Anestésicos

Capítulo IV

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IV. 1. CRITERIOS PARA LA SALIDA RÁPIDATRAS ANESTESIA AMBULATORIA

( CRITERIA FOR FAST - TRACKING AFTER OUTPATIENT ANESTHESIA)

Nivel de conciencia Despierto y orientado 2Se despierta con mínima estimulación 1Responde sólo a estímulos táctiles 0

Actividad física Mueve todas las extremidades ante órdenes 2Cierta debilidad al mover las extremidades 1Incapaz de mover voluntariamente las extremidades 0

Estabilidad Presión arterial media < 15% de la basal 2hemodinámica Presión arterial media 15 – 30% de la basal 1

Presión arterial media > 30% por debajo de la basal 0

Estabilidad Capaz de respirar profundamente 2respiratoria Taquipnea con tos eficaz 1

Disnea con tos débil 0

Saturación arterial SaO2 > 90% con aire ambiente 2(SaO2) Precisa oxígeno suplementario para SaO2 > 90% 1

SaO2 < 90% con oxígeno suplementario 0

Dolor postoperatorio Ninguno o pequeña molestia 2Dolor moderado o grave controlado con analgésicos i.v. 1Dolor grave persistente 0

Síntomas eméticos Náuseas ausentes o leves sin vómitos 2postoperatorios Vómitos transitorios 1

Náuseas y vómitos moderados o graves 0

Criterios Características Puntos

- White PF. Criteria for Fast – Tracking Outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999;11: 78-79

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Una puntuación de 12 (sin que ningún apartado tenga puntuación < 1) permite la salida directa delquirófano al Hospital de Día sin pasar por la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA).

• No es una escala validada.

• Se utiliza para seleccionar qué pacientes pueden ir directamente desde el quirófano alHospital de Día sin pasar por la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) conven-cional.

• No está diseñada para dar el alta a su casa a los pacientes.

• Al compararlo frente a la escala de Aldrete, los pacientes eran enviados más tarde al Hospitalde Día utilizando esta escala, pero menos pacientes de este grupo precisaban analgésicoso antieméticos intravenosos, comparados con el grupo de pacientes en el que se utilizabala escala de Aldrete.

- White PF. New criteria for Fast – Tracking after Outpatient Anesthesia. A comparison with themodified Aldrete’s Scoring System. Anesth Analg 1999; 88: 1069-1072

- White PF. Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000; 90:1234-1235

- Coloma M, Zhou T, White PF, Markowitz SD, Forestner JE. Fast – Tracking after outpatient lapa-roscopy: Reasons for failure after propofol, sevoflurane and desflurane anesthesia. Anesth Analg2001; 93: 112-115

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IV. 2. ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA(POST ANESTHESIA RECOVERY SCORE)

Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante órdenes 2Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante órdenes 1Incapaz de mover extremidades 0

Respiración Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2Disnea o limitación a la respiración 1Apnea 0

Circulación Presión arterial ≤ 20% del nivel preanestésico 2Presión arterial 20 – 49% del nivel preanestésico 1Presión arterial ≥ 50% del nivel preanestésico 0

Conciencia Completamente despierto 2Responde a la llamada 1No responde 0

Saturación arterial Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente 2de oxígeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% 1

SaO2 < 90% con O2 suplementario 0

Características Puntos

- Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: 924-934.- Aldrete JA. The Post – Anesthesia Recovery Score revisited. J Clin Anesth 1995; 7: 89-91

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- Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. AnesthAnalg 1999; 88: 508-17

- White PF, Song D. New criteria for fast tracking after outpatient anesthesia: A comparison withthe modified Aldrete’s scoring system. Anesth Analg 1999; 88: 1069-1072

- Beaussier M. Méthodes d’evaluation et scores des différents stades de réveil. Encycl Méd Chir(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie – Réanimation, 36-395-A-10,2001

Con 8 puntos (9 puntos para otros autores) se puede dar el alta al paciente. Lo ideal son 10 pun-tos.

• Es utilizada para fijar los criterios de salida de la sala de recuperación postanestésica alas plantas de hospitalización. Es una escala validad y adoptada por la Joint Comisión ofAccreditation of Health Care Organizations en Estados Unidos.

• Es simple y considera los acontecimientos que pueden presentarse al despertar y poner enjuego la salud de los pacientes.

• Es útil para evaluar el despertar inmediato.

• Presenta varias limitaciones:• No es adecuada, como criterio de alta al domicilio, en la anestesia ambulatoria.• Falta de ponderación para ciertos casos graves (por ejemplo: considerar que un

paciente con disnea aislada puede abandonar la sala de recuperación).• No certifica la recuperación de las funciones superiores. Un paciente puede pre-

sentar una puntuación de 10 y tener perturbada la comprensión del lenguaje.

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IV. 3. ÍNDICE DE ALTA POSTANESTÉSICO A CASA(POSTANESTHESIA DISCHARGE SCORING SYSTEM)

Signos vitales Signos vitales estables para la edad y el nivel basalPresión arterial y pulso ± 20% del basal 2Presión arterial y pulso 20 – 40% del basal 1Presión arterial > 40% del basal 0

Nivel de actividades El paciente debe ser capaz de deambular como antesde la intervención

Paso firme, sin marearse o alcanzar el nivel basal 2Necesita ayuda 1Incapaz de deambular 0

Náuseas y vómitos Las náuseas y vómitos deben ser mínimos al altaMínimo: tratado eficazmente con medicación i.v. 2Moderado: tratado eficazmente con medicación oral 1Grave: persiste a pesar del tratamiento 0

Dolor El dolor debe estar ausente o ser mínimo al alta ,controlable por vía oral.

Mínimo 2Moderado 1Grave 0

Sangrado Debe estar dentro de las pérdidas esperables enese tipo de intervención.

Mínimo: no precisa cambio de apósitos 2Moderado: menos de dos cambios de apósitos 1Grave: más de tres cambios de apósitos 0

Criterio Características Puntos

- Chung F. Are discharge criteria changing? J Clin Anesth 1993; 5: 64S-68S

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Los pacientes con más de 9 puntos pueden recibir el alta.

• Escala diseñada para dar el alta a casa a los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria.

• Validada en el Toronto Hospital en más de 50.000 pacientes sometidos a cirugía ambula-toria.

• Escala sencilla, práctica y segura.

• En un primer diseño la escala incluía la tolerancia a líquidos y haber orinado como criteriosde alta, sin embargo, estudios posteriores demostraron que ambos requerimientos no eranimprescindibles para concederles la salida a sus casas de una forma segura, obligando amodificar la escala.

• Utilizando esta escala el 82% de los pacientes pueden ser enviados a su casa antes de las2 horas tras la finalización de la cirugía y, el 95,6%, antes de las 3 horas. Sólo el 1,1% delos pacientes precisa reingreso.

- Chung F, Chan VWS, Ong D. A Post – Anesthetic Discharge Scoring System for home readinessafter ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7: 500-506

- Chung F. Recovery pattern and home – readiness after ambulatory surgery. Anesth Analg 1995;80: 896-902

- Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery.Ann Surg 1999; 230: 721-727

- Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. AnesthAnalg 1999; 88: 508-517

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IV. 4. ÍNDICE DE CALIDAD DE LA RECUPERACIÓN(QUALITY OF RECOVERY SCORE)

1. Tiene sensación de bienestar 0 1 2

2. Capaz de solicitar ayuda de otros (médicos y enfermeras) 0 1 2

3. Entiende órdenes. No se siente confuso. 0 1 2

4. Capaz de cuidar su higiene y aseo personal. 0 1 2

5. Orina y no tiene problemas intestinales. 0 1 2

6. Respira fácilmente. 0 1 2

7. No tiene cefalea, lumbalgia o mialgias. 0 1 2

8. No presenta náuseas o vómitos. 0 1 2

9. No tiene dolor grave o dolor constante moderado 0 1 2

Preguntas Nunca A vecesCasi

siempre

- Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE, Fletcher H, Beh T, Tanil D, et al. Development and psycho-metric testing of a Quality of Recovery Score after general anesthesia and surgery in adults.Anesth Analg 1999; 88: 83-90

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La escala se puntúa de 0 a 18. Satisfechos: > 16 puntos. Ligeramente insatisfechos: 14 – 16 pun-tos. Insatisfechos: ≤ 13 puntos.

• Cuestionario de nueve preguntas simple y validado en un estudio con 5.672 pacientes, des-arrollado como control de calidad del acto anestésico, tanto para la cirugía convencional,como en la ambulatoria. La satisfacción del paciente se considera un aspecto importantede la asistencia sanitaria.

• Debe aplicarse a la mañana siguiente de la cirugía o en el momento del alta, en caso decirugía ambulatoria.

• Se ha visto que un cuestionario con 40 preguntas podría ser más complejo, pero más efi-ciente para evaluar la calidad anestésica.

• Este cuestionario presenta las siguientes limitaciones: • Las propias de preguntar a los pacientes. Pueden intentar contentar a los entre-

vistadores. Esto se evita permitiendo que el enfermo lo rellene él solo.• Los pacientes no siempre son capaces de distinguir qué parte de la asistencia se

refiere a la anestesia, a la cirugía o a los cuidados postoperatorios. Lo perciben comouna asistencia integral.

- Myles PS, Reeves MDS, Anderson H, Weeks AM. Measurement of Quality of Recovery in 5.672patients after anaesthesia and surgery. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 276-280

- Myles PS, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validity and reliability of a postoperativequality of recovery score: the QoR – 40. Br J Anaesth 2000; 84: 11-15

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IV. 5. ÍNDICE MULTIVARIABLE PARAPREDECIR INTUBACIONES DIFÍCILES

Apertura bucal ≥ 4 cm 0< 4 cm 1

Distancia tiromentoniana > 6,5 cm 06,0 – 6,5 cm 1< 6,0 cm 2

Clasificación de Mallampati * I 0II 1III 2

Movilidad del cuello > 90º 080º – 90º 1< 80º 2

Capacidad para luxar la mandíbula Sí 0No 1

Peso corporal < 90 kg 090 – 110 kg 1> 110 kg 2

Antecedentes de intubación difícil Ninguna 0Dudosa 1Clara 2

Puntuación total 12

Factor de riesgo Puntos

- El – Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airwayassessment: Predictive value of a Multivariable Risk Index. Anesth Analg 1996; 82: 1197-1204

* Según la clasificación original de Mallampati ( ver el apartado correspondiente ), que agrupa las clases III y IVde la clasificación modificada en la clase III.

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Un índice ≥ 4 predice un alto riesgo de presentar dificultades de intubación.

• Índice multivariable validado para predecir el riesgo de intubación difícil.

• Estudio realizado en 10.507 pacientes.

• Alto valor predictivo positivo de dificultad de intubación (21,9 %), aunque menor que en elíndice de Arné.

• Pocos falsos positivos y falsos negativos (0,72 %).

• Sus limitaciones serían las siguientes:• No encuentra asociación con dificultades para mantener la ventilación con masca-

rilla facial del paciente.• Como el índice de Arné, no es aplicable a los pacientes con patología cervical o

espinal.• Sólo hay un estudio publicado sobre este índice, aunque se trata de un trabajo amplí-

simo con 10.507 pacientes.

- El – Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airwayassessment: Predictive value of a Multivariable Risk Index. Anesth Analg 1996; 82: 1197-1204

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IV. 6. ÍNDICE MULTIVARIABLE PARA PREDECIRINTUBACIONES DIFICILES DE ARNÉ

Antecedente de intubación dificilNo 0Si 10

Patologías asociadas con dificultad de intubación *No 0Sí 5

Síntomas clínicos de patología de la vía aérea **No 0Sí 3

Distancia entre los incisivos (DI) *** y capacidad de luxación de la mandíbula (LM)DI ≥ 5 cm o LM > 0 03,5 < DI < 5 cm y LM = 0 3DI < 3,5 cm y LM < 0 13

Distancia tiromentoniana≥ 6,5 cm 0< 6,5 cm 4

Movilidad máxima de la articulación del cuelloPor encima de 100º 0Alrededor de 90º ( 90º ± 10º) 2Menor 80º 5

Mallampati modificado ****Clase I 0Clase II 2Clase III 6Clase IV 8

Puntuación total 48

Factor de riesgo Puntos

*Malformaciones faciales, acromegalia, problemas cervicales, tumores de vía aérea,**Disnea por crompresión de vía aérea, síndrome de apnea del sueño y disfagia.***Distancia entre los incisivos superiores e inferiores en apertura máxima bucal.****Ver el capítulo de la clasificación de Mallampati.

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Si el índice es > 11 predice un alto riesgo de dificultad para la intubación. Por debajo de 11 sólopresenta un riesgo de falsas predicciones del 1 al 2%.

• Validado. Estudio en dos fases: una primera con 1.200 pacientes, para localizar los facto-res de riesgo asociados a la intubación difícil, y una segunda, con 1.090 pacientes para vali-dar el índice.Presenta una alta sensibilidad y especificidad. Sus resultados son comparables a los delíndice de El – Ganzouri.

• Presenta diversas limitaciones: • Sólo hay un estudio publicado.• Valor predictivo positivo del 30 – 52%. No obstante, presenta una baja incidencia

de falsos negativos.• No se incluyen en el estudio pacientes con patología cervical, que posiblemente pre-

cisarían valoración radiológica adicional.

- Arné J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, et al. Preoperative assess-ment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivaria-ble risk index. Br J Anaesth 1998; 80: 140-146

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IV. 7. CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

Se ve el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares

Se ve el paladar blando, las fauces y la úvula

Se ve el paladar blando y la base de la úvula

No se ve el paladar blando

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

- Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LV, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et al. A clinical sign topredict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429-434.

- Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;42: 487-490

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La valoración se realiza con apertura bucal máxima, en posición sentada, con el cuello en extensióncompleta, sacando la lengua y en fonación. Esta clasificación es la modificada por Samsoon, yaque es la que se utiliza habitualmente en la práctica clínica. La original sólo tenía tres clases,agrupando los grados III y IV.

• En su estudio original, Mallampati concluía que la clasificación era capaz de predecir lospacientes con riesgo de intubación difícil.

• Posteriormente, se vio que también era capaz de predecir la dificultad de intubación enpacientes obesos.

• No obstante, la clasificación presenta muchas limitaciones.• No ha sido validada.• Ningún estudio amplio ha examinado adecuadamente la capacidad predictiva de

esta clasificación. Sólo tiene un valor predictivo positivo del 50 % y presenta unaalta incidencia de falsos positivos.

• Su principal problema es que no tiene en cuenta otros factores que condicionan tam-bién dificultades de intubación: movilidad cervical y distancia tiromentoniana. Porello, parecen más adecuados los índices que incluyen todas esas variables.

- Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patientsscheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg 1995; 81: 254-258

- Voyagis GS, Kyrianis KP, Vrettou I. Value of oropharyngeal Mallampati classification in predic-ting difficult laryngoscopy among obese patients. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 330-334

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