidufosyga 2005

Portafolio Subcuenta Compensación - FOSYGA

Miles de Millones de pesos

Fuente: Consorcio Fidufosyga. Informes CNSSS

4. Temas pendientes

Problemas del POS1. Falta de claridad del POS actual - zona gris($200.000

millones)• Discusión sobre dispositivos • Inclusión automática de nueva tecnología• Se requiere una solución hacia el futuro y hacia el pasado

2. Inclusión de beneficios sin financiación • Ley 1151 de 2007 – Telemedicina y ambulancias aéreas (mas de

$200.000 millones)• Ley 1257 de 2008 – violencia intrafamiliar ($160.000 millones al año)• Proyectos de Ley: Cáncer, cáncer de niños, prótesis oculares, anemia

drepanocitica, cuidadores familiares, anorexia y bulimia, enfermedades huérfanas, cuidados paliativos, etc

• Concepto de integralidad que deja sin límites el POS

3. Actualización del POS

Asuntos no resueltos en recobros con el FOSYGA

Aclaración zona gris Reembolso 50% medicamentos (Resolución

2312 de 1998) Limitación del reembolso al 85% cuando el CTC

niega la solicitud y luego hay tutela Eliminación de la glosa principio activo en el

POS Pago por FOSYGA de las sentencias en el

régimen subsidiado Otros

5. El futuro

Problemas de los servicios NO POS

1. Crecimiento exponencial presionado por los nuevos medicamentos y tecnologías y por decisiones judiciales

2. Solicitud creciente de prestaciones no médicas (transporte y vivienda para acompañantes, pañales, alimentos especiales, etc). Tema pendiente.

3. Afectación grave del flujo de caja de las EPS y no reconocimiento de gastos financieros

4. Necesidad de lograr un acuerdo entre las EPS y el Gobierno Nacional para solucionar la situación de los recobros glosados

5. Se requiere aclarar y actualizar el POS

6. Necesidad de definir una nueva regulación de los servicios fuera del POS

Fuente: Consorcio Fidufosyga No incluye solicitudes devueltas y con glosa definitiva

Problemas de los servicios NO POS

Recobros presentados por CTC y Tutela2002 - 2008

Impacto económico de la problemática

CONCEPTO Valor estimado

actual

Recobros Totales 777.000Glosados zona gris 250.000Glosados otros 184.000Corrientes al día 343.000

PATRIMONIO EPS 777.765

(Millones de pesos)