2. evaluación y preparación del paciente qx 2011

“Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico”

Indispensable en paciente que se someterá a cirugía urgente o

programada

Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico

Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, la realización y la recuperación del acto quirúrgico.

El propósito no es” descartar “pacientes programados

para una cirugía electiva.

Si no más bien evaluarlos y si es necesario, implementar

las medidas conducentes (terapéuticas – profilácticas), para

que toleren sin mayor problema el acto Qx ...........

reduciendo así ,la morbimortalidad perioperatoria



Requiere de seis pasos :

1.-Definición del estado fisiológico actual del paciente

2.-Determinar todos los procesos patológicos presentes y su grado de actividad

3.-Evaluación de su estado nutricional

4.-Delinear su estado, cognitivo y emocional.

5.-Identificar los factores de riesgo Qx. en el pre,trans y postoperatorio

6.-Plan de acción para minimizar riesgos .

RIESGO QUIRURGICO

Probabilidad de morbimortalidad resultante de la preparación preoperatoria, anestesia, manejo

transoperatorio, tipo de cirugía, postoperatorio y convalecencia.

DETERMINAR LOS FACTORES DE RIESGO IMPORTANTES

HEPATICOS TRASTORNOS DE LA COAGULACION CARDIOVASCULARES RESPIRATORIOS RENALES DIABETICOS NUTRICIONALES ADICCIONES

Historia Clínica Ficha de Identificación Padecimiento Actual y Motivo de la

intervención Antecedentes patológicos: Tratamientos

actuales para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos).

Antecedentes no patológicos : Tabaquismo ,Drogas ,Alcohol

Antecedentes familiares Aparatos y Sistemas

Así como el Cirujano estudia a la paciente, la paciente estudia al Cirujano

La cara del Cirujano debe ser de confianza ,

no catastrófica

Exploración Física

Inspección Signos vitales Cabeza y cuello Tórax y abdomen Extremidades y Columna Exploración Rectal – Ginecológica Examen Neurológico

Paraclínicos

LABORATORIO: Biometría Hemática.Electrolitos y Gases Examen General de Orina Tiempo de Protrombina Tiempo parcial de Tromboplastina Química Sanguínea Sangre Oculta en Heces .

Estudios Especiales

GABINETE: Tele de Tórax - Espirometría Electrocardiograma Placa simple abdomen ? Ultrasonografía ? Tomografía Computada ? Resonancia Magnética ?

Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico

ENFERMEDADES QUE INCREMENTAN

EL RIESGO Qx – ANESTÉSICO

a) IAM b) Arritmias

c) DM I-II d) I. Hepática

e) Trastornos de la Coagulación

f) PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

Con HIV (+), o con SIDA - Trasplantado

g) Desnutrido -Obeso

h) Alérgico

“Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico-I”

Lo esencial de la Valoración Preoperatoria :

1.-Establecer el Diagnóstico e Identificar problemas médicos concurrentes que afecten riesgo Qx por medio de :

a) Historia Clínica Completa.

b) Excelente comunicación interpersonal

c) Exámenes Paraclínicos (Laboratorio y Radiológicos)

2.-Clasificación del Riesgo Qx en el paciente mediante : a) Evaluación del riesgo Anestésico y Qx de ASA b) Evaluación de riesgo Cardiaco : Escala de Goldman c) Evaluación de Función Pulmonar

“Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico-II”

CLASE IProceso localizado ,sin relación con trastornó general alguno. saludable (sin alteraciones)

EJ. HERNIA INGUINAL SIMPLE

CLASE IICon enfermedad sistémica leve ó moderada ,controlable en relación con patología a operaro sin relación con ella

EJEMPLO: DM II, HAS (MODERADAS)

Clasificación del Riesgo Anestésico-Quirúrgico según ASA


CLASE IIICon enfermedad sistémica severa pero no incapacitanteen relación ó no con el trastorno que requiere cirugíadifícil de pronosticarEJ: TIROTOXICOSIS NO CONTROLADA, IAM < 6MESES

CLASE IV Con enfermedad sistémica incapacitante que

amenaza contra la vida con ó sin cirugía puede morirse independientemente de la cirugía EJEMPLO: INSUFICIENCIA CARDIACA

CONGESTIVA



CLASE V Peor pronostico : moribundo con pocas posibilidades de vida, cirugía desesperada ,como último recurso. EJEMPLO: ANEURISMA disecante de aorta

ABDOMINAL , TROMBOSIS MESENTERICA.

Clasificación de ASA

VI- Paciente que ingresa a quirófano para procuración de órganos

1- Mortalidad 0.07 Porcentaje % 2-0.2 3-1.1 4-7.6 5-33 6-xxxxxx

ESCALA DE GOLDMAN: Evaluación del Riesgo Cardiaco

Clasificación de los pacientes según riesgo cardiovascular

Historia Clínica:

Edad >70 años 5 Puntos

Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10 “

Examen físico:

S galope o ingurgitación yugular 11 ”

Estenosis aórtica importante 3 “

Escala de Goldman: Evaluación del Riesgo Cardiaco

Electrocardiograma:

Ritmo cardíaco diferente a sinusal o extrasístole auriculares 7 Ptos

Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7 ”

Malas condiciones generales 3 “

*Hipoxemia-hipercapnia*Hipopotasemia*Acidemia*Retención nitrogenada (Creatinina >3.0 mg/dl)*Enfermedad hepática crónica*Pacientes no ambulatorios por enfermedad crónica 4 “

*Tipo de Cirugía : Intratorácica ,Intraabdominal 4 “

Escala de Goldman: Evaluación del Riesgo Cardiaco

El riesgo de muerte cardiaca y de complicaciones letales aumentan en forma progresiva con la puntuación total:

A) 0 - 5 puntos 1-2%

B) 6- 12 puntos 2-7%

C) 13 - 25 puntos 7-12%

D >26 puntos 13-55%


Disfunción Pulmonar

Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el posoperatorio.


Factores de riesgo para la Disfunción Pulmonar:

a) Tabaquismo intenso.

b) Tos: productiva? Características, disnea, tolerancia al ejercicio.

c) Obesidad.

d) Edad avanzada.

e) Operaciones intratoracicas.

f) Enfermedad Pulmonar preestablecida.


Sistema Respiratorio Indicativas de alto riesgo de morbi-mortalidad a) Espirometría :1.-Máxima Capacidad Respiratoria inferior al 50% del valor previsible2.- Volumen Espiratorio Máximo por segundo inferior a 2 litros b) Gasometría :

1.- PCO2 arterial > 45 2.- PaO2 < 55

Riesgo bajotx: medias compresivas mas ambulacion temprana

Riesgo moderadotx: medias compresivas mas enoxiparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs

Riesgo altotx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina(Heparina :2hs antes y 8 días después subcutánea)

PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR

“Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico”PREPARACIÓN PREOPERATORIA

La Preparación Preoperatoria incluye las siguientes etapas:

1.- Información al paciente y familia del Riesgo Quirúrgico.

2.- Consentimiento Informado

3.- Ordenes de Preoperatorios.(CIRUGIA DE URGENCIA )

APACHE II(Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation)

Puntaje para evaluar el estado del paciente con datos de Abdomen Agudo.

APACHE II Es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para

cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico.

En base a esta puntuación se puede predecir la evolución de

los pacientes por medio de una cifra objetiva.

Componentes de la Escala APACHE II Variables Fisiológicas (12)

Temperatura Presión arterial media Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Oxigenación pH arterial Sodio en suero Potasio en suero Creatinina en suero Hematocrito Leucocitos Glasgow

Edad

Enfermedad crónica Insuficiencia orgánica severa

Inmunidad comprometida

Puntuación APACHE II Suma de A+B+C

A = APS (Acute Physiology Score) suma de las 12 variables

B = Puntuación por edad

C = Puntuación por enfermedad crónica

Puntuación APACHE II Puntuación por enfermedad crónica (letra C): Si el paciente tiene historia de

insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde:

5 puntos en caso de postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso, previo al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

Hígado: Cirrosis (con biopsia), hipertensión portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta o episodios previos de fallo hepático, encefalohepatopatía, o coma.

Cardiovascular: Clase IV según la New York Heart Association

Puntuación APACHE II Respiratorio:

enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir o hipoxia crónica probada,

hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o

dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados.

Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la

resistencia a la infección

Puntuación APACHE II Interpretación del resultado de la suma de A+ B+ C

Puntuación Mortalidad (%)

0-4 4

5-9 8

10-14 15

15-19 25

20-24 40

25-29 55

30-34 75

>34 85

Información al Paciente (CONSENTIMIENTO INFORMADO)

Es responsabilidad del cirujano explicar : a) El estado actual del paciente (diagnósticos, pronóstico).

b) La Indicación Quirúrgica c) El procedimiento quirúrgico a realizarse y sus

posibles riesgos y complicaciones, en términos entendibles tanto para el paciente como para sus familiares. (Válido solo para la operación

programada) Autorización por separado para: Transfusión

Sanguínea. La Anestesia y sus riesgos -

RELACION MEDICO-PACIENTE

Al considerar una intervención quirúrgica, el cirujano debe establecer un nexo genuino de empatía y de comunicación y responsabilidad personal con el paciente.

Es factible que se reduzca el riesgo de acciones legales tomadas por un paciente si el medico se ha esforzado concienzudamente para lograr tal comprensión, antes de llevar a cabo la cirugía

“Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico” HOJA DE EVALUACION INICIAL .

1.-Identificación y Perfil del paciente

2.-Tipo de Padecimiento :

Agudo...Adquirido...Localizado...y Complicado con....

3.-Manifestado por: (Sinopsis del Cuadro Clínico)

4.-Reconocemos los Síndromes siguientes : (Enumerar y fundamentar los Síndromes en orden de gravedad) .

5.-Reconocemos como causa primera ....la cual se ha complicado con....


HOJA DE EVALUACION INICIAL

.-Proponemos Dxsa) Diagnósticos de Laboratoriob) Diagnósticos Radiológicos

.-Proponemos el siguiente Manejo :

INDICACIONES PREOPERATORIAS

A.- MEDIDAS GENERALES

B.-SOLUCIONES PARENTERALES

C.-MEDICAMENTOS

D.-MEDIDAS ESPECIALES

INDICACIONES PREOPERATORIAS

A) MEDIDAS GENERALES :

1.-Consentimiento Informado

2.- Nada por vía oral

3,-Posición en la cama

4.-SVPT o con la frecuencia necesaria

5.-CGE (cuidados generales de enfermería)

6.-Obtener acceso intravenoso

7.-Medias elásticas .

B) SOLUCIONES PARENTERALES :(RB + PI) +PP +Déficit

C) MEDICAMENTOS :

1.- Administrar Diluidos y Lentos.

(Antibióticos,Analgésicos, etc:

a) OMEPRAZOL 40 mgrs c/24 Hs

b) Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs subcutánea

D) MEDIDAS ESPECIALES :

1.- O2 Suplementario

2.- Vigilancia de Sondas (NG,Vesical y Catéteres)

3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance de Líquidos x turno

4.-Solicitar Tel e- Tórax Interconsulta con el Cardiólogo, con el Anestesiólogo (comunicar resultados e indicaciones).

5.- Pasarlo a Quirófanos Horario

POSTOPERATORIO :

Se Realiza la nota Operatoria con todas sus características

Dx Pre-

Dx P.Q.

Tipo de Anestesia.

Cirugía Realizada.

Descripción de Técnica.

Hallazgos.

Sangrado.

Recuento de gasas y material.

Complicaciones.

Pronostico.

Bibliografía. Polderman KH, Christaans HM JP,Spijkstra

JJ, Girbes AR. Intra-observer variability in APACHE II scoring Intensive Care Med 2001 Sep;27 (9);1550-2

DR. GONZALO CARLO ORTIZ

UAG

CIRUgía GENERAL IMSS CMNO

2. evaluación y preparación del paciente qx 2011

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