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Existe mucha confusin sobre la nomenclatura paradescribir el disco lumbar enfermo. Dicha confusinexiste, en parte, por la utilizacin de un sistema denomenclatura que se dise antes de disponer de la

resonancia magntica (RM) y la tomografa axial com-putarizada, y en parte por el empeo de los radilogosy los clnicos de centrarse en el atrapamiento del discointervertebral sobre las estructuras nerviosas como lanica fuente de dolor que se origina en la columna.

Este segundo punto de vista ignora al disco y a laarticulacin como una fuente independiente dedolor de la columna y conduce a diagnsticos err-neos, pautas de tratamiento con escasa posibilidadde xito y a un sufrimiento innecesario para elpaciente. Si estandarizamos la nomenclatura parael disco intervertebral enfermo, el radilogo y el cl-nico podrn evitar estos errores cuando estn tra-

tando a un paciente con dolor en la columna.El siguiente sistema de clasificacin permitir alradilogo y al clnico comunicarse entre ellos en elmismo lenguaje. Considera tambin el hecho deque el disco intervertebral puede ser fuente nicade dolor de columna y que determinados hallazgos

en las imgenes obtenidas por RM pueden apuntaral clnico hacia una fuente discognica de dolor y ala consideracin precoz de una discografa comomaniobra diagnstica previa a las intervenciones

quirrgicas. Ms del 90% de las alteraciones disca-les con significacin clnica de la columna lumbarse producen a nivel de L4-L5 o L5-S1.

El disco normal consiste en un ncleo pulposo cen-tral de aspecto gelatinoso rodeado por un anillo fibro-elstico denso dispuesto de forma concntrica deno-minado anillo fibroso (vase captulo 107). El techoy el suelo del disco estn constituidos por unas pla-cas cartilaginosas adyacentes a los cuerpos vertebra-

les. En la RM, el disco lumbar normal aparece sim-trico con una intensidad de seal baja en las imgenespotenciadas en T1 y alta en las imgenes potenciadasen T2. En los discos sanos, los mrgenes de los discoslumbares no se extienden ms all de los mrgenesde los cuerpos vertebrales adyacentes (figura 108-1).

EL DISCO NORMAL

C A P T U L O

108

Revisin de la nomenclatura

del disco lumbar enfermo

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Disco intervertebral

Ncleo pulposo

Anillo fibroso

FIGURA 108-1. Disco lumbar normal.

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Segn el disco envejece, tanto el ncleo como elanillo experimentan cambios estructurales y bio-qumicos que afectan tanto al aspecto que presentael disco en la RM como en la capacidad del mismo

para funcionar adecuadamente. Este proceso dege-nerativo es una consecuencia normal del envejeci-miento y puede verse acelerado por traumatismosen la columna lumbar, infecciones o tabaquismo.Si el proceso degenerativo es lo suficientementegrave, muchos pacientes pueden presentar sinto-matologa clnica.

Cuando se produce el proceso degenerativo, elncleo pulposo comienza a perder su capacidad paramantener un nivel de hidratacin adecuado, as comosu capacidad para mantener una mezcla adecuadade los proteoglucanos necesarios para que el mate-rial del ncleo presente su consistencia gelatinosa.

Se desarrollan hendiduras degenerativas dentro de lamatriz nuclear, y algunas porciones del ncleo sonsustituidas por colgeno, lo que conduce a una mayorprdida en la capacidad de absorber impactos y en laflexibilidad del disco. A medida que contina el pro-ceso, las leyes de la fsica (principalmente la ley dePascal) que permiten que el disco mantenga una pre-

EL DISCO DEGENERADO

224 S E C C I N 7 Columna lumbar

sin intradiscal adecuada para conservar separadas alas vrtebras adyacentes comienzan a fallar, lo queconduce a un deterioro an mayor de la funcin conla instauracin de sintomatologa clnica.

Adems de los cambios degenerativos que afec-tan al ncleo pulposo, el proceso degenerativo afecta

tambin al anillo fibroso. Segn envejece el anillo,aparecen pequeos desgarros que hacen que comien-ce a romperse. Al ir apareciendo estos desgarros, lasfibras de colgeno expuestas estimulan el creci-miento hacia dentro de un tejido de granulacinmuy rico en terminaciones nerviosas que puede con-tribuir al dolor discognico. Estos desgarros puedenobservarse perfectamente en la RM como estructu-ras lineales con una densidad de seal muy alta enlas imgenes potenciadas en T2 que se correlacio-nan con los resultados positivos que se obtienencuando se realiza una discografa de provocacinen el disco afectado (figura 108-2). Cuando se iden-

tifican en la discografa como el origen del dolor,estos desgarros anulares pueden tratarse con anulo-plastia electrotrmica intradiscal con buenos resul-tados. La anuloplastia electrotrmica intradiscal seha convertido en el estndar en el tratamiento dela rotura anular del disco dolorosa en la regin lum-bar (figuras 108-3 y 108-4).

FIGURA 108-2. Discografa lumbar de undisco enfermo. (Tomado de Waldman SD: Atlas of

Interventional Pain Management, 2nd ed.Philadelphia, Saunders, 2004, p 565.)

I

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Catterelectrotrmico

Anterior

Aguja

Posterior

FIGURA 108-3.

Anuloplastia electrotrmicaintradiscal: esquema. (Tomadode Waldman SD: Atlas of

Interventional Pain Management,

2nd ed. Philadelphia, Saunders,

2004, p 577.)

FIGURA 108-4. Anuloplastia electrotrmicaintradiscal: imagen real. (Tomado de Waldman

SD: Atlas of Interventional Pain Management, 2nd ed.Philadelphia, Saunders, 2004, p 577.)Anuloplastia intradiscal

D

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Si el proceso degenerativo contina, siguen los des-garros y roturas de las fibras anulares y progresa laprdida de hidratacin del ncleo, lo que conducea una prdida de presin intradiscal con la resul-tante disminucin del espacio para el disco, lo quea su vez provoca la exacerbacin de la sintomato-loga. A medida que el espacio se va reduciendo gra-dualmente debido al descenso de la presin intra-discal, los ligamentos longitudinales anterior y

PROTRUSIN DIFUSA DEL DISCO

226 S E C C I N 7 Columna lumbar

posterior estn menos tensos y permiten que losdiscos se expandan ms all de los mrgenes de los

cuerpos vertebrales (figura 108-5A y 108-5B). Estoprovoca el pinzamiento de parte del hueso o deldisco sobre el nervio, aadindose el dolor produ-cido por el pinzamiento al dolor que surge del pro-pio anillo. Estos hallazgos pueden quedar demos-trados con claridad en la RM y deben poner en alertaal clnico sobre la posibilidad de fuentes multifac-toriales de la sintomatologa dolorosa y de la disca-pacidad funcional del paciente.

A.Ensanchamiento difuso del disco B.Protrusin de base ancha

C. Protrusin discal focal D.Extrusin

E.Secuestro discal

FIGURA 108-5. Diferentes tiposde degeneracin del disco lumbar.

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Cuando el anillo y el ncleo pulposo continandegenerando, se pierde la capacidad del anillo fibro-so para contener completamente y comprimir elncleo, y con ello la naturaleza incompresible del

mismo. Esto provoca la aparicin de zonas dbilesen la pared del anillo, lo que permite al ncleo pro-truir hacia el canal vertebral o contra estructurassensibles al dolor (figura 108-5C). Estas protrusio-nes son focales y se observan fcilmente en las RMpotenciadas en T1 y T2 . Dichas protrusiones dis-cales focales pueden ser relativamente asintomti-cas si el ensanchamiento focal no pinza ningunaestructura sensible al dolor, o altamente sintomti-cas, presentndose una clnica de dolor discognicopuro o como un dolor radicular si la protrusin focalse extiende hacia un orificio intervertebral o al canalvertebral.

La extrusin discal focal es, con frecuencia, sin-tomtica, porque el material discal emigra cranealo caudalmente, provocando un pinzamiento de lasraces nerviosas emergentes y la aparicin de unareaccin inflamatoria intensa cuando el materialnuclear irrita la raz nerviosa. Se piensa que esta irri-tacin qumica es responsable del intenso dolor que

PROTRUSIN DISCAL FOCAL

EXTRUSIN DISCAL FOCAL

C A P T U L O 108 Revisin de la nomenclatura del disco lumbar enfermo 227

experimentan muchos pacientes con extrusin focaldel disco, y se puede ver en la resonancia magnti-ca como seales de alta intensidad en las imgenespotenciadas en T2. La extrusin discal focalizada,aunque es ms pronunciada que una protrusin dis-cal focal, es similar en que el material discal extrui-

do contina contiguo al material discal original(figura 108-5D).

Cuando una porcin del material nuclear se separade su material discal original y se desplaza, al frag-mento de disco resultante se le denomina discosecuestrado (figura 108-5E). Los fragmentos de discosecuestrado migran frecuentemente en direccin cra-neal o caudal e impactan por debajo de una raz ner-viosa o entre el ligamento longitudinal posterior y

la columna vertebral. Los fragmentos de disco secues-trado pueden provocar una sintomatologa clnicadolorosa muy significativa y con frecuencia preci-san intervencin quirrgica. Los fragmentos a menu-do se realzan en las imgenes poscontraste poten-ciadas en T1 mostrando un ribete perifrico de sealde alta intensidad debido a la reaccin inflamatoriaque el material nuclear provoca en las imgenespotenciadas en T2. Si no se consiguen identificar yextraer los fragmentos de disco secuestrado, gene-ralmente se producen malos resultados quirrgicos.

DISCO SECUESTRADO