APUNTES DE RADIOLOGA TORCICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Organizacin de los contenidos Radiologa torcica estndar Imgenes elementales Principales usos de la TC de trax Patologa Patrones radiolgicos y diagnstico diferencial Patologa de la pared torcica Bibliografa

Este texto ha sido elaborado con la intencin de facilitar el aprendizaje de los elementos fundamentales en la interpretacin de la radiografa de trax a mdicos, estudiantes de medicina, tcnicos radilogos, y todos aquellos que estn dando sus primeros pasos en el fascinante y complejo mundo de las imgenes.

ORGANIZACIN DE LOS CONTENIDOS

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA PULMONAR Exploracin radiolgica del trax Imgenes elementales. Signos radiolgicos: el signo de la silueta, el signo del broncograma areo. Otros signos: crvicotorcico, traco- abdominal, del hilio oculto, de lesin extrapleural. El efecto Mach. SEGUNDA PARTE: ANATOMA RADIOLGICA NORMAL Radiografa de trax pstero-anterior, perfil y oblicuas. Segmentacin broncopulmonar: Anatoma lobar. Cisuras principales y accesorias. Anatoma segmentaria. Numeracin de Boyden. Identificacin de los bronquios segmentarios y segmentos pulmonares en la radiografa de trax F y P. Identificacin de la trquea, bronquios fuente, bronquios segmentarios, segmentos pulmonares y cisuras principales en la TC de trax. Mediastino: Lmites. Contenido. Lneas mediastinales. Divisin. Espacios mediastinales. Estructuras viscerales, vasculares y linfticas. Identificacin en radiografas y TC. Pleura, pared torcica y diafragma: Esqueleto y msculos del trax. Axila: paredes y contenido. Pleura costal. Diafragma. Identificacin en radiografas y TC.

TERCERA PARTE: PATOLOGA PUNTO 1: PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL PUNTO 1.A. AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR Atelectasia: Causas. Signos directos e indirectos. Patrones de atelectasia lobular. Identificacin en radiografas y TC. Enfermedad del espacio areo: Criterios radiolgicos. Caractersticas. Patrones radiolgicos: 1) Densidades segmentarias y lobares. Causas. Neumonas bacterianas. 2) Densidades difusas confluentes. Causas. Edema agudo de pulmn. Identificacin en radiografas y TC. Enfermedad intersticial: Anatoma del intersticio pulmonar. Patrones radiolgicos de enfermedad intersticial difusa: 1) lineal, 2) nodular, 3) reticular, 4) retculo-nodular. Con nombre propio: lneas de Kerley, panal de abejas, patrn miliar. Caractersticas radiolgicas. Causas. Neumonas atpicas. Neumoconiosis. Ndulos y masas pulmonares: Caractersticas radiolgicas. Causas. Ndulo pulmonar solitario: caractersticas radiolgicas. Causas. Algoritmo de estudio. Cncer de pulmn. PUNTO 1.B. DISMINUCIN DE LA DENSIDAD PULMONAR: Sndrome cavitario: lesiones cavitadas de pared gruesa y fina. Caractersticas. Causas. Evolucin radiolgica. Cavidades con masa adentro: causas y caractersticas. Pseudocavidades. Tuberculosis. Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral: Causas. Enfisema: tipos, caractersticas radiolgicas. Bronquiectasias: clasificacin, causas. PUNTO 2: PATOLOGA DEL MEDIASTINO Patologa vascular. Adenopatas. Tumores benignos y malignos. Mediastinitis. Neumomediastino. Caractersticas radiolgicas. Causas. PUNTO 3: PATOLOGA DE LA PLEURA, PARED TORCICA Y DIAFRAGMA Pleura: Derrame pleural. Tipos y caractersticas radiolgicas. Causas. Quilotrax. Neumotrax: caractersticas radiolgicas y causas. Hidroneumotrax. Fibrosis pleural localizada y generalizada. Calcificacin pleural. Tumores primarios y secundarios de la pleura. Pared torcica: Anomalas seas. Caractersticas radiolgicas. Tumores primarios y secundarios. Diafragma: Alteraciones en la posicin o en el movimiento, uni o bilaterales. Causas. Hernias, eventracin.

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA PULMONAR EXPLORACIN RADIOLGICA DEL TRAX 1) RADIOLOGA TORCICA ESTNDAR Radiografas bsicas: Trax Frente. Trax Perfil. Radiografas complementarias: Oblicuas. Lordtica o descentrada de vrtices. Par fisiolgico: inspiracin / espiracin. Maniobras de Valsalva / Mueller Decbito lateral con rayo horizontal. Con Potter-Bucky Alto kilovoltaje. Radiografa en situaciones especiales: Trax en decbito o sentado. 2) TCNICAS COMPLEMENTARIAS: Radioscopa. Tomografa lineal. Esofagograma. Broncografa. Angiografa. En la actualidad, es preferible recurrir a tcnicas que brinden mayor cantidad de informacin, como la TC.

RADIOLOGA TORCICA ESTNDAR: TRAX FRENTE O RADIOGRAFA DE TRAX EN PROYECCIN PSTERO-ANTERIOR: CRITERIOS DE CALIDAD: El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavculas deben estar a la misma distancia con respecto a la lnea formada por las apfisis espinosas. La radiografa de trax de rutina se realiza en apnea, y preferentemente en condicin de capacidad pulmonar total (inspiracin mxima). Se debe visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas. Los omplatos deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. Penetracin (kilovoltaje): la columna cervical debe verse bien, la columna dorsal vislumbrarse por detrs del mediastino y perderse en el abdomen. Nitidez: no debe haber ningn tipo de movimiento. Debe incluir los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos laterales completos. Como resultado de convertir un objeto tridimensional (el trax) en una imagen bidimensional (la radiografa) existe una superposicin de estructuras en el trayecto del haz de rayos X que interfieren entre s. En la imagen final, va a predominar aquella estructura anatmica que tenga mayor densidad. Esta caracterstica inherente a la radiologa convencional causa: PUNTOS CIEGOS Y REGIONES "PELIGROSAS" EN EL TRAX FRENTE:

Regiones retrodiafragmticas. Regiones pre y retromediastinales. pices. Regiones retroclaviculares. Regiones pre y retrohiliares. Regiones retromamarias o pectorales. Parte superior de la axila.

La prdida de informacin que puede producirse en estas zonas se compensa generalmente utilizando dos proyecciones perpendiculares (frente y perfil), o bien radiografas oblicuas. TRAX PERFIL: CRITERIOS DE CALIDAD: El sujeto est de perfil estricto cuando las lneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellas.

A menos que haya una asimetra torcica, si los arcos costales posteriores estn superpuestos, el sujeto no est de perfil estricto. La placa debe mostrar los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos anterior y posterior completos. La radiografa de trax de perfil siempre es un complemento de la radiografa de frente, ya sea para localizar una imagen, para buscar elementos semiolgicos particulares, o para la correcta visualizacin de algunas zonas. NO OLVIDAR PEDIR UN PERFIL PARA EVALUAR: Lquido en las cisuras. Patologa del lbulo medio o de la lngula. El segmento anterior de los lbulos superiores. Mediastino anterior y posterior. Relleno esofgico. Hernias diafragmticas. RADIOGRAFAS DE TRAX OBLICUAS: Son tiles en la localizacin de algunas lesiones y especialmente en radiologa cardiolgica. Dividen el pulmn en cuatro cuadrantes alrededor del corazn. OAD: para regin pulmonar posterior derecha. Secundariamente: anterior izquierda. OAI: para regin pulmonar posterior izquierda. Secundariamente: anterior derecha. OPD: para regin pulmonar anterior derecha. Secundariamente: posterior izquierda. OPI: para regin pulmonar anterior izquierda. Secundariamente: posterior derecha. El grado de oblicuidad de la placa vara en funcin de la regin que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las reas paravertebrales) hasta una pronunciada (55 para los hilios y zonas perihiliares). Puede realizarse una radioscopa previa localizadora. RADIOGRAFA DESCENTRADA DE VRTICES: En esta radiografa se logra proyectar las clavculas por encima de los vrtices pulmonares. Tambin permite confirmar una atelectasia del lbulo medio que no se vea claramente en el trax frente. SE UTILIZA PARA EVALUAR:

pices pulmonares y vrtices del trax. Regiones retroclaviculares.

Mediastino superior. Lbulo medio y lngula.

Par fisiolgico: inspiracin-espiracin: Las radiografas comparativas obtenidas en capacidad pulmonar total (inspiracin mxima) y volumen residual pulmonar (espiracin mxima) sirven fundamentalmente para evaluar condiciones de atrapamiento areo, ya sea local o generalizado. En la placa en espiracin, las cpulas diafragmticas se sitan a la altura del sexto arco costal posterior. PODEMOS UTILIZARLAS EN:

Neumotrax. Atrapamiento areo generalizado (enfisema). Atrapamiento areo localizado (enfisema lobar, bullas). Estimacin de desplazamiento del mediastino. Valoracin de los movimientos diafragmticos. Extensin y movilidad de hernias diafragmticas.

La placa espiratoria simula enfermedad en una persona normal cuando la disminucin de la aireacin del pulmn produce aumento de su opacidad, y el corazn, elevado por el diafragma, aparece ms grande. Contrariamente, es muy til en el diagnstico de atrapamiento areo, y menos til en el diagnstico de neumotrax. MANIOBRAS DE VALSALVA Y DE MUELLER: El objetivo de estas maniobras es determinar si una masa ocupante torcica es de origen vascular o no. Valsalva: espiracin a glotis cerrada. Si el pulmn es normal, el calibre de los vasos disminuye. Mueller: inspiracin a glotis cerrada. Si el pulmn es normal, el calibre de los vasos aumenta. Radiografa en decbito lateral con rayo horizontal: En esta radiografa el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al piso. SE UTILIZA PARA: Visualizar pequeos derrames pleurales (lado afectado hacia abajo). Visualizar neumotrax (lado afectado hacia arriba). Evaluar cuerpos libres o nivel hidroareo intracavitario. Como sustituto de la placa en espiracin, sobre todo en nios, para demostrar atrapamiento areo: el fundamento es que se limita el movimiento del hemitrax afectado ponindolo contra la mesa. Es de esperar que el hemitrax declive se vea ms denso que el contralateral, situacin que no ocurrir si hay atrapamiento areo.

RADIOGRAFA DE TRAX CON POTTER-BUCKY: La utilizacin de una parrilla (Potter- Bucky) tiene como objeto disminuir la radiacin secundaria cuando se hacen placas en algunas reas del organismo. Normalmente, la radiografa de trax se hace sin parrilla, porque el pulmn produce escasa radiacin secundaria. Puede ser til para definir mejor una lesin pleural o pulmonar grosera, o el esqueleto torcico. RADIOGRAFA DE TRAX CON ALTO KILOVOLTAJE: Permite "armonizar" la densidad de las estructuras seas que cubren un 80 % de los pulmones y mediastino, disminuyendo su contraste, pero sin borrarlas. El esqueleto aparece con una densidad similar a la de las estructuras intratorcicas. Pueden pasarse por alto: TBC miliar, calcificaciones tenues. 120 Kv con 6 mAs TRAX FRENTE EN DECBITO SUPINO: El rtulo "decbito supino" debe figurar obligatoriamente en la placa para evitar interpretaciones errneas. Se realiza en los nios o en adultos gravemente enfermos. El haz de rayos sigue una direccin nteroposterior. Debido a que la distancia foco-pelcula es menor, la silueta cardaca, el mediastino y los vasos pulmonares superiores se vern agrandados. La radiografa pstero-anterior con el paciente de pie es preferible a la radiografa ntero-posterior en supino porque: Hay menos magnificacin y la imagen es ms ntida. El paciente inspira ms profundamente mostrando ms parnquima pulmonar. Es ms fcil detectar la presencia de lquido y aire en la pleura.

TCNICAS COMPLEMENTARAS: RADIOSCOPA Si bien la radioscopa no es un mtodo que permita por s mismo alcanzar un diagnstico, aporta datos valiosos como complemento de la radiografa, especialmente en caso de imgenes complejas y de difcil interpretacin. Sus principales ventajas son:

Observacin del movimiento. Posicionamiento del paciente.

Es imprescindible que el paciente tenga una placa de trax frente y perfil. Para obtener mayores beneficios del examen radioscpico, es aconsejable seguir una serie de pasos: 1. 2. 3. 4. Inspeccin general del trax. Localizacin de la lesin. Inspeccin detallada del trax. Evaluacin de los movimientos diafragmticos y mediastnicos.

Inspeccin general del trax: el paciente est de frente, con el trax pegado a la pantalla para evitar la magnificacin de la imagen. Se realiza un reconocimiento del trax en su totalidad. Sombras normales que pueden confundir: pezn, bordes espinales de las escpulas, msculos del cuello, cartlagos costales, etc. Localizacin de la lesin: la localizacin exacta de una lesin puede hacerse tomando radiografas en diversas posiciones, pero la radioscopa es capaz de alcanzar el mismo objetivo en forma ms rpida y econmica. FACTORES PARA TENER EN CUENTA: La lesin se ve ms pequea y ntida cuando el lugar donde est localizada est ms cerca de la pantalla. Ley del crculo: rotando al paciente en el sentido de las agujas del reloj, si la lesin es anterior se mueve de derecha a izquierda (en la misma direccin que el esternn); si la lesin es posterior se mueve de izquierda a derecha (en la misma direccin que la columna). Una lesin perifrica se mueve ms rpido que una central al hacer girar al paciente. Para diferenciar una imagen costal de una imagen pulmonar: en la inspiracin las costillas se mueven hacia arriba y el pulmn hacia abajo. Inspeccin detallada del trax: desde los pices pulmonares hacia abajo, comparando ambos lados por sectores, en inspiracin profunda. No olvidar el rea subdiafragmtica y la cmara gstrica. Evaluacin de los movimientos diafragmticos y mediastnicos: Movimiento diafragmtico:

Normal.

Aumentado (aleteo). Reducido. Ausente (parlisis uni o bilateral).

Movimiento paradjico (fenmeno de Kienbock): el hemidiafragma normal baja con la inspiracin y el paralizado se eleva. En la espiracin sucede lo contrario. Movimiento mediastnico: en todos los casos, el mediastino se mueve hacia el pulmn con presin intratorcica disminuida (= menor cantidad de aire = ms oscuro) y se aleja del pulmn que tiene presin intratorcica aumentada (= mayor cantidad de aire = ms iluminado). Radioscopa en casos especiales: Para evaluar una masa pulstil: rara vez la radioscopa puede diferenciar los latidos propios de los transmitidos. Esofagograma: indispensable en lesiones del mediastino medio y posterior. Deteccin de niveles: un verdadero nivel se mantendr siempre paralelo al piso cuando inclinemos al paciente. Para distinguir ndulos de vasos: 1) Maniobra de Valsalva. 2) Rotar al paciente: el vaso se elongar o desaparecer; el ndulo, en cambio, no cambiar de forma. Bocio endotorcico: se pide al paciente que trague. Si la masa sube con la deglucin y luego baja, est en estrecha relacin con la trquea. El bocio endotorcico es una de las lesiones ms frecuentes del mediastino superior que presenta estas caractersticas. Neumotrax: el paciente debe exhalar el aire. El pulmn se oscurece facilitando la deteccin de neumotrax pequeos. Derrame pleural: al acostar al paciente el lquido libre sube, opacificando el hemitrax previamente claro con el paciente de pie. TOMOGRAFA LINEAL: Para conseguir una mejor visin de un plano determinado del trax, se "borran" los planos supra y subyacentes a travs del movimiento simultneo del tubo de rayos X y de la placa en direcciones opuestas. Cuanto ms amplio es el ngulo de movimiento del tubo, ms fino es el corte. La tomografa lineal de trax se utiliza para estudiar a) el parnquima pulmonar y el rbol traqueobronquial, b) las estructuras mediastnicas y c) los hilios. A su vez, los cortes pueden realizarse en proyeccin ntero-posterior, lateral y oblicua. El paciente debe tener placas de trax frente y perfil previas. Tomografa pulmonar total en proyeccin ntero-posterior: puede realizarse con tcnica para evaluar parnquima pulmonar o mediastino, dependiendo de la patologa a estudiar. Se realizan los tomogramas empezando 7 cm por encima de la superficie de la mesa hasta alcanzar los 15 cm. Generalmente los intervalos entre los cortes son de 2 cm, pero pueden ser menores. Tomografa oblicua de los hilios a 55: el paciente se encuentra en posicin oblicua posterior, con el lado de inters ms prximo a la mesa y el rayo centrado de manera que abarque el hilio. El ngulo de 55

se refiere al que forma el dorso del paciente con la superficie de la mesa. Los tomogramas se realizan en forma similar a la descripta anteriormente, a intervalos de 1 cm. En los casos en los que no se disponga de TC, existen dos indicaciones principales para la tomografa lineal de trax: Precisar las caractersticas morfolgicas de una lesin que se observa en la radiografa simple: por ejemplo, cavidades pulmonares y presencia de calcio en ndulos. Visualizar estructuras que no pueden distinguirse con claridad en la radiografa por la superposicin de imgenes: por ejemplo, los bronquios y los hilios pulmonares. ESOFAGOGRAMA: El "trago de Bario" es imprescindible en el estudio de lesiones mediastnicas. INDICACIONES:

Evaluar tumores del mediastino. Descartar lesiones esofgicas. Confirmar aspiracin. Detectar adenopatas (especialmente mama, pulmn y linfoma). Valorar el agrandamiento de las cavidades cardacas izquierdas. Valorar anomalas vasculares.

BRONCOGRAFA: Consiste en el relleno del rbol bronquial con una sustancia de contraste. Su principal indicacin era la demostracin de bronquiectasias, pero ha sido reemplazada por la TC. Angiografa: Abarca todos los procedimientos basados en la inyeccin de contraste en los vasos torcicos para investigar una enfermedad determinada. IMGENES ELEMENTALES Interpretacin de la radiografa de trax: Primero, algunos consejos... - Mire tantas radiografas de trax como pueda. - Las placas anteriores tienen una gran importancia en la atencin del paciente. Haga todo lo posible por conseguirlas. Si la placa no est disponible, trate de ubicar los informes o la historia clnica.

- Consulte con el especialista en radiologa cuando tenga alguna duda. Muchas veces esto evitar el pedido de estudios complementarios. - Lo que debe estar y no est, es lo ms difcil de detectar. - La lectura ms comn de un estudio radiolgico es "normal" o "variante normal". La nica forma de capacitarse es ver muchas placas normales. - No existe un mtodo de observacin universal de una radiografa de trax. Cada observador desarrolla su propia estrategia, lo nico importante es hacer un anlisis metdico y no dejar ninguna estructura afuera. - Recuerde los "puntos ciegos" de la radiografa: pices, regin retrocardaca, rea subdiafragmtica, hilios, etc. - Una prctica muy til es explorar las distintas regiones del trax en forma bilateral y comparativa. Se sugiere completar con... Si usted no ve lo que necesita en una placa, es posible que tenga que indicar alguna otra cosa. Aprender a sugerir correctamente el prximo paso puede llevar mucho tiempo de entrenamiento. Se puede pedir: Diferente proyeccin: como se explic anteriormente la mayora de los exmenes radiolgicos estndar consisten en dos placas perpendiculares entre s. Por qu pedir otra proyeccin? Para evitar la superposicin de estructuras. Para localizar una lesin. Porque algunas cosas se ven en ciertas proyecciones y no en otras (por ejemplo, los trazos de fractura). Diferente tiempo: es necesario insistir sobre la importancia de poder ver las placas anteriores. No dude en pedir placas y copias de historias clnicas a otras instituciones. Este principio debe aplicarse no solamente a la radiologa convencional, sino tambin a la ecografa, TC, RMN y a los centellogramas. Diferente grado de estrs: las placas con estrs son tiles para evaluar las articulaciones. Por ejemplo: columna con flexo-extensin. Diferente contraste: agregar un medio de contraste es imprescindible cuando deseamos evaluar vsceras huecas. Diferente mtodo de imgenes: lo que no se puede evaluar con un mtodo se puede ver bien con otro. Algunas veces diferentes mtodos revelan nuevos aspectos de una patologa; otras veces son fuentes de confusin y de dudas diagnsticas. Cundo pedir una TC: Bsicamente, cuando la radiografa simple no puede mostrar lo que necesitamos ver. Las principales ventajas de la TC son el evitar la superposicin de estructuras y su mayor poder de resolucin (10:1 en relacin con la placa simple). PRINCIPALES USOS DE LA TC DE TRAX:

Ndulo pulmonar: est?, dnde?, es nico?, tiene calcio?. Caracterizacin de tumores pulmonares.

MTS: 1) buscarlas, 2) seguirlas. Masas hiliares y mediastinales. EPOC y otras lesiones del parnquima pulmonar.

Descripcin de hallazgos radiogrficos: Por falta de experiencia o de cultura radiolgica son muchos los mdicos que dependen del informe del radilogo. La interpretacin y transmisin de la placa requieren una calidad tcnica perfecta, un conocimiento semiolgico profundo y una redaccin clara y precisa. Hay que cuidarse tanto de un excesivo laconismo como de caer en una profusin de detalles, de trminos imprecisos y de usar un lenguaje demasiado personal. La terminologa empleada debe traducir exactamente las imgenes observadas, y poseer un significado iconogrfico real que elimine la posibilidad de interpretaciones subjetivas por parte del mdico que recibe el informe. HALLAZGO RADIOLGICO NO ESPECFICO

UNA IMAGEN: VARIAS ETIOLOGAS. UNA ENFERMEDAD: VARIAS IMGENES.

Ninguna imagen radiolgica permite concluir con seguridad una etiologa especfica, por lo tanto los informes radiolgicos son esencialmente descriptivos. Con respecto al diagnstico, puede sugerirse con las correspondientes reservas ("compatible con", "podra corresponder a"), o bien se puede sealar una serie de diagnsticos diferenciales entre los cuales la clnica y otros mtodos de exploracin aportarn los elementos de certidumbre. Pero ser descriptivo no significa ser superficial. Hay que desechar tanto las deducciones atrevidas e injustificadas, como las imprecisiones voluntarias que tratan de ocultar nuestra ignorancia. El radilogo se compromete a travs del informe. El lenguaje radiolgico incluye un conglomerado de trminos prestados por otras ramas de la medicina, como la anatoma, la patologa o la clnica. Son trminos que suelen describir una imagen radiolgica implicando sus presuntos aspectos antomo-patolgicos (consolidacin segmentaria) y ocasionalmente apuntan a un diagnstico definido (tumor). Otros problemas son el diferente significado que se atribuye a un mismo trmino (infiltrado), los distintos trminos que significan lo mismo (miliar, micronodular, nodulillar) y la frecuencia con que se emplean trminos francamente errneos (periostitis). Dado que no existe una clasificacin totalmente satisfactoria de las imgenes radiolgicas usaremos la tabla que sigue como gua para nuestras descripciones. La base de la clasificacin es la densidad que presentan las imgenes, a las que podemos dividir en: 1) radiopacas, 2) radiolcidas o radiotransparentes, y 3) mixtas. IMGENES RADIOPACAS a) Forma y tamao: Linear. Miliar. Nodular. IMGENES RADIOLCIDAS a) Forma y tamao: Linear. Cavitaria. Qustica.

Segmentaria, lobar, total. Lmite: Perifrico. Mediastnico. Diafragmtico. b) Grado de densidad.

Segmentaria, lobar, total. Lmite: Perifrico. Mediastnico. Diafragmtico. b) Grado de lucidez.

c) Homogeneidad (patrn estructural). c) Homogeneidad (patrn estructural). d) Localizacin y distribucin (nica o mltiple). e) Efectos sobre reas adyacentes: Locales. Generales. f) Informacin adicional: Maniobras fisiolgicas. Cambios de posicin. Procedimientos especiales. g) Evolucin radiolgica: Progresiva. Estacionaria. Regresiva. h) Hallazgos radiogrficos asociados: Torcicos. Extratorcicos. Explicacin de la Tabla: 1) IMGENES RADIOPACAS: Linear: existe un patrn linear bsico en los campos pulmonares cuya distribucin es esencialmente arborescente. Es la representacin radiolgica de lo que se conoce como trama broncovascular. Las opacidades lineares anormales pueden ir desde una simple acentuacin de este patrn normal, hasta una imagen de marcado engrosamiento e irregularidad con bandas, estriaciones, etc. Estas lneas pueden ser localizadas o difusas, variar de densidad, y formar un patrn ramificado o no. En algunas condiciones, existe una transicin entre opacidades lineares y miliares cuyos lmites no son claros. Miliar: comprende densidades de pocos milmetros de dimetro. Puede haber unas pocas lesiones o muchas, individualizadas o formando grupos, distribuidas simtrica o asimtricamente. Su tamao y su densidad pueden ser uniformes o variados. Pueden ser ntidas o mal definidas.

Nodular: lesiones bien o mal circunscriptas, nicas o mltiples, localizadas o diseminadas. Su estructura puede ser homognea o moteada, muy densa o poco densa. Confinada a un segmento, a un lbulo o a todo el pulmn: simples, mltiples, uni o bilaterales, a veces con repercusin sobre las estructuras vecinas. Lmites: hay opacidades que estn relacionadas con la pared torcica, con el mediastino o con el diafragma, y que se proyectan sobre el pulmn adyacente. Frecuentemente sus contornos son netos y convexos hacia el parnquima. 2) IMGENES RADIOLCIDAS: Linear: bandas radiolcidas se observan en las bronquiectasias, enfisema subcutneo, etc. Cavitaria o Qustica: se diferencian por el grosor de su pared. Su tamao, nmero, distribucin y estructura son variables. Confinada a un segmento, a un lbulo, o a todo el pulmn: excepto por el caso de un tromboembolismo pulmonar sin infarto, este hallazgo se observa en los distintos tipos de enfisema. El enfisema obstructivo segmentario, si bien ocurre patolgicamente, raramente se puede demostrar en la radiografa. Lmites: cuando estn adyacentes a la pared torcica, al mediastino o al diafragma estas lesiones pueden variar de forma y tamao, y tener o no niveles aire-lquido. 3) EFECTOS DE LA LESIN SOBRE REAS ADYACENTES: Locales: Una lesin puede comprimir, desplazar y estirar los vasos y bronquios vecinos. Generales: aumento o disminucin de volumen del hemitrax, desplazamiento del mediastino, ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales, elevacin o depresin del diafragma, desplazamiento de las cisuras. 4) INFORMACIN ADICIONAL: Incluye los cambios producidos en la imagen por maniobras fisiolgicas (Valsalva, Mueller, tos, etc), cambios de posicin, y los detalles aportados por procedimientos especiales (esofagograma, tomografa lineal, etc.). 5) EVOLUCIN RADIOLGICA DEL PROCESO: Puede evaluarse a travs de radiografas de seguimiento o comparativamente con radiografas previas. Deben determinarse dos aspectos: a) la estabilidad de la lesin (progresiva, regresiva, estacionaria), y b) el tiempo de cambio (horas, das, semanas, meses). 6) LIMITES: Radiopacidades que limitan con la pared torcica:

Derrame pleural. Tumor pleural. Engrosamiento pleural. Lesiones de la pared torcica: tumorales, inflamatorias.

Radiopacidades que limitan con el diafragma:

Diafragma elevado: eventracin, parlisis, patologa subdiafragmtica.

Herniacin de vscera slida. Contorno diafragmtico anormal: lquido, tumor, tienda diafragmtica, digitaciones.

Radiopacidades que limitan con el mediastino:

Tumores de mediastino anterior, medio y posterior.

Radiolucideces que limitan con la pared torcica:

Neumotrax. Hidroneumotrax.

Radiolucideces que limitan con el mediastino:

Neumomediastino. Herniacin del pulmn. Herniacin de vscera hueca. Abscesos. Quistes congnitos. Patologa digestiva.

Radiolucideces que limitan con el diafragma:

Eventracin o rotura del diafragma. Hernia de vscera hueca. Absceso subfrnico.

Imgenes elementales: OPACIDAD: proyeccin radiolgica de una estructura que atena los rayos X con mayor eficacia que los elementos vecinos. Habitualmente, este trmino se utiliza para designar las colecciones pulmonares (lquidos, tejidos) cuya atenuacin es mayor que la del pulmn normal. TRAMA: sombra producida por una combinacin de estructuras pulmonares normales (vasos, bronquios, etc). Debe usarse con los calificativos "pulmonar" o "broncovascular" para que sea un trmino aceptable. INFILTRADO: opacidad pulmonar mal definida que no desplaza ni destruye la arquitectura pulmonar. No se aconseja su empleo como trmino descriptivo: la palabra preferida es "opacidad" con los atributos correspondientes de localizacin, dimensiones y definicin. CONSOLIDACIN: opacidad pulmonar esencialmente homognea que borra los vasos sanguneos, no produce prdida de volumen, y puede presentar o no broncograma areo. Reemplazo del aire alveolar por : AGUA; PUS; SANGRE; CLULAS; PROTENAS Aspecto radiolgico: Lobar o segmentaria: neumona, infarto. Parcheada: infeccin, aspiracin, edema, neoplasia, reaccin alrgica, radiacin, contusin, vasculitis, colagenopatas. Tipo masa: infeccin, infarto, neoplasia, hematoma, radiacin.

Difusa: edema, infeccin, aspiracin, hemorragia, sndrome de sufrimiento respiratorio, neoplasia, hematoma, proteinosis alveolar. IMAGEN ACINAR: coleccin de opacidades nodulares mal definidas, parcialmente confluentes que en conjunto producen una sombra difusa y no homognea. Su uso es preferible al sinnimo "patrn alveolar", que es impreciso. PATRN EN VIDRIO ESMERILADO: imagen pulmonar opaca y extendida, finamente granular, que deja ver los detalles anatmicos normales. LNEA: opacidad longitudinal de menos de 2 mm de ancho. BANDA: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de ancho. Causas:

Engrosamiento pleural. Cicatrices fibrosas. Atelectasias laminares.

INTERSTICIO: no es visible radiolgicamente, excepto cuando una enfermedad (por ejemplo, edema) aumenta su volumen y su densidad. PATRN NODULAR: coleccin de opacidades redondeadas independientes de tamao uniforme y distribucin generalizada. PATRN MILIAR: coleccin de opacidades redondeadas de menos de 2 mm, de tamao uniforme y distribucin generalizada. Sinnimos: micronodular, nodulillar. PATRN LINEAL: coleccin de opacidades longitudinales de espesor uniforme. PATRN RETICULAR: coleccin de opacidades lineales que en conjunto producen el aspecto de una red. Atributos: fino, mediano, grueso. PANAL DE ABEJAS: (reticular grueso) espacios areos de 5-10 mm de dimetro con paredes de 2-3 mm de espesor, este hallazgo implica la presencia de un estado terminal. PATRN RETCULO-NODULAR: coleccin de opacidades nodulares y lineales de similar magnitud. Atributos: fino, mediano, grueso. MASA: lesin pulmonar o pleural aislada de ms de 3 cm de dimetro. Causas:

Carcinoma broncognico. Quiste hidatdico. Hematoma. MTS. Conglomerado silictico. Infarto. Absceso. Secuestro. Espurias.

NDULO: lesin pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada, de menos de 3 cm de dimetro. Causas:

Granuloma (TBC, inespecfico). Carcinoma broncognico. MTS. Quiste hidatdico. Adenoma, hamartoma. Espurio.

CALCIFICACIN: opacidad calcificada que puede estar organizada (en cscara de huevo, palomitas de maz, laminar, etc). FIBROSIS: aplicable a opacidades lineales, nodulares o estrelladas, bien definidas, asociadas con prdida de volumen del pulmn afectado y deformacin de las estructuras vecinas, que no vara en meses o aos. Tambin se aplica a un patrn pulmonar difuso si existen evidencias de prdida progresiva de volumen. PATRN FIBROCALCIFICADO: opacidades nodulares y lineales bien definidas que contienen calcificaciones. Aparecen en lbulos superiores y representan lesiones granulomatosas antiguas. TUMOR FANTASMA: sombra semejante a un tumor producida por una coleccin de lquido en una cisura, generalmente la menor. Es frecuente en la insuficiencia cardaca y desaparece con el tratamiento adecuado. Puede usarse este trmino a partir de radiografas seriadas y/o en el contexto clnico adecuado. RADIOLUCIDEZ: rea circunscripta con menor atenuacin de los rayos X que las estructuras vecinas. Sinnimo: transparencia. INSUFLACIN: estado de expansin del pulmn. Atributos: sobre (o hiper) insuflado, sub (o hipo) insuflado. AMPOLLA / BULLA: rea radiolcida delimitada y avascular con una pared de menos de 1 mm de espesor. CAVIDAD / CAVERNA: espacio radiolcido con una pared de ms de 1 mm de espesor, de contorno irregular. NEUMATOCELE: espacio de pared delgada asociado a una neumona aguda (ms frecuente estafilocccica) generalmente transitorio. Trminos descriptivos aceptables: Circunscrito: que posee un borde completa o casi completamente visible. Coalescente: conjunto de opacidades que se unen para formar una opacidad nica. Sinnimo: confluente. Definido: carcter del borde de una sombra. Atributos: bien, mal, claramente, pobremente, etc. Difuso: extenso y continuo. Sinnimos: diseminado, generalizado. Homogneo: de textura uniforme. Antnimo: no homogneo.

Interfase: lmite entre sombras yuxtapuestas de distinta densidad. Sinnimos: borde, margen. Profusin: trmino til para describir la cantidad de opacidades de cualquier tipo en una enfermedad difusa. Separado: circunscrito, aislado. Antnimo: coalescente. Signos radiolgicos: Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual densidad radiolgica estn en contacto anatmico la superficie de contacto entre ambas se borra. Atencin: el signo de la silueta puede ser falso en una placa poco penetrada, en el pectus excavatum, y en presencia de almohadillas grasas pericrdicas. Signo del broncograma areo: es la visualizacin del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuando el parnquima que los rodea est ocupado por una patologa de densidad de agua. Signo crvico-torcico: si el contorno de una opacidad apical es visible por encima de las clavculas su localizacin es posterior. Signo traco-abdominal: si el contorno de una opacidad es visible por debajo del diafragma es porque est rodeada de aire y su localizacin es pulmonar. Signo del hilio oculto o de la superposicin hiliar: para diferenciar una cardiomegalia de una masa del mediastino anterior. El agrandamiento cardaco desplaza a los hilios lateralmente, la masa mediastinal se superpone a ellos. Signo de la bifurcacin hiliar: apunta a diferenciar una masa hiliar de origen vascular de una extravascular. Si se ven vasos que se originan directamente del borde de la masa, sta es de origen vascular. Si los vasos parecen originarse por dentro del borde externo de la masa, sta es extravascular (adenopata, tumor, etc.). Signo de la vela: opacidad triangular de tejido tmico que se proyecta hacia la derecha o hacia la izquierda (y a veces en ambas direcciones) en el 5% de los lactantes. Signo de la onda tmica: ondulacin o irregularidad del contorno del timo causada por la compresin costal anterior. Signo de la cola pleural: cuando una masa parenquimatosa se sita cerca de la periferia del pulmn puede verse una sombra lineal que se extiende desde la masa a la pleura visceral, con tironeamiento de sta. Es un signo inespecfico y no sirve para diferenciar patologa benigna de maligna. Signos de lesin extrapleural: las lesiones extrapleurales presentan un borde convexo hacia el pulmn, contorno ntido, extremos afilados y, a veces, destruccin costal. Ciertas lesiones pleurales comparten algunas de estas caractersticas pero la presencia de otras alteraciones pleurales en el hemitrax afectado (como engrosamiento o derrame) permiten diferenciarlas. EXTRAPLEURAL Contorno ntido Bordes afilados SI SI PLEURAL SI SI

Convexidad hacia el pulmn SI Destruccin costal Alteraciones pleurales SI NO

SI NO SI

Efecto Mach: es un fenmeno ptico que influencia la visualizacin de las radiografas. Se produce cuando existen estructuras adyacentes de diferente contraste. Una de las dos debe ser esfrica o cilndrica. Se trata de un hecho fisiolgico que se debe posiblemente a la distribucin desigual de los conos (visin central) y de los bastones (visin perifrica) en la retina. Banda de Mach negativa: se ve una lnea negra contorneando a una estructura blanca (bordes cardacos, aorta descendente). Banda de Mach positiva: se ve una lnea blanca contorneando a una estructura oscura (borde de la trquea, lnea paraespinal). Las bandas de Mach son imgenes virtuales: al tapar una de las superficies con un papel la lnea desaparece. TERCERA PARTE: PATOLOGA PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.A) AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR Enfermedad del espacio areo: Recuerdo anatmico 1: La unidad fundamental del pulmn Lobulillo primario de Miller: todas las estructuras pulmonares distales al bronquolo respiratorio, es decir, dependientes del conducto alveolar. No es visible radiolgicamente, as que carece de valor prctico. Lobulillo secundario de Miller: es la porcin ms pequea del pulmn rodeada por tabiques de tejido conectivo. Est compuesta por 3 a 5 bronquolos terminales, su configuracin es polidrica, y tiene un dimetro de entre 1 y 2,5 cm. Los tabiques de tejido conectivo (o septos) que lo delimitan estn en continuidad anatmica con el tejido intersticial alveolar, pleural y peribroncovascular. En el centro del lobulillo hay una arteriola, rama de la arteria pulmonar, y un bronquolo terminal o preterminal. Las venas y los conductos linfticos se ubican en la periferia, dentro de los septos interlobulillares. Las venas son distensibles: en la TC de alta resolucin (HRCT) puede verse que los septos son ms prominentes en las porciones dependientes del pulmn.

Algunos autores consideran al lobulillo secundario como la unidad estructural y funcional del pulmn, pero: La distribucin de los lobulillos no es uniforme en todo el pulmn. No existen a lo largo de las cisuras, y estn poco desarrollados en la zona central. El tamao de los lobulillos es variable. Raras veces son visibles radiolgicamente (tienen que engrosarse los tabiques interlobulillares que se vern como las lneas septales de Kerley). El acino pulmonar: es la porcin del pulmn distal al bronquolo terminal. Incluye al bronquolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos. El acino representa a las estructuras donde se produce el intercambio gaseoso. El acino tiene un dimetro medio de 7 mm (6-10 mm). Dado que es visible macroscpicamente es razonable suponer su visibilidad radiolgica cuando est ocupado por algn elemento patolgico. Correspondera a lo que se conoce como ndulo acinar (sinnimos: imagen en roseta, ndulo alveolar, ndulo del espacio areo) que es una de las imgenes caractersticas de la enfermedad del espacio areo. Caractersticas del ndulo acinar: Forma redondeada. Entre 4 y 10 mm de dimetro. Mala marginacin. reas radiolcidas que representan aire dentro de los alvolos y bronquolos. El ndulo del espacio areo puede identificarse en la TC aunque tiene una forma ms tpica en la radiografa convencional. En la TC el ndulo acinar no puede diferenciarse de manera confiable de un ndulo intersticial de tamao y configuracin similar. Tres razones para aceptar al acino como unidad radiolgica y funcional: Es visible en las radiografas. Se reconoce en toda la extensin del pulmn.

Constituye la porcin pulmonar de intercambio gaseoso. Algunos aspectos radiolgicos se explican mejor con el concepto de lobulillo y otros con el de acino. Recuerdo anatmico 2: Ventilacin colateral Puede producirse por vas anatmicas diversas algunas de las cuales no han sido todava bien caracterizadas: Poros de Kohn: soluciones ) entre las paredes alveolares. Representan una rutade continuidad (2 a 10 interacinar para el pasaje de lquidos. Canales de Lambert: tbulos revestidos con epitelio que comunican los alvolos con los bronquolos respiratorios, terminales y preterminales. Anastomosis directas entre las vas areas. Comunicaciones directas entre los acinos adyacentes que se encuentran a nivel de los sacos alveolares. Entrando en materia... El pulmn comprende dos unidades funcionales: a) el sistema de conduccin, y b) el sistema de intercambio gaseoso. Este ltimo abarca los espacios areos, los vasos sanguneos y el tejido intersticial. La mayor parte de las enfermedades que producen aumento de la densidad radiolgica pulmonar afectan tanto a los espacios areos como al intersticio. Pero desde el punto de vista didctico es til dividir las enfermedades segn el componente principalmente afectado. De acuerdo a este concepto tenemos: Enfermedades preponderantemente del espacio areo: El aire alveolar puede ser reemplazado por lquido, clulas, sangre, pus, etc. Hablamos entonces de consolidacin. El aire alveolar puede reabsorberse sin ser reemplazado. Hablamos entonces de atelectasia. Enfermedades preponderantemente intersticiales. Atelectasia: Es la reduccin de volumen pulmonar asociada a la disminucin de aire. Esta definicin indica una prdida de volumen pulmonar, pero no necesariamente un aumento de la densidad radiolgica. El pulmn tiene una tendencia natural a colapsarse, que cuando est adentro de la cavidad torcica es contrarrestada por la tendencia opuesta de la pared del trax a expandirse. La forma ms comn de atelectasia es la que se produce por la resorcin del gas alveolar despus de una obstruccin bronquial (atelectasia obstructiva o atelectasia por resorcin). Cuando en la cavidad torcica existe un proceso ocupante de espacio (por ejemplo, un derrame pleural o un neumotrax), el pulmn se retrae y su volumen disminuye (atelectasia pasiva o por relajacin). Si hay una lesin ocupante de espacio en el parnquima pulmonar, como una masa o quiste, existe cierta reduccin del volumen del pulmn alrededor de esa lesin (atelectasia por compresin). Una fibrosis reduce la capacidad de distenderse del pulmn y por lo tanto tambin reduce su volumen (atelectasia por cicatrizacin). La relacin presin / volumen tambin depende de la sustancia tensioactiva que producen los alvolos: cuando hay una deficiencia de surfactante como ocurre en el sndrome de distrs respiratorio, las paredes de los alvolos se pegan entre s (atelectasia adhesiva).

CLASIFICACIN DE ATELECTASIA: Atelectasia obstructiva o por resorcin: ocurre cuando se interrumpe la comunicacin entre la trquea y los alvolos. La presin parcial de los gases es ms baja en la sangre venosa que en el interior del alvolo, los gases difunden hacia los capilares y el volumen de los alvolos disminuye en correlacin con el oxgeno absorbido. Un lbulo sano puede quedarse totalmente sin aire en 18 a 24 horas. Sin embargo, la atelectasia por resorcin no es el resultado inevitable de una obstruccin bronquial. El efecto depender del sitio y extensin de la obstruccin, de las condiciones previas del pulmn y de la compensacin que pueda ofrecer la corriente de aire colateral. El pulmn distal a una obstruccin puede manifestar varias respuestas: Prdida de volumen o atelectasia. Mantenimiento del volumen normal gracias a la ventilacin colateral. Hiperinsuflacin o aumento del volumen pulmonar (enfisema obstructivo): el aire entra en el pulmn distal a la obstruccin por las vas colaterales y queda atrapado ah. "Pulmn ahogado": el parnquima distal a la obstruccin se llena de lquido y secreciones, con poca o ninguna prdida de volumen. Tambin puede producirse una atelectasia por resorcin cuando la obstruccin se produce en los bronquios pequeos (tapones mucosos en una neumona, post quirrgicos, etc.). En estos casos el aspecto radiolgico es variable, aunque generalmente se observan bandas de pocos milmetros a un centmetro de ancho, y algunos centmetros de longitud (atelectasias subsegmentarias o laminares). La atelectasia por obstruccin de las vas areas mayores recibe el nombre de "central" y la atelectasia por obstruccin de las pequeas vas areas recibe el nombre de "perifrica" (Felson). Atelectasia pasiva o por relajacin: es el colapso pulmonar que se produce por neumo o hidrotrax. Si la pleura est libre de adherencias, el colapso del pulmn es proporcional a la cantidad de aire o lquido que hay en el espacio pleural. En el paciente erecto el aire tiende a movilizarse hacia arriba, produciendo un colapso mayor en los lbulos superiores, y el lquido hacia abajo, repercutiendo ms sobre los lbulos inferiores. Aun cuando la atelectasia pasiva sea total, los bronquios mayores son lo bastante fuertes como para resistir el colapso, y al permanecer llenos de aire, deben ser visibles como un broncograma areo. La ausencia de broncograma areo en el pulmn colapsado adyacente a un derrame pleural o neumotrax debe hacer sospechar una obstruccin endobronquial. La responsabilidad de reconocer este signo recae sobre el radilogo. Atelectasia redonda o helicoidal: opacidad mal definida con base pleural, de unos 6 o 7 cm de dimetro, ms habitual en la parte posterior de un lbulo inferior. Los haces broncovasculares se juntan en una forma curvilnea al llegar al borde de la masa (imagen en "cola de cometa"). Invariablemente existe engrosamiento pleural contiguo debido a la fibrosis. El parnquima pulmonar adyacente est hiperinsuflado y oligohmico. La atelectasia redonda se produce cuando la contraccin y fibrosis pleural comprime el parnquima pulmonar adyacente, as que sera una forma de atelectasia pasiva (Fraser). Atelectasia por compresin o en manto: es el colapso parenquimatoso contiguo a una masa ocupante de espacio dentro del pulmn. La diferenciacin radiolgica entre una masa y el pulmn colapsado adyacente puede ser imposible. Slo cuando la prdida de volumen ocurre contigua a una bulla el pulmn atelectsico puede reconocerse como un rea de densidad aumentada.

Atelectasia cicatrizal: es el resultado de la formacin de tejido cicatrizal en el espacio intersticial. Como consecuencia de esta fibrosis el pulmn pierde distensibilidad y su volumen disminuye. Aunque algunos signos radiolgicos de la atelectasia obstructiva y de la atelectasia cicatrizal son iguales (desplazamiento de las cisuras, mediastino e hilios, elevacin del hemidiafragma), la atelectasia cicatrizal tiene sus peculiaridades: patrn reticular grosero, engrosamiento y calcificacin pleural, bronquiectasias, cavitaciones, etc. La causa clsica de atelectasia cicatrizal es la tuberculosis. Atelectasia adhesiva: es un colapso alveolar con conexiones permeables entre la trquea y las vas areas pequeas, por lo tanto es una verdadera atelectasia "no obstructiva". Aunque la afeccin es controvertida, se cree que se produce cuando las paredes alveolares se adhieren entre s por dficit del factor surfactante. El mejor ejemplo es el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido. SIGNOS RADIOLGICOS DE ATELECTASIA: Signo directo: Desplazamiento de las cisuras: al definir atelectasia como una prdida de volumen pulmonar, el nico signo directo es el desplazamiento de las cisuras interlobulares. Cada lbulo tiene un patrn caracterstico de desplazamiento de las cisuras. Signos indirectos: Aumento local de la densidad radiolgica: es el signo indirecto ms importante y est causado por la prdida de aire. Elevacin del hemidiafragma: ms prominente en los colapsos de lbulos inferiores. Desplazamiento del mediastino: ms importante en el rea de colapso. Hiperinsuflacin compensadora: no es un cambio temprano, la hiperinsuflacin se vuelve ms evidente cuando remiten los desplazamientos diafragmtico y mediastnico. Signos radiolgicos de hiperinsuflacin: escasez y espaciamiento de los vasos pulmonares en relacin con el pulmn normal. Desplazamiento de los hilios: sobre todo en colapso de lbulos superiores. Ms marcado cuanto ms crnica es la atelectasia. Aproximacin de vasos y bronquios. Aproximacin de las costillas: signo poco confiable. Consolidacin parenquimatosa: El aire dentro del acino es reemplazado por una sustancia de densidad uniforme. De manera tpica estn afectados muchos acinos contiguos, por lo que se produce una opacidad homognea que finalmente puede afectar todo un lbulo. A veces es posible identificar sombras individuales de alrededor de 7 mm de dimetro que coinciden con el tamao y configuracin del acino y reciben el nombre de ndulo acinar. El desplazamiento del aire en el acino puede ser intrnseco (edema, hemorragia, clulas), o extrnseco por expansin de una patologa intersticial (linfoma). Existen casos en los cuales estn afectados simultneamente el intersticio y el espacio areo, predominando un patrn radiolgico u otro. Por ejemplo, ciertas neumonas intersticiales (neumona intersticial descamativa) se asocian con llenado alveolar, lo que explica su aspecto radiolgico variable. La identificacin de un patrn de espacio areo establece la ubicacin anatmica de la patologa, pero no su mecanismo de produccin. El diagnstico diferencial incluye varias enfermedades:

Edema alveolar. Exudado inflamatorio. Hemorragia hacia los acinos. Aspiracin de sangre o lpidos. Infiltracin neoplsica (carcinoma broncoalveolar, linfoma). Afecciones idiopticas (proteinosis alveolar). Procesos intersticiales crnicos (neumona intersticial descamativa).

Atencin!! Cundo vemos un patrn de enfermedad del espacio areo? Cuando el aire dentro del acino es reemplazado de forma completa o incompleta, resultando en una opacidad acinar o subacinar respectivamente. Cuando se produce engrosamiento de los tabiques alveolares con derrame concomitante de lquido o clulas hacia los espacios alveolares. Cuando una infiltracin masiva del intersticio comprime los espacios areos simulando un llenado alveolar. Manifestaciones radiolgicas: Ndulo acinar: es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio areo. Es redondeado y mal definido, a diferencia de los ndulos intersticiales que tienen lmites netos. Son ms fciles de distinguir en las zonas perifricas de la consolidacin, al principio o en la fase de resolucin de la patologa. Como se mencion antes, se discute si las opacidades nodulares son realmente acinos o sombras que se asemejan a los acinos. An as, la identificacin del ndulo acinar es muy til y constituye una evidencia convincente de enfermedad del espacio areo. Pero, a pesar de su utilidad, el ndulo acinar es difcil de reconocer, por lo tanto el diagnstico de enfermedad del espacio areo radica la mayora de las veces en otros elementos semiolgicos que son ms fciles de objetivar. Estos elementos, que se describen a continuacin, reconocen un mismo mecanismo de origen: la difusin paulatina del proceso patolgico intralaveolar a travs de las vas areas colaterales Coalescencia: el aire alveolar puede ser reemplazado total o parcialmente, el lquido sobre todo puede diseminarse rpidamente a travs de las vas colaterales hacia los espacios areos adyacentes, coalesciendo a medida que esto ocurre. Dado que rara vez se afectan simultneamente todas las reas el resultado es una onda de diseminacin irregular con mrgenes mal definidos. La coalescencia se traduce radiolgicamente por la prdida de visibilidad de las lesiones nodulares elementales en las zonas de superposicin, a diferencia de los sndromes intersticiales, donde si bien puede haber cierta confluencia es posible visualizar imgenes individuales en plena opacidad. Marginacin deficiente: a nivel de los lmites del proceso patolgico y en el interior del lobulillo. Esto explica por qu la enfermedad del espacio areo se encuentra mal delimitada, excepto cuando est en relacin con las cisuras. Broncograma areo: descrito por Fleischner, se define por la visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de una opacidad. La enfermedad del espacio areo es la causa ms frecuente de broncograma areo Sin embargo no hay que considerar al broncograma areo como un signo patognomnico de patrn alveolar, ya que una enfermedad intersticial pura de suficiente gravedad puede presentarlo.

Recuerden: cualquier proceso patolgico asociado a un broncograma areo debe cumplir con tres criterios: Estar ubicado dentro del parnquima pulmonar. El parnquima debe estar total o casi totalmente desprovisto de aire. La luz del bronquio debe estar permeable. Alveolograma y bronquiolograma areo: corresponden a la persistencia de alvolos y bronquolos respetados en el seno de la opacidad que se traducen como pequeas imgenes radiolcidas, sobre todo en la periferia. A pesar de lo que pueda sugerir el trmino "alveolograma" la representacin a simple vista del aire dentro de un alvolo aislado es imposible: su visibilidad debe ser el resultado de la suma del contenido de aire de una multitud de alvolos dentro del acino. Distribucin: la enfermedad del espacio areo tiene una topografa variable dependiendo de su etiologa. Dado el mecanismo de propagacin centrfuga de la enfermedad a travs de las vas colaterales la distribucin del proceso se considera no segmentaria (Fraser Par). Ausencia de atelectasia: el aire es reemplazado por una cantidad igual de lquido o tejido, y las vas areas permanecen permeables. Enfermedad del espacio aro (consolidacin): Principales etiologas Aspectos radiolgicos: Lobar o segmentaria: neumona, infarto. Parcheada: infeccin, aspiracin, edema, neoplasia, reaccin alrgica, lesiones por radiacin, contusin, vasculitis, colagenopatas, sarcoidosis. Tipo masa: infeccin (sobre todo en nios), infarto, neoplasia, hematoma, lesin por radiacin, embolia. Difusa: infeccin, edema, hemorragia, vasculitis, contusin extensa, embolia (grasa, lquido amnitico) aspiracin, sndrome de sufrimiento respiratorio, reaccin alrgica, neoplasias, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar. Aspecto evolutivo: Agudas: Infecciones, edema, embolia, hemorragia, vasculitis, contusin, infarto, lesin por radiacin, aspiracin, reaccin alrgica, sndrome de sufrimiento respiratorio. Crnicas: Neoplasia (carcinoma broncoalveolar, linfoma), sarcoidosis, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar, neumona obstructiva. DENSIDADES SEGMENTARIAS Y LOBARES: Conceptos bsicos sobre neumonas: La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar que se presenta clnicamente con fiebre y sntomas respiratorios variables, y que causa una reaccin inflamatoria pulmonar que se manifiesta en las radiografas de trax. Vas de llegada de los microorganismos al pulmn:

Va traqueo-bronquial: Por aspiracin. Por inhalacin. Va hematgena a partir de un foco distante. Propagacin directa de una infeccin contigua.

En condiciones normales el rbol traqueo-bronquial es estril gracias a una serie de mecanismos de defensa (cierre gltico reflejo, tos, epitelio mucociliar, macrfagos alveolares, etc.). Cuando estos mecanismos estn alterados dejan paso a la infeccin. Va traqueobronquial: La infeccin adquirida a travs del rbol traqueo-bronquial puede dividirse en tres categoras patognicas, cada una de ellas con aspectos radiolgicos caractersticos. Neumona lobar: caracterstica del neumococo y la Klebsiella. Produce un edema abundante con pocas clulas. A medida que el lquido aumenta fluye de acino en acino, propagando los microorganismos y la infeccin. Por lo tanto este proceso no se localiza en focos separados sino que abarca una porcin confluente del parnquima pulmonar limitada por la pleura. Los bronquios de mayor calibre permanecen permeables y originan el broncograma areo. Bronconeumona (neumona lobulillar): ejemplificada por el S. Aureus. En este caso la lesin inicial se localiza a nivel del epitelio bronquial y bronquiolar, y se produce poca cantidad de lquido y un exudado abundante de leucocitos polimorfonucleares en relacin con las vas areas terminales. Los leucocitos limitan la diseminacin de los microorganismos y originan una forma de distribucin localizada. A medida que el proceso avanza la reaccin inflamatoria puede afectar lobulillos contiguos (bronconeumona confluente) pero el carcter local sigue siendo diferenciable por la intensidad variable de la inflamacin, con las reas de mayor gravedad localizadas a nivel de las vas areas distales. La traduccin radiolgica es de infiltrados alveolares parcheados mal definidos. Neumona intersticial: habitualmente causada por Mycoplasma y virus. Se caracteriza por el desarrollo de edema y de infiltrado celular a nivel del tejido intersticial. 1) Infeccin crnica o de larga data: engrosamiento de los tabiques alveolares sin afectacin de los espacios areos. 2) Infeccin aguda: exudado alveolar ms engrosamiento intersticial. Si el proceso infeccioso es extenso, puede resultar en una consolidacin del lobulillo que ocultar los elementos semiolgicos caractersticos del patrn intersticial. No siempre se puede incluir cada caso individual en una de estas tres categoras radiolgicas, pero la identificacin del patrn puede hacerse con suficiente frecuencia como para que el mtodo tenga utilidad prctica. Adems, podemos ayudarnos con los datos clnicos: Segn el mbito de adquisicin de la enfermedad:

Neumonas adquiridas en la comunidad (extrahospitalarias): Mycoplasma, neumococo, Legionella, virus, H. Influenzae. Neumonas adquiridas en el hospital (intrahospitalarias): gram negativos (Pseudomona, Klebsiella, E. coli, Enterobacter).

Segn la poblacin afectada:

Neumonas en sujetos sanos. Neumonas en sujetos con riesgo elevado: grmenes oportunistas.

Segn el cuadro clnico: Neumonas tpicas: cuadro agudo, de inicio brusco, con fiebre elevada, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor pleurtico y disnea. Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda.

Radiologa: condensacin nica o mltiple. Etiologa: bacteriana, sobre todo por neumococo. Neumonas atpicas: presentacin ms leve. Radiologa: variable con predominio del patrn intersticial. Etiologa: Mycoplasma, Coxiella Burnetti, Chlamidya, virus. Va hematgena (embolia sptica): La infeccin a travs de los vasos sanguneos pulmonares tiene lugar junto con la presencia de un foco infeccioso extrapulmonar (endocarditis bacteriana, tromboflebitis sptica) y una septicemia sistmica. Debido al mayor flujo de sangre en las porciones declives, la infeccin tiende a localizarse en las bases, presentando un aspecto de ndulos bilaterales mltiples, frecuentemente cavitados. Suele deberse al S. Aureus. Propagacin directa: La enfermedad est localizada en el rea vecina al foco extrapulmonar y adopta frecuentemente la forma de un absceso. objetivos de la radiografa de trax en las neumonas: Identificar la localizacin y extensin del proceso. Decidir si los hallazgos son sugestivos de proceso neumnico. Evaluar la evolucin en radiografas sucesivas. Identificar complicaciones (absceso, empiema). Tratar de determinar si el proceso es alveolar, y con la ayuda de las radiografas previas y la historia clnica, si es agudo o crnico. factores que pueden modificar el aspecto radiolgico de las neumonas:

Edad. Estado inmunolgico. Enfermedad pulmonar subyacente (especialmente enfisema).

agente etiolgico ms frecuente segn el patrn radiolgico: Neumona lobar o segmentaria: neumococo, Klebsiella, Mycoplasma. Parcheado mltiple: S. Aureus, Legionella, gram negativos, fiebre Q. Patrn intersticial: virus, Pneumocystis carinii, Mycoplasma. Absceso pulmonar: Ms frecuente: anaerobios. Menos frecuente: S. Aureus, gram negativos. Empiema: anaerobios, S. Aureus, gram negativos. Adenopatas: Mycoplasma, virus. DENSIDADES DIFUSAS CONFLUENTES: Conceptos bsicos sobre edema agudo de pulmn:

Normalmente un ultrafiltrado de plasma se moviliza desde los microvasos pulmonares hacia el intersticio y desde el intersticio hacia la circulacin sistmica a travs de los conductos torcico y linftico derecho. Los mecanismos responsables de regular este movimiento de lquidos son: La presin hidrosttica vascular y perivascular. La presin osmtica plasmtica y perivascular. La permeabilidad de la pared capilar. Una alteracin de cualquiera de estos elementos puede resultar en un aumento de la trasudacin hacia los tejidos intersticiales (edema intersticial). Cuando la capacidad de almacenamiento del tejido intersticial se satura se produce el encharcamiento alveolar (edema de los espacios areos). La causa ms comn de edema agudo de pulmn es el aumento de la presin capilar pulmonar secundario a una presin venosa aumentada por falla ventricular izquierda. Esta forma de edema se denomina cardiognica o edema con presin microvascular elevada. Otro mecanismo es el aumento de la permeabilidad de la barrera endotelial vascular por lesin txica. Esta forma de edema se denomina no cardiognico o edema con presin microvascular normal. Existen mltiples etiologas y el sndrome clnico resultante se denomina sndrome de distrs respiratorio del adulto. Clasificacin del edema de pulmn: Presin microvascular elevada: Cardiognico: Insuficiencia ventricular izquierda. Valvulopata mitral. Mixoma o trombo auricular izquierdo. Afeccin de las venas pulmonares: Enfermedad venoobstructiva primaria. Mediastinitis esclerosante crnica. Neurognico: Traumatismo enceflico. Hipertensin endocraneana. Postictal. Presin microvascular normal: Inhalacin de humos txicos y aerosoles solubles. Aspiracin de lquidos. Gran altura. Anafilaxia. Reaccin a drogas. Embolia de lquido amnitico.

Embolia grasa. Hipoproteinemia. El primer signo radiolgico de hipertensin venosa pulmonar es la redistribucin del flujo sanguneo desde las zonas inferiores hacia las zonas superiores del pulmn. Podemos dividir el desarrollo del cuadro de edema pulmonar en dos fases: Fase intersticial: el lquido fluye hacia el espacio intersticial alveolar, las vainas peribroncovasculares y los tabiques interlobulillares. Signos radiolgicos:

Prdida de la definicin de los vasos pulmonares. Engrosamiento de los tabiques interlobulillares (lneas A y B de Kerley). Ndulos acinares perihiliares. Manguitos peribronquiales (ojo, tambin en la bronquitis crnica). Engrosamiento de las cisuras: el tejido intersticial de los tabique interlobulillares est en continuidad con el tejido intersticial pleural. La acumulacin de lquido en este espacio se traduce como un engrosamiento de las cisuras, que puede preceder al derrame pleural.

Fase de edema de los espacios areos: el edema intersticial precede invariablemente al edema alveolar y en algunos pacientes la radiografa de trax muestra a ambos simultneamente. Signos radiolgicos: Ndulos acinares mal definidos, confluentes, con distribucin parcheada, bordes irregulares, y coalescencia predominante en el tercio interno del pulmn. Patrn en "alas de mariposa": la consolidacin se extiende desde la regin perihiliar hacia afuera, dejando indemne la zona subpleural. Por lo comn, el borde es irregular, aunque a veces puede mostrar un lmite bastante neto. Otros signos radiolgicos: derrame pleural, lquido en las cisuras, manifestaciones de insuficiencia cardaca derecha (aumento de tamao de la vena cigos, pedculo vascular ensanchado). El edema pulmonar cardiognico usualmente es bilateral y simtrico y se acompaa de cardiomegalia, pero puede tener una distribucin atpica (si existe una patologa pulmonar subyacente, decbito lateral prolongado, lobectoma, etc.), y una silueta cardaca de tamao normal (arritmias agudas, infarto de miocardio). Desde el punto de vista prctico, la presencia de un corazn de tamao normal debe sugerir un edema pulmonar no cardiognico. Enfermedad intersticial: Antes de comenzar este nuevo captulo de patrones radiolgicos que cursan con aumento de la densidad pulmonar, quiero recalcar el concepto de "predominancia": la mayor parte de las enfermedades pulmonares afectan a los espacios areos y al intersticio. Pero, para el radilogo, la diferenciacin del componente principalmente interesado tiene valor ya que distintos patrones radiolgicos van a tener distintas consideraciones diagnsticas. Desde el punto de vista conceptual las enfermedades predominantemente intersticiales son la anttesis de los procesos alveolares consolidativos: el aire alveolar est conservado y los tabiques que rodean a los espacios areos se encuentran infiltrados por clulas (neoplsicas, fibroblastos), por material proteico, por lquido, etc. Para el radilogo existen tres situaciones cuando se enfrenta a este tipo de patologas: El patrn radiolgico es tan tpico que se puede sugerir el diagnstico.

El diagnstico puede sugerirse cuando se conocen los datos clnicos y de laboratorio. El diagnstico solo puede establecerse por medio de la biopsia pulmonar. En las enfermedades intersticiales pulmonares puede existir una lesin demostrada por biopsia con radiografa de trax normal. La TC de alta resolucin (HRCT) es la herramienta imagenolgica principal. Recuerdo anatmico: El intersticio pulmonar est dividido en tres compartimientos conectados entre s. Las enfermedades se extienden fcilmente de uno a otro. Espacio intersticial axial o peribroncovascular. Espacio intersticial perifrico (intersticio centrilobulillar, septos interlobulillares y tejido conectivo subpleural). Espacio intersticial parenquimatoso o acinar (en las paredes alveolares, entre las membranas basales alveolar y capilar).

Algunos conceptos preliminares: En la enfermedad intersticial los acinos siguen conteniendo aire (aunque el volumen pulmonar puede estar disminuido por fibrosis). La densidad radiogrfica es no homognea. Si bien puede haber enfermedades localizadas, el patrn intersticial generalmente es difuso y no respeta los lmites lobares. La topografa de los hallazgos radiolgicos puede orientar el diagnstico: Neumopatas intersticiales que afectan las bases: fibrosis pulmonar idioptica, colagenopatas, asbestosis. Neumopatas intersticiales que afectan los vrtices: silicosis, alveolitis alrgica extrnseca, beriliosis, amiodarona, sarcoidosis, histiocitosis X. La bsqueda de elementos radiolgicos asociados tiene mucho valor diagnstico: adenopatas hiliares en la sarcoidosis, engrosamiento pleural en la asbestosis, etc. Patrones radiolgicos bsicos de enfermedad intersticial: 1. PATRN LINEAL:

El principal rasgo radiolgico es la presencia de opacidades lineales como resultado del engrosamiento de los septos interlobulillares (lneas de Kerley), o del intersticio peribroncovascular. OJO: los vasos se diferencian de las opacidades anormales por su forma, distribucin y ramificacin caractersticas. La Organizacin Internacional del Trabajo emplea las letras s, t, y u para denominar a las lneas de acuerdo al grosor. El sistema ILO (International Labor Office) las numera de 1 a 3. En USA se lo describe como patrn lineal fino, mediano y grosero. Lneas de Kerley A: opacidades lineales de 1 a 3 mm de espesor y 2 a 6 cm de largo. Se extienden desde el hilio hacia la periferia sin alcanzar la pleura. Su visibilidad depende de la acumulacin de material en los septos pulmonares ms profundos. Resultan difciles de distinguir de la trama vascular normal. Lneas de Kerley B: opacidades lineales de 1 mm de espesor y 2 cm de largo. Su ubicacin es perifrica, perpendiculares a la superficie del pulmn, y su extremo contacta con la pleura visceral. Lneas de Kerley C: representan la superposicin de las lneas B percibidas frontalmente (Fraser). Las lneas de Kerley pueden ser agudas (edema, infeccin) o crnicas (linfangitis carcinomatosa, neumoconiosis). Causas de patrn lineal: Diseminacin Linfangtica: MTS. Neoplasia primaria. Linfoma y leucemia (raro). Sndrome de Sjgren (raro). Linfangioleiomiomatosis (raro). Inflamacin: Infecciones: Virus. Mycoplasma. Bacterias (raro). Pneumocystis carinii. Colagenopatas: Artritis reumatoidea. Dermatomiositis. Esclerodermia. Alveolitis alrgica extrnseca. Reaccin a frmacos. Amiloidosis. Macroglobulinemia de Walderstrm.

Idioptico (neumonitis intersticial usual). Fibrosis: Postinflamatoria. Asbestosis. Talcosis. Neumonitis por radiacin. Neurofibromatosis. Edema: Cardiognico. No cardiognico. Ante un patrn intersticial lineal agudo, descartar edema agudo de pulmn e infecciones virales. 2. PATRN NODULAR: Se produce cuando se acumulan lesiones esfricas en el intersticio. El ndulo intersticial difiere del ndulo del espacio areo en que es homogneo, bien circunscrito, tiene un tamao variable y una distribucin uniforme. En el sistema ILO se denominan mediante las letras p, q y r, de acuerdo a su tamao. En USA lo llaman micronodular o miliar (10 mm). Causas de patrn nodular: Son mltiples, pero en nuestro pas hay que pensar fundamentalmente en: Tuberculosis miliar: puede ser primaria o por reactivacin. La diseminacin es hematgena y se asocia frecuentemente a meningitis tuberculosa. Estn ms afectadas las bases pulmonares. Silicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalacin y depsito de cristales de slice. Se da en mineros, trabajadores de canteras, metalrgicos, etc. Presentan un riesgo aumentado de tuberculosis. Formas radiolgicas: Silicosis simple: ndulos de pequeo tamao (1 a 10 mm), muy densos y bien definidos. Predominan en lbulos superiores. Adenopatas con calcificacin perifrica (en "cscara de huevo"). Silicosis complicada: conglomerados de ndulos mayores de 2 cm. Densidad elevada, bordes irregulares, contorno ntido. Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio dejando atrs zonas de enfisema pulmonar. Pueden calcificar y necrosarse. Coexisten con patrn micronodular. Slico-tuberculosis: complicacin. Aparecen cavidades, afectacin pleural, o cambios rpidos en el patrn radiolgico. Silicosis aguda (silicoproteinosis): patrn alveolar difuso con broncograma areo y distribucin perihiliar. Suele asociarse a infeccin por micobacterias atpicas. Sarcoidosis: es una forma de presentacin excepcional, ya que el patrn de la sarcoidosis suele ser retculo-nodular. Se acompaa de adenopatas hiliares simtricas.

3. PATRN RETICULAR: Red de opacidades curvilneas que rodean espacios radiolcidos. De acuerdo al tamao de la "red" se lo denomina fino, mediano y grosero. Es el resultado de la infiltracin del intersticio parenquimatoso y axial. La denominacin "panal de abejas" se reserva para la reticulacin mediana (quistes de 3 a 10 mm) o grosera (quistes de ms de 10 mm). Patrn en Panal de Abejas: (Sinnimos: pulmn en estado terminal, patrn intersticial destructivo). Muchas enfermedades que al principio son diferentes histolgicamente, convergen, despus de una actividad persistente y de larga data, hacia un patrn radiolgico similar que carece de especificidad. Este patrn implica que se ha producido un cambio patolgico crnico, grave e irreversible, y se caracteriza por engrosamiento del intersticio y formacin de espacios qusticos irregulares. Patogenia de los espacios qusticos: Disolucin de los tabiques alveolares por alteraciones degenerativas en la microcirculacin (simplificacin alveolar). Dilatacin de bronquolos respiratorios y terminales. Enfisema obstructivo. Rotura de tabiques en las zonas altas y medias por aumento del peso del pulmn en las enfermedades intersticiales que afectan los lbulos inferiores. El volumen pulmonar en la radiografa de trax depende del aspecto patolgico que predomine: Si predomina la fibrosis, el pulmn est disminuido de tamao (fibrosis pulmonar idioptica). Si predomina el enfisema obstructivo, el pulmn est aumentado de tamao (granuloma eosinfilo, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis). Otros aspectos radiolgicos: Engrosamiento pleural. Neumotrax (por rotura de quistes subpleurales). Hipertensin pulmonar arterial y cor pulmonale. Ndulos calcificados (metaplasia sea en las partes ms afectadas). Cncer de pulmn. Dos ejemplos de enfermedades que evolucionan hacia la panalizacin: Fibrosis pulmonar idioptica (enfermedad de Hamman-Rich): se ha designado con diversos trminos, actualmente se considera que la neumonitis intersticial descamativa y la neumonitis intersticial usual aluden a estados anatomo-patolgicos de esta enfermedad: la primera corresponde a los estados iniciales, en los que predomina la inflamacin, y la segunda a los estados avanzados, en los que predomina la fibrosis. Su etiologa es desconocida, la edad de los pacientes oscila entre 40 y 70 aos. Produce una inflamacin intersticial y/o alveolar, con tendencia a la formacin de fibrosis septal y progresiva destruccin de la arquitectura pulmonar. Los sntomas son disnea de esfuerzo progresiva junto con tos seca persistente. Hallazgos radiolgicos: en estados iniciales puede verse un patrn en vidrio esmerilado por lesin de la pared alveolar y edema intersticial, y/o condensacin basal del

espacio areo. En fases avanzadas se aprecia un patrn lineal o retculo-nodular irregular que acaba en panalizacin, con prdida del volumen pulmonar. Es tpica la localizacin basal y perifrica subpleural. Linfangioleiomiomatosis: es una enfermedad rara caracterizada por la proliferacin de msculo liso en linfticos, bronquolos y vasos sanguneos pulmonares. Afecta en forma exclusiva a mujeres jvenes en edad frtil, empeora durante el embarazo, post parto y despus del tratamiento con estrgenos. Las manifestaciones clnicas consisten en tos, disnea de esfuerzo, y hemoptisis. La mayora de los casos evolucionan hacia la insuficiencia respiratoria en 10 aos. Hallazgos radiolgicos: Patrn intersticial reticular grosero y difuso, con quistes de tamao variable. El volumen pulmonar se encuentra aumentado. Asociacin con neumotrax recurrente y derrame pleural quiloso. 4. PATRN RETCULO-NODULAR: Es la suma de opacidades curvilneas lineales y depsitos nodulares en el intersticio. Las causas ms frecuentes son: sarcoidosis, granuloma eosinfilo, alveolitis alrgica extrnseca y neumoconiosis. Dos ejemplos de enfermedades que cursan con patrn retculo-nodular: Sarcoidosis: es una enfermedad granulomatosa sistmica de causa desconocida, que afecta a adultos jvenes. Aproximadamente el 50% de pacientes con enfermedad pulmonar son asintomticos. Estados radiolgicos: Estado 0: radiografa de trax normal. Estado I: adenopatas hiliares uni o bilaterales y/o paratraqueal derecha sin infiltrados pulmonares (45%). Estado II: adenopatas hiliares bilaterales y simtricas con afectacin pulmonar (40-50%). Estado III: afectacin parenquimatosa sin adenopatas (16%). IIIa: sin fibrosis pulmonar IIIb: con fibrosis pulmonar. Adenopatas: 75-85% son intratorcicas: Hiliar bilateral (98%). "Signo 1-2-3" o "Trada de Garlan": menos frecuente (hiliar bilateral + paratraqueal derecha). 1-2-3 + ventana aorto-pulmonar (37%). Pueden calcificar en forma de "cscara de huevo". Resolucin completa en el 70-80% de los casos. Lesin parenquimatosa: Ms frecuente: patrn retculo-nodular a predominio de campos superiores. Raro: patrn micronodular. Patrn alveolar (10-20%): puede asociarse a adenopatas hiliares. Fibrosis pulmonar: a predominio de campos superiores. Granuloma eosinfilo: la histiocitosis X pulmonar se caracteriza por la proliferacin anmala de las clulas de Langerhans, que causa una reaccin de tipo granulomatoso en el parnquima. Su etiologa es desconocida, afecta a hombres jvenes entre 20 y 40 aos. Los sntomas son tos, disnea y dolor

torcico, a veces hemoptisis, fiebre y sntomas constitucionales. Un 20% de los pacientes estn asintomticos. El curso de la enfermedad es variable, ya que puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar hacia la fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria. Hallazgos radiolgicos: patrn retculo-nodular bilateral y simtrico, afectando sobre todo campos medios y superiores. Respeta los senos costofrnicos. Puede evolucionar hacia la panalizacin, aunque sin prdida de volumen. Es frecuente la aparicin de neumotrax recurrente. NDULO PULMONAR SOLITARIO: El ndulo pulmonar solitario es una anomala radiolgica comn que a menudo se detecta incidentalmente. Aunque la mayora responde a causas benignas, pueden representar un cncer de pulmn estado I que debe ser distinguido rpida y econmicamente. Evaluar el ndulo pulmonar con tcnicas de imgenes convencionales puede ayudar en la diferenciacin entre patologa benigna y maligna y obviar exploraciones ms caras. El tamao pequeo, los bordes lisos y bien definidos son sugestivos (aunque no diagnsticos) de benignidad. Los contornos lobulados o espiculados y la distorsin de los vasos adyacentes estn asociados tpicamente a malignidad. Hay mucho solapamiento en relacin a las caractersticas internas de ndulos benignos y malignos (atenuacin, cavitacin, grosor de la pared). La presencia de grasa intranodular es un indicador confiable de hamartoma. La presencia y el patrn de calcificacin son importantes tambin. La tomografa computada (TC) es 10-20 veces ms sensible que la radiografa convencional y permite una valoracin cuantitativa y objetiva de la calcificacin. La evaluacin inicial a menudo ofrece hallazgos poco especficos en cuyo caso los ndulos son clasificados como indeterminados y requerirn exploraciones futuras para excluir un tumor. La valoracin de la tasa de crecimiento, el anlisis bayesiano, la TC con contraste, la tomografa por emisin de positrones (PET) y la biopsia aspiracin transtorcica pueden ser tiles en este contexto. El ndulo pulmonar solitario es un rea radiodensa localizada, redonda u oval, que mide menos de 3 cm de dimetro. Puede responder a diversas etiologas: neoplasias, infeccin, inflamacin, anomalas congnitas o vasculares. Un 30-40% de los ndulos pulmonares solitarios son malignos. La finalidad de la evaluacin radiolgica es diferenciar en forma no invasiva las lesiones benignas de las malignas. El ndulo pulmonar solitario es el hallazgo radiogrfico inicial en un 20-30% de pacientes con cncer de pulmn cuyo pronstico depender del estado en el momento de la presentacin. La evaluacin del ndulo pulmonar solitario incluye la observacin cuidadosa de la radiografa de trax, la comparacin con radiografas anteriores, la realizacin de radioscopa, la TC, y la correlacin con los signos y sntomas clnicos. El primer paso de la evaluacin es determinar si la anomala observada es realmente un ndulo pulmonar solitario. Un 20% de los "ndulos" resultan ser fracturas costales, lesiones drmicas o superposicin de imgenes. Para resolver este problema se requieren radiografas oblicuas, radioscopa, y bajos kilovoltajes para demostrar las calcificaciones. Si la localizacin o la causa de la lesin radiodensa permanece indeterminada despus de la radioscopa, la TC es el paso siguiente. La TC tambin ayudar a diferenciar lesiones nicas de lesiones mltiples. Evaluacin morfolgica: Tamao, mrgenes y contorno: generalmente cuanto ms pequeo es el ndulo, ms probable que sea benigno: 80% de los ndulos benignos miden menos de 2 cm de dimetro. Los contornos se clasifican como lisos, lobulados, irregulares o espiculados. La mayora de los ndulos benignos son lisos y bien

definidos. Un borde lobulado implica un crecimiento no uniforme, que se asocia con malignidad. Sin embargo existe lobulacin en un 25% de ndulos benignos. Un ndulo con borde irregular o espiculado y con distorsin de los vasos adyacentes (aspecto descrito como corona radiada) es probable que sea maligno. Caractersticas internas: la atenuacin homognea se ve en TC en los ndulos benignos (55%) y malignos (20%). La pseudocavitacin (reas de baja densidad dentro o rodeando la periferia de un ndulo) y el broncograma areo son sugerentes de carcinoma broncoalveolar y linfoma respectivamente. Los ndulos benignos cavitados tienen mrgenes lisos y paredes finas (16 mm) e irregulares. Sin embargo, existe superposicin y el grosor de la pared no puede usarse como dato confiable para diferenciar ndulos cavitados benignos de malignos. La presencia de grasa (- 40 a 120 UH) en la TC es un indicador confiable de hamartoma. Se ve mejor con cortes finos. La presencia y el patrn de calcificacin de un ndulo pueden ayudar a diferenciarlos de acuerdo a su origen. Hay cuatro patrones de calcificacin:

Central. Slido difuso. Laminado. En "palomitas de maz" (popcorn).

Los primeros tres patrones se asocian tpicamente a infecciones previas (tuberculosis o histoplasmosis). Las calcificaciones en palomitas de maz caracterizan a la calcificacin del tejido condroide de los hamartomas. Cuando estn presentes, estos patrones de calcificacin son indicadores confiables de patologa benigna. El cncer de pulmn, al igual que los carcinoides primarios tpicos y atpicos, puede calcificar. Hay que tener cuidado al diferenciar los patrones radiolgicos de calcificacin. La calcificacin del cncer de pulmn rara vez se observa en las radiografas simples, pero se ve en la TC y es difusa y amorfa. Las calcificaciones puntiformes pueden ocurrir cuando el cncer engloba un granuloma preexistente o una metstasis. OJO: Las MTS de los tumores seos tambin calcifican. Las calcificaciones dentro de los ndulos a veces no se ven bien con la tcnica de alto kilovoltaje de la placa simple de trax. Los bajos kilovoltajes y la radioscopa son ms sensibles, pero la TC es 10 a 20 veces superior. Lo ptimo es hacer cortes finos de 2-3 mm a travs del ndulo. La inspeccin visual generalmente alcanza para distinguir los ndulos calcificados, pero si la calcificacin no es aparente, puede inferirse con los valores de atenuacin. Una densidad de 200 UH discrimina eficazmente entre ndulos calcificados y no calcificados. CAUSA TUMORAL Maligna Carcinoma primario ENTIDAD PATOLGICA

Linfoma primario Carcinoide primario MTS solitaria Benigna Hamartoma Condroma INFLAMATORIA Infecciosa Granuloma (TBC, mictico) Nocardia Neumona redonda Absceso No infecciosa Artritis reumatoidea* Granulomatosis de Wegener* VASCULAR Malformacin arteriovenosa Infarto Hematoma CONGNITA Atresia bronquial Secuestro OTRAS Objeto externo Tumor fantasma Ndulo o placa pleural

* Usualmente mltiples Evaluacin del ndulo indeterminado: Si bien un nmero de hallazgos clnicos y radiolgicos pueden sugerir el diagnstico, muchos ndulos pulmonares solitarios permanecen indeterminados despus de la evaluacin radiolgica convencional. Si no existen caractersticas morfolgicas definitivamente benignas, el ndulo se clasifica como indeterminado, posiblemente maligno. Pueden tratarse con biopsia, reseccin o simple observacin, dependiendo de la apariencia radiolgica del ndulo, de la clnica del paciente, y de la probabilidad de malignidad. Sin embargo, existen algunos parmetros adicionales que objetivamente ayudan a estadificar a los ndulos indeterminados: la evaluacin de la tasa de crecimiento, los datos clnicos, el anlisis estadstico bayesiano y el anlisis de decisin, la TC con contraste, la tomografa por emisin de positrones (PET) y la biopsia aspiracin transtorcica. Evaluacin de la tasa de crecimiento: es un mtodo importante y costo-efectivo. El tiempo de duplicacin (tiempo requerido por un ndulo para duplicar su volumen) est entre 30 y 400 das para la mayora de los ndulos malignos, y ocasiona un aumento del dimetro del 26 %. Los ndulos que se duplican ms rpida o ms lentamente tpicamente son benignos. La estabilidad en una radiografa de trax o en una TC durante un perodo de dos aos implica un tiempo de duplicacin de por lo menos 730 das que se considera como un indicador confiable de benignidad (valor predictivo 65 %). Sin embargo es difcil detectar el crecimiento en ndulos pequeos (< 1 cm). Por ejemplo, un ndulo de 5 mm puede duplicar su volumen en seis meses (tasa de crecimiento maligna) pero su dimetro aumentar solamente 1,25 mm, lo que dar un dimetro total de 6,25 mm. Este cambio de dimetro es demasiado sutil como para detectarlo en la radiografa o en la TC. Por lo tanto, las pequeas neoplasias pulmonares pueden duplicar su volumen y parecer radiolgicamente estables, con la consiguiente demora en el diagnstico. Para evitar esta limitacin se ha propuesto que en los ndulos pequeos se mida en forma seriada el volumen en lugar del dimetro. Datos clnicos: la edad del paciente, la historia de una neoplasia previa, la presencia de sntomas y el hbito de fumar son elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de sugerir un diagnstico y planificar el manejo del ndulo. Anlisis bayesiano: es un anlisis de tipo estadstico que combina diversos hallazgos radiolgicos y datos clnicos asociados al ndulo pulmonar solitario para determinar con mayor precisin la probabilidad de malignidad. Anlisis de decisin: los modelos de decisin estn basados en aspectos de costo-beneficio, y sugieren que la mejor estrategia para manejar un ndulo solitario depende de su probabilidad de malignidad. Si la probabilidad de malignidad es baja, la estrategia es la observacin, si es alta, reseccin quirrgica inmediata, y si es intermedia, biopsia. TC con contraste: se ha sugerido que el flujo sanguneo es diferente para los ndulos benignos y malignos. El grado de refuerzo est directamente relacionado con la vascularizacin y con la posibilidad de malignidad. Tcnica de estudio: hay que obtener cortes contiguos de 1 a 3 mm de espesor del ndulo antes y despus de la inyeccin de contraste (300 mg/ml de iodo a razn de 2 ml/seg; dosis total: 420 mg/Kg) cada 30 segundos durante un perodo de 5 minutos. Se mide la atenuacin del ndulo en un punto central antes y en el momento del pico de refuerzo. Un refuerzo de menos de 15 UH despus del contraste es fuertemente predictivo de lesin benigna, mientras que un refuerzo de ms de 20 UH indica malignidad.

PET: es una tcnica de imgenes fisiolgica que utiliza sustratos metablicos (como los aminocidos o la glucosa) marcados con radioistopos que emiten positrones. FDG (2 fluoro 2 deoxy D-glucosa) es el radioistopo ms utilizado. El incremento del metabolismo de la glucosa en los tumores produce un aumento de la captacin y acumulacin de FDG que permite diferenciar los ndulos malignos de los benignos. Sensibilidad: 96 %, especificidad: 88 %, exactitud: 94 %. Falsos negativos: carcinoides, carcinoma broncoalveolar, lesiones < 1 cm. Falsos positivos: procesos infecciosos o inflamatorios activos (por ejemplo, TBC). Biopsia aspiracin transtorcica: ptima en ndulos perifricos. Sensibilidad 95-100 %, an en ndulos de menos de 1 cm. Complicaciones: (5-30 % de los pacientes) hemorragia y neumotrax. El ndulo pulmonar solitario es un hallazgo radiolgico comn que requiere una evaluacin amplia para determinar benignidad o malignidad. No existe un nico enfoque correcto, ms bien hay que usar una estrategia lgica que tenga en cuenta los hallazgos radiolgicos y la historia clnica del paciente, as como los aspectos econmicos de los procedimientos. PATRONES RADIOLGICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.B) DISMINUCIN DE LA DENSIDAD PULMONAR Sndrome Cavitario: Se denomina cavidad a un espacio que contiene gas rodeado por una pared de ms de 1 mm de espesor y que posee un contorno irregular. La gran mayora de las cavidades son causadas por necrosis hstica con expulsin del material necrtico hacia el rbol bronquial. Excepciones: quiste broncognico, quiste hidatdico. Los patrones generales de presentacin de las cavidades pueden sugerir el diagnstico etiolgico. Los aspectos radiogrficos que hay que tener en cuenta son: el espesor de la pared, el grado de regularidad del revestimiento interno, la presencia y caractersticas del contenido, si las lesiones son solitarias o mltiples, y si son mltiples, cuntas se han cavitado. Espesor de la pared: Si se distingue el lmite externo: Cavidades de pared fina: bulla, quiste. Cavidades de pared gruesa: Predomina la parte slida: en este caso hablamos de masa o ndulo cavitado. Predomina la cavidad: hablamos de cavidad de pared gruesa (TBC, Wegener, abscesos). Si la cavidad est en el seno de una opacidad no es posible distinguir el lmite externo (neumona cavitada). Carcter del revestimiento interno: liso (bullas), velloso (absceso), irregular o nodular (carcinoma). Contenido: Areo. Mixto: Con lquido: forma un nivel horizontal visible cuando es paralelo al haz de rayos.

Con componente slido: micetoma, cogulo, quiste hidatdico (Signo del camalote: las membranas flotan en la superficie del lquido). Multiplicidad de lesiones: tpicamente solitarias (carcinoma, absceso), tpicamente mltiples (MTS, Wegener). Diagnstico diferencial: Imagen construida: vasos, arcos costales. Es un problema cotidiano. Pseudocavidad: un granuloma, MTS o ndulo caseoso que contengan grasa pueden simular una cavitacin por la radiotransparencia de esta. Una zona de parnquima normal rodeada de una condensacin puede tener aspecto de cavidad. Hernia diafragmtica: la hernia gstrica puede manifestarse como una gran cavidad con nivel hidroareo en la base izquierda; la hernia intestinal, como un complejo multicavitario. Cavidad bronquial: un bronquio dilatado y con paredes gruesas ofrecer un aspecto tubular al menos en una incidencia. Otros: derrame pleural enquistado con nivel, divertculo esofgico, etc. Etiologas del sndrome cavitario: Malformaciones congnitas: son malformaciones qusticas que comunican con el tracto areo-digestivo. La comunicacin puede existir desde el inicio (pulmn adenomatoideo qustico) o ser secundaria a una infeccin (quistes pulmonares congnitos, secuestros). Quistes broncognicos: se originan en una anomala de la segmentacin. Secuestros: como resultado de un brote bronquial independiente estn separados tanto de las conexiones bronquiales como vasculares. Se distinguen los tipos extralobar (aislados del pulmn) e intralobar (incluidos dentro del pulmn). Antes de cavitarse son densos, de topografa pstero-interna e inferior, frecuentemente izquierdos. La neumatizacin suele ser secundaria a una infeccin y se acompaa de nivel hidroareo. Pulmn adenomatoideo qustico: descubierto en el recin nacido o infante, las lesiones son multiqusticas de tamao variable. Su neumatizacin es irregular. Habitualmente estn limitados a un lbulo, cuyo gran volumen empuja a las estructuras vecinas. Necrosis hstica: Necrosis infecciosa: evacuacin de un proceso parenquimatoso supurado, se acompaa de un cuadro clnico caracterstico. La cavidad es nica o mltiple, la mayor parte de las veces con nivel lquido. La opacidad pericavitaria disminuye rpidamente de volumen bajo tratamiento, dejando una cavidad de paredes que se van haciendo ms finas. Como remanente de la infeccin pueden verse opacidades lineares o estelares, enfisema cicatrizal y bronquiectasias. Etiologas: neumonas cavitadas, abscesos, TBC. Cavidad detergida: despus de la infeccin puede persistir una cavidad de paredes finas. Evolucin: La pared permanece fina: El dimetro de la cavidad disminuye progresivamente, es la forma de evolucin habitual. La cavidad puede persistir o desaparecer.

El dimetro de la cavidad aumenta: se produce sobreinsuflacin por obstruccin del bronquio de drenaje. El dimetro permanece igual: vigilancia. La pared se espesa: Infeccin: aspergilosis, infiltrado pericavitario. Malignizacin. Aparece una opacidad intracavitaria: Aspergilosis, cogulo, pus, cncer, etc. Necrosis tumoral: puede deberse a carcinoma broncognico, MTS, y ciertos tumores benignos como hamartomas. Son cavidades de pared gruesa e irregular. Su tamao es variable, pueden tener nivel, o un contenido mvil correspondiente a un cogulo, infeccin, o fragmento de tejido necrtico dentro de la cavidad. Carcinoma broncognico: los epidermoides se excavan en un 30%. El aspecto carac