Abdomen Agudo

Síndrome Doloroso Abdominal

Definición

Se define como el conjunto de signos y síntomas que presenta un paciente, generalmente de forma aguda, cuando alguno de los órganos que encierra la cavidad abdominal se encuentra afectado

Es motivo frecuente de consulta en las unidades de urgencia

Generalidades

Esta situación obliga al paciente a buscar ayuda medica urgente

El medico debe de ejercer todas sus habilidades, juicio y experiencia para establecer un diagnostico y la indicación de un tratamiento adecuado en un corto tiempo

Al principio los S y S son vagos y difusos, el paciente puede menospreciar su importancia, y el medico no pueda establecer un Dx preciso y por lo tanto un Tx adecuado

Se debe de decidir si un paciente debe ser o no intervenido quirúrgicamente de urgencia

Clasificación

Síndrome doloroso abdominal agudo quirúrgico

Síndrome doloroso abdominal agudo no quirúrgico

Etiología

1) Causas inflamatorias

2) Causas vasculares

3) Causas obstructivas

4) Causas hemorrágicas

1. Causas Inflamatorias

Apendicitis Colecistitis Absceso hepático amibiano Ulcera peptica perforada Divertículo perforado (Meckel, colon) Perforación de intestino delgado (salmonelosis,

cuerpo extraño, tuberculosis) Perforación de colon (amibiasis, colitis ulcerosa) Pancreatitis Perforación uterina

2. Causas Vasculares

Trombosis de vasos mesentéricos Isquemia por vólvulo intestinal Isquemia por torsión del pediculo Colitis isquemica Isquemia por estrangulación del intestino

3. Causas Obstructivas

Adherencias intestinales Hernias (inguinal, crural, umbilical) Hernias internas Invaginación intestinal Vólvulos Cuerpos extraños en intestino Tumores intestinales Íleo biliar Parasitosis profusa

4. Causas Hemorrágicas

Rotura de embarazo ectopico Rotura de aneurismas Rotura espontánea de bazo Rotura hepática por eclampsia Rotura de folículo ovárico Hemorragia en el postoperatorio

inmediato

Causas mas frecuentes

1. Apendicitis2. Obstrucción intestinal mecánica3. Diverticulitis4. Pancreatitis5. Cólico biliar6. Torsión testicular7. Invaginación intestinal8. Trombosis mesentérica9. Trauma abdominal con ruptura de víscera maciza o

perforación de víscera hueca10. Peritonitis (por perforación)11. Causas ginecológicas (ruptura o torsión de quiste

ovárico, embarazo extrauterino)

Enfermedades que simulan abdomen agudo

Infarto al miocardio Pericarditis aguda Hígado congestivo Neumonía Pleuritis diafragmática Embolia e infarto pulmonar Mediastinitis aguda Cetoacidosis diabética Aracnoidismo Intoxicación por plomo

Vías Nerviosas

El dolor de las vísceras abdominales se inicia por estímulos nocivos en el parénquima o en las paredes de los órganos

Estos estímulos son conducidos al sistema nervioso central por fibras aferentes del sistema autónomo, ya sea a la cadena simpática toracolumbar lateral, o los troncos parasimpáticos de los nervios vagos y de los plexos pélvicos

Vías Nerviosas

Los impulsos dolorosos de vísceras abdominales altas (estomago, páncreas, hígado y vías biliares) llegan a la medula espinal por los segmentos toracicos VII y VIII: Se perciben en epigastrio

El dolor que se inicia entre el ángulo de Treitz y el ángulo hepático del colon llega a la medula espinal por los segmentos toracicos IX y X: Se percibe alrededor de la cicatriz umbilical

El dolor que se origina en el colon distal órganos genitales femeninos, ureteros, vejiga llega a la medula espinal por los segmentos toracicos XI, XII y I lumbar: Se percibe en el área suprapubica

Cuadro Clínico

Dolor abdominalNauseasVómitosCambios en el habito de la defecaciónDistensión abdominalAlteración del estado generalResistencia muscular y dolor a la

descompresión

Semiologia del Dolor

1) Localización2) Modo de inicio: Súbito o gradual3) Tipo: Cólico, opresivo, lacerante, punzante,

quemante, urente, transfictivo4) Horario del dolor5) Irradiación6) Duración y frecuencia: Constante,

intermitente7) Factores agravantes y atenuantes8) Factores acompañantes

Dolor Referido y Dolor Cambiante

Orden de la Exploración

1. Inspección2. Palpación superficial3. Auscultación4. Hipersensibilidad con la tos5. Percusión6. Palpación media y profunda7. Signos específicos8. Revisión de anillos herniarios, genitales9. Examen rectal y ginecológico

Inspección

Paciente inmóvil: Dolor somático por irritación peritoneal

Paciente agitado que no deja de moverse: Dolor visceral por obstrucción de víscera hueca

Palidez intensa: Hemoperitoneo Ictericia: Patología hepatobiliar Peritonitis: Escasa movilidad de la pared abdominal

durante la respiración Distensión abdominal: Sugiere obstrucción intestinal Equimosis periumbilical (Signo de Cullen) y en los

flancos (Grey-Turner): Cuadros de pancreatitis necrotico-hemorrágica y hemoperitoneo

Presencia de hernias, cicatrices Qx

Palpación

Reflejos músculo-cutáneos, hiperestesia, hiperbaralgesia

Defensa muscular (vientre en madera) Descompresión positiva (Von Blumberg) Palpación de masas abdominales: plastrón

apendicular (FID), colecistitis aguda (HD), colección pancreática (epimesogastrio), globo vesical (hipogastrio)

Signos dolorosos: Apendicitis aguda (Mc- Burney, Psoas iliaco, obturador, Von Blumberg, Lanz, Morris, talo-percusión) Colecistitis aguda (Murphy)

Explorar orificios herniarios

Percusión y Auscultación

Desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo (Signo de Jobert)

En caso de distensión abdominal permite identificar si es por gas o liquido

La matidez cambiante en los flancos sugiere liquido libre intraperitoneal

Obstrucción intestinal: Aumento del peristaltismo y ruidos con timbre metálico

La mayoría de los casos de abdomen agudo cursa con disminución del peristaltismo (silencio abdominal)

Diagnostico

Fundamentalmente clínico Obtención de datos proporcionados por el

paciente Identificación de los datos físicos Estudios paraclinicos adecuados con

interpretación lógica y rápida

Laboratorio

Biometría hematica: Leucocitosis 12000 y 20000, en infecciones graves mayores de 20000, neutrofilia

E.G.O. Glucosuria, cetonuria (Cetoacidosis), hematuria (litiasis), leucocituria, nitritos + (Infección)

Química sanguínea Electrolitos sericos Pruebas de coagulación Grupo sanguíneo y Rh Pruebas cruzadas Opcionales: Amilasa, lipasa, PFH, GSA, prueba

embarazo

Estudios de Gabinete

Telerradiografía de tórax Simple de abdomen de pie y decúbito Ultrasonido Tomografía axial computada Electrocardiograma Procedimientos: Endoscopia,

paracentesis, laparoscopia

Tratamiento

1. No existe tratamiento especifico para el dolor abdomen agudo, mas bien el método debe de ajustarse a la presentación, evolución del caso y diagnostico especifico.

2. Estabilización hemodinámica3. Los casos dudosos o con manifestaciones vagas o

atípicas requieren de valoraciones, Rx, exámenes de laboratorio seriados y mantener al paciente en observación

4. En los pacientes ancianos o inmunosuprimidos los signos clásicos de abdomen agudo suelen estar ausentes o son atípicos

Recomendaciones Útiles

A. No administrar analgésicos si no se tiene al menos un diagnostico preliminar

B. Estabilizar al paciente lo mas pronto y mejor posible para no retrasar su ingreso a quirófano y disminuir su riesgo quirúrgico, en caso de que requiera este tratamiento

C. Tipificar sangre y disponer de productos sanguíneos compatibles con el paciente, listos para su uso en caso necesario

Indicaciones para Laparotomía

Datos físicos: Defensa o rigidez involuntaria en especial si se

disemina Hipersensibilidad localizada, creciente o grave Distensión tensa progresiva que no responde con Tx

medico Hemorragia rectal con choque o acidosis Datos de abdomen agudo mas sepsis grave Estado de choque o acidosis de causa inexplicable Deterioro del tratamiento conservador Descenso nivel de hematocrito

Indicaciones para Laparotomía (2)

Hallazgos Radiológicos: Neumoperitoneo (aire libre subdiafragmatico)

Hallazgos Endoscopicos: Lesiones perforadas o hemorragia incontrolable

Paracentesis: Sangre, bilis, pus, contenido intestinal, orina

Complicaciones

Desequilibrio hidroelectrolitico grave, condiciona alteraciones hemodimanicas graves, choque hipovolemico y falla renal aguda prerrenal

Peritonitis: Cualquier inflamación de las capas del peritoneo la cual puede ser circunscrita o difusa, estéril o infectada, primaria o secundaria (perforación del sistema gastrointestinal)

Respuesta inflamatoria local, liberación de mediadores de la inflamación, incapacidad para eliminación de microorganismos patógenos que culmina con paso de bacterias al torrente circulatorio, SIRS, sepsis, sepsis grave, choque séptico, DOM