anestesia epidural toracica
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Efectos no anestésicos de anestesia epidural torácicaTRANSCRIPT
• Dra. Mena • Dr. Gutiérrez - SARTD -
EFECTOS NO ANESTÉSICOSDEL LA
ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICA
Bloqueo Epidural Torácico:
• Técnica anestésica y analgésica metamérica
• Se describió por primera vez en los años ´50
• Su uso ha estado limitado por su: - mayor dificultad técnica - miedo a producir lesiones medulares
Consideraciones Anatómicas y Técnicas
Stress Quirúrgico
Efectos No Anestésicos
Complicaciones
Consideraciones Anatómicas
La inervación del abdomen viene dada por las raíces torácicas de T6 a T12
Qx de Abdomen Sup. bloqueo T7-T8 o T8-T9
Qx de Abdomen Inferior bloqueo T10-T11 o T11-T12.
Niveles superiores permiten mejorar el dolor PO en la cirugía torácica.
Consideraciones Anatómicas
Las apófisis espinosas a nivel cervical C1-T2 son casi horizontales
Entre T2-T9, mayor angulación (casi verticales) - disminuye el espacio entre las apófisis
“Esto dificulta la localización del espacio Intervertebral y del ligamento interespinoso”
Mientras entre T10-T12 tienen una ligera inclinación caudal
A nivel Torácico Medio
El espacio epidural es mas estrecho (3-5 mm) que a nivel lumbar (5-6 mm).
Menor incidencia de punción dural
-Mayor angulación de la aguja (45º) - Mayor distancia para llegar al espacio epidural
Consideraciones Anatómicas
Stress Quirúrgico
Stress Quirúrgico
Stress Quirúrgico
Stress Quirúrgico •Citoquinas
•Catecolaminas
•ACTH y Cortisol
• ↑ Glucemia
• ↑ Lipolisis
• ↑ Catabolismo Proteico
Efectos No Anestésicos
Cardiovasculares
Circulación coronaria
Respiratorios
Gastrointestinales
Neurohumorales
Estress Quirúrgico
Estimulo
Simpático
Efectos Cardiovasculares
Frecuencia Cardiaca
Gasto Cardiaco
R. V. Sistémica
Demanda Miocárdica de O2
Vasoconstriccion Coronaria
A.E.T.
Bloqueo Simpático
Efectos Cardiovasculares
• Extensión del Bloqueo
• Efecto Sistémico del AL
• Estado basal Autonómico y hemodinámico
Variabilidad del Efecto
A.E.T.
Bloqueo Simpático
Efectos Cardiovasculares
• Extensión del Bloq.
• Efecto Sistémico del AL
• Estado basal Autonómico y hemodinámico
Variabilidad del Efecto
• T5-L4
Vasodilatación en pelvis y
EEII • T1-T5 Inhibe el
efecto Cronotrópico e Inotrópico de las fibras simpáticas
A.E.T.
Bloqueo Simpático
Efectos Cardiovasculares
• Extensión del Bloqueo
• Efecto Sistémico del AL
• Estado basal Autonómico y hemodinámico
Variabilidad del Efecto
Mayores cambios si
• Esta aumentado el nivel basal simpático
( ansiedad, vasoconstrictores)
• Hipovolemia
EFECTOS DE LA
A. E. T.
EN LA F.C.
Efectos Cardiovasculares
• la respuesta simpática CV a la cirugía
• tiempo de “aturdimiento
miocardico”
• incidencia de taquiarritmias supraventriculares
• No la respuesta hemodinámica
durante la I.O.T.
FLUJO SANGUINEO
CORONARIO
Efectos Coronarios
• Vasoconstricción mediada por el sistema simpático
(mejorando la perfusión miocárdica)
• Consumo miocárdico de oxígeno (sobre todo en pac. con angina
inestable)
• Redistribución hacia el endocardio (zona mas sensible a la isquemia) .
Circulación CoronariaLa AET mejora la relación aporte/demanda de
oxígeno a nivel miocárdico, con los siguientes beneficios:
Disminución de isquemia miocárdica
Mejoría de la disfunción ventricular de etiología isquémica
Disminución de la incidencia de arritmias
Menor dolor torácico isquémico
* Blomberg SG. Long term home self treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronary artery disease.
Anesth Analg. 1994 Sep;79(3):413-21.
A.E.T.
Efectos en la función miocárdica
• del GC ( sin alterar la F.E.)
• Mejoría de la función ventricular diastólica
( sin alterar la contractilidad)
. *Mayor beneficio en Qx Torácica y de By Pass coronario
Efectos Respiratorios
CV , CPT, CRF y FEV1
Gradiente Alv/art O2
Respuesta ventilatoria ante
la hipoxia e hipercapnea
A.E.T.
Bloqueo
motor intercostal
Efectos Respiratorios
La AET Cirugía Torácica y Abdominal Mayor
Dolor PO
Precoz Fisioterapia Repiratoria
Complicaciones pulmonares PO ( Atelectasias e Infecciones )
Efectos Respiratorios
- Mínima de la CV- Si alterar - Reactividad
bronquial - GA - Relación
FEV1/CVF
EPOC
Efectos Respiratorios
- Mínima de la CV- Si alterar - Reactividad bronquial - GA - Relación FEV1/CVF
Incidencia de broncoespasmo que
con AG
EPOC
ASMA
Efectos Respiratorios
- Recuperación mas rápida de valores espirométricos
(que con opioides sistémicos )
- La obesidad tiene mayor efecto
sobre la CV que la intervención
Obesidad
Efectos GastrointestinalesS.N.A. -Parasimpático es estimulante -Simpático inhibidor de la actividad intestinal
Entre T1-L1 : Bloq. Simpático del territorio esplácnico
Efectos Gastrointestinales
Venodilatacion Mesenterica V. S. Intestinal
Hipotensión 2ria Flujo arterial mesentérico
Flujo portal y hepático
Motilidad intestinal
BloqueoSimpático G. I.
Efectos Gastrointestinales
Efecto protector mucosa intestinal - Hipoxia
-Hemorragia
Daño post-reperfusión
No se ha demostrado o perdida I.O. de sangre
V. SIntestinal
Efectos Gastrointestinales
Duración del Íleo paralítico
Iniciar la nutrición precozmente
No ha demostrado riesgo de Dehiscencia de Suturas
Motilidad Intestinal
Inmunosupresión Infecciones
P.O. Diseminación
Tumoral
ESTRÉS
Inmunidad Posoperatoria
Inmunosupresión Infecciones
P.O. Diseminación
Tumoral
ESTRÉS
A.E.T. vsOpioides Sistémicos
Inmunidad Posoperatoria
Inmunosupresión Infecciones P.O. Diseminación
Tumoral
P.O. Inmunosupresión linfocitaria
Qx Abdominal Citoquinas pro-
inflamatorias
ESTRÉS
A.E.T. vsOpioides Sistémicos
Inmunidad Posoperatoria
Inmunosupresión Infecciones P.O. Diseminación
Tumoral
P.O. Inmunosupresión linfocitaria
Qx Abdominal Citoquinas pro-
inflamatorias
Traumatismo Analgesia Torácico Respuesta Inmunitaria
ESTRÉS
A.E.T. vsOpioides Sistémicos
Inmunidad Posoperatoria
A.E.T.
Complicaciones
Tromboembólicas
Coagulación
Bloqueo Flujo en
EEII Neurohormonal
Analgesia
Movilización Precoz
Complicaciones
Punción Dural :
- Menor incidencia que la A.E.L. la angulación de la aguja (45º) y mayor distancia
del E.E.
Traumatismo de la Medula espinal :
Su incidencia se desconoce, se caracteriza por dolor lancinante
Complicaciones
HEMATOMA EPIDURAL :
-1 c/ 150.000 A. epidurales -1 c/ 220.000 A. subaracnoideas ( sin circunstancias que modifiquen la hemostasia o la técnica anestésica)
CONCLUSIONES
Mejor calidad analgésica para la cirugía torácica y abdominal mayor
Permitiría una extubación precoz
Incidencia de Arritmias e Isquemia P.O.
Atelectasias e Infecciones pulmonares (P.O)
CONCLUSIONES
Duración del Íleo paralítico - Iniciar la nutrición precozmente - No ha demostrado riesgo de
dehiscencia de Suturas
Complicaciones Tromboembólicas
Morbimortalidad y la duración de estancia hospitalaria es controvertida ( mayor riesgo de hematoma epidural )
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS