Nunca dejamos de ser médicos

Olga Ruíz Martín Torres

Breve abordaje de la atención extrahospitalaria del paciente politraumatizado y de la intoxicación etílica

POLITRAUMATIZADO

Un politraumatizado (PTM) ó traumatizado grave es un herido que presenta varias lesiones de las que por lo menos una es potencialmente vital.

Luis Jiménez Murillo y Javier Montero Pérez (2015)

o Tercera causa de mortalidad por detrás de enfermedades cardiovasculares y cáncer

INE

o La quinta causa más frecuente de muerte en España, tras las enfermedades circulatorias, digestivas, respiratorias y tumores, según datos del Instituto nacional de estadística a fecha de 2005.

PTM

El 40% de estas muertes ocurren entre ciudadanos menores de 40 años, lo que supone la primera causa para este grupo de edad.

Las lesiones ocurridas por accidentes de tráfico representan la mayoría de las lesiones mortales (34%) ( INE).

El primer paso en el manejo de estos pacientes gravemente lesionados comienza en la escena y durante el transporte, proporcionados por los Sistemas de Emergencia Médica (SEM) prehospitalarios.

Comité de Trauma del Colegio Americano de Médicos de Emergencias 1978

• Basic Trauma Life Support (BTLS).

• Advanced Trauma Life Support(ATLS).

1. Valoración de la escena

o Equipo de protección personal

o Establecer la seguridad de la escena.

o Determinación del número de víctimas. Triaje. o Valoración de recursos materiales y personales

adicionales.

o Valoración del mecanismo de lesión.

2. Valoración Primaria

• Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical y valoración del nivel de conciencia.

o Evaluación de la vía aérea: inspección, descartar presencia de cuerpos extraños y/o fracturas. Maniobras de apertura de la vía aérea (elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula con protección de columna cervical).

o Control cervical, inicialmente con control bimanual y posteriormente con un inmovilizador cervical.

o Si existe compromiso de la vía aérea, asegurar su permeabilidad definitiva mediante Intubación oro traqueal (IOT) o técnicas alternativas.

● Valoración de la Respiración. o La permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación adecuada. Se debe evaluar la función respiratoria : frecuencia, amplitud y simetría de movimientos respiratorios, mediante inspección, palpación, auscultación y percusión torácica. Con ello se pretende identificar problemas ventilatorios agudos que amenazan la vida delpaciente: neumotóraxa tensión, neumotóraxabierto, tóraxinestable y hemotórax masivo. Estos procesos requieren un tratamiento inmediato.

● Circulación con control de hemorragias. o Evaluación del estado hemodinámica del paciente traumatizado: identificar signos precoces de shock (taquicardia y vasoconstricción periférica), valorando el nivel de conciencia, relleno capilar (normal si < 2 sg), pulsos y color de la piel. o Identificación y control del sangrado.

● Déficit neurológico. o El nivel de conciencia se evalúa mediante la escala de coma de Glasgow. o Estado de las pupilas : tamaño, reacción a la luz y simetría.

● Exposición del paciente y prevención de la hipotermia.o La exposición del paciente facilita la evaluación completa del mismo. Realizar en un ambiente adecuado, preservando su intimidad y reservado de las condiciones metereológicas (frío/calor…). Si fuera necesario: utilizar medios de calentamiento externo.

2. Valoración Primaria

3. Resucitación

• Medidas de soporte vital básico (SVB) y avanzado (SVA), sin discontinuidad con la fase anterior, en cuanto se identifican lesiones que ponen en peligro la vida.

4. Estabilización

• Completar las medidas de inmovilización de columna vertebral y de extremidades, administrar fluidos, medicación e inicio de las medidas terapéuticas definitivas.

5. Valoración Secundaria

• Revisión del mecanismo lesional, valoración global y examen completo del herido: – de cabeza a pies, incluyendo la historia y el

examen físico, además de una nueva evaluación de las funciones vitales.

• Identificar todo tipo de lesiones traumáticas y médicas. – Y monitorización de constantes vitales

Dos conceptos han influido de manera significativa en el desarrollo del cuidado de trauma en el ámbito prehospitalario y en la asistencia inicial en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH)

• La “Hora de oro del trauma”.

– periodo de tiempo desde el inmediato tras la lesión hasta el tratamiento definitivo, ya que la mayoría de esta primera hora ocurre fuera del hospital.

• La distribución “trimodal” de muertes por trauma propuesta por Trunkey en 1983 , donde sugería:

– el 50% de las muertes ocurrían inmediatamente tras el accidente,

– un segundo pico representado por el 30% en las primeras 4horas,

– y un tercer pico (20% de muertes) a partir de las 4 horas.

• La atención Prehospitalaria y de los SUH tiene como objetivo

– reducir los dos últimos picos, y esto sólo puede ocurrir si se previenen desde el mismo lugar de la escena.

ACCIDENTES DE TRÁFICO

• En los accidentes de tráfico no es inusual que los ocupantes del vehículo ante un accidente queden atrapados dentro del habitáculo haciéndose necesaria una serie de maniobras básicas para valorar el estado general del paciente, instaurar un soporte básico vital y administrando los cuidados necesarios para evitar el agravamiento de las lesiones o provocar otras nuevas lesiones en las maniobras que realizaremos para extraer a los accidentados del interior del vehículo.

SALVO PELIGRO INMINENTE

Esperar a la llegada de una ambulancia con material de estabilización, inmovilización y de desencarcelación.

• En DWA ( Dictionary of Words about Alcohol) se define intoxicación etílica

como: " el estado de embriaguez derivado de los efectos del etanol sobre el organismo, que pueden revestir distintos niveles de gravedad ( inclusive muerte)"

ALCOHOL

La intoxicación etílica aguda es el trastorno orgánico inducido más común en nuestro medio y la intoxicación más frecuente.

• Absorción estomago 20%, intestino 80 %: efecto máx. a los 40-60 min.

• Metabolismo hepático 90%, saturable sistema MEOS

• Efecto depresor a nivel de SNC

50-100 mg/100 ml de etanol en sangre tienen poca relevancia en las manifestaciones clínicas

Fase eufórica: 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitación, verborrea, actitud discutoria, labilidad afectiva, desinhibición de impulsos sexuales agresivos, disminución del rendimiento intelectual y alargamiento del tiempo de reacción a estímulos

Fase hipnótica/ estupor: 200-300 mg/100 ml se asocian a alteraciones de la coordinación motora, ataxia, disartria, obnubilación progresiva, nistagmo, dificultad para mantenerse en bipedestación, reducción del nivel de consciencia y alteraciones de las funciones mentales superiores, concentración, orientación, memoria, atención y juicio.

Fase comatosa: 300-500 mg/100 ml de etanol en sangre pueden producir coma profundo

Fases de embriaguez

50-100 mg/100 ml de etanol en sangre tienen poca relevancia en las manifestaciones clínicas

Fase eufórica: 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitación, verborrea, actitud discutoria, labilidad afectiva, desinhibición de impulsos sexuales agresivos, disminución del rendimiento intelectual y alargamiento del tiempo de reacción a estímulos

Fase hipnótica/ estupor: 200-300 mg/100 ml se asocian a alteraciones de la coordinación motora, ataxia, disartria, obnubilación progresiva, nistagmo, dificultad para mantenerse en bipedestación, reducción del nivel de consciencia y alteraciones de las funciones mentales superiores, concentración, orientación, memoria, atención y juicio.

Fase comatosa: 300-500 mg/100 ml de etanol en sangre pueden producir coma profundo

Fases de embriaguez

¿Que hacer primero?• Comprobar constantes vitales ( pulso,

ventilación)

• Nivel de conciencia ( GCS, reactividad pupilar)

• Posición de seguridad

• Diagnóstico diferencial y recopilación de la información referente al consumo. Exploración rápida si caídas/pelea para descartar fracturas.

• Unido al cuadro neurológico se asocian alteraciones vasomotoras como inyección conjuntival y rubor facial que junto con fetor enólico y signos vegetativos facilitan al clínico el diagnóstico.

• Alcoholicos cronicos: neuroadaptacion

-tipo y cantidad de alcohol- ultimo consumo- otros tóxicos

•Intoxicación por sedantes •Estados postictales •Hipoglucemia•Encefalopatía hepática•Cetoacidosis diabética•Meningitis•Encefalitis •Hematoma subdural

Cuando llega 061• Control ctes, posición de seguridad, prevenir

hipotermia si procede .• BM test • Tiamina 100 mg im• Canalizar via y sueroterapia en perfusión de

3.000 cc/24h. alternando suero glucosado al 5% y fisiológico para garantizar buena hidratación y porque diluye el etanol hasta en un 20%.

• Si aparecen vómitos, administrar 10 mgr. de Metoclopramida / 8 h. por i.v.

En el hospital• Se mantiene el tto anterior• Analítica de sangre y orina: alcoholemia,

analítica general de sangre, perfil hepático y renal, transferrina, gasometría arterial e iones Na, K y Mg, sistemático de orina y determinación de metabolitos de otras drogas psicoativas en orina.

• Si hay alteración de conciencia y/o traumatismos completar con estudio EKG, RX, TAC, RM, etc

IEA atípica e IEA con manifestaciones psicóticas

• El tratamiento es de sostén: entorno y actitud relajados con protección mecánica si es preciso y vigilancia estrecha. Tratar la agresividad y la agitación del paciente con BDZ (Diacepam 10-20 mgr o Cloracepato dipotásico 50-100 mgr) o Neurolépticos (Clotiapina o Halperidol 1 amp. 5mgr i.m. cada 30 minutos hasta la sedación, con un máximo de 30 mgr mientras no haya hipotensión)

Tto de complicaciones asociadas a IEA

• Crisis convulsivas: mantener vía aérea permeable mediante un Guedel, administrar Oxigenoterapia y canalizar vía parenteral. Administración de Diacepam 10 mgr i.v. Corregir hipomagnesemia e hipoglucemia con suplementos de Magnesio y suero glucosado 5% si precisa.

• Agitación psicomotriz: líquidos y sedación oral con Loracepam 1-2 mgr o Diacepam 5-10 mgr. Si se mantiene agitado, aumentar la sedación. A pesar de que los neurolépticos disminuyen el umbral convulsivante hay autores que prefieren administrar 1 ampolla i.m. de haloperidol 5mgr./20-30 im al considerar que las BDZ pueden producir parada respiratoria o favorecer la broncoaspiración por exceso de sedación en mayor medida que el haloperidol.

Intoxicaciones combinadas• BDZ: debemos administrar 0,25 mgr/min. de FLUMAZENIL (media ampolla de 0,5 mgr por vía i.v. lenta hasta la recuperación con un máximo 4 ampollas).

• Opiáceos: administrar una ampolla de NALOXONA I.V. en bolo (repetible cada 3 minutos hasta 3 dosis). En la clínica, lo sospecharemos si el paciente presenta miosis.

• Cannabis: administrar DIACEPAM 10 mgr. o CLORACEPATO 50 mgr si predomina sintomatología ansiosa o crisis de angustia. Con estado confusional o síntomas psicóticos HALOPERIDOL 5-10 mg i.m.

• Cocaína: Tratamiento sintomático y de sostén. Para la agitación del paciente que suele ser importante, administraremos BDZ. Si presenta convulsiones, Diacepam 10 mgr. i.m. Si refiere síntomas psicóticos Haloperidol