30. fractura pelvis vi

$: 30. fractura pelvis vi$
Encuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCOCARRERA PROFESIONAL DE

MEDICINA HUMANA

FRACTURAS DE PELVIS

OSTWALD AVENDAÑO TAPIAPROFESOR PRINCIPAL DE

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICOANATOMIA: ANATOMIA: El anillo pelviano esta compuesto por tres huesos:El anillo pelviano esta compuesto por tres huesos: Dos componentes laterales, el Dos componentes laterales, el HUESO ILIACOHUESO ILIACO

(bilateral) con sus tres partes conocidas;(bilateral) con sus tres partes conocidas;

pubis, isquion e ileón. pubis, isquion e ileón. El tercer componente es el El tercer componente es el SACROCOXISSACROCOXIS, que, que

cierra el anillo por su parte posterior. cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructura le da una estabilidad intrínsecaEsta estructura le da una estabilidad intrínseca

al anillo.al anillo.

ANATOMIA DE PELVIS

ANATOMIA:ANATOMIA: Los Los POTENTES LIGAMENTOSPOTENTES LIGAMENTOS que unen este que unen este

anillo le confieren estabilidad y a su vez anillo le confieren estabilidad y a su vez flexibilidad y capacidad de absorción de flexibilidad y capacidad de absorción de

impactos. impactos. La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es

el principal soporte posterior y está firmemente el principal soporte posterior y está firmemente reforzada por los ligamentos sacro ilíacos reforzada por los ligamentos sacro ilíacos

anteriores y posteriores, iliolumbares, anteriores y posteriores, iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos. sacrotuberosos y sacroespinosos.

La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor importancia en la anterior) tienen menor importancia en la

estabilidad del anillo. estabilidad del anillo.

RECUERDO ANATÓMICORECUERDO ANATÓMICO

ANATOMIA:ANATOMIA:COMPLEJO SACROILIACO:COMPLEJO SACROILIACO: Permite la transferencia de fuerzas desde el raquis a las Permite la transferencia de fuerzas desde el raquis a las

extremidades inferiores, para estabilidad pélvica .extremidades inferiores, para estabilidad pélvica . se compone de: se compone de: Anterior: Anterior: Ligamento sacro ilíaco anterior. Ligamento sacro ilíaco anterior. Ligamento lumbosacro lateral posterior. Ligamento lumbosacro lateral posterior. Ligamento sacro ilíaco posterior. Ligamento sacro ilíaco posterior. Ligamento iliolumbar. Ligamento iliolumbar. Piso Pélvico: Piso Pélvico: Ligamento sacro espinoso, ofrece resistencia a fuerzas Ligamento sacro espinoso, ofrece resistencia a fuerzas

rotatorias externas. rotatorias externas. Ligamento sacro tuberoso, ofrece resistencia a fuerzas Ligamento sacro tuberoso, ofrece resistencia a fuerzas

rotatorias de cizallamiento.rotatorias de cizallamiento. El complejo posterior corresponde al conjunto de El complejo posterior corresponde al conjunto de

ligamentos más resistentes del cuerpo.ligamentos más resistentes del cuerpo.


ANATOMIA DE PELVIS

Esta estructura anatómica y su Esta estructura anatómica y su configuración espacial, le permiten a la configuración espacial, le permiten a la pelvis una gran estabilidad, algo de pelvis una gran estabilidad, algo de elasticidad y le proporciona además una elasticidad y le proporciona además una gran capacidad de absorber impactos.gran capacidad de absorber impactos.

Se necesitará una velocidad de 25 Km./h Se necesitará una velocidad de 25 Km./h por la región lateral o 45 Km./h en por la región lateral o 45 Km./h en sentido antero posterior para provocar sentido antero posterior para provocar fracturas pelvianas. fracturas pelvianas.


ANATOMIA:ANATOMIA:

IRRIGACION:IRRIGACION: La pelvis se relaciona con vasos arteriales y La pelvis se relaciona con vasos arteriales y

venosos que corren por la superficie ósea. venosos que corren por la superficie ósea.

INERVACION:INERVACION: El PLEXO SACRO esta contenido en la pelvis y El PLEXO SACRO esta contenido en la pelvis y

varios troncos nerviosos se desplazan por fuera varios troncos nerviosos se desplazan por fuera de la pelvis con una intima relación muscular y de la pelvis con una intima relación muscular y ósea, contiene además al RECTO, LA VEJIGA, LA ósea, contiene además al RECTO, LA VEJIGA, LA URETRA MEMBRANOSA Y LOS GENITALES URETRA MEMBRANOSA Y LOS GENITALES INTERNOS en la mujer.INTERNOS en la mujer.


ANATOMIA DE PELVIS

FRACTURAS DE PELVISFRACTURAS DE PELVISETIOLOGIA:ETIOLOGIA: La mayoría se producen por La mayoría se producen por

Accidentes de Transito: atropellos, Accidentes de Transito: atropellos, motociclistas, pacientes proyectados motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehículo.fuera del vehículo.

Accidentes de Trabajo como caídas Accidentes de Trabajo como caídas de altura, aplastamiento por de altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada.derrumbe o maquinaria pesada.

FRACTURAS DE PELVISFRACTURAS DE PELVIS

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: Es una de las causas más comunes e Es una de las causas más comunes e

importantes de complicaciones y de importantes de complicaciones y de muerte de un paciente politraumatizado.muerte de un paciente politraumatizado.

Las fracturas de pelvis ocurren en Las fracturas de pelvis ocurren en

aproximadamente 1 a 3% de todas las aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas y representan el 2% de los fracturas y representan el 2% de los ingresos de traumatología en los ingresos de traumatología en los hospitales. hospitales.

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:Frecuentemente son pacientes Frecuentemente son pacientes

politraumatizados y se asocian a: politraumatizados y se asocian a:

Traumatismo cráneo encefálico. 10 %. Traumatismo cráneo encefálico. 10 %. Traumatismo urológico. 7 %. Traumatismo urológico. 7 %. Lesión del plexo lumbosacro. 3 %. Lesión del plexo lumbosacro. 3 %. Politraumatizado en general. 9 %.Politraumatizado en general. 9 %. Otras fracturas. 7 %. Otras fracturas. 7 %.


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA::Mortalidad:Mortalidad:Los Traumas de Pelvis Cerrados: 10-Los Traumas de Pelvis Cerrados: 10-

20%. 20%. Los Traumas de Pelvis Abiertos: excede Los Traumas de Pelvis Abiertos: excede

50% 50% Un impacto frontal a velocidades de 45 Un impacto frontal a velocidades de 45

Km./h o por impacto lateral de 25 Km./h o por impacto lateral de 25 Km./h, será suficiente para provocar Km./h, será suficiente para provocar fractura de pelvis. fractura de pelvis.


EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:

Causas de Muerte en fractura de Causas de Muerte en fractura de Pelvis: Pelvis:

El shock hipovolémico. El shock hipovolémico.

La falla multiorgánica. La falla multiorgánica.

La sepsis La sepsis


EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:

Factores que inciden en la Mortalidad:Factores que inciden en la Mortalidad:

Lesión del complejo posterior. Lesión del complejo posterior. Paciente con TEC. Paciente con TEC. Shock tipo III – IV inmanejable. Shock tipo III – IV inmanejable. Anemia aguda. Anemia aguda. Transfusiones múltiples. Transfusiones múltiples.


Tile A: Estables (rasgos de fractura, fracturas sin desplazamiento o arrancamientos óseos a nivel de las espinas ilíacas, la tuberosidad isquiática, la sínfisis pubiana o del sacro y cóccix) Generalmente no requieren tratamiento quirúrgico solo reposo por cuatro semanas.

Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquiática. Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento. Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano.

Tile A1 Tile A2 Tile A3

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Marvin Tile. Toronto. 1987. Esta clasificación considera el mecanismo productorasí como la dirección de la energía cinética que provocó el traumatismo. Estas fracturas se dividen en Estables e Inestables.

Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. Tile B1: Libro abierto, rotación externa. Tile B2: Compresión lateral, rotación interna.

B2.1: Ipsilateral B2.2: Contra lateral (asa de balde)

Tile B3: Bilateral

Tile B1 Tile B2 Tile B3

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tile C: Inestabilidad rotacional y vertical Implica disrupción del piso pelviano incluyendo el complejo sacro ilíaco, los ligamentos sacroespinosos y sacro tuberoso, la lesión anterior puede ser la sínfisis, ramas íleo- isquiopubianas, o ambas.

Tile C1: Unilateral C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyunción sacro ilíaca. C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Bilateral

Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo.

Tile C1 Tile C2 Tile C3



Clasificación AO de Müller

TIPO A. Anillo estable: generalmente no requiere estabilización.TIPO B. (Instabilidad rotacional, estabilidad posterior parcial): la estabilización del anillo pélvico anterior es generalmente suficiente.TIPO C. (Inestabilidad anterior y posterior): se requiere la estabilización combinada.

Clasificación según YOUNGClasificación según YOUNG Distingue los tipos de fracturas Distingue los tipos de fracturas

ocasionadas por el traumatismo con base ocasionadas por el traumatismo con base en el mecanismo de la lesión y la dirección en el mecanismo de la lesión y la dirección

de la fuerza causalde la fuerza causal

Patrones Patrones

LC LC compresión lateral compresión lateral

APCAPC compresión antero compresión antero posteriorposterior

VSVS corte vertical corte vertical

CMCM mió cardiopatía congestiva. mió cardiopatía congestiva.

Clasificación según YOUNGClasificación según YOUNG LCLC Fractura transversa de las ramas del Fractura transversa de las ramas del

pubis, lesión ipso lateral o contra pubis, lesión ipso lateral o contra lateral a posteriorlateral a posterior

I Compresión del sacro en el lado I Compresión del sacro en el lado del impactodel impacto

II Fractura semilunar ( anillo iliaco) II Fractura semilunar ( anillo iliaco) en el lado del impactoen el lado del impacto

III LC-I o LC-II lesión en el lado del III LC-I o LC-II lesión en el lado del impacto, lesión contra lateral en libro impacto, lesión contra lateral en libro

abierto (APC)abierto (APC)

Clasificación según YOUNGClasificación según YOUNG

APCAPC

Diastasis de la sínfisis o fracturas de las ramas Diastasis de la sínfisis o fracturas de las ramas longitudinaleslongitudinales

I.-ensanchamiento leve de la sinfisis del pubis I.-ensanchamiento leve de la sinfisis del pubis o de la articulación SI anterior, ligamentos SI o de la articulación SI anterior, ligamentos SI anteriores, sacrotuberosos y sacroespinosos anteriores, sacrotuberosos y sacroespinosos

distendidos pero ilesos; ligamentos SI posteriores distendidos pero ilesos; ligamentos SI posteriores intactos.intactos.

II.- Articulación SI anterior ensanchado; II.- Articulación SI anterior ensanchado; desgarrado; ligamentos SI anteriores, desgarrado; ligamentos SI anteriores,

sacrotuberosos, y sacroespinosos; lig. SI sacrotuberosos, y sacroespinosos; lig. SI posteriores intactos.posteriores intactos.

III.- Destrucción completa de la articulación III.- Destrucción completa de la articulación SI, con desplazamiento lateral; desgarro de lig SI SI, con desplazamiento lateral; desgarro de lig SI

anteriores, sacrotuberosos y sacroespinosos anteriores, sacrotuberosos y sacroespinosos desgarro de los lig SI posteriores.desgarro de los lig SI posteriores.

Clasificación según YoungClasificación según Young

VSVS Diastasis de la sínfisis o Diastasis de la sínfisis o

desplazamiento vertical hacia las desplazamiento vertical hacia las partes anterior y posterior, por lo partes anterior y posterior, por lo general a través de la articulación SI, general a través de la articulación SI, en ocasiones a través del ala iliaca, el en ocasiones a través del ala iliaca, el sacro o ambos a la vez.sacro o ambos a la vez.

CMCM Combinación de otros tipos de lesión; Combinación de otros tipos de lesión;

las más comunes son LC y VS.las más comunes son LC y VS.

EVALUACIÓN INICIAL Y TOMA DE EVALUACIÓN INICIAL Y TOMA DE DECISIONESDECISIONES

OBJETIVOS:OBJETIVOS:1.1. La determinación en caso de hemorragia La determinación en caso de hemorragia

interna grave de si está causada por una interna grave de si está causada por una fractura pélvica.fractura pélvica.

2.2. La valoración clínica y radiológica del La valoración clínica y radiológica del grado de estabilidad mecánica del anillo grado de estabilidad mecánica del anillo pélvico.pélvico.

3.3. El diagnóstico de las lesiones viscerales y El diagnóstico de las lesiones viscerales y de los tejidos blandos peripélvicos.de los tejidos blandos peripélvicos.


EVALUACIÓN INICIAL Y TOMA DE DECISIONESEVALUACIÓN INICIAL Y TOMA DE DECISIONES

EXPLORACIÓN CLÍNICAEXPLORACIÓN CLÍNICA Se realiza mediante compresión AP y lateral, Se realiza mediante compresión AP y lateral,

complementada a veces con un test de complementada a veces con un test de tracción-compresión de la extremidad.tracción-compresión de la extremidad.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICAEXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Las radiografías AP pélvicas proporcionan el Las radiografías AP pélvicas proporcionan el

diagnóstico en 90% de los casos aprox.diagnóstico en 90% de los casos aprox. Una TC debe realizarse en todos los casos, pero Una TC debe realizarse en todos los casos, pero

no como método diagnóstico de urgencia.no como método diagnóstico de urgencia.


I.I. Inestabilidad del anillo pélvico Inestabilidad del anillo pélvico combinada con inestabilidad combinada con inestabilidad

hemodinámica.hemodinámica.

II.II. Anillo pélvico inestable en un Anillo pélvico inestable en un paciente hemodinámicamente paciente hemodinámicamente

estable.estable.



I.I. INESTABILIDAD DEL ANILLO PÉLVICO INESTABILIDAD DEL ANILLO PÉLVICO COMBINADA CON INESTABILIDAD COMBINADA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.HEMODINÁMICA.

Realizar una estabilización del anillo pélvico de Realizar una estabilización del anillo pélvico de forma inmediata.forma inmediata.

Un compás pélvico en C o un fijador externo Un compás pélvico en C o un fijador externo simple permite una estabilización efectiva a los simple permite una estabilización efectiva a los

10-15 minutos.10-15 minutos. Fijadores no disponibles: técnicas no invasivas.Fijadores no disponibles: técnicas no invasivas. Si la hemodinámica permanece inestable 10-15 Si la hemodinámica permanece inestable 10-15

minutos después; debe realizarse una minutos después; debe realizarse una hemostasia quirúrgica.hemostasia quirúrgica.

A. Compás pélvico en C para estabilización del anillo pélvico.

B. La compresión directa del anillo pélvico posterior proporciona mejor estabilidad biomecánica en un montaje con un fijador externo anterior.

C. Los puntos de inserción para los clavos se sitúan en el punto que cruza la línea de la diáfisis femoral con una línea vertical que comienza justo en la EIAS.

Componentes y aplicación del compás pélvico en C

II.II. ANILLO PÉLVICO INESTABLE EN UN ANILLO PÉLVICO INESTABLE EN UN PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE.ESTABLE.

Ésta es la situación que se presenta Ésta es la situación que se presenta con más frecuencia.con más frecuencia.

TIPO ATIPO A TIPO BTIPO B TIPO CTIPO C


INDICACIONES Y TOMA DE DECISIONES:INDICACIONES Y TOMA DE DECISIONES:FRACTURAS DE PELVISFRACTURAS DE PELVIS

TIPO A. Anillo estable: generalmente no requiere estabilización.TIPO B. (Instabilidad rotacional, estabilidad posterior parcial): la estabilización del anillo pélvico anterior es generalmente suficiente.TIPO C. (Inestabilidad anterior y posterior): se requiere la estabilización combinada.

Fracturas estables de la pelvis.(a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior.(b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior.(c) Fractura ala ilíaca.(d) Fractura del isquión.(e) Fractura del sacro distal.


TIPO A


CUADRO CLÍNICO TIPO ACUADRO CLÍNICO TIPO A Antecedente de un traumatismo directo, de baja Antecedente de un traumatismo directo, de baja

energía. energía. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido, intenso Síntomas: dolor en el foco óseo contundido, intenso

y preciso; en las fracturas del ala ilíaca suele haber y preciso; en las fracturas del ala ilíaca suele haber además Crèpito óseo, movilidad anormal, además Crèpito óseo, movilidad anormal, impotencia funcional. impotencia funcional.

No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por irritación peritoneal por intestinal, provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. hemorragia subyacente.

El pronóstico es bueno y el tratamiento es de El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama.reposo absoluto en cama.

La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días.

FRACTURAS DE PELVIS

Fracturas de la pelvis:(a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.(d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.

TIPO ATIPO B

EN PACIENTES CON ESTABILIDAD EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA LA CIRUGÍA DEFINITIVA HEMODINÁMICA LA CIRUGÍA DEFINITIVA DEBE COMPLETARSE DENTRO DE LOS DEBE COMPLETARSE DENTRO DE LOS 14 DÍAS POSTFRACTURA Y 14 DÍAS POSTFRACTURA Y PREFERENTEMENTE ANTES DE LOS 7 PREFERENTEMENTE ANTES DE LOS 7 DÍAS.DÍAS.


PREPARACIÓN Y ELECCIÓN DE LA FIJACIÓNPREPARACIÓN Y ELECCIÓN DE LA FIJACIÓN

A.A. Instrumental, implantes y momento de la Instrumental, implantes y momento de la operación.operación.

B.B. Estabilización externa frente a Estabilización externa frente a estabilización interna.estabilización interna.



A.A. Instrumental, implantes y momento de la Instrumental, implantes y momento de la operación.operación.

UCIUCI Transfusión sanguínea.Transfusión sanguínea. Estrategias para minimizar pérdida Estrategias para minimizar pérdida

sanguínea.sanguínea. Equipo con experiencia quirúrgica.Equipo con experiencia quirúrgica. Instrumental estándar y pélvico.Instrumental estándar y pélvico.



B.B. Estabilización externa frente a estabilización Estabilización externa frente a estabilización interna.interna.

LOS SITEMAS DE FIJACIÓN EXTERNA O INTERNA DEBEN LOS SITEMAS DE FIJACIÓN EXTERNA O INTERNA DEBEN CONTEMPLARSE COMO “MÉTODOS POSIBLES EN EL CONTEMPLARSE COMO “MÉTODOS POSIBLES EN EL TRATAMIENTO” MÁS QUE COMO “MÉTODOS TRATAMIENTO” MÁS QUE COMO “MÉTODOS COINCIDENTES EN EL MISMO”.COINCIDENTES EN EL MISMO”.


FIJACIÓN EXTERNA DE LA PELVISFIJACIÓN EXTERNA DE LA PELVIS

INESTABILIDAD DE LA SÍFISIS PÚBICA (DISYUNCIÓN DE LA SÍNFISIS PÚBICA ) CON ANILLO POSTERIOR ESTABLE

El método estándar de estabilización aquí es la reducción abiertaCon fijación interna mediante una placa de 2 ó 4 agujeros (DCP 4,5).

Vía de acceso a la sínfisis púbica. Incisión horizontal tipo Pfannenstiel (7-12 cm de longitud), aprox. 2 traveses de dedoSuprapúbicos.

Posición de la DCP de 4,5 o 3,5.

Reducción y estabilización de una rotura de la sínfisis púbica.

INESTABILIDAD DE LA SÍFISIS PÚBICA (DISYUNCIÓN DE LA SÍNFISIS PÚBICA ) CON ANILLO POSTERIOR ESTABLE

FIJACIÓN DE LAS RAMAS PÚBICAS

E l dispositivo estándar, especialmente en urgencias, es el fijador externo con dos tornillos simples.

Una inestabilidad de la SP que se asocia a una fractura pubianapuede estabilizarse mediante un tonillo extralargo (tornillo de cortical de 3.5 o 4.5 mm) introducido en la rama iliopubiana.

INESTABILIDAD DEL ALA ILÍACACresta ilíaca tornillos de tracción (3.5 mm).En zonas periféricas de bordes pélvicos DCP 3,5

INESTABILIDAD SACROILÍACAEl método preferido es la fijación anterior con placa.Evitar lesionar la raíz l5 del plexo lumbo sacro.

INESTABILIDAD TRANSACRAINESTABILIDAD TRANSACRA El tto QX de las fracturas sacras está El tto QX de las fracturas sacras está

en discusión.en discusión. Técnicas alternativas: tornillos de Técnicas alternativas: tornillos de

tracción trans iliosacros, placas de tracción trans iliosacros, placas de fijación ilioilíacas, los fijadores fijación ilioilíacas, los fijadores

internos y la aplicación de barras internos y la aplicación de barras sacras roscadas ilioilíacas.sacras roscadas ilioilíacas.


Placa posterior transacrao fijación mediante tornillo

Alternativa: barras sacras roscadas

Acceso posterior de la articulación sacro ilíaca

INESTABILIDAD TRANSACRA

Algoritmo de urgenciapara las lesiones pélvicas

TRATAMIENTO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO POSTOPERATORIO Controles radiográficos tras la Controles radiográficos tras la

movilización del paciente.movilización del paciente. La duración de la carga parcial se La duración de la carga parcial se limita a 6 semanas en las lesiones tipo limita a 6 semanas en las lesiones tipo B y a 8 o 10 semanas en las de tipo C.B y a 8 o 10 semanas en las de tipo C.

La retirada del implante se La retirada del implante se recomienda a los 6-12 meses de la recomienda a los 6-12 meses de la

intervención.intervención.


RIESGOS Y COMPLICACIONESRIESGOS Y COMPLICACIONES Complicaciones trombo embolicas.Complicaciones trombo embolicas.

Riesgo de infecciones.Riesgo de infecciones. Las lesiones iatrogénicas neurológicas Las lesiones iatrogénicas neurológicas

y vasculares deben prevenirse y vasculares deben prevenirse mediante planificación exacta y mediante planificación exacta y

conocimiento de la Anatomía y vías de conocimiento de la Anatomía y vías de acceso, así como el uso correcto del acceso, así como el uso correcto del

amplificador de imágenesamplificador de imágenes


GRACIASRamiro Farfán ¡presente!

CUZCO - PERU

30. fractura pelvis vi

Documents