4 Páncreas 143

Fig. 4.1 Configuraciones variantes del páncreas. GB = vesícula biliar; VR = vena renal izquierda; L = híga-do; VL = vena esplénica; VC = vena cava; AO = aor-ta.a Barra con pesas: cuerpo delgado y cabeza promi-nente al igual qué la cola del páncreas (P).

b Renacuajo: cabeza pancreática prominente, cuer-po y cola pequeños.

Conducto hepáticocomún

Colédoco

Conductopancreático

Conductocístico

Vesículabiliar

Cuerpo

Cola

Cabeza

Duodeno

Bazo

Fig. 4.2 Diagrama esquemático de las relaciones del páncreas.

4 PáncreasG. Schmidt

La estructura del páncreas muestra qué es una glándula túbuloalveolar compuesta. Su tamaño puede variar significativamente, dependiendo de la edad y de su variación fisiológica intrínse-ca de la forma; en los ancianos el órgano se ha-ce cada vez más pequeño y puede incluso llegar a atrofiarse. Las variantes en la forma (barra con pesas y renacuajo. Fig. 4.1) están caracterizadas

Anatomía

por diferencias en cuanto al tamaño de la cabe-za del páncreas y de su cola. La mayoría de las glándulas llegan a las dimensiones suministradas arriba.

Microestructura. Los segmentos glandulares terminales productores de enzimas son llamados acinos (bayas). El intersticio contiene vasos san-guíneos, fibroblastos, y fibras de colágeno, y este tejido conectivo intersticial se hace cada vez más denso con el paso de los años. Durante el desa-rrollo embriológico, dos conductos voluminosos (el conducto pancreático y el conducto de San-torini) drenan hacia el duodeno; posteriormen-te, el conducto de Santorini puede degenerar completamente, convirtiéndose el conducto pan-creático en el drenaje principal. Los conductos accesorios, llamados conductillos excretores in-terlobulares, se ramifican de forma ortogonal. La ramificación ulterior de los acinos dentro de los

lóbulos conduce a los llamados conductillos in-tralobulares. Los lóbulos del páncreas están sepa-rados del tejido circundante no por una cápsula firme si no por franjas tenues de tejido conecti-vo. Esto explica el límite borroso del órgano en la imagen ultrasonográfica.

Función. El páncreas está compuesto de dos ti-pos bastante diferentes de tejido glandular– el exocrino y el endocrino. La glándula exocrina produce el moco viscoso y vítreo excretado por los casinos vía los conductillos excretores hacia dentro del conducto pancreático. Las 0,5-2 millo-nes de isletas pancreáticas de Langerhans, con diámetro de 100-200 µm, son aglomeraciones de células encontradas principalmente en el cuer-po y la cola del órgano, las cuales constituyen la parte endocrina del tejido glandular. Ellas secre-tan insulina, glucagon, somatostatina, polipéptido pancreático, y otras hormonas peptídicas activas y neuropéptidos directamente hacia dentro del torrente sanguíneo.

sentido cefálico hacia dentro del hilio del bazo (Figs. 4.2-4.4).

Límites. Los límites posteriores están definidos por la columna vertebral y la parte lumbar del diafragma, la aorta abdominal, y la vena cava in-ferior, todas en posición anterior con respecto a la columna vertebral. La mayor parte de la ca-ra anterior del páncreas está cubierta por el es-tómago. La bolsa epiploica está formada por la pared posterior del estómago (hacia arriba has-ta llegar a la curvatura menor) y la cara anterior del páncreas. A partir del límite entre la cabeza y el cuerpo del páncreas hacia la izquierda, exis-te la cavidad de la bolsa epiploica o saco menor, la cual en el caso de una pancreatitis aguda se llenará con un exudado. Posterior con respecto a la cabeza del páncreas, el segmento distal del colédoco y la sección preampollar del conduc-to pancreático transcurren juntos durante parte del camino hasta llegar a la ampolla de Vater, en el 75% de los casos dentro de una depresión co-mún, y en el otro 25% de forma intrapancreática.

Irrigación sanguínea. Los orígenes del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior yacen en posición cefálica con respecto al páncreas. De-

Topografía

El páncreas yace en el retroperitoneo de forma transversal y algo oblicuamente, directamente an-terior a la columna vertebral a nivel de la segunda vértebra lumbar. La cabeza del páncreas descan-sa en la concavidad posterocaudal del duodeno; el cuerpo del páncreas atraviesa la columna ver-tebral y cursa a lo largo del margen anterior del riñón izquierdo, mientras qué la cola alcanza en

bido a que el tronco celíaco transcurre en una dirección anterosuperior y la arteria mesentéri-ca superior en una dirección posteroinferior al páncreas, el órgano se encuentra algo atrapado. Sí en el caso de un cáncer pancreático estos va-sos son infiltrados, el tumor ya no será suscepti-ble de resección. La arteria y la vena mesentérica superior transcurren dentro de la inclusión pan-creática cruzando el proceso unciforme del pán-creas, siendo que este último descansa posterior con respecto a estos vasos.

Tamaño Cabeza: 2,5-3 cm Cuerpo: < 1,8-2 cm Cola: 2,5-3 cm

Forma Barra con pesas Renacuajo

Relaciones topográficas Localización retroperitoneal anterior con respecto a la columna lumbar superior

Cabeza– anterior con respecto a la vena cava inferior

Cuerpo– transversal en el medio del abdomen superior anterior con respecto a la aorta

Cola– alcanza el hilio del bazo

Estructuras ultra sonoras chicas sobresalientes

Confluencia de la vena porta y sus tributarias

Vena cabe inferior Vasos del tronco celíaco

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144 4 Páncreas

Fig. 4.3 Topografía ultrasonográfica del páncreas y las relaciones con sus órganos vecinos.a Vista epigástrica derecha oblicua: la cabeza del pán-creas (P) está lateral y posterior a la vesícula biliar (GB), lateral al lóbulo hepático derecho, y anterior a la vena cava (VC). AO = aorta; K = confluencia venosa.

b Vista epigástrica transversa mediana: las regiones medianas de los lóbulos hepáticos derechos e izquier-do son visualizadas en dirección anterior a posterior; la vena esplénica (VL) yace a nivel del borde inferior del páncreas (P), seguida por vistas de la sección cru-zada de la arteria mesentérica superior, la vena cava (VC), y la aorta (AO). AL = arteria esplénica.

c Vista epigástrica oblicua izquierda: demostración de toda la cola del páncreas (P) posterior al lóbulo he-pático derecho (L); la arteria esplénica (AL, Fig. 4.3b) serpentea a través de la cola del páncreas.

Fig. 4.4 La cola del páncreas (P), anterior a la vena esplénica (VL), alcanza el hilio del bazo (M); vista late-ral superior.

Páncreas Pequeño

Textura Hipoecoica

Textura Hiperecoica

Pancreatitis AgudaPancreatitis CrónicaInvasión Tumoral

Cambios Focales

Cambio Pancreático Difuso

Dilatación del Conducto Pancreático

Pánc

reas

Páncreas Grande

La vena esplénica transcurre posteroinferior al páncreas y está completamente cubierta por él, mientras qué la arteria esplénica serpentea, par-cialmente de forma intrapancreática y parcial-mente de forma retropancreática, a lo largo del margen pancreático superior hacia el hilio del bazo.

La arteria gastroduodenal atraviesa la parte an-terior de la cabeza del páncreas, transcurre ante-rior a la porción duodenal superior, y se ramifica formando las arterias pancreatoduodenales su-periores anterior y posterior.

Los vasos linfáticos de la cabeza del páncreas drenan dentro de los ganglios linfáticos hepáti-cos, pancreatoduodenales, y mesentéricos supe-riores; aquéllos del cuerpo y la cola del páncreas drenan dentro de los ganglios aórticos y preaór-ticos. Con bastante frecuencia en el caso de una malignidad, estos ganglios linfáticos son portado-res de metástasis y serán importantes en el esta-diaje ultrasonográfico cuando se consideren las posibles opciones de tratamiento.

En la ultrasonografía, el cambio pancreático difu-so alterará el tamaño y la ecotextura del órgano.

Cambio Pancreático Difuso

Páncreas Grande

Edema pancreático. La pancreatitis aguda usual-mente conducirá al agrandamiento difuso de to-do el páncreas; sin embargo, en la mayoría de los casos de pancreatitis concurrente no se excede-rán las dimensiones estándar. El incremento en el tamaño es causado por el edema intersticial, el cual a su vez disminuye la ecogenicidad. El incre-mento del tamaño y la hipoecogenicidad cons-tituyen las características más resaltantes de los

Pancreatitis Aguda

episodios leves de pancreatitis aguda (Fig. 4.5). Una vez que cede el edema se regresa a un tama-ño y ecogenicidad normales. Sin embargo, inclu-so después de meses pudieran existir espículas residuales del contorno del órgano.

Necrosis de la grasa peripancreática. En casos severos de pancreatitis aguda necrotizante, las masas focales, tales como el fluido intrapan-creático y peripancreático, la necrosis grasa, la he-

morragia, y el exudado, pueden poner trabas a la delineación de la glándula, resultando en un pseudo-agrandamiento del órgano (Fig. 4.6).

La infiltración grasa peripancreática extensa en el caso de obesidad y diabetes puede oscurecer los contornos del páncreas mediante la disemi-nación y reflexión del haz, y por lo tanto también pueden simular un agrandamiento de la glándu-la (Fig. 4.7).

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Cambio Pancreático Difuso 145

Fig. 4.5 Pancreatitis aguda edematosa: páncreas di-fusamente agrandado (P); textura hipoecoica borrosa. VL = vena esplénica.

Fig. 4.6 Pancreatitis aguda: aparente agrandamiento por áreas ecogénicas peripancreáticas (necrosis grasa, áreas hemorrágicas), las cuales hacen muesca en la pared posterior del estómago (cursores). El páncreas (cursores) es de tamaño normal y tiene una estructura nebulosa e hipoecoica.

Fig. 4.7 Agrandamiento aparente del páncreas (P) debido a que la diseminación intensiva (fibromatosis/lipomatosis, grasa peripancreática) hace que en el de-lineado mediante el ultrasonido sea imposible; la vena esplénica (VL) es apenas visible. M = estómago.

Fig. 4.8 Pancreatitis crónica recurrente asociada con el alcohol: agrandamiento distintivo del cuerpo y la cabeza del páncreas; ecopatrón granular debido a la fibrosis.

Fig. 4.9 Linfomas intrapancreáticos y peripancreá-ticos confluentes (calipers), resultando en agranda-miento del páncreas (P) anterior y posterior a la vena esplénica (VL). AO = aorta; VR = vena renal.

Páncreas Grande

Páncreas Pequeño

Textura Hipoecoica

Textura Hiperecoica

El Envejecimiento PancreáticoAtrofia PancreáticaNecrosis Post-Pancreática/Pancreatectomía

Cambios Focales

Cambio Pancreático Difuso

Dilatación del Conducto Pancreático

Pánc

reas

Particularmente durante la etapa precoz y en caso de un episodio inflamatorio agudo de la pancreatitis crónica es cuando se produce un páncreas agrandado. Pero en este caso la textu-ra y el contorno tenderán a sufrir una transfor-mación moteada, mal definida, o hiperecoica e irregular (Fig. 4.8).

Pancreatitis Crónica

En el caso bastante raro de un carcinoma difuso o de una invasión tumoral maligna, también pue-den presentarse el agrandamiento de la glándula y el mal diagnóstico (Fig. 4.9). El ecopatrón pue-de ser isoecoico o hipoecoico (vea Fig. 4.36).

Invasión Tumoral

No existe data dimensional claramente definida para el páncreas pequeño, y por lo tanto la eva-luación del tamaño pancreático reducido es sub-

jetiva y depende de la impresión sonográfica. Sin embargo, un grosor menor a 10 mm de la cabe-za, el cuerpo, o la cola del páncreas sugeriría un

tamaño más pequeño del normal. Si el grosor re-ducido es segmentario, éste pudiera constituir simplemente una variante fisiológica (Fig. 4.1).

Páncreas Pequeño

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