Manejo integral del Manejo integral del paciente paciente quirúrgicoquirúrgico

RIESGO QUIRÚRGICORIESGO QUIRÚRGICO

Suma de anormalidades en todos los Suma de anormalidades en todos los sistemas orgánicos y las sistemas orgánicos y las interacciones que determinan el interacciones que determinan el resultado de una intervención.resultado de una intervención.

RIESGO QUIRÚRGICORIESGO QUIRÚRGICO

TÉCNICATÉCNICA

a) Identificar al px con riesgoa) Identificar al px con riesgo

b) Definir el o los sistemas en peligrob) Definir el o los sistemas en peligro

c) Prevenir o proteger contra la complicación o c) Prevenir o proteger contra la complicación o insuficiencia de ese sistema orgánicoinsuficiencia de ese sistema orgánico

d) Mejorar el pronósticod) Mejorar el pronóstico

RIESGO QUIRÚRGICORIESGO QUIRÚRGICO

SISTEMAS ORGÁNICOS

CardiacoCardiaco

PulmonarPulmonar

RenalRenal

HepáticoHepático

HemostáticoHemostático

Nutricional-Nutricional-inmunológicoinmunológico

Vascular Vascular

Riesgo cardiaco Riesgo cardiaco

Factores de riesgo:Factores de riesgo:

Antecedentes de:Antecedentes de:

1) Infarto en los 6 meses anteriores1) Infarto en los 6 meses anteriores 2) Insuficiencia cardiaca congestiva2) Insuficiencia cardiaca congestiva 3) Arritmias3) Arritmias 4) Estenosis aórtica4) Estenosis aórtica 5) Urgencia o intervención quirúrgica mayor5) Urgencia o intervención quirúrgica mayor 6) Más de 70 años de edad6) Más de 70 años de edad 7) Malas condiciones generales7) Malas condiciones generales

Riesgo PulmonarRiesgo Pulmonar

Factores de riesgo:Factores de riesgo:

TabaquismoTabaquismo ObesidadObesidad Edad avanzadaEdad avanzada Exposición Exposición

industrialindustrial

Riesgo renalRiesgo renal

Las anormalidades renales se Las anormalidades renales se reflejan en la elevación de niveles reflejan en la elevación de niveles BUN y la creatinina sérica.BUN y la creatinina sérica.

Cl cr = Cl cr = (140 – edad) x peso (kg) (ml/min)(140 – edad) x peso (kg) (ml/min)

72 X Cr (sérica) 72 X Cr (sérica) mg/dlmg/dl

Riesgo hepáticoRiesgo hepáticoCLASIFICACIÓN DE CHILD - PUGHCLASIFICACIÓN DE CHILD - PUGH

MEDICIÓNMEDICIÓN AA BB CC

AscitisAscitis

BilirrubinaBilirrubina

EncefalopatíaEncefalopatía

Estado Estado nutricionalnutricional

AlbúminaAlbúmina

Mortalidad Mortalidad quirúrgicaquirúrgica

NingunaNinguna

<2.0 <2.0 mg/dlmg/dl

NingunaNinguna

ExcelentExcelentee

>3.5 >3.5 g/dlg/dl

2%2%

ControlaControladada

2 a 3 2 a 3 mg/dlmg/dl

MínimaMínima

Bueno Bueno

3 a 3.5 3 a 3.5 g/dlg/dl

10%10%

DescontrolaDescontroladada

>3 mg/dl>3 mg/dl

AvanzadaAvanzada

MalaMala

>3.0 g/dl>3.0 g/dl

50% 50%

Defectos nutricionales-Defectos nutricionales-inmunológicosinmunológicos

La dificultad para valorar el riesgo La dificultad para valorar el riesgo nutricional radica en que es nutricional radica en que es imposible predecir qué pacientes imposible predecir qué pacientes desnutrido corre el riesgo de desnutrido corre el riesgo de presentar las anormalidades presentar las anormalidades inmunológicas que acompañan la inmunológicas que acompañan la desnutrición.desnutrición.

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Se presenta en 2 a 3% de la Se presenta en 2 a 3% de la población generalpoblación general

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA El defecto básico en la diabetes es la El defecto básico en la diabetes es la

falta de insulina circulantefalta de insulina circulante

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Estudios de laboratorio:Estudios de laboratorio:

Nivel de hemoglobinaNivel de hemoglobina LeucocitosLeucocitos Análisis urinario en busca de glucosa Análisis urinario en busca de glucosa Glucemia en ayuno y posprandialGlucemia en ayuno y posprandial Niveles de electrólitos séricosNiveles de electrólitos séricos Medición de gases sanguíneosMedición de gases sanguíneos

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La piedra fundamental de todo tratamiento diabético La piedra fundamental de todo tratamiento diabético son los ingresos dietarios o parenterales.son los ingresos dietarios o parenterales.

La ingesta diabética preoperatoria debe contener:La ingesta diabética preoperatoria debe contener:

CHOCHO 140 a 200g140 a 200g ProteínasProteínas 60 a 100 g60 a 100 g Vitaminas y minerales Vitaminas y minerales TOTALTOTAL 1200 A 2100 kcal al día1200 A 2100 kcal al día

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Los diabéticos que usan fármacos Los diabéticos que usan fármacos

orales y mantienen bien controlada l orales y mantienen bien controlada l enfermedad deberán continuarlos enfermedad deberán continuarlos hasta el día previo a la enfermedad hasta el día previo a la enfermedad deberán continuarlos hasta el día deberán continuarlos hasta el día previo a la intervención.previo a la intervención.

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GENERALESGENERALES

La repuesta a la lesión y procedimientos La repuesta a la lesión y procedimientos quirúrgicos incluye:quirúrgicos incluye:

AntidiuresisAntidiuresis Aumento del volumen extravascularAumento del volumen extravascular FiebreFiebre TaquicardiaTaquicardia

VALORACIÓN VALORACIÓN PREOPERATORIAPREOPERATORIA

Reviste importancia Reviste importancia para estimar el para estimar el riesgo con en cada riesgo con en cada paciente.paciente.

Tomar las medidas Tomar las medidas necesarias necesarias encaminadas a encaminadas a disminuir el riesgo.disminuir el riesgo.

VALORACIÓN VALORACIÓN PREOPERATORIAPREOPERATORIA

En general es tarea En general es tarea del anestesiólogo.del anestesiólogo.

Aunque en ocasiones Aunque en ocasiones se requiere de Médico se requiere de Médico Internista, Cardiólogo.Internista, Cardiólogo.

Que el cirujano esté Que el cirujano esté relacionado con los relacionado con los métodos de mayor métodos de mayor uso.uso.

VALORACIÓN VALORACIÓN PREOPERATORIAPREOPERATORIA

Aspectos de cada Paciente :Aspectos de cada Paciente : El padecimiento que El padecimiento que

motiva a la cirugíamotiva a la cirugía

Enfermedades agregadasEnfermedades agregadas

Infraestructura del Infraestructura del HospitalHospital

Experiencia del cirujanoExperiencia del cirujano

VALORACIÓN VALORACIÓN PREOPERATORIAPREOPERATORIA

SE BASA :SE BASA :

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

LABORATORIOLABORATORIO BH, TP , TTP, BH, TP , TTP,

PLAQUETASPLAQUETAS QS, TIEMPO DE QS, TIEMPO DE

SANGRADOSANGRADO

GABINETEGABINETE EKG , PA DETORAX ,EKG , PA DETORAX , PRUEBAS DE FUNCION PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIARESPIRATORIA

LABORATORIOLABORATORIO Fórmula roja , tiempo Fórmula roja , tiempo

de Sangrado ,TP ,TTP , de Sangrado ,TP ,TTP ,

GRUPO Y RHGRUPO Y RH

GABINETEGABINETELOS NECESARIOS PARA LOS NECESARIOS PARA

ELEL

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

PROPIAMENTE DICHOPROPIAMENTE DICHO

ELECTIVA URGENTE

REQUISITOS MÍNIMOS PARA LA PRÁCTICAREQUISITOS MÍNIMOS PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGIÁDE LA ANESTESIOLOGIÁ

ESTADO FÍSICO SEGÚN LA ASA

•ASA I Paciente sano, cuya única alteración patológica es la quirúrgica.

•ASA II Paciente con una enfermedad sistémica leve que se mantiene controlada con su tratamiento y no pone en peligro la vida como Hipertensión arterial.

•ASA III Paciente con una enfermedad sistémica grave que no se mantiene controlada con su tratamiento y que limita su actividad pero no lo incapacita como lupus eritematoso generalizado.

•ASA IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida como un paciente cardiópata coronario grave.

•ASA V Paciente en muy mal estado general , que no se espera sobrevida más de 24 hrs. Independientemente de que sea intervenido ó no.

EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA

PRE-OPERATORIA

Tele deTele de TORAXTORAX

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma puede no El electrocardiograma puede no utilizarse por sistema en cirugía utilizarse por sistema en cirugía no cardiaca, excepto en los no cardiaca, excepto en los siguientes casos:siguientes casos:

a)a) Pacientes cuyo examen físico sugiera Pacientes cuyo examen físico sugiera enfermedad cardiaca.enfermedad cardiaca.

b)b) Pacientes con enfermedades sistémicas.Pacientes con enfermedades sistémicas.

c)c) Pacientes con medicamentos cardiotóxicos.Pacientes con medicamentos cardiotóxicos.

d)d) Pacientes con trastornos hidroelectrolíticos.Pacientes con trastornos hidroelectrolíticos.

e)e) Procedimientos quirúrgicos mayores.Procedimientos quirúrgicos mayores.

f)f) Edad mayor de 40 años.Edad mayor de 40 años.

ÍNDICE DE GOLDMAN

FACTORES DE RIESGO DE INFARTO POSOPERATORIO:

1.-EDAD MAYOR DE 70 AÑOS

2.-ANTECEDENTES DE DISNEA, ORTOPNEA Y EDEMA

3.- SOPLO ( INSUFICIENCIA ) DE LA VÁLVULA MITRAL

4.-MÁS DE CINCO EXTRASISTOLES VENTRICULARES POR MINUTO

5.-AORTA CALCIFICADA ( EN RX DE TORAX)

ÍNDICE DE COOPERMAN

CONSIDERA CINCO FACTORES

1.- INFARTO DEL MIOCARDIO

2.- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

3.- ARRITMIA

4.- ECG ANORMAL

5.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH

A B A B C C

BilirrubinasBilirrubinas (MG/Dl.) <2 2- 3 > 3 (MG/Dl.) <2 2- 3 > 3Albúmina (g/Dl.) >3.5 2.8 – 3.5 < 2.5Albúmina (g/Dl.) >3.5 2.8 – 3.5 < 2.5Tiempo de pro trombina 1-3 4 – 6 >6Tiempo de pro trombina 1-3 4 – 6 >6Ascitis Ausente Sí Fácil Control Sí difícil controlAscitis Ausente Sí Fácil Control Sí difícil controlEncefalopatía Ausente Antecedente PresenteEncefalopatía Ausente Antecedente PresenteEstado Nutricio Bueno Regular MaloEstado Nutricio Bueno Regular Malo

CALCULO DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Cada uno de los siguientes cuenta Cada uno de los siguientes cuenta como UN factor de riesgo:como UN factor de riesgo:

Edad: 41 a 60 añosEdad: 41 a 60 años Enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) obstructiva crónica (EPOC) gravegrave

Uso de cama esperable >72 h.Uso de cama esperable >72 h. Viaje de > 4 h en avión o auto Viaje de > 4 h en avión o auto en la semana previa al ingresoen la semana previa al ingreso

Venas varicosasVenas varicosas Edema, úlceras o ectasia Edema, úlceras o ectasia venosa en piernasvenosa en piernas

Obesidad (>20% del peso Obesidad (>20% del peso corporal ideal)corporal ideal)

Embarazo o posparto (> 1 Embarazo o posparto (> 1 mes)mes)

Inmovilización previa > 72h.Inmovilización previa > 72h. Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinalintestinal

Infarto del miocardio actualInfarto del miocardio actual Infección graveInfección grave

Insuficiencia cardiaca actualInsuficiencia cardiaca actual Terapéutica de estrógenosTerapéutica de estrógenos

Infusión de cristaloides > 5 L Infusión de cristaloides > 5 L en 24 hen 24 h

Operación de más de 2 hOperación de más de 2 h

Cada uno de los siguientes cuenta Cada uno de los siguientes cuenta como DOS factores de riesgo:como DOS factores de riesgo:

Edad > 61 añosEdad > 61 años

Enfermedad cerebro vascular Enfermedad cerebro vascular trombótica (actual)trombótica (actual)

Traumatismo graveTraumatismo grave

Cirugía pélvica o reemplazo Cirugía pélvica o reemplazo total de caderatotal de cadera

Antecedente de fractura Antecedente de fractura pélvica o de huesos largospélvica o de huesos largos

MalignidadMalignidad

Estados de hipercoagulaciónEstados de hipercoagulación

Cuenta como TRES factores de Cuenta como TRES factores de riesgo:riesgo:

Antecedente de tromboflebitis Antecedente de tromboflebitis profunda o trombo embolia profunda o trombo embolia pulmonar.pulmonar.

Suma de factores: ________________Suma de factores: ________________

Interpretación de los resultadosInterpretación de los resultados

1 factor = riesgo bajo1 factor = riesgo bajo

Tratamiento:Tratamiento: medias compresivas, más medias compresivas, más ambulación temprana.ambulación temprana.

2 a 4 factores = riesgo moderado2 a 4 factores = riesgo moderado

Tratamiento:Tratamiento: medias compresivas, más IPC o medias compresivas, más IPC o heparina en dosis bajas.heparina en dosis bajas.

4 factores = riesgo alto4 factores = riesgo alto

Tratamiento:Tratamiento: medias compresivas, más IPC, medias compresivas, más IPC, más heparina o warfarinamás heparina o warfarina

NEW YORK HEART ASSOCIATIONNEW YORK HEART ASSOCIATION CANADIAN CARDIOVASCULAR CANADIAN CARDIOVASCULAR

SOCIETYSOCIETY

Clase 1Clase 1 Asintomático con Asintomático con actividadactividad física normalfísica normal

Clase IClase ILas actividades de Las actividades de rutina no causan rutina no causan  angina de pechoangina de pecho

Clase 2Clase 2Síntomas con Síntomas con actividad normal;actividad normal; poca poca limitación de limitación de actividadesactividades

Clase IIClase IIPoca limitación con Poca limitación con actividades de actividades de  rutinarutina

Clase 3Clase 3Síntomas con algunas Síntomas con algunas actividadesactividades de rutina; de rutina; limitación de limitación de actividadesactividades

Clase IIIClase IIIMarcada limitación de Marcada limitación de las actividadeslas actividades de rutinade rutina

Clase 4Clase 4Síntomas con Síntomas con cualquier actividad;cualquier actividad; incluso en reposoincluso en reposo

Clase IVClase IVIncapacidad para Incapacidad para desarrollar cualquierdesarrollar cualquier actividad sin presentar actividad sin presentar molestiamolestia

GRACIAS

DERIVACIÓN OPORTUNA DEL DERIVACIÓN OPORTUNA DEL PACIENTE QUIRÚRGICOPACIENTE QUIRÚRGICO

La conciencia quirúrgica determina la La conciencia quirúrgica determina la referencia del paciente acorde a la referencia del paciente acorde a la capacidad física instalada y los capacidad física instalada y los recursos humanos disponiblesrecursos humanos disponibles

CONDUCTA Y ETICA EN ELCONDUCTA Y ETICA EN EL QUIROFANOQUIROFANO

CONDUCTA Y ETICA EN EL QUIROFANO

IMPLICA MUCHOS TIPOS DIFERENTES DE ACTIVIDADES

ES EL MISMO PRINCIPIO COMUN

CUANDO UN MIEMBRO DEL EQUIPO ESCOGE UNA CONDUCTA QUEPOR BIENESTAR DEL PACIENTE EL O ELLA DEMUESTRAN UNA FIRMECONCIENCIA QUIRURGICA.

LA CONCIENCIA QUIRURGICA Y LA ETICA AFECTAN DE DOS MODOS FISCAMENTE Y QUIRURGICAMENTE.

PROTECCION FISICA DEL PACIENTE

TODOS LOS QUE CUIDAN DE EL TIENEN LA RESPONSABILIDADTODOS LOS QUE CUIDAN DE EL TIENEN LA RESPONSABILIDADDE PROTEGERLO CONTRA PERJUICIOSDE PROTEGERLO CONTRA PERJUICIOS

REQUIEREN UNA VIGILANCIA CONSTANTEREQUIEREN UNA VIGILANCIA CONSTANTE

DURANTE PRE-OPERATORIO/TRANSOPERATORIO/POST OPERATORIODURANTE PRE-OPERATORIO/TRANSOPERATORIO/POST OPERATORIO

EJEMPLO CLARO EL GUANTE CONTAMINADO POR CUALAQUIEREJEMPLO CLARO EL GUANTE CONTAMINADO POR CUALAQUIERINTEGRANTE DEL EQUIPO QUIRURGICO.INTEGRANTE DEL EQUIPO QUIRURGICO.

COMUNICAR AL CIRUJANO SI SE OLVIDO GASAS,PINZAS,ETC.COMUNICAR AL CIRUJANO SI SE OLVIDO GASAS,PINZAS,ETC.

PELIGROS FISICOS COMUNESPELIGROS FISICOS COMUNES

LOS PELIGROS ELECTRICOS

LOS ELECTROCAUTERIOS

LA UBICACIÓN

LAS CAIDAS EN LA SALA

TIEMPO PERDIDO INECESARIAMENTE

PELIGRO CON CIERTOS AGENTES ANESTESICOS

PROTECCION PARA EVITAR LA TRANSMISION PROTECCION PARA EVITAR LA TRANSMISION DE ENFERMEDAESDE ENFERMEDAES

ASEPSIAASEPSIA

ANTISEPSIAANTISEPSIA

PROTECCION EMOCIONALPROTECCION EMOCIONAL

PROTECCION ANTE DAÑOS PSICOLOGICOS

LA DIGNIDAD PERSONAL DEL PACIENTE

LA PROTECCION DEL MEDIO AMBIENTE

LA ANSIEDAD Y EL MIEDO

ETICA QUIRURGICAETICA QUIRURGICA

LA CONDUCTA ETICA EN LA SALA DE OPERACIONES ES INSEPARABLEDE LA CONCIENCIA QUIRURGICA.

ELLA REQUIERE DE UN ALTO NIVEL DE CONCIENCIA MORAL JUNTO A UN SANO CRITERIO Y HONESTIDAD PROFESIONAL.

LA ETICA PROFESIONAL DE LOS EMPLEADOS AFECTA NUMEROSASPRACTICAS EN CIRUGIA.

SITUACIONES QUE DEBILITAN LA CONCIENCIA SITUACIONES QUE DEBILITAN LA CONCIENCIA Y ETICA QUIRURGICAY ETICA QUIRURGICA

POR PROBLEMAS DENTRO DEL DEPARTAMENTO

ESTOS PUEDEN INVOLUCRAR A TODO EL PLANTEL O TAN SOLO A CIERTASPERSONA

EXISTEN FACTORES QUE HACEN QUE UNA PERSONA CON UNA BUENA ACTITUD SE CONVIERTA EN APATICA

LA APATIA DEL EQUIPOLA APATIA DEL EQUIPO

POR POR EJEMPLOEJEMPLO A NADIE LE INTERESA,ENTONCES “PORQUE A MI A NADIE LE INTERESA,ENTONCES “PORQUE A MIME HA DE INTERESAR”ME HA DE INTERESAR”

ESTRÉS,FATIGA,MALA SALUDESTRÉS,FATIGA,MALA SALUD

LA SALA DE OPERACIONES ES UN LUGAR EXTREMADAMENTE ESTRESANTEY LAS RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DEL PLANTEL SON ENORMES

LA MALA SALUD PUEDE INFLUIR ENORMEMENTE EN LA CAPACIADAD DETRABAJO

UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERRORES Y PROBLEMAS MORALES ENCIRUGIA ES LA FATIGA

LA CANTIDAD DE TRABAJO NUNCA DEBE DE EXEDER LA CAPACIDAD DELPLANTEL PARA FUNCIONAR EN FORMA SEGURA Y PROFESIONAL.

PROBLEMAS PERSONALESPROBLEMAS PERSONALES

HOY EN DIA MUCHOS HOSPITALES TIENEN UN PROGRAMA PARAHOY EN DIA MUCHOS HOSPITALES TIENEN UN PROGRAMA PARAASISTENCIA AL EMPLEADO CUYO OBJETIVO ES ACONSEJAR.ASISTENCIA AL EMPLEADO CUYO OBJETIVO ES ACONSEJAR.

ES FRECUENTE QUE EL PERSONAL QUIRÚRGICO DEMUESTR ALGUNAS ES FRECUENTE QUE EL PERSONAL QUIRÚRGICO DEMUESTR ALGUNAS PREFERENCIAS PARA TRABAJAR CON ALGUNOS CIRUJANOS.PREFERENCIAS PARA TRABAJAR CON ALGUNOS CIRUJANOS.

LA PERSONALIDAD DEL CIRUJANO NO DEBE DETERMINAR LALA PERSONALIDAD DEL CIRUJANO NO DEBE DETERMINAR LACALIDAD DEL CUIDADO DISPENSADO AL PACIENTECALIDAD DEL CUIDADO DISPENSADO AL PACIENTE

ASPECTOS LEGALES Y ASPECTOS LEGALES Y RELACIÓN MÉDICO PACIENTERELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Confianza necesaria. Medicamentos que Confianza necesaria. Medicamentos que no debe tomar. Dejar de fumar. Pérdida de no debe tomar. Dejar de fumar. Pérdida de peso en sobrepeso.peso en sobrepeso.

Instrucciones especiales de preparación y Instrucciones especiales de preparación y previsión de necesidades post operatorias previsión de necesidades post operatorias inmediatas.inmediatas.

Carta de Carta de consentimiento informadoconsentimiento informado Aclaración de dudas y presupuesto Aclaración de dudas y presupuesto

aceptadoaceptado