HOJA FRONTALINGRESO POR: URGENCIAS CONSULTA EXTERNA

NOMBRE: B.A.J.L.

EDAD: 37 años SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIÓN: Albañilería

LUGAR DE ORIGEN: Puebla, Pue.

LUGAR DE RESIDENCIA: Puebla, Pue.

FECHA DE INGRESO: 14/09/14

DIAGNÓSTICO DE INGRESO PROBABLE: Pb. Apendicitis

NÚMERO DE EXPEDIENTE: ____________

SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN: Urgencias Adultos

JEFE DEL SERVICIO: Dr. Saúl Hernández

MÉDICO TRATANTE: Dr. Maceda

NÚMERO DE CAMA: 7

DIAGNÓSTICO DE EGRESO: __________

No. EXPEDIENTE: 5607/24

HISTORIA CLINICA

SERVICIO: CIRUGÍA JEFE DEL SERVICIO: DRA. MÓNICA HEREDIA M. CAMA: 427

NOMBRE DEL ENFERMO: G.L.B.A. SEXO: Masculino EDAD: 37años

ESTADO CIVIL: Casado OCUPACIÓN: Albañil

LUGAR DE NACIMIENTO: Puebla, Pue. RESIDENCIA: Puebla, Pue.

DIRECCIÓN: 22Pte. San Antonio Puebla, Pue. FECHA DE ADMISIÓN: 14/09/14

DIAGNÓSTICOS

__________________________________Apendicitis________________________________________________________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO

Antecedentes

FAMILIARES:

Antecedentes heredofamiliares interrogados y negados

PERSONALES:

Antecedentes Personales No Patológicos: Habita en casa propia, construida de material perdurable, contando con todos los servicios básicos de urbanización, agua, luz y drenaje, en donde cuenta con dos habitaciones para tres personas, refiere alimentación regular en calidad y en cantidad, hábitos higiénicos adecuados, baño diario, así como también cambio de ropa diario. Alcoholismo social, tabaquismo y toxicomanías interrogadas y negadas.

Antecedentes Personales Patológicos:Niega crónico-degenerativos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos, alérgicos, oncológicos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CIRCULATORIO: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

RESPIRATORIO: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

SISTEMA HEMÁTICO Y LINFÁTICO: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

URINARIO: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

GENITAL: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

ENDÓCRINO: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

NERVIOSO: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

ESTADO PSICOMÁTICO: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

SÍNTOMAS GENERALES: Interrogados y negados. Sin datos patológicos para su padecimiento actual.

OPERACIONES ANTERIORES: Interrogados y negados.

EXAMENES PREVIOS: Laboratorio y gabinete. Interrogados y negados.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES: Interrogados y negados.

TERAPEÚTICA EMPLEADA: Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual hace 24 horas, con dolor localizado en fosa iliaca derecha, de inicio súbito, acompañada de fiebre no cuantificada, refiere dolor de intensidad 10/10, niega migraciones, niega irradiaciones, niega desencadenantes, atenuantes o exacerbantes, niega nauseas, diarrea, vómito, manejado en domicilio con ingesta de 3 tabletas de analgésico, se desconoce cuál, sin mejoría del cuadro, motivo por el cual acude a valoración del “Hospital

del Norte” a donde es referido a ésta institución para su valoración y tratamiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso actual: 73kg K.P.Ant. *1año*: /////// K.P.Max.: ////// K.P.ID: //////

Estatura: 1.70m Pulso: 73 lpm Temperatura: 36°C FR: 21rpm TA; 110/70

MN: /////// Biotipo: Mesomorfo Inspección General: Adecuado

CABEZA:

Paciente tranquilo, orientado, consciente, con adecuada coloración de piel y tegumentos, normocéfalo, ojos isométricos, pupilas normorefléxicas, narinas permeables, mucosa oral hidratada.

CUELLO: Cilíndrico sin megalias palpables, sin datos de ingurgitación yugular.

TÓRAX:

Íntegro, simétrico, normolíneo, adecuada mecánica ventilatoria, adecuada transmisión del murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin soplos ni agregados.

ABDOMEN:

Globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoaudible. A la exploración intencionada, ROVSING ausente, MC BURNEY presente, DUMPHY presente, PSOAS, TALOPERCUSIÓN, OBTURADOR ausentes.

PELVIS: Genitales acorde a edad y sexo, sin compromiso aparente.

DORSO Y EXTREMIDADES

Extremidades íntegras simétricas, con pulsos presentes, adecuado llenado capilar, reflejos osteotendinosos adecuados, sin compromiso aparente.

NOTA DE VALORACIÓN E INGRESO A CIRUGÍA GENERAL

Paciente masculino de 37 años de edad originario y residente de la ciudad de puebla, oficio albañil de religión católica, quien acude a valoración por probable apendicitis aguda modificada por medicamentos.

A.H.F.

Interrogados y Negados

A.P.N.P.

Habita en casa propia construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, hábitos higiénicos y alimenticios adecuados, niega toxicomanías. COMBE negado.

A.P.P.

Quirúrgicos negados, transfusionales negados, traumáticos negados, alérgicos negados, crónicos negados, oncológicos negados.

P.A.Inicia padecimiento actual hace 24 horas con dolor localizado en fosa iliaca derecha de inicio súbito acompañado de fiebre no cuantificada, refiere dolor de intensidad 10/10, niega migraciones, niega irradiaciones, niega desencadenantes, atenuantes o exacerbantes. Niega náuseas, niega diarrea, niega vómito, manejado en domicilio con tres tabletas de analgésico, se desconoce cual, sin mejoría del cuadro, motivo por el cual acude a valoración al hospital del norte, donde es referido a esta institución para valoración y manejo. E.F.TA: 100/70 mmHgFC: 79 lpmFR: 15 rpmTemp: 36.5°CPaciente despierto orientado, con buen estado de hidratación, buena coloración de piel y tegumentos, cuello sin alteraciones, tórax simétrico con adecuada mecánica ventilatoria, buena transmisión del murmullo vesicular, ruidos cardiacos de adecuado tono e intensidad sin agregados, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con peristalsis normoaudible, a la exploración intencionada ROVSING ausente, MC BURNEY presente, DUMPHY presente, PSOAS, TALOPERCUSIÓN, OBTURADOR ausentes, genitales acorde a edad y sexo, extremidades sin alteraciones

LABORATORIO

Lab: Hb: 17.7 Hto: 52.4 , Leucocitos: 8.6, Neutrófilos 80, Bandas 30, Plaquetas 152,000 , TP:15.7 , TTP: 32.5, Glucosa: 129, Nitrógeno ureico 17, Urea 36, Creatinina 1.1, Bilirrubina total 1.9, Bilirrubina directa 0.8, Bilirrubina indirecta 1.1, AST: 20, ALT:46, FA: 106.

Radiografía de abdomen: con presencia de niveles hidroaéreos en fosa iliaca derecha

Paciente de la cuarta década de la vida, con datos clínicos de apendicitis aguda, se solicita tiempo quirúrgico y material para pasar a la sala de

quirófano a la brevedad. Paciente sin leucocitosis, sin embargo con bandemia importante, así como clínica sugestiva de proceso apendicular inflamado, se informa a paciente sobre necesidad de procedimiento quirúrgico como tratamiento de patología actual, así como posibles complicaciones del mismo.

NOTAS DE EVOLUCIÓN DE CIRUGÍA GENERAL

15 de Septiembre de 2014 11:00 horas Paciente masculino de 37 años de edad que se encuentra en postquirúrgico inmediato de apendicitis complicada. Paciente que refiere dolor leve en sitio quirúrgico, afebril, en ayuno. Signos Vitales: TA: 110/80 mmHg FC: 80 lpm FR: 20 rpm Temperatura: 36.3°CSe encuentra consciente orientado, adecuada coloración de tegumentos, mucosa oral hidratada, movimientos respiratorios simétricos, adecuada transmisión del murmullo vesicular bilateral sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, herida quirúrgica tipo MC BURNEY derecha, limpia, afrontada,

peristalsis presente, abdomen blando doloroso a la palpación media en fosa iliaca derecha, extremidades íntegras, llenado capilar de 2 segundos. Paciente que se encuentra en postquirúrgico inmediato, hemodinámicamente estable, se difiere la dieta hasta 3 días por hallazgos en la cirugía, pendientes de evolución. 20:00 horasPaciente masculino de 37 años de edad con diagnósticos ya comentados, presentó fiebre a las 13 horas que remitió con metamizol, continuó en ayuno, evacuaciones al corriente.Signos vitales: TA: 120/70 mmHg FC: 72 lpm FR: 18 rpm Temp: 36°CSe encuentra consciente orientado, hidratado, campos pulmonares limpios, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen con herida quirúrgica con bordes afrontados, salida de líquido serohemático escaso, extremidades íntegras, llenado capilar 2 segundos. Paciente que continúa con antibioticoterápia y en ayuno hoy su primer día de 3.16 Septiembre 2014 08:00 horasPaciente masculino de 37 años de edad con diagnóstico de apendicitis complicada.Paciente se refiere asintomáticoSignos Vitales: TA: 120/50 mmHg FC: 90 lpm FR: 20 rpm Temp: 36°CSe encuentra tranquilo, consciente, adecuada coloración de tegumentos, hidratado, campos pulmonares limpios, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen con herida quirúrgica limpia, bordes bien afrontados, Penrouse con gasto de 11ml, salida de líquido seroso, peristalsis presente, dolor a la palpación en sitio quirúrgico, extremidades íntegras, pulsos distales presentes.Paciente que se encuentra en su segundo día de ayuno, afebril, hemodinámicamente estable, valorar día de mañana iniciar dieta líquida.

Dr. NavarroLABORATORIO DE ANALISIS CLINICO

AUTORIZACIÓN, SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

No. De Aplicación Sexo: Masculino Edad: 37 años Nombre: B.A.G.L.

Servicio: Cirugía General

Fecha Solicitada: 14-09-14

Autorización del Paciente

Autorizo a los médicos del HUP para que efectúen las intervenciones quirúrgicas que sean necesarias para el alivio o curación de mi padecimiento; en la inteligencia de que no desconozco los riesgos a que quedo sujeto por el procedimiento quirúrgico y anestésico.

_____________________________________________________

Firma del paciente

Solicitud de Operación

Diagnóstico Pre-operatorio:

Apendicitis aguda

Operación proyectada:

Apendicectomía abierta

Programación del Quirófano

Día: 14-09-14 Hora: 17:30 Sala: 1

Registro de Operación

(foto)

RECORD QUIRÚRGICO

Paciente en posición decúbito dorsal, bajo anestesia regional, se procede a realizar asepsia y antisepsia con yodados y posteriormente colocación de

campos estériles de manera acostumbrada a procedimiento a realizar. Incisión tipo MC BURNEY de aproximadamente 6 cm, se diseca por planos hasta ingresar a cavidad abdominal, se localiza apéndice cecal, así como salida de material purulento cuantificado en aproximadamente en 200cc, se procede a localizar cecoapéndice, el cual se pinza, corta y liga, liberando apéndice hasta su base, se evidencia perforación de aproximadamente 7 mm en base de apéndice, se procede posteriormente a invaginar muñón apendicular, con Vicryl 3/0 y Seda 2/0 respectivamente, se realiza aseo de cavidad, corredera y hueco pélvico con gasas, se coloca drenaje tipo Penrouse abocado a hueco pélvico, se procede a cierre por planos. Aponeurosis con Vicryl 1 surgete continuo y piel con puntos simples separados con Nylon 3/0, se fija Penrouse y se da por terminado el procedimiento.

Hallazgos: Apéndice cecal de 2X9 cm, perforado en su base, con líquido purulento cuantificado en 200cc, manejo de muñón, Parker Kerr y Halsted.

Sangrado: mínimo

Cuenta de textiles: completa

Complicaciones: ninguna

Cirujano: Dr. Navarro MBCG

Ayudante: Dr. Morales R2CG

Instrumentista: MIP Gutierrez

Anestesiologo: Dr. Yañez MBA

Circulante: Enfermera en turno

Se envía apéndice cecal a histopatológico

Pasa paciente a sala de recuperación con signos vitales dentro de parámetros estables, aún con efectos residuales de anestesia.

Dr. Navarro

NOTA POSTQUIRÚRGICA

NOMBRE: G.L.B.A. CAMA:427

DIAGNÓSTICO PREQUIRÚRGICO: Apendicitis Aguda

CIRUGÍA PROGRAMADA: Apendicectomía Abierta

DIAGNÓSTICO POSQUIRÚRGICO: Apendicitis Complicada

CIRUGÍA REALIZADA: Apendicectomía Abierta

TÉCNICA: Ver hoja quirúrgica

HALLAZGOS: Apéndice cecal de 2x9 cm perforado en tercio proximal, con pus cuantificada en 200 cc

Manejo de muñón Parker Kerr y Halsted.

SANGRADO: Mínimo

COMPLICACIONES: Ninguna

CUENTA DE TEXTILES : Completa

Cirujano: Dr. Navarro MBCG

Ayudante: Dr. Morales R2CG

Instrumentista: MIP Gutierrez

Anestesiologo: Dr. Yañez MBA

Circulante: Enfermera en turno

Se envía apéndice cecal a histopatológico

Pasa paciente a sala de recuperación con signos vitales dentro de parámetros estables, aún con efectos residuales de anestesia.

Dr. Navarro

NOTA DE VALORACIÓN PRE-ANESTÉSICA

Fecha: 14-09-14

Nombre del paciente: G.L.B.A.

Cama: 427

Servicio: Cirugía General

Fecha de Nacimiento: 8- Mayo- 77

Edad: 37 años

Sexo: Masculino

Expediente: 5607114

Derecho Habiente No Derecho Habiente Seguro Popular X Otro

Originario y residente: Puebla, Pue.

Ocupación: Albañil

Estado civil: Casado

Religión: Católica

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

NO APLICA

ANTECEDENTES PERINATALES

NO APLICA

ANTECEDENTES ANESTÉSICOS

SI NO

X Alteraciones hepáticas

X Alteraciones renales

X Crisis convulsivas

X Alteraciones musculoesqueléticas

X Alergias

X Antecedentes quirúrgicos

X Transfusionales

SI NO

X Diabetes Mellitus

X HipotiroidismoX Hipertiroidism

oX DislipidemiaX Cardiopatía

isquémicaX Hipertensión

arterialX Insuficiencia

cardiacaX Uso de

marcapasos

SI NO

X Tranquilizantes o psicotrópicos

X Anticoagulantes

X Tabaquismo

X AlcoholismoCantidad: 1-2 copas¿Desde cuándo? 20 añosÚltima ocasión: 10 días

X Otras adicciones¿Cuáles? Cocaína y marihuana en la juventud

X Exposición humo de leña

X COMBE

PADECIMIENTO ACTUAL

Acude paciente por presentar cuadros de dolor abdominal de 24hrs de evolución sin tratamiento médico y pico febril de 38° por lo que acude a valoración e interconsulta de cirugía general con impresión diagnóstica de apendicitis, por lo que se presenta de urgencia y pasa a sala.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso: 85kg IMC: 28kg/m2 Talla: 1.73m TA: 156/80 FC: 90 lpm Temperatura: 39° FR: 16 rpm

Estado mental: Consciente X Actitud: Libre Cooperador: Si

Facies: Normal Coloración: Rubicundez facial Marcha: Normal

OJOS Y OIDOS

Pupilas: Isocóricas Audición: Normal

Nariz: Narinas permeables Orofaringe: mucosa libremente hidratada

Odontogenia: Completa

CARDIOVASCULAR

Ritmo: Regular Pulsos: Presentes

Especificación: Ritmos de buena frecuencia e intensidad

RESPIRATORIOS

Adecuada entrada y salida de aire Murmullo vesicular: Presente

GASTROINTESTINAL

Abdomen blando, depresible Dolor: a la palpación media

Signo de McBurney: Positivo Peristalsis: Disminuida

NEUROLÓGICO

Orientado, consciente, con memoria a corto y largo plazo conservada, sin alteración de pares craneales, función cerebelosa conservada, sistema motor sin alteraciones y sin síntomas meníngeos.

EXTREMIDADES

Movimientos conservados, arcos reflejos, pulsos distales normales, llenado capilar mediato, miembros superiores sin datos patológicos, miembros inferiores sin datos patológicos. Columna lineal con espacios intervertebrales palpables, no dolorosos ni estrechos.

LABORATORIO Y GABINETE

Fecha de resultado de exámenes de laboratorio: 14/09/2014

Biometría hemática: Hb 17; Hto 52.4; Leucocitos 5.8; Plaquetas 152 000

Tiempos de coagulación: TP 15.7; TTP 32.5; INB 1.15

Otros: CGU Negativo a proceso infeccioso

RESULTADO DE VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Apendicitis aguda

CIRUGÍA PROGRAMADA: Apendicectomía abierta

TÉCNICA ANESTÉSICA PROPUESTA: Anestesia regional

ASA: UII RQA: B RTE: B RR: No RCV: No

NOTA DE CUIDADOS POST ANESTÉSICOS

Se trata de paciente masculino de 37 años de edad con el diagnóstico preoperatorio de Apendicitis

Cirugía realizada Apendicectomía Técnica Anestésica: Bloqueo Mixto

Se recibe paciente clínicamente: Estable, consciente.

Intubado: Aldrete Bromage: 2 Ramsay: 2

TA: 115/53 FC: 100 lpm FR: 13 rpm SPO2: 95 Venoclisis permeable: Si

Eventos postanestésicos: Ninguno

Dolor: Escala visual análoga 0; Dolor ausente

Plan: Observación y monitorización

Anestesiólogo: Dr. Yañez M.A.A

Residentes: Dr. Lopez

EGRESO

Paciente que egresa de UCPA, a las 19:45 hrs, TA 120/73, PAM 85 mmHg, FC 110 lpm

FR 18 rpm, SPO2 95%, pasa a piso. Con Aldrete 10, Bromage 1.

Anestesiólogo: Dr. Yáñez M.A.A

Residentes: Dr. López

NOTA TRANS Y POST ANESTÉSICA

Nombre del paciente: G.L.B. A Fecha: 14-09-14 Expediente: 5007114

Dx. Preoperatotio: Apendicitis aguda

Cirugía planeada: Apendicectomía

Dx. Postoperatorio: Apendicitis complicada

Cirugía realizada: Apendicectomía

Se trata de paciente masculino de 37 años de edad

Bajo anestesia tipo Regional con monitoreo Tipo 1

Signos vitales basales: TA: 115/53 FC: 100 lpm FR: 13 rpm SPO2: 95

TÉCNICAS

Anestesia Regional

Con el paciente en decúbito lateral derecho, previa asepsia y antisepsia de la región dorsolumbar con colocación de campos estériles, se procede a instalar bloqueo tipo: Mixto.

Aguja Tuohy tipo Weiss calibre #17 con colocación de catéter epidural G#19, con dirección: cefálica.

Aguja raquia tipo Whitcure calibre 27, LCR características: Macroscópicamente normal.

Medicamentos

Bupivacaína hiperbárica 11.5 mg, bicarbonato de sodio 1ml, latencia 10. Analgesia presente.

Bromage 4, sin efectos adversos.

Anestesia General

No aplica.

Balance de líquidos:

Balance total: -40 ml

Ingresos: Cristaloides 1000 ml, Coloides 0ml, Derivados de sangre 0ml. Total 1000 ml.

Egresos: Sangrado 10ml, Uresis 80ml, Otros: 920 ml. Total 1040 ml.

Adyuvante y coadyuvante: Midazolam 1mg IV

Analgésico: Paracetamol 1gr IV

Efectos adversos: Ninguno

Pasa paciente a UCPA.

Anestesiólogo: Dr. Yáñez M.A.A

Residentes: Dr. López

ORDENES DEL MÉDICO

Nombre: G.L.B.A No. Expediente: 5607/14

Cama: 427 Servicio: Cirugía General Médico: Dr. Navarro

INDICACIONES MÉDICAS

16-09-2014 12:00 HRS

1.- Ayuno (2/3)

2.- Sol. Mixta 1 000cc + Amp. de KCL para 8hrs

Sol. Hartman 1 000cc + Amp. De KCL para 8 hrs

Sol. Mixta 1 000cc+ 1 Amp. De KCL

3.- Medicamentos

Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs (2)

Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs (2)

Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs

Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs

4.- Medidas generales

CGE y SVT

Cuidados de herida quirúrgica

Cuidados y cuantificación de Penrose

Vigilar datos de sangrado

Deambulación y baño asistidos por familiar

Reportar eventualidades

GRACIAS

Dr. Navarro