22. amenaza de parto prematuro -...
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22.Amenaza de
parto prematuro Dra. Montse Palacio
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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¿Antecedente?¿Gestación múltiple?
¿Portadora de cerclaje/progesterona?
DATOS CLÍNICOS
APP: x3 riesgo de prematuridad ~ 30%
APP + factor de riesgo: 40-50%
SÍ (7-20%)
Ingreso para seguimiento
Amenaza de Parto Prematuro (APP)
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NO (≥ 80%)
Pendiente otras pruebas
SÍ
Ingreso para seguimiento
Amenaza de Parto Prematuro (APP)
¿Antecedente?¿Gestación múltiple?
¿Portadora de cerclaje/progesterona?
DATOS CLÍNICOS
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¿Antecedente?¿Gestación múltiple?
¿Portadora de cerclaje?
DATOS CLÍNICOS
ANALÍTICAS
Sedimento/urinocultivoAnalítica general
EXPLORACIONES
Tacto vaginalLongitud cervicalFibronectina fetal/Partus test
Amenaza de Parto Prematuro (APP)
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Objetivo
Requiere entrenamiento
Reproducibilidad
Más informativo si NO avanzada
Subjetivo
Tiende a infraestimar
Informativo si avanzada
Tacto vaginal Longitud cervical
Reduce falsos positivos
APP: Valoración cervical
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BAJO RIESGO• No antecedentes
• Gestaciones únicas
< 5% parto < 34
22-24 w: LCX < 15 mm: ±±±± 1.6%Sensibilidad: 8-23%
ALTO RIESGO•Antec. pretérmino
•Sintomáticas•Múltiple
30-40% parto <37wLCx < 15 mm: 5-20%Sensibilidad 40-80%
APP: Valoración cervical/capacidad de predicción
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¿Qué punto de corte?
¿Mismo punto de corte en todas las EG?
APP: Longitud cervical
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¿Parto antes de 7 días?
n = 216EG media (rango): 32s (24-36)LCx media (rango): 24 mm (1-42)
< 15 mm Total Cx≥15 Cx<15
Tsoi ‘03 (20%) 7.8% 0.5% 37%Fuchs ‘04 (14%) 8.3% 1.2% 47%
15 mm
APP: ¿Qué punto de corte?
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9
Curva normalidad Cx
Lon
gitu
d c
ervi
cal e
fect
iva
(mm
)
Setmanes de Gestació
10 20 30 40
0
20
40
60
Crispi et al. Prog Obstet Gynecol 2004
15
25
APP: ¿Mismo punto de corte?
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10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
p95
p5
LCx (mm)
EG
Hoesli ‘03
Curva normalidad Cx
15
25
APP: ¿Mismo punto de corte?
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APP <32w (predicción parto<7d)
9915.885.775<25mm
97.2109225<20mm
96.5097.30<15mm
VPNVPPES
APP ≥≥≥≥ 32w (predicción parto<7d)
96.819.775.571<25mm
95.7319053<20mm
94.6439635<15mm
VPNVPPES
The use of a variable cut-off value of cervical length in women admitted for preterm labor
before and after 32 weeks.Palacio M, Sanin J, Sánchez M, Crispi F, Gómez O, Carreras E, Coll O, Cararach V, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:421-426.
APP: ¿Mismo punto de corte?
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• Si EG < 28 semanas: 25 mm
• Si EG 28-32 semanas: 20 mm
• Si EG ≥ 32 semanas: 15 mm
¿Qué punto de corte?
¿Mismo punto de corte en todas las EG?
APP: Longitud cervical/punto de corte
En múltiples poca información: consenso de 25 mm
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¿es frecuente encontrar fFN positiva? NO: 20%
INGRESO
Si fibronectina positiva /partus test positivo
Leitich H, Am J Obstet Gynecol 1999;180:1169
APP: Fibronectina / Partus test
riesgo comparable a cx corto
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...both tests performed comparably in the prediction of SPD...
......when fFN results were added to those of Cx length (< 30mm), a significant improvement in the prediction of preterm delivery was achieved.
Cervicovaginal fFN improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical
length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes
Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M, González R, Espinoza J, Iams JD, Edwin S, Rojas I. Am J Obstet
Gynecol 2005;192:350-9.
n=215SPD < 35w: 15.8%LCx: 29mmLCx < 15mm: 14%
APP: Longitud cervical + Fibronectina / Partus test
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VPN 78%
VPP 58%
Falsos positivos 12%
Sensibilidad 39%
Longitud cervical Fibronectina / Partus Test
VPN 75%
VPP 43%
Falsos positivos 29%
Sensibilidad 47%
Palacio M, Sánchez M, Cobo T et al.
European Congress of Perinatal Medicine, Athens 2004
Parto < 37 semanas
Predicción de la APP
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¿Cuál va a ser el manejo?
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• Corticoides
• Tocolíticos
• Antibióticos
• Neuroprofilaxis
• Alta
• Terapia de mantenimiento
Manejo de la APP
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• Corticoides
• Tocolíticos
• Antibióticos
• Neuroprofilaxis
• Alta
• Terapia de mantenimiento
Manejo de la APP
Hasta la 34 semana (después sólo si immaduro)
Betametasona (mejor que dexametasona):
12 mg /24 h – 2 días
Dosis de repetición: uso muy restrictivo
NO dosis “profilácticas”
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• Corticoides
• Tocolíticos
• Antibióticos
• Neuroprofilaxis
• Alta
• Terapia de mantenimiento
Manejo de la APP
Atosibán: mejor perfil de seguridad, coste relevante
Nifedipina: útil, no autorizado, efectos 2arios escasos
Ritodrine/ß-miméticos: útil, autorizado, efectos 2arios
No mejoran prematuridad
No mejoran resultados perinatales
Prolongan gestación > 48 h
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• Corticoides
• Tocolíticos
• Antibióticos
• Neuroprofilaxis
• Alta
• Terapia de mantenimiento
Manejo de la APP
Kenyon KL. Oracle II: no beneficio ATB sistemáticosSeguimiento a los 2 años: posible perjucio
Kenyon S. Lancet 2008;372:1319-27.
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INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA
30% RPM 10% APP
Manejo de la APP: infección/inflamación intraamniótica
INFLAMACIÓN INTRAAMNIÓTICA
40% RPM 20% APP
APP precoces < 28 semanas yAPP precoces < 32 con Cx < 15 mm 63% de IAI
Amniocentesis?Antibióticos?Antiinflamatorios?
Palacio M. UOG2009;34:441-447.
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• Corticoides
• Tocolíticos
• Antibióticos
• Neuroprofilaxis
• Alta
• Terapia de mantenimiento
Manejo de la APP
Sólo si parto <12 horas
Dosis de carga: 4-6g + perfusión 1-2g/h
Number needed to treat for PC:
46 (< 30w) , 63 (32-34w)
Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection.
Am J Obstet Gynecol 2011;204:202.e1-4.
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• Corticoides
• Tocolíticos
• Antibióticos
• Neuroprofilaxis
• Alta
• Terapia de mantenimiento
Manejo de la APP
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n=77n=78 n=80
Impact of cervical length assessement on duration of hospital stay…Sanin J, Palacio M, Delgado J, Figueras F , Coll O, Cabero LL, Cararach V, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:756-760.
Manejo de la APP: ¿Alta hospitalaria?
Días de estancia en FASE OBSERVACIÓN en 3 áreas de hospitalización (A, B y C)
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n=77n=78
No intervención
Impact of cervical length assessement on duration of hospital stay.........Sanin J, Palacio M, Delgado J, Figueras F , Coll O, Cabero LL, Cararach V, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:756-760.
Alta si a las
24h ≥≥≥≥ 25 mm
Alta si a las
24h and 48h ≥≥≥≥ 15 mm
Días de estancia en FASE INTERVENCIÓN en 3 áreas de hospitalización
(A, B y C)
Manejo de la APP: ¿Alta hospitalaria?
* Student’s t-test p<.01
n=80
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• Corticoides
• Tocolíticos
• Antibióticos
• Neuroprofilaxis
• Alta
• Terapia de mantenimiento
Manejo de la APP
Tocolíticos habituales: No útil¿Progesterona?
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The clinical efficacy of oral tocolytic therapyRust OA et al. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:838.;
Placebo, terbutalina, magnesio
Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: A meta-analysisSanchez-Ramos L et al. Am J Obstet Gynecol 1999;181:484-490.
Diferentes tocolíticos
Maintenance therapy with calcium chanel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labourGaunekar NN, Crowther CA. The Cochrane Library, 2004.
Datos insuficientes para su recomendación
Maintenance treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist atosibanValenzuela GJ et al. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1184-1190.
Bomba subcutánea de atosibán. Buenos resultados.
La evidencia disponible NO DEMUESTRA la eficacia del tratamientotocolítico de mantenimento.
Manejo de la APP: tocolisis de mantenimiento
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Alta después de APP parto < 37 semanas: 30-40%- 3-4 veces el riesgo de la población normal- similar riesgo que otros grupos: antecedentes, múltiples, cx corto...
Manejo de la APP: progesterona de mantenimiento
Bomba-Opon DA at al. JMFNM 2011 Retrosp 190 200mg vaginal/d Latency, < 34wArikan I et al. GOI 2011 Prospec 83 200mg vaginal/d Latency period
Progesterona
Indicios de su utilidadEstudios limitadosNO demostrado
Necesidad de estudios
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www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 29
Manejo de la APP: progesterona de mantenimiento
2006-2012 n = 626Vaginal 200 mgNot only LCxDra Martinez de Tej. Switzerland+ Argentina
2011-2014 n = 120Vaginal 200 mgNo LCxDr Wood. Calgary.
2011-2012 n = 80IM 17OH twice/weekLCxPanama
2011-2012 n = 480IM 17 OH/Vaginal 200 mgLCxDr Facchinetti. Italia.
2009-2012 n = 120Vaginal 400 mgNo LCxDr Lyell. Stanford.
2008-2012 n = 270Vaginal 200 mgLCxSpain
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• Selección del riesgo al ingreso (historia clínica):pretérmino anterior, múltiple y cerclaje
• Longitud cervical y fFN / Partus Test: rendimiento similar
• Longitud cervical o fFN “de riesgo”: presente en 14-20%
• Si negativas: buen VPN (evitar ingresos, tratamientos y estancias prolongadas)
• Manejo:
Conclusiones
Integración de la LCx/fFNCorticoidesNeuroprofilaxisNo terapia de mantenimiento. ¿Progesterona?Papel de la infección / inflamación