(2013-12-12) razonamiento clinico - fiebre de origen desconocido (ppt)
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
MªCarmen Remartinez, R2 MFYC Torrero-
La Paz.
MªVictoria Velilla,R2 MFYC Torrero-La Paz.
12/12/2013
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Paciente de 17 años acude a su MAP por fiebre de 39 º y refiriendo notarse un ganglio en el cuello.
Antecedentes médicos: asma, en tto. con Pulmicort 1 puff/12 h y Terbasmín Turbohaler si precisa.
No alergias medicamentosas. Expl.fisica : faringe irritada, adenopatia
submandibular,auscultacion cardiopulmonar normal.
Recibe tto con ibuprofeno 600 mg/8h.
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Al dia siguiente vuelve a consulta refiriendo :
- odinofagia intensa. - fiebre > 39º.
Expl.fisica: -faringe normal. -amígdala hipertrófica lateral izq. -no presencia de exudados. -conductos auditivos externos normales.
Recibe tto con Ibuprofeno 600 mg/8h durante 4 dias.
Si persiste fiebre o malestar volver o acudir urgencias
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24 horas después acude a urgencias del HUMS por fiebre de 3 días de evolución de hasta 39.5º y odinofagia. No naúseas ni vómitos, no diarreas, no síntomas miccionales. No ambiente epidémico familiar.
¿ EN QUE POSIBLES DIAGNOSTICOS PENSAIS?
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EXPLORACION GENERAL:
T.A : 104/67 , F.C : 112 p.m, Tª : 38,7 ºC, Sat.O2 99%. Paciente consciente y orientada ,buen estado general,
palidez de piel y mucosas. No exantemas ni petequias. No rigidez de nuca, signos meníngeos negativos. A.C : tonos rítmicos y regulares, no soplos. A.P : normo ventilación en ambos campos pulmonares. Faringe: congestiva, no exudado. Adenopatía latero cervical izq. del tamaño de un guisante,
rodadera, no adherida, no dolorosa. No adenopatías axilares ni inguinales.
Otoscopia: normal Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni
megalias. No soplos. Puñopercusión renal bilateral negativa. No edemas de EE.II. No signos de TVP.
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Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad.
Sin hallazgos parenquimatosos de evolución aguda.
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¿Ante estas analíticas, que os hace pensar?
¿ Que diagnósticos os sugiere?
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Se decide pedir consulta con Hematología ante las cifras de leucocitos y plaquetas. Realizan un recuento manual y examen de la muestra en fresco, con los siguientes resultados:
- Leucocitos 2600. - Plaquetas 121000.
¿Qué decisión tomaríais?
Se decide ingreso en Sala de Observación para realizar la nueva analítica por la mañana.
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Se recogen muestras de hemocultivos y urocultivos.
¿Haríais alguna petición mas ?
SEROLOGIAS
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Al día siguiente persiste la fiebre controlado con antitérmicos(paracetamol).
Actualmente afebril y hemodinámicamente estable. BEG.
Amígdalas aumentadas de tamaño, sin aparición de placas pultáceas.
Hoy aparición de rash cutáneo en la zona del cuello y escote, que desaparece a la vitropresión, no pruriginoso.
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¿ Que diagnósticos descartaríais ante estos nuevos datos?
Qué haríais con el paciente? : darle el alta ?, ingreso?..
Se decide dar el alta domiciliaria a la paciente, pendiente de resultados en su MAP y en caso de empeorar volver a urgencias.
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Dos días después acudió a su MAP:
-Paciente afebril,faringe sin exudado,BEG. -Resultados de hemocultivos y urocultivos negativos.-Se le pide analítica de sangre completa.
¿Qué diagnóstico seguís pensando que se pueden mantener?
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A los 5 días volvió a su Map para control:
-Paciente seguía afebril y BEG.
- A la exploración hepatomegalia de tres traveses de dedo, resto normal. - Analítica de sangre:
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RESULTADOS DE SEROLOGIAS
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¿Qué diagnostico os sugiere?
¿Seguís pensando en una Mononucleosis Infecciosa?
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A las 3 semanas se le realizo la determinación del antígeno nuclear de Epstein-Barr, siendo este +++.
Así se confirmó el diagnostico de :
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
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MON
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
MªCarmen Remartinez.R2.Torrero-La Paz
Mª Victoria Velilla.R2.Torrero-La Paz.
12/12/2013
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1. INTRODUCCIÓN
Incidencia alta: 345-360/100000hab. 90% de las personas expuestas desde la
infancia(desapercibido). +fr en países desarrollados la forma
observable de la enfermedad. +fr adolescentes y adultos jóvenes. Misma incidencia en ambos sexos. Población blanca > 30 veces que
afroamericanos. Evolución benigna raramente fatal ,
cronicidad y complicaciones agudas.
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2. HISTORIA 1887-Nil Filatov
Proceso infeccioso.
1889-Emil Pfeiffer Enfermedad independiente.
1920-E.Larey,Douglas M.I reconocida y descrita
por primera vez.
1968-Dihl y Kohn Asociacion entre M.I y virus de Epstein-Barr
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3.ETIOLOGÍA
Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus. Estreptococus pyogenes. VIH,VHA. HHV-6. Adenovirus. Toxoplasma gondii.
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4.PATOGENIA
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CELULA DE DOWNEY (LINFOCITO ATIPICO AGRANDADO).
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5.TRANSMISION
SALIVAR
Relaciones sexuales. Sanguinea.(excepcional).
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6.CLINICA P. Incubación de 4-7 semanas. Síntomas duran 2-3 semanas. Triada clásica: 1.Fiebre(elevada, síntoma mas fr de presentación).
2.Faringoamigdalitis ( exudativa, pseudomembranosa).
3.Linfadenopatias (cervicales laterales,ant.,post. , muy dolorosas).
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4.Esplenomegalia(50%) hepatomegalia(9% con ictericia) .
5.Exantema(10%),inespecífico, asociado a tto. empírico con ampicilina.
6.Anemia( hiperhemólosis ) , trombocitopenia, pancitopenia.
7.Dolor abdominal y diarrea. 8.Pericarditis,neumonia,eritema multiforme.
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7.DIAGNOSTICO CLINICA+A.S+SEROLOGIA -Clínica(triada clásica). - Analítica de sangre : -Leucocitosis con inversión de la formula leucocitaria(50-60% linfomonocitosis).
-Trombocitopenia leve. - Anemia con reticulocitosis. -Serologia : - Reacción de Paul Bunnell ( Ac.heterófilos):especifica pero poco sensible,25% FN.
- IgM anti-VCA ( fase aguda) ,IgG anti-VCA (+ para toda la vida)
-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Persisten toda la vida.
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8.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL M.I. por Citomegalovirus.(rara afectación de faringe
y serología negativa).
Toxoplasmosis.(cuadro mas suave y serología negativa).
Leucemia aguda.(hemorragias, anemia severa, leucopenia y frotis periférico con celularidad monomórfica).
Rubeola(cuadro muy similar pero serología negativa).
Infección aguda por VIH.
Amigdalitis, resfriado común, difteria y gripe.
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9.PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES.
Leve(95%). COMPLICACIONES(10%):
1.Rotura de bazo(la +fr y la + grave). 2.Sobreinfección bacteriana faringoamigdalar(comp.+fr local, tratar con A.B evitando penicilina-----macrólidos).
3.Afectación neurológica(meningitis de líquido claro, encefalitis..)
4.Si se cronifíca-------es FR para: -Esclerosis Múltiple.
-Síndrome de fatiga crónica.
-Síndrome de hemofagocitosis.
5.Hepatitis fúlminante.(muy rara).
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10.TRATAMIENTO:
Normalmente la enfermedad remite en 3-4 sem. sin complicaciones.
No hay tto. específico ni terapia antiviral de última generación eficaz.
1.Tto sintomático(paracetamol,aines.evitar AAS).
2.Reposo en cama y evitar actividad durante 1-2sem. despues de aparecer los síntomas.
3.Evitar deportes de contacto para reducir riesgo de rotura de bazo.
A.B(macrólidos)si coinfección streptocócica.
Corticoides(prednisona) si síntomas agresivos o comp).
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11.CONCLUSIONES:
La M.I es una infección viral frecuente en nuestro medio.
El agente causal principal es virus de Epstein-Barr.
Afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes.
Se caracteriza clínicamente por la triada (fiebre,faringoamigdalitis y adenopatias).
Evolución benigna y curación en 2-3 sem. La complicación +fr y grave es la rotura
esplénica. El diagnóstico es
clínico+a.s+serología(confirmación). El tratamiento es sintomático.
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BIBLIOGRAFÍA.Cohen JI. Infecciones por virus de Epstein-Barr. En: Harrison Principios de Medicina Interna. 14ª ed. Madrid: Mc Graww Hill-Interamericana; 1998: p. 1247-1250.
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