nuevos anticoagulantes en fibrilaciÓn auricular … · y extracraneal asociada a warfarina por...

“NUEVOS ANTICOAGULANTES EN FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL ADULTO MAYOR”

Dr. Jorge Luis Cruz Chumpitaz Médico Internista - Geriatra

Servicio de Geriatría - HNGAI

“AGENDA”

1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA FA.

2. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE ECV Y HEMORRAGIA EN FA.

3. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA DE LOS NACO.

4. EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS NACO.

5. CONCLUSIONES.

Secular Trends in Incidence of Atrial Fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and Implications on the Projections for Future Prevalence. Circulation. 2006;114:119-125.

Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation: challenges for anticoagulation J InternMed2012; 271:15–24.

Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición. 8 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Guía de Buena practica clínica en geriatría : Anticoagulación (2012)

Edad media : 75 a. ( 70% , 65 – 85 años)

FANV : Riesgo de Ictus (5 veces)

Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012 Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24


“35% de Ictus en >80 años son secundarios a FA”

Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988.


EVENTOS CLÌNICOS AFECTADOS POR LA F.A.

DOBLA LA TASA DE MORTALIDAD

• 25% ( 30 días) 50% ( al año).

PRIMERA CAUSA DE EMBOLISMO

• Aumenta 5 v el riesgo de ECV

• Se asocia a ECV más graves.

AUMENTA LA FRECUENCIA DE HOSPITALIZACIONES

• Puede contribuir a la disminución de la calidad de vida

• Son causa de 1/3 de todos los ingresos por arritmias cardiacas

Disminuye la calidad de vida y capacidad de ejercicios : Amplia variación

Función ventricular izquierda : desde ausencia de cambios hasta taquimiocardiopatias agudas.

Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240 Lin HJ et al. Stroke 1996;27:1760–1764.


Fibrilación atrial en los adultos mayores Acta méd. costarric. Vol 51 (3), julio-setiembre 2009

ANTICOAGULACIÓN DEL ADULTO MAYOR CON FIBRILACIÓN AURICULAR


Guía de Buena practica clínica en geriatría : Anticoagulación (2012)

Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867

EFECTOS DE LA ANTICOAGULACIÓN EN LOS ENSAYOS ALEATORIZADOS DE PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

64%

Reducción Absoluta del Riesgo : 2.7% Reducción de la mortalidad : 26%

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO AL ALTA HOSPITALARIA POR EDAD DE PACIENTE

Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke2006;37:1075–80.

ESTUDIO BAFTA

No hubo evidencia del riesgo de sangrado mayor en los pacientes tratados con warfarina en comparación con los que recibían aspirina.

LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE VITAMINA K

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card

Electrophysiol 2008; 22:129-137; 3. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Intervalo terapéutico estrecho INR : 2 – 3

Aparición y desaparición lenta de acción.

Respuesta impredecible

Ajuste frecuente de dosis

Control sistemático de la coagulación

Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos

Numerosas interacciones farmacológicas

Resistencia a la Warfarina

CONTROL INR : ENSAYOS CLÍNICOS FRENTE A PRÁCTICA CLÍNICA

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

WARFARINA : LA IMPORTANCIA DEL TIEMPO EN INTERVALO TERAPÉUTICO

Stroke prevention in atrial fibrillation: pooled analysis of SPORTIF III and V trials . Arch Intern Med 2007 Feb 12;167(3):239-45.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE ECV EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

ENFOQUE BASADO EN FACTORES DE RIESGO : CHA2DS2-VASc


2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

CRITERIOS VALOR PUNTUACIÒN RIESGO DE

ICTUS

Congestive heart failure ( insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular sistólica FEVI<40% )

01 00 00

Hypertension 01 01 1.3

Age (Edad > 75 años) 02 02 2.2

Diabetes mellitus 01 03 3.2

Stroke ( ictus, embolia periférica o AIT) 02 04 04

V ( enfermedad vascular coronaria, aórtica, periférica)

01 05 6.7

Age ( 65-74 años) 01 06 9.8

Sc ( sexo femenino) 01 07 9.6

08 6.7

09 15.2

ENFOQUE BASADO EN FACTORES DE RIESGO : CHA2DS2-VASc


( I B )


EVALUACIÓN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA EN LOS PACIENTES ANTICOAGULADOS

INCIDENCIA ANUAL DE STROKE O HEMORRAGIA INTRACRANEAL DE ACUERDO AL INR

Anticoagulation : Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation . Cardiol Clin 27 (2009) 125–135

PORCENTAJE ANUAL DE HEMORRAGIA INTRA Y EXTRACRANEAL ASOCIADA A WARFARINA

POR EDAD EN LA COHORTE ATRIA

Atrial Fibrillation in the Elderly The American Journal of Medicine (2007) 120, 481-487

0.47%

0.64%

“Por 1 año de terapia con warfarina, se estima 1 a 2

hemorragias intracraneanas por cada 1000 pacientes”

TASA DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL EXPRESADO POR SUJETOS AÑO EN PACIENTES

TRATADOS CON NACO Y WARFARINA

Current strategies of anticoagulation therapy for patients with non - valvular atrial fibrillation Journal of Arrhythmia 28 (2012) 324–329


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE SANGRADO HAS-BLED

LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN

H Hipertensión Arterial 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg

A Fx. renal y hepática alteradas

(1 punto por cada una) 1 ó 2

Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o Cr > 200 μmol/l Función hepática alterada: enf hepática crónica o alteración analítica significativa (BT > 2 veces, transaminasas > 3 veces)

S Accidente cerebrovascular 1

B Sangrado (Bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado (p.e diátesis, anemia)

L INR lábil 1 Valor de INR inestable / elevado o poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. < 60%)

E Edad avanzada ( > 65) 1

D Fármacos o alcohol (1 punto

por cada uno) (Drugs) 1 ó 2

Uso concomitante de AINES, antiagregantes… Abuso de alcohol

PUNTUACIÓN RIESGO SANGRADO

0-2 Bajo-moderado

≥ 3 Elevado

¡ HAS-BLED ≥ 3 NO CONTRAINDICA ANTICOAGULACIÓN !


FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Heparina fraccionada :

Inhibición del factor Xa = Factor IIa

Antagonistas de Vit K :

Inhibe los factores II , VII , IX y X.

Heparinas de Bajo peso molecular: Inhibición del Factor Xa > IIa

Inhibidores directos del Factor IIa

Inhibidores directos

del Factor Xa

Dabigatran ( RE – LY)

Rivaroxaban ( ROCKET AF)

Apixaban ( ARISTOTLE)

Edoxaban ( ENGAGE AF – TIMI 48)

Nuevos anticoagulantes orales . F.S. Lozano*, J.I. Arcelus y M. Monreal. Angiología. 2010;62(1):26-32

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES PARA PACIENTES CON FANV

Noviembre 28, 2013

EXTRINSECA

INTRINSECA

Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

DABIGATRAN ETEXILATE (C35H45 - N7O8S) 628 Da

Molécula no peptídica ; potente IDT, competitivo y reversible.

Se une exclusivamente al sitio activo o catalítico de la trombina.

La inhibición de la trombina es dependiente de la concentración y ésta se produce tanto en la trombina unida a fibrina como en la trombina libre.

Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales . Hosp. 2009;33(3):125-33 New Anticoagulant Agents: Direct Thrombin Inhibitors Clin Geriatr Med 22 (2006) 33– 56

Dabigatran


“Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad ni su efecto clínico”

“No necesidad de combinarlos en la fase inicial con

HBPM dado su inicio rápido de actividad”.

“Es convertido en su metabolito activo por las esterasas intestinales, la cual finaliza en el hígado”

“Su metabolismo no depende del CYP P450”

“Esta contraindicado con DC < 30 ml/min”

“ El efecto adverso más frecuente es la dispepsia”

Nuevos anticoagulantes orales: una visión multidisciplinaria Med Clin (Barc).2009;133(13):508–512

( Ión bipolar)


Nuevos anticoagulantes orales: una visión multidisciplinaria Med Clin (Barc).2009;133(13):508–512

Los antiácidos pueden disminuir la absorción de dabigatran por lo que deben administrarse dos horas antes de tomar estos.

El pantoprazol disminuye la biodisponilidad en un 30%, pero no clínicamente significativa.

La amiodarona y el verapamilo aumenta la concentración de dabigatran, por lo que se reduce la dosis a 150 mg al día.

La coadministración de AAS y de 150 mg de dabigatrán dos veces al día puede aumentar el riesgo de cualquier hemorragia.

Esta contraindicado el uso concomitante con ketoconazol, itraconazol, ciclosporina y tacrolimus sistémicos.

DABIGATRAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A.

N Engl J Med 2009;361:1139-51.

Tasa

de

Riesgo

Acumulado

No inferioridad a Warfarina 0.91 ( 0.74 – 1,11) P < 0.001

Superioridad a Warfarina 0.69 ( 0.53 – 0,82) P < 0.001

Hemorragia intracraneal : 76% (110 mg) 54% (150 mg)

RE – LY

ANÁLISIS DEL SUBGRUPO DE PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TIA O ICTUS EN EL ESTUDIO RE - LY

¿A qué pacientes beneficia el uso de dabigatrán? Uso práctico Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(B):37-43

A : Pacientes con antecedentes de Ictus o TIA

Lancet Neurol. 2010;9:1157-63.


ANÁLISIS DEL SUBGRUPO DE PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TIA O ICTUS EN EL ESTUDIO RE - LY

A : Pacientes con antecedentes de Ictus o TIA

ESCALA DE CHADS Y RIESGO DE EMBOLIA / HEMORRAGIA - RELY


Risks for stroke, bleeding, and death in patients with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in relation to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Ann Intern Med. 2011;155:660-7.

RIVAROXABAN (C19H18ClN3O5S) 436 Da

Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales . Hosp. 2009;33(3):125-33


Use of anticoagulants in elderly patients. Thrombosis Research Volume 129, Issue 2, February 2012, Pages 107–115

Inhibe el factor Xa de forma competitiva y reversible.

Inhibe tanto al Factor Xa libre como al que se une con la fibrina, así como al complejo protrombinasa.

Es dependiente de la dosis.

RIVAROXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A.N.V.

N Engl J Med 2011;365:883-91.

No inferioridad a Warfarina HR : 0.79 (0.66 – 0.99) p< 0.001

ROCKET AF

Hemorragia intracraneal : 0.5 vs 0.7 p = 0.02 Muerte debido a sangrado : 0.2 vs 0.5 p = 0.003

APIXABAN (C25H25N5O4) 459 Da



Es un potente inhibidor directo y altamente reversible del Factor Xa.

Inhibe tanto al Factor Xa libre como al que se une con la fibrina, así como al complejo protrombinasa.

No tiene efectos directos sobre la agregación

plaquetaria sino que inhibe la agregación plaquetaria inducida por trombina.

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):33-41




APIXABAN (C25H25N5O4) 459 Da

APIXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A.

N Engl J Med 2011;365:981-92

Superior a Warfarina

ARISTOTLE

APIXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A.

N Engl J Med 2011;365:981-92

Tasa de muerte por cualquier causa : 0.89( 0.80 – 0.99) p = 0.047

ARISTOTLE

EDOXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A.

N Engl J Med 2013;369:2093-104

EDOXABAN vs WARFARINA EN PACIENTES CON F.A.

N Engl J Med 2013;369:2093-104

Tasa anual de muerte de causa cardiovascular : EDX 60 (HR : 086; 0.77 – 097; p= 0.01) EDX 30 (HR : 085; 0.76 – 096; p= 0.008)

CARACTERÍSTICAS RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN

Mecanismo de Acción

Inh directa factor (Xa) Inh directa factor (Xa) Inh directa factor (Xa)

Biodisponibilidad

80 – 100% 50 % 60%

Tiempo Cmax

1- 4 h 1 - 4 h 1 - 2 h

Semivida (h)

5 - 13 9 - 14 7 - 10

Excreción renal

33% 25% 35%

Dializable No No No

FARMACOLOGÍA DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24


Nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular no valvular Rev Colomb Cardiol 2012; 19(4): 184-191

Nuevos anticoagulantes: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán Gaceta Médica de México. 2012;148:257-64

T.S. Potpara, G.Y.H. Lip / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 115–129

CARACTERÍSTICAS RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN

Dosis

> 60 mL/min 50 – 59 mL/min 30 – 49 mL/min 15 - 29 ml/min < 15 mL/min

20 mg QD 20 mg QD 15 mg QD 15 mg QD

Contraindicado

5 o 2.5 mg BID 5 o 2.5 mg BID 5 o 2.5 mg BID

2.5 mg BID Contraindicado

30 - 60 mg QD 30 – 60 mg QD 30 – 60 mg QD Contraindicado Contraindicado

Metabolismo CYP

30% CYP3A4 15% CYP3A4 < 4% CYP3A4

Insuficiencia

hepática

Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave

Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24


Nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular no valvular Rev Colomb Cardiol 2012; 19(4): 184-191

Nuevos anticoagulantes: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán Gaceta Médica de México. 2012;148:257-64

T.S. Potpara, G.Y.H. Lip / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 115–129



INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS NACOs

RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN

Laboratorio

Prolonga el TTPa dosis dependiente Prolonga TP relación lineal ,dosis

respuesta

Prolonga el TTPA y TP de acuerdo con la concentración plasmática del

producto.

Fuerte correlación con cambios con el TP y el INR

Antídoto NO NO NO

Hemorragias

Carbón activado : NO

Hemodiálisis : NO

Concentrado del complejo protrombínico (CCP)

Concentrado del complejo

protrombínico activado (CCPa)

Factor VII recombinante activo


Hemodiálisis : NO


protrombínico (CCP)

Concentrado del complejo protrombínico activado (CCPa)



Hemodiálisis : NO


protrombínico (CCP)

Concentrado del complejo protrombínico activado (CCPa)



Potential antidotes for reversal of old and new oral anticoagulants Thrombosis Research 133 S2 (2014) S158–S166

Guía sobre los nuevos anticoagulantes orales. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia / Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (2012)

Am J Cardiol 2012;110:453– 460

EMBOLISMO SISTÉMICO Y STROKE POR TODAS LAS CAUSAS

22%

Am J Cardiol 2012;110:453– 460

STROKE ISQUÉMICO Y NO ESPECIFICADO

13%

Am J Cardiol 2012;110:453– 460

STROKE HEMORRÁGICO

55%

www.thelancet.com Vol 383 March 15, 2014

EVENTOS EMBÓLICOS SISTÉMICOS Y STROKE

19%

J Am Geriatr Soc 62:857–864, 2014

www.thelancet.com Vol 383 March 15, 2014

EFICACIA Y SEGURIDAD

RECOMENDACIONES CLASE NIVEL

Para los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, a menos que este

contraindicado, se recomienda el tratamiento anticoagulante con:

AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o Un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) o Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban)

I I I

A B B

Para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, basándose en una evaluación del riesgo de complicaciones hemorrágicas y las preferencias del paciente, se debe considerar el tratamiento anticoagulante con:

AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o Un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) o Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban)

I B



RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÒN DE TROMBOEMBOLIAS EN LA FIBRILACIÒN AURICULAR NO VALVULAR


Cuando un paciente con FA para el que se recomiendan ACO no puede utilizar un AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) debido a problemas para mantener la anticoagulaciòn terapéutica, efectos secundarios con los AVK o imposibilidad de acudir a la monitorización y el control del INR, se recomienda un NACO:

Un inhibidor directo de la trombina (dabigatran) o Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban)

I / I B / C

Los NACO (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) no están recomendados

para pacientes con deterioro renal grave (CrCl < 30 ml/min)

III A





Para los casos en que se prescribe dabigatran, se debe considerar una dosis de 150 mg dos veces al día para la mayoría de los pacientes en lugar de 110 mg dos veces al día, y se recomienda la segunda en caso de:

Ancianos de edad ≥ 80 años Uso concomitante de fármacos con interacciones (verapamilo) Riesgo hemorragico elevado (HAS-BLED ≥ 3) Deterioro renal moderado (CrCl 30-49 ml/min)

IIa B

En el caso del rivaroxaban, se debe considerar una dosis de 20 mg una vez al día para la mayoría de los pacientes en lugar de 15 mg una vez al día, y se recomienda la segunda en caso de:

Riesgo hemorragico elevado (HAS-BLED ≥ 3) Deterioro renal moderado (CrCl 30-49 ml/min)

IIa C




“CONCLUSIONES”

1. Los NACOs tienen un perfil favorable de riesgo – beneficio, con reducciones significativas de ECV / embolismo, HIC y mortalidad ; con una tasa de hemorragia grave similar a la warfarina pero mayor de HGI.

2. La menor mortalidad de los NACOs se debe en gran medida a la reducción de sangrados, sobre todo cuando se usa a dosis bajas.

3. Los NACOs tienen diferente mecanismo de acción : No efecto de clase.

4. Si se elimina la HIC del criterio principal de eficacia, sólo Dabigatran es algo más eficaz que la warfarina en la prevención de ECV isquémico.

5. No cuenta con antídotos y no se tiene suficiente experiencia en su uso.

6. La eficacia clínica absoluta de los NACOs sobre los AVK es < 1%, el NNT es elevado y el costo es 40 veces superior.

7. Con un buen control de INR la eficacia y seguridad de los AVK aumenta y las ventajas de los NACOs desaparece.

8. Nuestros esfuerzos deben dirigirse a aumentar las tasas de prescripción de los ACO, mejorar los controles y evitar los abandonos de tratamiento.

“CONCLUSIONES”

MUCHAS GRACIAS

Jorge Luis Cruz Chumpitaz

nuevos anticoagulantes en fibrilaciÓn auricular … · y extracraneal asociada a warfarina por...

Documents