5. ¿ayudan las pruebas de coagulación en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales? ¿cómo...
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5. ¿Ayudan las pruebas de coagulación en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales? ¿Cómo deben manejarse en cirugía programada, urgente o en el sangrado posquirúrgico? Algoritmos prácticos.
J.C. Reverter
• Sangrado activo• Urgencias quirúrgicas• Control de la reversión del fármaco• Diagnóstico de la sobredosificación del fármaco• Insuficiencia renal / Insuficiencia hepática• Pesos extremos• Ancianos• Cambio a antivitaminas K• Fracaso terapéutico (trombosis)• Valoración de la adherencia al tratamiento• Interacciones graves con otros fármacos• Establecimiento del nivel óptimo terapéutico individual
Monitorización / medición de los nuevos anticoagulantes
Dabigatran. Tiempo de protrombinaDiferentes tromboplastinas
Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371
Dabigatran. aPTTDiferentes reactivos
Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371
Dabigatran. Tiempo de trombina
van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116
Dabigatran. Hemoclot
van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116
Tiempo de ecarina
Dabigatran. Tiempo de ecarina
van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116
Dabigatran. Generación de trombina
Douxfils J. Thromb Haemost 2012 107: 985
Rivaroxaban. Tiempo de protrombina
• Commercial PT/INR assays are highly variable and inconsistent and thus may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors
• PT sensitivity of a given factor Xa inhibitor varies among reagents and conversion to INR increases variability
1,136 samples from 348 patients with acute symptomatic DVT in a Phase II apixaban clinical trial.
0
1
2
3
4
5
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900Apixaban plasma concentration (ng/mL)
INR
r2=0.3558
Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263
Commercial PT/INR assays may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors
• Anti-factor Xa chromogenic assays may be suitable for assaying apixaban in plasma if necessary
0 100 200 300 400 500 600 700 800 9000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Apixaban plasma concentration (ng/ml)
An
ti-X
a (a
pix
aban
un
it)
(ng
/ml)
r2=0.8794
Anti-factor Xa activity exhibits a close direct linear relationship with apixaban plasma concentrations
Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263
Apixaban. Anti-Xa
Becker RC. J Thromb Thrombolysis 2011; 32: 183
Edoxaban. Tiempode protrombina
Diferentes tromboplastinas
Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77
Calibración del ISI para Rivaroxaban
PT ratio INRvka INRrivaroxaban
CV % 5.5 / 18.1 10.4 / 39.0 2.1 / 1.9
Baja / alta concentración de rivaroxaban
Tripodi A. J Thromb Haemost 2011; 9: 226
Edoxaban. aPTTDiferentes reactivos
Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77
Rivaroxaban. HepTest
Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101
PiCT (prothrombinase-induced clotting time)
Rivaroxaban. PiCT (prothrombinase-induced clotting time)
Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101
Edoxaban. Thrombin generation test
Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77
Apixaban. Tiempo de sangrado.
Wong PC. J Thromb Haemost 2008; 6: 1736
Pruebas de laboratorio y NACOs. Monitorización urgente
Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco.
El dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación.
Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina.
Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.
Rivaroxaban. Tiempo de protrombinaMonitores portátiles
Samama MM. Thromb Haemost 2010; 103: 815
Van Ryn J. Am J Med 2012
Rivaroxaban. Tiempo de protrombinaMonitores portátiles
Casutt M, Konrad C, Schuepfer G.
Effect of rivaroxaban on blood coagulation using the
viscoelastic coagulation test ROTEM™
Der Anaesthesist October 2012
ROTEM™ cannot be a suitable test
method to exclude inhibition of
blood coagulation by rivaroxaban.
NACOs. Interferencia con otras pruebas
Mani H. Influence of New Anticoagulants on Coagulation Tests. White Paper 2012. Siemens Healthcare Diagnostics Ltd.
Dabigatran.Fibrinógeno
Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371
• Necesidad de monitorizar situaciones especiales. • Variabilidad interindividual.• Puede permitir extender su uso.• Monitorizar reversión (presente y futuro)
A favor
En contra
• Buenos resultados de los ensayos clínicos sin monitorización.• No hay un clara correlación entre clínica y niveles del fármaco.• No se conocen los niveles de seguridad inferior ni superior.• No está definido el tiempo desde la dosis para la determinación.• No hay antídotos específicos, por ahora. • Vida media corta (esperar).
Monitorización NACOs
DABIGATRAN: ¿Control analítico?
DABIGATRAN: ¿Control analítico?
Dabigatrán. Polimorfismo de esterasa hepática CES1
CES1 rs2244613 minor allele occurred in32.8% of patients in RE-LY
Paré G. Circulation 2013; 127: 1404-1412.
Pruebas de laboratorio y NACOs. Conclusiones
Los mejores métodos para cuantificar dabigatrán son el Tiempo de Ecarina y el Tiempo de Trombina modificado (Hemoclot).
Los mejores métodos para cuantificar anti-Xa es la actividad anti-Xa.
Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco.
En urgencias el dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación. Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina.
Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.
Manejo del sangrado en los pacientes que toman NACOs. Conceptos.
• Evaluación de la gravedad del sangrado.• Solicitar información sobre el tiempo de la última toma y la dosis.• Análisis de Hemoglobina, TP, APTT, Fibrinógeno, plaquetas, función
renal, función hepática. Monitorización NACO.• Retirar el anticoagulante.• Medidas de soporte vital.• Medidas de hemostasia local• Cirugía si es precisa. Posponer en lo posible, mínimo deseable 8-12
horas; a ser posible ajustar al periodo de seguridad• Si no se puede posponer la cirugía al periodo de seguridad realizarla
hemostasia local cuidadosa.• Valorar diálisis en dabigatran.• Limitar la administración de fármacos procoagulantes a la hemorragia
incontrolable: dabigatran: aCCP (FEIBA), aFVIIr, CCPapixaban, rivaroxaban: CCP, aFVIIr
Camm AJ. Eur Heart J 2012; 33: 2719. ESC Guidelines
Alikhan R,. Emerg Med J 2013;
Alikhan R,. Emerg Med J 2013;
Lvy JH. Anesthesiology 2013;
Crowther MA. Blood 2008 111: 4871
Siegal DM. J Thromb Thrombolysis 2013; 35: 391-398