cv13 cirugia toracica

8/14/2019 CV13 cirugia toracica

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Definicin:

En nuestro medio, el resultado exito-

so de una ciruga de trax depende de

una multiplicidad de factores, a saber:

1. Posibilidad de un diagnstico

precoz.

2. Posibilidades econmicas de rea-

lizacin por parte de los dueos.

3. Cercana de una unidad de cui-

dados intensivos.

4. Curva de aprendizaje del grupo

quirrgico y enfoque fisiopato-

lgico de la ciruga a realizar.

5. Instrumental adecuado para la

realizacin de la misma y para el

monitoreo posquirrgico.

6. Falta de estandarizacin de cri-

terios diagnsticos, conducta

quirrgica y criterios pronsti-

cos, debido al pequeo nmero

de centros de referencias de pa-

tologas del trax.

7. Ausencia de un programa de inves-

tigacin privado y/o institucionalsobre las aplicaciones futuras de la

ciruga cardiotorcica veterinaria.

Es en este contexto que el presente

trabajo intenta dar lineamientos ge-

nerales de la experiencia forjada en

nuestro grupo a travs de aproxima-

damente 17 aos de realizacin de

cirugas de trax pero considerando

el perodo desde el ao 1997 hasta el

presente, ya que se logr documentarel trabajo realizado desde entonces.

Se debe aclarar que todo el entrenamien-

to realizado en ciruga experimental

en equipos interdisciplinarios con co-

legas de medicina humana ya sea en

trasplante cardaco como pulmonar no

se considera en este estudio as como

tampoco todo el trabajo experimen-

tal que sirvi como modelo para el

desarrollo de las actuales tcnicas car-

diovasculares que el equipo aplica en

caninos y felinos y que se desarroll

previamente en modelos porcinos.

CIRUGA TORCICA EN CANINOS Y FELINOS - BELERENIAN G., MEDINA O., PUCHETA C., GABAY A., ARTESE J., MUCHA C. Y GERBER C

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Figura 1. Estensis pulmonar.

A: Abordaje al tracto de salida del ventrculo derecho y arteria

pulmonar.

B: Preparacin de los puntos con parche de tefln.

C: Puntos con parches de Tefln sobre infundbulo ventricular.

A

B

C


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Trabajo cientfico

A continuacin se expondrn las conclu-

siones generales extradas de cada grupo

de patologas tratadas en particular.

Estenosis Pulmonar

Nuestra experiencia para el diagnsti-

co precoz y tratamiento de la estenosis

pulmonar nos permiti llegar a las si-

guientes conclusiones:

1. Rara vez la estenosis pulmonar es una

patologa simple, la mayor parte de las

veces se presenta como una patologa

congnita compleja que en mayor me-

dida se asocia a displasia tricuspdea

siendo otros hallazgos menos frecuen-

tes la hernia peritoneo-pericrdica, la

circulacin coronaria anmala, la co-

municacin interventricular, la ventana

artica pulmonar y muy rara vez la vena

cava craneal persistente y la hipopla-

sia pulmonar (con muy bajo flujo en la

arteria pulmonar); la estenosis supra-

valvular es un hallazgo excepcional.2. Siempre se debe resolver la lesin

estentica primero en caso de diag-

nosticar una cardiopata congnita

compleja.

En nuestra casustica apareci cir-

culacin coronaria aberrante no

obstructiva en razas donde aparen-

temente no se haba hallado esta

patologa segn la bibliografa in-

ternacional a saber, Dachshund y

Caniche.3. Aproximadamente en 1/5 de los ca-

sos operados a travs del seguimiento

electrocardiogrfico y ecocardiogrfico

pudimos documentar por primera vez

la regresin o desaparicin de la hiper-

trofia ventricular derecha en la pared

libre y el tabique constituyendo esto

una prueba cientfica a favor de esta

tcnica cuando se realiza antes de los

6 meses de edad. Se logr la normali-

zacin del electrocardiograma en unos

casos y en otros la desaparicin de la hi-

pertrofia ventricular derecha a travs de

ecografas seriadas.

Trabajo cientficoTrabajo cientfico

Figura 2. Enfermedad pericrdica.A: Incisin del pericardio. Ntese el grosor anormal del mismo.B: Continuacin de la pericardiectoma subfrnica.C: Pericardiectoma terminada.

A

B

C


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4. La mortalidad para la tcnica

de dilatacin transventricular

operatoria y perioperatoria in-

mediata (en 72 horas) y a largo

plazo (1 ao) es del 0%.5. La mortalidad para la tcnica del

injerto en parche es del 100% si se

considera la operatoria y la poso-

peratoria inmediata, dado que con

esta tcnica se rompe la lazada ba-

sa de la pared libre del ventrculo

derecho comprometiendo seria-

mente su funcin, nuestro equipo

abandon esta indicacin para el

tratamiento de cualquier tipo de

estenosis pulmonar.

6. Se deben operar los animales en

lo posible antes de los 6 meses de

edad en ritmo sinusal y sin signos

clnicos de falla ventricular dere-

cha (ascitis, efusin pleural, etc.).

7. Se debe realizar un esfuerzo diag-

nstico prequirrgico adicional

ante la sospecha de circulacin co-

ronaria anmala, vena cava craneal

izquierda persistente e hipoplasiapulmonar ya que esto modifica la

tcnica quirrgica a aplicar.

8. La dilatacin transvalvular es

una tcnica segura, simple y de

baja mortalidad que produce una

buena dilatacin valvular sin con-

siderar el tipo de lesin presente

en la vlvula siempre y cuando

exista una arteria pulmonar de

buen dimetro como ocurre en la

mayora de los casos.9. Todos los animales operados con

la tcnica de dilatacin transval-

vular que en el preoperatorio

tenan sncopes no volvieron a

sufrir los mismos en el segui-

miento postquirrgico.

Enfermedad Pericrdica

Consideramos que en esta patolo-

ga es donde quizs ms aportes

puede realizar la ciruga ya que de-

mostramos los cambios en calidad


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Figura 3. Conducto arteriosos persistente.A: CAP montado sobre una pinza de Satinsky. B: Pasaje de lasutura de seda previo anudado del conducto. C: Conducto ocluido.

A

B

C


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Trabajo cientfico

y cantidad de vida en no slo la pericardi-

tis efusiva idioptica (de aparente origen

autoinmune) sino tambin en el mesote-

lioma pericrdico.

1. A diferencia de lo usualmente estable-

cido, indicamos la pericardiectoma

temprana, en los casos de pericarditis

efusiva idioptica, ya que operndolas

tardamente hay mayores probabilidades

de que se transformen en una pericardi-

tis efusiva restrictiva por las punciones

repetidas, lo que complica la resolu-

cin quirrgica. Por otro lado, muchas

pericarditis efusivas idiopticas son

mesoteliomas subdiagnosticados por-

que la citologa para esta patologa es

completamente inespecfica. En nuestra

casustica hemos encontrado una gran

cantidad de casos de pericarditis efusiva

idioptica con inflamacin linfoplasmo-

citaria y hemos visto macroscpicamente

afectadas con engrosamiento y neovas-

cularizacin, las pleuras mediastnicas y

el pericardio, incluidas masas vasculares

inflamatorias intrapericrdicas pero noen la misma magnitud la pleura parietal

costal. Nuestra opinin actual se inclina

a sospechar de un proceso autoinmu-

ne pleuropericrdico y estamos llevando

a cabo estudios para determinar esa

posibilidad en la actualidad. En casos

operados tardamente hemos observado

lesiones piogranulomatosas y/o forma-

cin acinar en la pleura y/o pericardio

lo que sugiere que los mesos inflama-

dos de modo crnico pueden desarrollaruna metaplasia para autoperpetuar la

efusin. Nunca hallamos grmenes bac-

terianos o micticos en estos casos y la

mejora clnica con el tratamiento con

glucocorticoides no hablaran a favor de

una etiologa viral desconocida. En el ca-

so de la pericarditis efusiva idioptica si

el animal necesita de una puncin antes

de los 3 meses de efectuada la primera,

nuestra conducta es la realizacin de la

pericardiectoma y remitir todo pericar-

dio al patlogo.

2. El mesotelioma es un tumor que puede

tener implicancias en la salud pblica ya

Trabajo cientfico

Figura 4. Displasia mitral.A: Colocacin del punto subpericrdico para la hemijareta.B: Punto montado sobre un parche de tefln.C: Hemijareta terminada.

A

B

C


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que se ha demostrado con modelos experimentales animales y con estudios de casos espontneos

su relacin con la exposicin a fibras de asbestos en el ambiente, las mismas son voltiles y no pue-den ser eliminadas por los macrfagos alveolares luego de ser inspiradas; si bien desde hace mucho

tiempo no se usan en la construccin el asbesto, an se producen muchas fibras del mismo en am-

bientes de talleres navales o de reparacin de frenos de automviles, al menos en uno de nuestros

casos de mesotelioma pudimos comprobar la alta exposicin de asbesto del dueo y de su perro (el

que desarroll la enfermedad) durante aos ya que viva en un taller de reparado de frenos. Es im-

portante sealar que el mesotelioma nunca puede ser diagnosticado slo por citologa convencional

ya que cualquier lesin efusiva crnica en la pleura o el pericardio producir clulas mesoteliales

crnicas reactivas que son indistinguibles de las clulas del mesotelioma, salvo que se realice inmu-

nohistoqumica de las mismas, en nuestra experiencia, de todas las protenas que pueden expresar

las clulas neoplsicas, la ms constante es la queratina y en la actualidad diagnosticamos el meso-

telioma por tcnica inmunohistoqumica basadas en la aparicin de la misma y luego de la cirugalo corroboramos con la misma tcnica aplicada al pericardio extirpado. Es de hacer notar que no

hay que guiarse por el aspecto macroscpico de las lesiones ya que hemos visto lesiones prolife-

rativas extra e intrapericrdicas que slo eran inflamatorias (o autoinmune como suponemos) y

pericardios lisos neovascularizados y engrosados que eran mesoteliomas; como lo contrario tambin

es cierto, siempre se debe realizar el estudio histopatolgico. En nuestra casustica fue muy infre-

cuente el mesotelioma nodular aislado (un caso) a diferencia de lo ocurrido en medicina humana.

Dado que el mesotelioma invade el pericardio y generalmente la pleura contigua, es muy importan-

te el tratamiento posquirrgico y es aqu donde logramos una sobrevida inesperada al comenzar

a emplear cisplatino intrapleural en el posoperatorio. En nuestros casos anteriores el tratamien-

to se basaba en furosemida y glucocorticoides y rara vez los animales sobrevivan 6 meses como

mximo luego del diagnstico (estamos hablando de casos no operados). Con la terapia combina-

da, quirrgica y quimioterpica, la sobrevida mxima alcanzada puede llegar a ser de 3 aos, pero

en trmino medio siempre se superan los 6 meses de tratamiento convencional. No recomenda-

mos punciones repetidas del mesotelioma, ya que puede crecer a travs del trayecto de la puncin.


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Figura 5. Tetraloga de Fallot.A: Diseccin de la arteria subclavia izquierda.B: Presentacin de la subclavia con pinzabulldog hasta la arteria pulmonar, tomada poruna pinza de Satinsky.C: Sutura termino lateral concluida.

A B

C


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Trabajo cientfico

3. En los casos en que aparecen

bridas desde el pericardio al

epicardio la mayor parte de las

veces son avasculares, no im-

plican el trayecto de los vasoscoronarios epicrdicos y pue-

den cortarse o divulsionarse

de modo instrumental o di-

gital. Si ocurre la fusin en

parche epipericrdico hay que

tratar de liberar las zonas del

tracto de salida del ventrculo de-

recho y la pared libre de ambos

ventrculos, respetando el tra-

yecto de las arterias coronarias.

4. Siempre que realizamos una peri-

cardiectoma subfrnica hacemos

la exploracin visual y digital de

la base cardaca para descartar la

presencia de pequeas neoplasias

no detectadas durante el estudio

prequirrgico. No realizamos pe-

ricardiectoma suprafrnica dado

que pueden herniarse las orejue-

las y producirse una cada del

gasto cardaco.5. Recomendamos la pericardiecto-

ma temprana para la pericarditis

efusiva idioptica, mesotelioma

pericrdico, los neo de base car-

daca y cualquier otra patologa

que produzca alteracin lusitrpi-

ca ventricular ya que la mortalidad

del procedimiento es cercana al 0%

si se realiza sin esperar el resulta-

do de punciones repetidas que

pueden generar empeoramientode la patologa por la aparicin de

bridas, avance de la neoplasia y/o

infecciones debidas a la puncin

adems de prdida de elementos

formes sanguneos y protenas.

6. Dado el drenaje linftico del epi-

cardio y el pericardio, del aumento

de presiones intrapericrdicas por

la efusin y del aumento de la

presin en el sistema venoso ca-

val, la pericardiectoma tambin

la comenzamos a indicar para el

quilotrax de origen idioptico,

con buenos resultados.

Figura 6. Neoplsias pulmonares.A: Neo primario de pulmn. B: Exposicin quirrgica de un neopulmonar. C: Neoplsia Extirpada.

A

B

C


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Trabajo cientfico

dada la multiplicidad de causas que

pueden provocar un desenlace fatal.

En nuestra opinin, si las maniobras

quirrgicas se efectan cuidadosa-

mente no es necesario dejar un tubode toracostoma en estos casos. De

acuerdo al tipo de lesin observada

se puede hacer un colgajo muscular,

transponer el diafragma o usar una

prtesis de pericardio bovino trata-

do con glutaraldehdo para resolver el

defecto sin que esto signifique mayor

riesgo de mortalidad en el procedi-

miento ya que la clave del xito es la

estabilizacin prequirrgica y el mo-

mento ptimo para la realizacin de la

ciruga (si es muy temprano inestabili-

dad hemodinmica y si es muy tarda,

isquemia, fibrosis, mayor probabilidad

de sndrome compartimental abdomi-

nal posquirrgica, etc.).

HerniaPeritoneopericrdica

Esta patologa puede presentar-

se asociada a malformacin de la

lnea media abdominal y/o comu-

nicacin interventricular y agenesia

del xifoides. En nuestra experien-

cia la vimos asociada a estenosis

pulmonar y displasia tricuspdea y

presentamos el primer caso atendi-

do en nuestro medio con pericardio

protsico bovino tratado con gluta-

raldehdo. Normalmente reparamosla hernia y el defecto esternal y en

un caso debimos realizar lobecto-

ma heptica por herniacin de un

lbulo que se encontraba congestivo

para evitar lesin de reperfusin. Es

muy importante hacer slo el cierre

diafragmtico y respetar la integri-

dad pleural mediastnica para evitar

un neumotrax posquirrgico. Un

caso muri por endocarditis bac-

teriana sobre una lesin valvular

preexistente con tromboembolis-

mo bacteriano pulmonar masivo.

La reparacin de la hernia perito-

Realizacin de una biopsia de mucosa nasal.

Figura 7. Bbending.A: Arteria Pulmonar montada sobre una hebra de seda.B: Anudado de la arteria pulmonar para el banding.C: Anudado terminado.

A

B

C


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neopericrdica tiene baja mortalidad y su presencia puede indicar la coexistencia de otras fallas del cierre de

la lnea media no detectadas, por ejemplo, la comunicacin interventricular.

Cirugas de anillos

vasculares

La patologa ms comn observada por nuestro grupo fue el arco artico derecho persistente y el criterio quirrgi-

co es operar cuanto antes para tratar de preservar la funcionalidad esofgica; en hasta un 25% de los casos esto no

se consigue y persiste el megaesfago precardaco luego de la ciruga, el cual debe tratarse de modo mdico. Si bien

no se conoce por qu el megaesfago precardaco puede convertirse en megaesfago total ni en que animal quedar

persistiendo el mismo, es muy importante operar cuanto antes para evitar el dao funcional esofgico persistente y

neumona por aspiracin. Si el paciente est cursando una neumona, sta deber tratarse previamente a fin de esta-

bilizarlo para la ciruga.

Unos pocos casos operados por nosotros presentaban un conducto funcional pero de bajo flujo as que de-

be tenerse en cuenta en el momento de ligar el mismo que hay que hacerlo de modo gradual, ya que puede

ser permeable. Una consideracin importante es no presionar la sonda esofgica con brusquedad contra el

anillo para guiar al cirujano ya que muchas veces la bolsa esofgica precardaca es de paredes muy delgadas

y puede perforarse, complicando el procedimiento. En un caso hallamos un arco artico doble, lo que oblig

a tratar de determinar cul era el vaso con mayor flujo intraquirrgico, lo que fue dificultoso dado que hubo

que comprimir gradualmente y atentamente cada arco artico y comprobar la respuesta cardaca a cada ma-

niobra. Se cierra el arco que lleva el menor flujo.

Estenosis Subartica

La estenosis subartica es quizs la patologa que representa la mayor dificultad para su indicacin quirrgica ya

que los valores de ecodoppler permiten clasificar en grupos de alto, medio y bajo riesgo a los pacientes usando una

escala arbitraria de corte en los valores del gradiente, que no siempre se corresponde con la clnica observada por

los autores. Adems existe el problema de la posible disponibilidad de estos equipos en nuestro medio y que la en-

fermedad puede evolucionar en su gravedad desde el nacimiento hasta aproximadamente los 2 aos de vida del

animal, haciendo ms difcil su categorizacin quirrgica. Por otro lado la ciruga a corazn abierto y la dilatacin

por catter baln no arrojaron los resultados esperados, ya que en el primer caso (y a pesar de su elevadsimo cos-

to) la combinacin de mortalidad del procedimiento y la reaparicin de los gradientes en el posquirrgico tardo

en algunos casos operados, y en el segundo caso la reaparicin de los gradientes en el posquirrgico, pusieron en

duda la practicabilidad de su realizacin. Nuestro grupo tuvo en cuenta la falta de perfusionistas, hemodinamistas,

instrumental adecuado y tecnologa de imgenes para desarrollar una tcnica aplicable en nuestro medio, categori-zando a los pacientes segn los valores del electrocardiograma, ecocardiograma y clnica, operando a aquellos con

sncopes y gran hipertrofia ventricular izquierda con una tcnica original, ingresando por va artica retrgrada con

clampeo alternativo por medio de la colocacin gradual de bujas de dilatacin (de uso biliar en medicina humana)

con visualizacin ecocardiogrfica intraquirrgica cuando la lesin era un anillo fibroso completo, bradicardizando

el corazn con esmolol e ingresando en una sstole hacia la regin de la estenosis. Este procedimiento si bien tu-

vo 0% de mortalidad y aboli los sncopes en el posquirrgico y demostr la dilatacin anular en el seguimiento

no puede aplicarse cuando la lesin es un rodete o anillo muscular completo. Cuando comenzamos a considerar

el abordaje quirrgico de tales lesiones decidimos aplicar la tcnica de Sigwart de medicina humana, donde se

cateteriz la primera rama septal perforante coronaria y se aplic alcohol puro en la regin subendocrdica, provo-

cando un infarto localizado y el remodelado con la cada del gradiente con hasta un 80% en la primera semana del

posquirrgico. Al no poseer equipo hemodinmico decidimos realizar una toracotoma (luego de una exhaustiva

prctica cadavrica) y aplicar el alcohol por inyeccin intraseptal con gua ecocardiogrfica intraquirrgica, lo que

produjo el remodelado esperado en el posquirrgico. Es de hacer notar que el volumen no debe superar los 2 cc en

el sitio de inyeccin. El sitio de inyeccin debe ser exacto porque se corre el riesgo de necrosar la rama izquierda

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Trabajo cientfico

subendocrdica del haz de His que transcurre en la zona muy cercana de lesin muscular; esta complicacin no la

tuvimos pero s un caso tratado por esta tcnica present una taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular que

no respondi al tratamiento farmacolgico ni a la cardioversin elctrica. La patologa ms frecuente que hallamos

asociada a la estenosis subartica es la displasia mitral, y manteniendo nuestro criterio fisiopatolgico de que el

ventrculo izquierdo tolera mejor las cargas de volumen que las de presin, siempre resolvemos primero la lesin

estentica, quedando la lesin regurgitante para su posterior tratamiento farmacolgico. Es interesante hacer no-

tar que faltan series de casos tratados de modo quirrgico vs farmacolgico, pero en nuestra opinin, la estenosis

subartica debe ser abordada de modo combinado ya que tiene una alta probabilidad de muerte sbita una vez su-

Figura 8. Bloqueo de cavas.A: Catter con balcn doble para la oclusin de las venas cavas. B: Bloqueo de la cava craneal. C: colocacin delcatter con doble balcn en ambas cavas . D: Abordaje al atrio derecho para la displasia tricuspidea. E: Senocoronarario caracteizado y ocludo. F: Cierre de la atriotoma derecha.

A B

E F


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cedido el remodelado ventricular porque se pierde la relacin uno a uno normal de vaso sanguneo intramiocrdico

fibra miocrdica y alteraciones del colgeno intramiocrdico que predisponen a la muerte sbita.

Tetraloga de Fallot

La tetraloga de Fallot es una enfermedad multisistmica que afecta el corazn, el sistema nervioso central, la

sangre, los riones y otros rganos de la economa. La cianosis es el estmulo para la poliglobulia que provoca en-

lentecimiento microvascular y trombosis de la microvasculatura cerebral y de otros rganos nobles. Los puntos que

consideramos de importancia para el tratamiento quirrgico de esta enfermedad son los siguientes:

1. Siempre se deben operar los pacientes con un hematcrito en lo posible no superior al 60% ya que si no

es as las tcnicas anestsicas pueden agravar el trastorno reolgico presente y provocar la muerte.

2. El paciente debe permanecer internado antes de la ciruga para disminuir el hematcrito por medio de

hemodilucin o drogas. Las tcnicas de hemodilucin no deben ser muy frecuentes por el riesgo de de-

plecin del hierro corporal total.

3. Las tcnicas de induccin anestsicas deben ser suaves y graduales ya que se puede precipitar una crisis por la aci-

dosis lctica y el trastorno hemodinmico de estos pacientes.

4. Durante la anestesia, segn los casos, se puede tratar de disminuir el shunt y manejar las presiones con un goteo

de fenilefrina.

5. La oximetra de pulso debe ser superior al 85% en estos pacientes lo que a pesar de no correlacionarse con las pre-

siones parciales reales de oxgeno, rara vez puede llevarse a valores cercanos a los normales, porque la ciruga no

aporta mejora inmediata, la cual se evidencia por la disminucin de la cianosis y la cada gradual del hematcrito

en el posquirrgico.

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6. La asociacin ms frecuente encontrada por nuestro grupo con la tetraloga de Fallot es el CAP, confirmando lo

que se conoce como pentaloga, esto es importante porque al liberar la superficie de la arteria pulmonar se puede

hallar un pequeo conducto que suele ser permeable en su extremo artico pero que se debe considerar el riesgo

de hemorragia.

7. Generalmente existe una gran circulacin colateral pulmonar a expensas del territorio broncoesofgico que sepuede visualizar en forma de una red vascular.

8. La tcnica preferida por nuestro grupo es la de Blalock-Taussig modificada que consiste en seccionar la arteria

subclavia izquierda lo ms craneal posible y en una rotacin amplia suturarla de modo terminolateral a la arteria

pulmonar principal con prolene 5/0 en sutura continua, comenzando por la cara caudal y cerrando en craneal, lo

que tiene la ventaja de realizar una sola sutura. El orificio del ostium artificial debe ser similar al dimetro de la

seccin de la subclavia para no provocar hiperflujo, no debe existir tensin en el ngulo de la arteria para evitar

dao endotelial y se debe purgar el aire antes del cierre de la sutura vascular, la misma se puede realizar bajo vi-

sualizacin directa o con lupa cardiovascular 3x teniendo precaucin de la heparinizacin previa del animal para

evitar la trombosis de la lnea de sutura. No se debe revertir la heparinizacin con protrombina dado el riesgo de

shock anafilactoide y/o hipotensin profunda.

9. La valoracin prequirrgica del ventrculo izquierdo por ecocardiografa es fundamental para considerar el pro-

nstico del paciente; debe existir buena funcin ventricular para que el enfermo sea candidato a ciruga.

10. No se debe corregir la estenosis pulmonar sola si no se va a actuar sobre la comunicacin interventricular

de alto flujo ya que el orificio en el septum suele ser yuxtatricuspdeo y subartico y de un tamao igual o

mayor al dimetro de la vlvula semilunar, lo que significa que ser no restrictivo y la sobrecarga de volumen

ser importante.

11. La seleccin del paciente para la ciruga debe basarse en el hematcrito, la aparicin de sncopes, la cianosis y en

lo posible ausencia de otro trastorno neurolgico que podra indicar isquemia central por microtrombos.

12. Es muy importante realizar la sutura de la subclavia en la arteria pulmonar principal ya que si se realiza sobre la

arteria pulmonar izquierda inadvertidamente puede ocurrir edema de pulmn izquierdo unilateral iatrognico en

el posoperatorio por hiperflujo.13. Dado la falta de disponibilidad de circulacin extracorprea en nuestro medio y de que los escasos casos publi-

cados no fueron del todo satisfactorios y la sobrevida obtenida en nuestra pequea pero seleccionada serie de

casos, sugerimos la tcnica de Blalock-Taussig modificada como la mejor opcin para esta patologa ya que como

ninguna otra de las cardiopatas congnitas en medicina veterinaria requiere el esfuerzo conjunto de cardilogos,

neurlogos, cirujanos, anestesistas y terapistas para obtener un resultado exitoso de la ciruga.

Neoplasias de la Base del Corazn

Las neoplasias de la base del corazn como el caso de los quimiodectomas, que son los hallados ms co-

mnmente, se presentan casi siempre en relacin a los senos del pericardio, rodeando la salida de losgrandes vasos, aunque los autores han observado quimiodectomas rodeando la emergencia de la salida de

la arteria subclavia izquierda. Dado que su potencial metastsico es muy bajo, su crecimiento relativamen-

te lento y siempre existe un plano de diseccin entre la adventicia y los mismos (salvo en los casos de tipo infiltrativo),

se recomienda su extirpacin quirrgica. En algunos casos de quimiodectomas en perros de ms de 8 aos, la pared

de la aorta puede ser muy friable y hay que evitar laceraciones en la misma por traccin. Dado que muchas veces se

presentan con efusin pericrdica (que por otra parte suele ser el motivo de consulta ms frecuente) se debe realizar

adems la pericardiectoma, esta ciruga combinada otorga una gran sobrevida. En nuestra casustica, los quimio-

dectomas presentaron una muy baja mortalidad quirrgica, salvo los casos que rodeaban por completo la arteria

pulmonar donde se dificultaba la extirpacin dada la delicada pared de la misma y la imposibilidad de visualizar la ra-

ma derecha de la arteria pulmonar (dado que se aborda por toracotoma intercostal izquierda).

Todos los casos operados de hemangiosarcoma de la orejuela derecha, se acompaaron de pericardiectoma dado

que el principal motivo de consulta fue la efusin pericrdica pero tuvieron una sobrevida inferior a los 6 meses del

posquirrgico. Ninguno de estos casos accedi a realizar quimioterapia posquirrgica lo que posiblemente hubiera

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Trabajo cientfico


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prolongado la sobrevida. Las muertes en estos casos de hemangiosarcomas se produjeron principalmente por me-

tstasis pulmonar en primer lugar y heptica en segundo trmino, a pesar de haber sido el tumor auricular el asiento

primario en los casos operados y no visualizarse macrometstasis intraquirrgicas pulmonares. El abordaje de tera-

pia multimodal, quirrgico ms quimioterapia, sigue siendo la nica alternativa para tratar de prolongar y mejorar la

calidad de vida de los casos con hemangiosarcoma.

Es de destacar que dada la baja incidencia de casos donde el sitio primario del tumor es la orejuela derecha (otros si-

tios en orden de importancia vistos por nuestro grupo fueron: pared libre del ventrculo derecho, intrauricular con

asiento en el tabique interauricular y surco auriculoventricular, en un caso no quirrgico el tumor creci desde el in-

terior del atrio derecho por la vena cava craneal hasta la entrada del trax) y teniendo en cuenta que causa efusin

pericrdica sin descamar clulas para el diagnstico citolgico, una exploracin exhaustiva permite categorizar los ca-

sos quirrgicos.

El tumor puede involucrar el espesor de la pared del atrio derecho adems de la orejuela y esto puede ser difcil de

determinar por ecocardiografa; en estos casos se puede remplazar parte del atrio por pericardio bovino protsico tra-

tado con glutaraldehdo para obtener un buen margen de seguridad.

Si existe evidencia de metstasis pulmonar y/o hepticas en el momento del diagnstico, el paciente no es quirrgico.

No hay diferencias en el tiempo de aparicin de metstasis intratorcicas en los casos con o sin pericardiectoma. Un

dato a tener en cuenta es que en un reducido nmero de casos, observado por los autores, de masas en la base carda-

ca felina fueron hematomas de origen incierto (alrededor de la aorta o entre la aorta y la arteria pulmonar), la mayor

parte de los cuales se reabsorbi sin tratamiento y en pocos casos curs con hemopericardio. Un caso dudoso requiri

su extirpacin; esto debe ser considerado en el diagnstico diferencial de masas de la base en el corazn felino.

Neoplasias Primarias del Pulmn

La localizacin ms frecuente de las neoplasias primarias del pulmn en nuestra serie fue el lbulo diafrag-

mtico derecho en el primer lugar y el lbulo apical izquierdo en segundo trmino. En pocos casos se observ

torsin del lbulo pulmonar afectado y el diagnstico histopatolgico ms comn fue adenocarcinoma se-

guido por carcinoma broncognico. Siempre se encontr tejido pulmonar viable alrededor de la neoplasia

que en todos los casos salvo uno fue un hallazgo de masa solitaria.

El sntoma ms frecuentemente encontrado fue la tos persistente.

En el momento de realizar la ciruga se muestre el linfocentro traqueobronquial y se concluy que en los ca-

sos en que ste estaba invadido por clulas tumorales la sobrevida fue inferior a los 6 meses del posquirrgico.En pocos se hallaron adherencias del lbulo afectado a la pleura parietal. En dos casos el cierre bronquial se

asegur con parche autlogo de pericardio. La aparicin de hemoptisis en el posquirrgico tardo se correla-

cion con invasin bronquial lobar endoluminal del tumor primario ya sea por invasin local o metastsica,

lo cual se comprob en casos seleccionados con estudio endoscpico.

Se sugiere el estudio radiogrfico de trax en todos los perros de talla mediana a grande a partir de los 8 aos de edad

ya que el diagnstico precoz mejora la sobrevida y est en relacin al tamao de la masa tumoral al momento de la

deteccin. Slo un caso de los operados por los autores accedi a la quimioterapia posquirrgica pero la sobrevida fue

inferior a los 6 meses ya que en el momento de la ciruga el linfocentro traqueobronquial se hallaba infiltrado.

En nuestra serie de casos, la neumectoma total tuvo mal pronstico no as la lobectoma de los casos donde los

ganglios se hallaban libres de infiltracin tumoral con sobrevida posquirrgica de hasta 1,5 aos slo con ciruga.

Cada patologa especfica en particular est acompaada de su cuadro de casustica.


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Trabajo cientfico

Ao Ciruga v Sexo Edad Sobrevida Comentarios

1997 Dilatacin transventricular. EP Cocker Hembra 3 meses Muerte a los 5 aos DT

1998 Injerto en parche. EP Schnauzer Hembra 2 aosMuerte en posquirrgico in-mediato

_

1998 Injerto en parche. EP Boxer Macho 2 aosMuerte en posquirrgico in-mediato

Dilatacin aneurismtica AP

1998 Injerto en parche. EP Boxer Macho 7 mesesMuerte en posquirrgico in-mediato

Hipoplasia AP

1999 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra 2 meses Vive Circulacin coronaria aberrante Regresin HVD

1999 Dilatacin transventricular. EP Beagle Macho 3 meses Vive DT

1999 Dilatacin transventricular. EP Mestizo Macho 3 meses Vive H.P.P. y circulacin coronaria aberrante. / Regresin HVD

1999 Dilatacion transventricular. EP Schnauzer Hembra 3 meses Vive Regresin HVD

1999 Dilatacin transventricular. EP Cocker Macho 5 meses Vive _

2000 Dilatacin transventricular. EP Cocker Macho3 mesesy medio

Vive Regresin HVD

2000 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra 3 meses Vive Regresin HVD

2000 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra2 mesesy medio

Vive _

2001 Dilatacion transventricular. EP Beagle Macho 2 meses Vive DT

2001 Dilatacin transventricular. EP Fila brasilero Macho 4 meses Vive DT y CIV. FA al ao de la ciruga

2001 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra3 aos ymedio

Vive Vena cava craneal izquierda persistente. Ventana artica pulmonar

2002 Dilatacin transvalvular. EP Dachshund Hembra3 mesesy medio

Vive Aneurisma vena coronaria descendente anterior

2002 Dilatacin transventricular EP Beagle Macho 7 meses Vive DT

Ao Ciruga v Sexo Edad Sobrevida Comentarios

1997 Dilatacin transventricular. EP Cocker Hembra 3 meses Muerte a los 5 aos DT

1998 Injerto en parche. EP Schnauzer Hembra 2 aos Muerte en posquirrgico inmediato _

1998 Injerto en parche. EP Boxer Macho 2 aos Muerte en posquirrgico inmediato Dilatacin aneurismtica AP

1998 Injerto en parche. EP Boxer Macho 7 meses Muerte en posquirrgico inmediato Hipoplasia AP

1999 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra 2 meses Vive Circulacin coronaria aberrante Regresin HVD

1999 Dilatacin transventricular. EP Beagle Macho 3 meses Vive DT

1999 Dilatacin transventricular. EP Mestizo Macho 3 meses Vive H.P.P. y circulacin coronaria aberrante. / Regresin HVD

1999 Dilatacion transventricular. EP Schnauzer Hembra 3 meses Vive Regresin HVD

1999 Dilatacin transventricular. EP Cocker Macho 5 meses Vive _

2000 Dilatacin transventricular. EP Cocker Macho3 mesesy medio

Vive Regresin HVD

2000 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra 3 meses Vive Regresin HVD

2000 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra 2 mesesy medio Vive _

2001 Dilatacion transventricular. EP Beagle Macho 2 meses Vive DT

2001 Dilatacin transventricular. EP Fila brasilero Macho 4 meses Vive DT y CIV. FA al ao de la ciruga

2001 Dilatacin transventricular. EP Caniche Hembra3 aos ymedio

Vive Vena cava craneal izquierda persistente. Ventana artica pulmonar

2002 Dilatacin transvalvular. EP Dachshund Hembra3 mesesy medio

Vive Aneurisma vena coronaria descendente anterior

2002 Dilatacin transventricular EP Beagle Macho 7 meses Vive DT


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Trabajo cientfico

Ao Ciruga Raza Sexo Edad Sobrevida Comentarios

1997 Pericardiectoma Mestizo Macho 16 aos Muerte a los 3 aos de la ciruga Mesotelioma. Quimioterapia con cisplatino posquirrgico

1997 Pericardiectoma ms decorticacin Ovejero alemn Hembra 7 aos Muerte a los 2 aos y medio de la ciruga Mesotelioma. Cisplatino en el posquirrgico

1998 Pericardiectoma M. Ovejero alemn Hembra 9 aos 3 aos posquirurgico Pericarditis efusiva hemorrgica postraumtica

1998 Pericardiectoma Mestizo Macho 15 aos Muerte a la semana del posquirrgico Mesotelioma pleuropericrdico

1998 Pericardiectoma ms decorticacin Ovejero alemn Macho 8 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica. Pericarditis granulomatosa

1998 Pericardiectoma Mestizo Hembra 10 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica

1998 Pericardiectoma Mestizo Macho 9 aos 1 ao posquirrgico Mesotelioma

1999 Pericardiectoma Mestizo Hembra 13 aos 6 meses Neo aurcula derecha

1 99 9 Pericardiectoma ms decorticacin Ovejero a lemn Hembra 9 aos Muerte a l a o de la cir uga Peri cardit is efusi va i diopt ica. Pericardit is granulomatosa

1999 Pericardiectoma Ovejero alemn Macho 8 aos Muerte al ao posquirrgico Mesotelioma nodular

1999 Pericardiectoma ms decorticacin Ovejero alemn Macho 9 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica. Infiltrado plasmocitario

1999 Pericardiectoma Mestizo Hembra 10 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica

1999 Pericardiectoma Ovejero alemn Macho 7 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica

2000 Pericardiectoma Ovejero alemn Macho 8 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica. Pericarditis granulomatosa plas-moctica.

2000 Pericardiectoma Ovejero alemn Hembra 8 aos Vive Mesotelioma. Cisplatino posquirrgico

2000 Pericardiectoma Mestizo Macho 10 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica. Pericarditis granulomatosa

2001 Pericardiectoma M Ovejero alemn Macho 9 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica. Pericarditis granulomatosa plasmoctica

2001 Pericardiectoma Ovejero alemn Macho 8 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica infiltrado linfoplasmocitario

2001 Pericardiectoma Ovejero alemn Macho 11 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica

2001Pericardiectoma ms extirpa-cin ndulo en base cardaca

San Bernardo Hembra 10 aos Vive Mesotelioma papilar

2002 Pericardiectoma Mestizo Macho 10 aos Vive Pericarditis efusiva idioptica. Pericarditis granulomatosa

2002 Pericardiectoma ms decorticacin Ovejero alemn Hembra 8 aos Vive Pericarditis efusiva constrictiva. Pericarditis granulomatosa plasmoctica

2002 Pericardiectoma Felino Siams Hembra 8 aos Vive Timoma mediastnico con infiltracin pericrdica

AO CIRUGA RAZA SEXO EDAD SOBREVIDA COMENTARIOS

1997Ruptura de diafragma postrau-mtico (RDP)

Felino comn europeo Macho 2 aos Vive Ruptura ventral

1997 RDP Felino comn europeo Hembra 7 aos Muerte en posquirrgico inmediato Politraumatismo. Sndrome de compartimento abdominal

1997 RDP Canino mestizo Macho 1 ao Vive Ruptura ventral

1997 RDP Canino mestizo Macho 10 aos Muerte a los 2 aos posquirrgico Ruptura ventral

1998 RDP Ovejero alemn Hembra 11 meses Vive Ruptura ventral


1998 RDP Felino comn europeo Macho 7 aos Vive Ruptura ventral

1998 RDP Canino mestizo Macho 4 aos Vive Ruptura ventral

1998 RDP Felino comn europeo Hembra 3 aos Vive Ruptura Ventral

1998 RDP Felino comn europeo Hembra 1 ao Vive Lobectoma Heptica

1999 RDP Canino mestizo Macho 7 aos Vive Ruptura ventral

1999 RDP Pequins Macho 2 aos Vive Ruptura ventral

1999 RDP Felino comn europeo Macho 10 meses Vive Ruptura ventral


2000 RDP Mestizo canino Hembra 1 ao Muerte en posquirrgico inmediato Lobectoma heptica. Esplenectoma

2000 RDP Mestizo canino Macho 8 aos Vive Trasposicin diafragmtica. Reseccin costal

2001 RDP Felino comn europeo Hembra 6 aos Vive Ruptura bilateral

2001 RDP Felino siams Hembra 10 aos Vive Ruptura dorsal


2002 RDP Felino comn europeo Macho 1 ao Vive Ruptura ventral

2002 RDP Felino comn europeo Hembra 2 aos Vive Ruptura ventral


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1997 Conducto Arterioso Persistente (CAP) Mestizo Hembra 9 meses Vive Ruptura de aneurisma artico y reparacin

1997 CAP Ovejero alemn Hembra 3 meses Vive


1997 CAP Mestizo ovejero alemn Hembra 5 meses Vive





1999 CAP Pequins Hembra 2 aos Vive

1999 CAP Caniche Macho 1 ao Vive

1999 CAP Ovejero alemn Macho 1 ao Vive

2000 CAP Pequins Macho 8 meses Vive

2000 CAP Pequins Hembra 3 meses Vive

2000 CAP Ovejero alemn Macho 1 mes Vive

2001 CAP Caniche Hembra 3 meses Vive

2001 CAP Ovejero alemn Macho 2 aos Muerte en el posquirrgico inmediato Bajo costo cardaco

2001 CAP Ovejero alemn Macho 4 meses Vive


2002 CAP Caniche Hembra 1 ao y 1/2 Muerte a la semana Sndrome de bajo gasto cardaco

2002 CAP Mestizo Macho 1 ao Vive


1997 Hernia Peritoneo Pericrdica (HPP) Ovejero belga Macho 1 ao Vive Lobectoma heptica. Lbulo lateral izquierdo

1998 HPP Felino comn europeo Macho 1 ao Vive _

1999 HPP Weimaraner Macho 8 meses Vive 2000 HPP Weimaraner Macho 6 meses Muerte a los 6 meses posquirrgico Endocarditis bacteriana sobre displasia tricuspdea

2001 HPP Ovejero alemn Hembra 4 meses Vive Cierre esternal

2001 HPP Mestizo Hembra 6 meses Vive

2002 HPP Mestizo Macho 3 meses Vive Neumotrax posquirrgico tratado por puncin

2002 HPP Mestizo Macho 2 aos y 1/2 Vive Reparacin con pericardio bovino protsico. Asociada a EP

Ao CIRUGA RAZA SEXO EDAD SOBREVIDA COMENTARIOS

1997Anillo vascular por arteria sub-clavia retroesofgica

Mestizo ovejeroalemn

Macho 3 meses Vive _

1997 Arco artico derecho persistente (AADP) Ovejero alemn Hembra 4 meses Eutanasia al ao Persistencia de la regurgitacin por megaesfago

1997 AADP Ovejero alemn Hembra 4 meses Vive _

1998 AADP Ovejero alemn Macho 3 meses Vive _

1998 Arco artico doble Mestizo Macho 2 meses Vive Determinacin dificulatosa del vaso con mayor flujo intraquirrgico


1999 AADP Ovejero alemn Macho 3 meses y 1/2 Vive _

1999 AADPMestizo ovejeroalemn

Macho 5 meses Vive _


2000 AADP Ovejero alemn Macho 3 meses Eutanasia a los 6 meses Persistencia de la regurgitacin por megaesfago

2001 AADP Mestizo ovejero alemn Hembra 2 meses Vive _

2002 AADP Ovejero alemn Hembra 5 meses Vive _AO CIRUGA RAZA SEXO EDAD SOBREVIDA COMENTARIOS

1999Estenosis subartica (ESA).Dilatacin transartica

Rottweiler Macho 9 meses Vive _

1999 ESA. Dilatacin transartica Rottweiler Macho 1 ao Vive Displasia mitral asociada


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Trabajo cientfico

2000 ESA. Dilatacin transartica Rottweiler Hembra 8 meses Vive _

2000 ESA. Dilatacin transartica Boxer Macho 6 meses Vive Displasia mitral asociada

2000 ESA. Dilatacin transartica Rottweiler Hembra 1 ao Vive _

2001

ESA. Inyeccin de alcohol en ro-

dete subendocrdico Boxer Macho 6 meses Muerte en posquirrgico inmediato CIV asociada

2001ESA. Inyeccin de alcohol enrodete subendocrdico

Rottweiler Macho 7 meses Vive Remodelado al mes

2001 ESA. Inyeccin en rodete subendocrdico Boxer Macho 1 ao Vive Remodelado al mes


1998Tetraloga de Fallot. Blalock-Taussig. (T de F)

Caniche Macho1 ao ymedio

Muerte en posquirrgico inmediato 80% de hematcrito

1999 (T. de F.). Blalock-Taussig Caniche Hembra 6 meses Vive Tetraloga rosada que evolucion a ciantica

2000 (T. de F.). Blalock-Taussig Viejo pastor ingls Macho 7 meses Vive Disminucin del hematcrito

2001 Pentaloga de Fallot (ms CAP) Caniche Hembra 9 meses -30 70% de hematcrito

2001 Pentaloga de Fallot (ms CAP) Mestizo Macho 6 meses Vive Disminucin del hematcrito


1997 Neo de base cardaca Boxer Macho 8 aos 6 meses posquirurgico Quimiodectoma arteria pulmonar

1997 Neo de base cardaca Boxer Hembra 10 aos 2 aos posquirrgico Quimiodectoma entre aorta y arteria pulmonar

1998 Idem Boxer Macho 7 aos Vive Quimiodectoma en origen tronco braquiceflico

1998 Idem Pointer Hembra 10 aos 1 mes posquirrgico Neo indiferenciado que infiltraba atrio derecho

1998 Idem Boxer Macho 7 aos Vive Quimiodectoma entre arteria pulmonar y aorta

1998 Idem Boxer Hembra 8 aos Vive Quimiodectoma en origen de subclavia izquierda

1998 Idem Boxer Macho 9 aos Muerte al mes posquirrgico Quemodectoma arteria pulmonar

1999 Idem Ovejero alemn Macho 8 aos Vive Infiltrado inflamatorio, toma de muestra de aurcula derecha

1999 Idem Felino comn europeo Macho 10 aos Vive Hematoma

2000 Idem Boxer Hembra 7 aos Vive Quimiodectoma entre arteria pulmonar y aorta

2000 Idem Mestizo Macho 9 aos Muerte a la semana posquirrgico Quimiodectoma entre arteria pulmonar y aorta

2000 Idem Doberman Macho 8 aos Muerte a los 3 meses posquirrgico Pericardiectoma. Hemangiosarcoma de orejuela derecha

2001 Idem Ovejero alemn Hembra 7 aos Vive Hematoma entre A.Pulmonar y A.Aorta

2001 Idem Ovejero alemn Hembra 8 aos Muerte a los 6 meses posquirrgico Pericardiectoma. Hemangiosarcoma orejuela derecha

2002 Idem Doberman Hembra 9 aos Muerte a los 4 meses posquirrgico Pericardiectoma. Hemangiosarcoma orejuela derecha


1997 Neo primario de pulmn Mestizo Macho 10 aos 1 ao posquirrgicoLbulo difragmtico derecho afectado. Adenocarcinoma.Ganglios libres

1997 Idem Boxer Macho 8 aos 1 ao y medio posquirrgicoLbulo diafragmtico derecho. Adenocarcinoma. Parche peri-

crdico bronquial

1998 Idem Ovejero alemn Hembra 7 aos 6 meses posquirrgicoLbulo diafragmtico derecho. Ganglios infiltrados.Adenocarcinoma

1998 Idem Boxer Macho 8 aos 1 ao posquirrgicoLbulo diaframtico derecho e intermedio derecho. Ganglios li-bres. Adenocarcinoma

1998 Idem Boxer Hembra 9 aos 1 ao y medio posquirrgicoLbulo diafragmtico derecho. Ganglios libres.Adenocarcinoma

1999 Idem Mestizo Macho 10 aos 6 meses posquirrgico Lbulo apical izquierdo. Ganglio infiltrado

1999 Idem Boxer Hembra 10 aos 3 meses posquirrgicoLbulo apical izquierdo. Parche de pericardio al bronquio.Ganglio infiltrado. Torsin pulmonar

2000 Idem Mestizo Hembra 11 aos 3 meses posquirrgicoCarcinoma broncognico. Lbulo diafragmtico derecho.Ganglio infiltrado

2000 Idem Cocker Hembra 12 aosMuerte en posquirrgico in-mediato

Neumectoma pulmonar izquierda. Adenocarcinoma

2000 Idem Cocker Macho 10 aos Vive Adenocarcinoma. Lbulo diafragmtico derecho. Ganglios libres

EP= estenosis pulmonar; DT= displasia tricuspdea; AP= arteria pulmonar; HVD= hipertrofia ventrculo derecho; CIV= comunicacin interventricular; FA= fibrilacin auricular.

cv13 cirugia toracica

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