10.anticoagulación oral con warfarina

7/23/2019 10.Anticoagulación Oral Con Warfarina

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ANTICOAGULACIÓN ORAL CON WARFARINA

La Warfarina es el único anticoagulante oral disponible en nuestro medio,ampliamente utilizado para la terapia a largo plazo por lo predecible de su

inicio y duración de acción y su excelente biodisponibilidad; que tiene gransimilitud química con la Vitamina K

!xisten otros anticoagulantes orales que comparten "aris de lascaracterísticas de la #arfarina, pero por sus efectos ad"ersos poco se usan,como son$ el dicumarol y los deri"ados de las indandionas

La #arfarina debe su nombre a las siglas del grupo que la sintetizó, mas elsu%&o 'arina( de la cumarina$ Winsconsin, )luminí, *esearc+, oundation, masel su%&o

VIAS DE ADMINISTRACIÓN: -or la "ía oral se absorbe r.pida y totalmente,alcanzando concentraciones plasm.ticas m.ximas una +ora despu/s de suadministración, teniendo me&or biodisponibilidad la #arfarina sódica que lapot.sica

) pesar que se puede administrar por "ía parenteral, esta poco se usa

DOSIS: 0on muy "ariables y se deben a&ustar en cada paciente paramantener el tiempo de protrombina '1-( o idealmente el 2ndice 3nternacional4ormalizado '34* ó 334( en el rango terap/utico deseado 0e puede iniciar

con dosis relati"amente altas, como 56 a 78 miligramos diarios, en promedio58 mg el primer día, con la cual se puede lograr una prolongación del 1- en79 +oras por su acción sobre el actor V33; luego sí se a&usta la dosis demantenimiento que puede ir de 5 a 78 mg al día

0e recomienda e"itar el uso de grandes dosis de carga inicial o sea aquellasmayores de 78 mg:día, las cuales no tienen "enta&as sobre dosis menores ysi son potencialmente m.s peligrosas y difíciles para estabilizar

na forma pr.ctica para iniciar es dar 58 mg el primer día y realizar uncontrol a las 5< +oras y según este se a&usta la dosis siguiente; si la

necesidad de iniciar anticoagulación no es urgente como en el caso de la%brilación auricular crónica, se puede iniciar con la dosis de mantenimiento yen mas o menos 6 días se logra una fase estable

!n los casos de resistencia +ereditaria a la #arfarina se pueden requerirdosis 6 a 78 "eces mayores; se cree que dic+a resistencia se debe a unaalteración en la a%nidad del receptor de la #arfarina

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0e considera que un r/gimen de ba&a intensidad '34* de 7 a=( es tan e%cazcomo aquel de alta intensidad '34* de = a 96( ó aún de muy alta intensidad'34* de > a 58?(, pero con menores complicaciones

MECANISMO DE ACCIÓN: Los factores dependientes de la Vitamina K '33,V33, 3@, @, proteínas A y 0(, constan de una estructura proteica y glicoproteínala cual es %siológicamente inacti"a desde el punto de "ista +emost.ticonormal y se pueden sintetizar en ausencia de "itamina K -ara que estosfactores se "uel"an %siológicamente acti"os se requiere la carboxilación decierto residuos de .cido glut.mico 'Blu( presentes en su estructura,form.ndose así los .cidos gama carboxiglut.mico 'Bla( !stos Bla 'actoresya carboxilados( le dan a la mol/cula la capacidad de ligarse a cationesbi"alentes como el calcio y a fosfolípidos de la membrana que son losacti"adores normales; ya que al parecer es indispensable la unión del calcioa estos factores para que ellos se unan a los fosfolípidos de la membrana

-ara que dic+a carboxilación posCribosomal se d/, es indispensable lapresencia de "itamina K, por ello en ausencia de esta, se pueden sintetizarestos factores en su parte estructural, los cuales son antig/nicamenteacti"os, pero %siológicamente inacti"os y adem.s pueden actuar comoin+ibidores de "arias reacciones de coagulación

!l mecanismo de acción de la #arfarina se basa en su similitud química conla "itamina D, a la cual antagoniza en forma competiti"a, ya que ambas '"it K y #arfarina( interactúan con el mismo sitio sobre los factores dependientesde "itamina K, así la #arfarina desplaza la "itamina K impidiendo lacarboxilación de los factores, igual sucede en ausencia de "itamina K !s pos

esto que el efecto de la #arfarina se +ace sobre los factores susceptibles deser in+ibidos en su carboxilación y la manifestación de este efecto dependede la "ida media de los ya carboxilados, o sea del tiempo que estos demoranen metabolizarse, explicando así la demora entre el momento en que selogra la m.xima concentración plasm.tica del medicamento y su efectoanticoagulante m.ximo

Aomo el factor V33 tiene la "ida media m.s corta, es el responsable de laprolongación del 1- en las primeras 79 +oras, pero el efecto anticoagulantepico se demora >7 a E< +oras por la "ida media m.s larga de los otrosfactores, que es aproximadamente 78 +oras para el 3@, y <8 +oras para el 33

Aomo la "ida media de la proteína A tambi/n es corta, similar a la del factorV33, igualmente disminuye en forma r.pida con este, posiblementecontrarrestando así el efecto antitrombótico ocasionado por la disminucióndel factor V33 en las primeras +oras

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La reacción normal de carboxilación de los residuos de .cido glut.mico de laprotrombina y de todos los factores dependientes de "itamina K 'Blu( a suforma carboxilada 'Bla( es catalizada por una A)*FG@3L)0) H!-!4H3!41!H! V31)I34) K, la cual requiere la forma reducida de la "itamina K 'KJ7 óJidroquinona(; durante esta reacción se forman los residuos glutam.to

carboxilados, quedando así la protrombina y dem.s factores carboxilados yla "itamina KJ7 es oxidada a su forma epóxido; /sta "itamina K epóxidogenerada al %nal de esta reacción debe retornar a la forma de "itamina K poracción de una !-@3HG *!HA1)0), y de "itamina K nue"amente se debereducir a su forma KJ7 por acción de la *!HA1)0) H! V31)I34) K, como semuestra en la siguiente gr.%ca$

La #arfarina in+ibe la !-@3HG *!HA1)0) y posiblemente en menor gradola *!HA1)0) H! V31)I34) K, ocasionando una depleción en +ígado yplasma de "itamina K reducida 'KJ7(, ya que la "itamina K es secuestrada ensu forma de epóxido, disminuyendo así la carboxilación de loa factoresdependientes de "it K '33, V33, 3@, @ y proteína A y 0(

-or esto la #arfarina induce la producción +ep.tica de factores carboxiladosy entre menos residuos tenga carboxilados, menor es su acti"idadprocoagulante

La #arfarina es una mezcla rac/mica de dos isómeros óptimamente acti"os'enantiomeros( la forma 0 y *; siendo la 0 cinco "eces m.s potente comoantagonista de la "itamina K que la forma * La #arfarina no actúa en la

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OH

CH3

OH

R

O

O

CH3

CH3

O

O

CH3

O

R

Prozimógeno

O2

Prozimógeno Carboxilado

Vitamina KReducida (KH

2)

Vitamina Kreductasa

Vitamina K(quinona)

Vitamina K eóxidoreductasa

Protrombina! ""! V""! "#! #

Vitamina K2!3 eóxido

$%&PH

$%&P'

Vitamina Kxógena



circulación, si no que lo +ace en el +ígado y actúa únicamente in "i"o, por locual se le llama anticoagulante indirecto, a diferencia de la +eparina queactúa in "i"o e in "itro, por esto se le llama anticoagulante directo !l efectode la #arfarina no es inmediato y no tiene acción sobre un trombo yaformado, pero si e"ita su extención y la formación de nue"os trombos

MODIFICADORES DEL EFECTO ANTICOAGULANTE: Iuc+os factoresafectan la respuesta a la #arfarina, +aciendo que sea una terapia difícil, queamerita gran colaboración por parte del paciente, quien debe recibiradecuada educación por parte del equipo de salud !stos factores puede ser$%siológicos, patológicos o medicamentosos, los cuales pueden aumentar odisminuir la respuesta anticoagulante a la #arfarina 4o quiero pasar por altoun factor importante relacionado con el equipo de salud 'laboratoristas m/dicos( encargados de guiar el control del paciente

!l uso crónico de la #arfarina puede inducir "ariaciones en la relación dosisCrespuesta, por razones aún no claras Variaciones en la dieta modi%can larespuesta, de suerte que dietas ricas en "egetales "erdes y en suplementosnutricionales ricos en "itamina K, pueden disminuir la respuesta a la#arfarina, mientras que dietas pobres o estados de mala absorciónaumentan la respuesta 1ambi/n aumentan la respuesta anticoagulantes a la#arfarina$ la +epatopatía al disminuir la síntesis de factores de lacoagulación, estados +ipermetabólicos como la %ebre y el +ipertiroidismo,probablemente porque aumentan el catabolismo de los factoresdependientes de "itamina K; enfermedades del intestino delgado y de la "íabiliar, insu%ciencia cardiaca congesti"a al parecer por congestión +ep.tica,

los antimicrobianos por eliminar la Mora intestinal bacteriana, aunque suefecto potenciador es mínimo si no existen otros factores concomitantes; enuremia al alterarse la unión de la droga a las proteínas

0u interacción con ciertos medicamentos resulta en un aumento de larespuesta anticoagulante, los m.s comunes son$ el )0) que adem.s dein+ibir la función plaquetaria cuando se da en grandes dosis puedeantagonizar la "itamina K y lesionar la mucosa g.strica

La enilbutazona, que adem.s de alterar la función plaquetaria y la mucosag.strica, puede aumentar la fracción libre de la #arfarina al desplazarla de

su unión con la albúmina y al in+ibir el metabolismo del enantiomero 0

La -enicilina en grandes dosis y el Ioxolactam alteran la función plaquetaria!l Jidrato de Aloral tambi/n la desplaza de la albúmina Las drogas quealteran el metabolismo de la #arfarina lo pueden +acer en una formaestereoCespecí%ca, es decir sobre la forma * ó 0; o en una forma inespecí%casobre ambos enantiomeros Las que in+iben el metabolismo de la forma 0,

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pueden aumentar m.s el efecto anticoagulante que las que inter%eren con elmetabolismo de la forma *; por e&emplo$ enilbutazona, 1rimetropim 0ulfa,Ietronidazol; mientras que la Aimetidina y Gmeprazol in+iben solamente elmetabolismo de la forma * y la )miodarona in+ibe el metabolismo de las dosformas

Gtros medicamentos afectan la farmacodinamia de la #arfarina sin afectarsus ni"eles plasm.ticos, como las Aefalosporinas de segunda y tercerageneración, que potencian su efecto al in+ibir la intercon"ersión cíclica de la"itamina K; la 1irosina al aumentar el catabolismo La !ritromicina y algunosesteroides anabólicos potencian su efecto en una forma aún no clara

Hisminuyen la respuesta anticoagulantes de la #arfarina$ !l !mbarazo parala madre mas no para el feto, y el estado postCcompensación de la fallacardiaca, ya que en estos casos se da un aumento en la síntesis de losfactores de coagulación dependientes de "itamina K, pudiendo explicar la

resistencia que a "eces se presenta en estos pacientes La Aolestiraminadisminuye la absorción de la #arfarina, mientras los barbitúricos, *ifampicinay Aarbamazepina aumentan el metabolismo de la #arfarina al inducir lasenzimas +ep.ticas; el alco+olismo crónico puede actuar en forma similar 1ambi/n disminuye la respuesta al síndrome nefrótico, mixedema, diabetesmellitus, edema, +iperlípidemia y en la mencionada resistencia gen/tica Losdiur/ticos y la "itamina A en grandes dosis pueden disminuir su efecto Losanti.cidos pr.cticamente no afectan la absorción de la #arfarinaAon %nes pr.cticos debemos considerar que todas la drogas tienen lacapacidad de interactuar con la #arfarina y alterar su efecto anticoagulante,bien sea actuando sobre su farmacocin/tica al alterar su absorción,

transporte, metabolismo y:o eliminación ó actuando sobre sufarmacodinamia al in+ibir la síntesis de los factores dependientes de"itamina K, al aumentar su catabolismo 'de los factores( o al interferir conotras "ías de la +emostasia; por lo que en todo paciente anticoagulado con#arfarina en quien se "a iniciar otra droga es necesario "igilarestrec+amente el 1- e 34* durante las fases iniciales de la nue"a droga

METABOLISMO Y ELIMINACIÓN: !l EEN de la #arfarina circula unida a laalbúmina, por lo cual difunde muy poco al líquido cefalorraquídeo, orina ylec+e, y se acumula r.pidamente en el +ígado Los dos enantiomeros sonmetabolizados en el +ígado por "ías diferentes así$ La forma * lo +ace por

reducción de alco+oles de #arfarina que son excretados por la orina; laforma 0 por oxidación a > +idroxiC#arfarina que se elimina por la bilis nefecto anticoagulante obse"able les demora de 79 a =< +oras, que es eltiempo requerido para que los factores dependientes de "itamina K descarboxilados reemplacen a los normales pre"iamente sintetizados, comoestos últimos "an siendo metabolizados

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VIDA MEDIA: !s "ariable, oscilando en personas normales de =5 a 6? +oras,con un promedio de 99 +oras

RANGO TERAPEUTICO Y MONITOREO (Control): !l tiempo deprotrombina '1-( es el m/todo m.s comúnmente utilizado para el control de

la anticoagulación oral con #arfarina y reMe&a la dosis dada =< a 9? +orasantes !ste 1- es sensible a la disminución de tres de los cuatro factoresprocoagulantes dependientes de "itamina K, estos son$ 33, V33 y @; y para quese prolongue el 1- sus ni"eles plasm.ticos deben ser inferiores al 58N de lonormal

!l 1- b.sicamente se realiza aOadiendo calcio y tromboplastina al plasmacitratado del paciente La 1*GIFG-L)0134) es una sustancia proteícoCfosfolipídica extraída de te&idos que contienen el factor tisular y el fosfolípidonecesario para promo"er la acti"ación del factor @ por el factor V33; estatromboplastina tiene diferentes orígenes$ Aerebro, -ulmón, -lacenta, lo cual

+ace que la sensibilidad a las "ariaciones en los factores 33, V33 y @ tambi/nsea diferente; de tal forma que para un mismo ni"el de anticoagulación unatromboplastina poco sensible prolonga poco el 1-, mientras que otra m.ssensible lo prolonga m.s; esto +ace que los resultados del 1- no se puedanuni"ersalizar !n otras palabras un mismo 1- con diferentes tromboplastinasreMe&a diferentes grados de anticoagulación, o sea que a menor sensibilidadde la tromboplastina mayor debe ser el grado de anticoagulación paraobtener un rango terap/utico dado, y lo contrario con una tromboplastina demayor sensibilidad

-or todo lo anterior la sola prolongación del 1- no es un buen par.metro para

el seguimiento de /stos pacientes, igualmente la expresión del 1- comoporcenta&e de lo normal puede ser mal interpretado y no se aconse&a

Aon la %nalidad de superar todo lo anterior se creo el 34* '3nternacional4ormalizad *atio( o 334 '2ndice 3nternacional 4ormalizado(, para así poderestandarizar el reporte del 1-

1- del -aciente!l 34* ó 334 se obtiene así$ INR P CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

1- control

!l 303 '2ndice de 0ensibilidad 3nternacional( es una medida de sensibilidad deuna tromboplastina dada, a la reducción de los factores dependientes de"itamina K, comparada con una tromboplastina de referencia internacional,que es la de origen del cerebro +umano, la cual tiene un 303 de 5 Ja medidaque disminuye la sensibilidad de una tromboplastina el 303 aumenta, así aquellas con un 303 cercano a 5 proporcionan mayor precisión que esas conun 303 alto

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-or todo esto se recomienda que el resultado del 1- se debe proporcionarcon el 34* en estos pacientes '!l 303 es suministrado por la casa comercialproductora del reacti"o tromboplastina y "iene impreso en cada unidad(

La con"ersión del 1- al 34* pierde parcialmente con%abilidad con algunostipos de sistemas automatizados en las fases iniciales del tratamiento con#arfarina o cuando la tromboplastina es muy poco sensible '303 alto(

Auando se inicia la anticoagulación con #arfarina se recomienda realizarcontrol diario por 6 días, luego dos "eces a la semana por 5 a 7 semanas,luego una "ez semanal por uno a dos meses dependiendo de la estabilidaddel 34*, el cual si permanece estable, permite continuar el control 5 a 7"eces por mes

Auando se pase de +eparina a #arfarina se recomienda darlas &untas por = a

6 días, durante este periodo el tiempo de coagulación '1A( es aún un ".lidoindicador del efecto de la +eparina; ya que el 1A es mínimamente afectadopor la #arfarina; y el 1- no es un correcto indicador del efecto de la#arfarina ya que tambi/n es prolongado por la +eparina y al suspender la+eparina se puede acortar le"emente

Hebemos recordar que el 11- es alargado por la +eparina y la #arfarina

)lgunos autores recomiendan el uso rutinario de #arfarina durante dos díasdespu/s de suspender la +eparina, dado el riesgo trombótico por ladisminución de la antitrombina 333 ocasionado por la +eparina; igualmente el

sus concomitante de la +eparina con el inicio de la #arfarina puede ser &usti%cado por la r.pida disminución de la proteína A, antes que s/ de ladisminución de los factores de coagulación, fa"oreciendo la aparición deprocesos trombóticos

Iedir los ni"eles plasm.ticos de la #arfarina no es de utilidad para controlarsu e%cacia

RANGO TERAPÉUTICO: Aon base en el 34* existen dos grandes rangosterap/uticos de utilidad pr.ctica en la actualidad$ un rango terap/utico demenor intensidad con un 34* de 7 a = y otro de mayor intensidad con un 34*

+asta de =6; este de mayor intensidad es el m.s recomendado en lospacientes con prótesis "al"ulares, mientras que en las dem.s indicaciones serecomienda el de menor intensidad *egímenes de alta intensidad '34* +astade 58?( no muestran mayor e%cacia que los otros, pero si mayorescomplicaciones +emorr.gicas -ronto se dispondr. de un monitor port.til quesuministra el 34* en minutos, de sangre tomada del pulpe&o; y se esperallegar a determinar antig/nicamente los factores descarboxilados

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Aon base en el 1-, el rango terap/utico optimo "aria signi%cati"amente de5= a 9 "eces el control, dependiendo de la tromboplastina utilizada, de aquí la importancia del 34*

INDICACIONES! -re"ención primaria y secundaria del tromboCembolismo "enoso"! -re"ención del tromboCembolismo sist/mico en pacientes con

%brilación auricular#! -re"ención del embolismo sist/mico en pacientes con prótesis

"al"ulares de tipo mec.nico y tisular$! -re"ención de la recurrencia del infarto agudo de miocardio%! -re"ención del muerte súbita en pacientes con infarto agudo de

miocardio&! -re"ención del embolismo en pacientes con "al"ulopatías 'V.l"ulas

nati"as(, aunque su e%cacia en esta situación no se +a demostrado

'! -re"ención del embolismo al sistema ner"ioso central! -re"ención del infarto agudo de miocardio en pacientes conenfermedad arterial perif/rica

! !n el tratamiento de la trombosis "enosa profunda, en el cual pareceque las dosis pequeOas que tan solo prolongan el 1- 57 a 5= "eces elcontrol, son tan efecti"as como dosis m.s grandes

*! -ara el tratamiento de la de%ciencia de antitrombina 333! -ara el tratamiento de la de%ciencia de cofactor 33 de la +eparina"! -ara el tratamiento de la trombosis asociada a +emoglobinuria

paroxística nocturna#! Qtil en la pro%laxis de la trombosis "enosa despu/s de cirugía de

cadera y obst/tricas, pero por lo difícil de usar en dosis ba&as %&as paraeste fín, es me&or emplear en estos casos la +eparina y de&ar la#arfarina para pacientes de muy alto riesgo cuidadosamenteseleccionados

$! -ara reducir la frecuencia de trombosis "enosa en pacientes concat/teres a permanencia, para lo cual se utiliza a dosis tan ba&as ' 5 a7 mg:día(, que no alteran los par.metros de coagulación

PRECUACIONES Y CONTRAINDICACIONES: La primera precaución quedebemos tener cuando "amos a iniciar terapia con #arfarina es la de realizaruna adecuada selección del paciente; es decir sólo debe administrarse

cuando el paciente o un familiar cercano se *!0-G40)F3L3A! para seguir unadecuado control; adem.s debe existir un laboratorio con la capacidad derealizar estos controles y se debe disponer de los antídotos necesarios parael tratamiento de sus complicaciones, por todo esto es indispensable teneren cuenta el sitio de residencia del paciente, su ocupación y ni"el socioCcultural antes de iniciar este medicamento

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0e contraindica su uso en$ !mbarazo por la posibilidad de +emorragia fetal ysu potencial teratog/nico; !n pacientes con de%ciencia de proteína A, o con!nfermedades +emorr.gicas, !n cirugías recientes del 0istema 4er"iosoAentral, del G&o o Airugías mayores, Qlceras del tracto gastrointestinal,-ericarditis, !ndocarditis bacteriana, Jipertensión arterial maligna,

3nsu%ciencia renal, !nfermedad Jep.tica, )lco+olismo, -unción lumbar y!clampsia entre otras 0i bien no todas son contraindicaciones absolutaspara su uso, si debe ser muy cauteloso para su administración cuando seanecesario darla 3gualmente se debe ser muy cauteloso cuando se administrea pacientes con 3nfarto )gudo de Iiocardio reciente, con )nemia y en-acientes mayores de <6 aOos de edad o con enfermedad cerebroC"ascularreciente o antigua, recordando que la #arfarina no esta indicada enpacientes con enfermedad cerebroC"ascular embólica ni con coagulaciónintra"ascular diseminada 'A3H(

EFECTOS COLATERALES Y SUS MANE+OS: !l sangrado es la principalcomplicación y depende fundamentalmente de la intensidad de laanticoagulación, y de la presencia de uno o m.s de los factores queaumentan la respuesta a la #arfarina

Hentro del grupo de pacientes con mayor riesgo para sangrar est.n$ Losmayores de <6 aOos, aquellos con antecedentes de !nfermedad cerebroC"ascular antigua o reciente, pacientes con ibrilación auricular o 3nfarto)gudo de miocardio reciente, con )nemia, con 3nsu%ciencia *enal )guda,con antecedentes de 0angrado digesti"o

La +emorragia que ocurre cuando el 34* es menor de =, con frecuencia seasocia a una causa subyacente del tipo de una lesión org.nica a ese ni"el;por e&emplo a ni"el del 1racto Bastrointestinal 'Qlceras, 4eoplasia y otras( oBenitourinario 'Litiasis y otras(, y la #arfarina +ace que el sangrado seae"idente

!stas +emorragias se pueden presentar estando el 1- ó 34* dentro del rangoterap/utico, por lo cual no siempre se pueden pre"enir, de aquí laimportancia del estricto seguimiento del paciente

La sobredosis de #arfarina se puede manifestar inicialmente con presencia

de petequias, +ematuria microscópica, sangrado menstrual excesi"o,equimosis, +emoptisis, sangrado digesti"o, +ematomas, pero en generalpuede producir cualquier tipo de +emorragia espont.nea o secundaria

Gtros factores que aumentan la incidencia de complicaciones son$ !l malcontrol; bien sea por parte del paciente, del laboratorio o del m/dico, y laduración de la terapia

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!l sangrado usualmente es mínimo despu/s de lesiones o cirugía menores,por lo que en ocasiones no se necesita suspender la droga

Los sangrado mayores son m.s probables en pacientes con !nfermedad

AerebroCVascular isqu/mica y 1romboCembolismo "enoso, posiblementedebido a la alta pre"alecía de factores de riesgo asociados comoJipertensión )rterial, A.ncer y otros )ún no se +a podido comprobar queexista una mayor frecuencia de sangrados en las mu&eres

TRATAMIENTO DEL SANGRADO: -ara reducir y re"ertir el efectoanticoagulante de la #arfarina podemos realizar una o m.s de las siguientesmedidas, de acuerdo a la se"eridad del sangrado y de la urgencia$

! 0uspender la administración de #arfarina"! )dministrar Vitamina KC5

#! *eemplazar los actores de coagulación dependientes de "itamina K,con plasma o concentrado de factores

Aon el solo +ec+o de suspender la #arfarina podemos re"ertir su efecto, locual demora dos o m.s días dada su larga "ida media La administración de"itamina K acorta muc+o m.s r.pido el 34* anticoagulante; con dosis altas'58 a 56 mg( la re"ersión es r.pida con buen efecto en < +oras ynormalización del 1- en 79 +oras; pero tiene el incon"eniente que confrecuencia los pacientes se tornan resistentes a la #arfarina +asta por m.sde una semana, +aciendo problem.tica la continuación de la #arfarina, yaque se requieren grandes dosis de esta !ste problema de resistencia a la

#arfarina se puede e"itar usando dosis pequeOas de "itamina K '86 a 5 mg(,con la que se logra un efecto aceptable en ? a 79 +oras

La "itamina que se debe administrar es la KC5 'itomenadiona(, ya que la KC='Ienadiona( es ine%caz como antídoto para las +emorragias poranticoagulantes orales, y esta "itamina KC5 se puede administrar por "ía oralo intra"enosa en estos pacientes según el caso, y en dosis +asta de 68mg:dosis

!l reemplazo de factores con plasma o en la forma de concentrado defactores produce un efecto inmediato, pero se debe tener en cuenta la

expansión del "olumen que ocasionan !n sangrados que amenacen la "idadel paciente, bien sea por su magnitud o su ubicación como en el 0istema4er"ioso Aentral o en el -ericardio, se aconse&a el uso de factores m.s"itamina K intra"enosa

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)ntes de cirugía electi"a la #arfarina se puede cambiar por +eparina 6 a >días y en el postCquirúrgico se reanudara la #arfarina en el momentoadecuado

Auando no +ay respuesta a la "itamina K se puede pensar en una

complicación del tipo de una +epatopatía o una coagulación intra"asculardiseminada 'A3H(

!n adultos una dosis de 9 a < bolsas de 68 cc de plasma fresco congelado,son generalmente necesarios para aumentar los factores dependientes de"itamina K a ni"eles +emost.ticos, que son por arriba del =8N

Auando el sangrado es le"e o solo existe alargamiento excesi"o del 1- o un34* muy alto, con suspender una dosis de #arfarina o suspendiendo la drogaque esta potenciando la #arfarina es su%ciente !n general el tratamientodepende de la se"eridad del defecto Aon %nes pr.cticos se puede +acer las

siguientes recomendaciones$

! 0i el 34* esta por arriba del rango terap/utico pero menor de < y si elpaciente no esta sangrando y no requiere una r.pida re"ersión delefecto, se puede omitir la próxima dosis y luego dar dosis m.spequeOas que las que recibía

"! 0i el 34* es mayor de < y menor de 58 sin sangrado, o se requiere unamas r.pida re"ersión, se puede administrar "itamina K en dosismenores de 5 mg y se espera +asta 79 +oras controlando el 34*, alcabo de estas 79 +oras se puede repetir la dosis si es necesaria;cuando se reinicie la #arfarina se puede +acer a dosis m.s ba&as

#! 0i el 34* es mayor de 58 y menor de 78, sin sangrado, se puedeadministrar "itamina K en dosis de = a 6 mg y se espera 57 +oras$! 0i se requiere una r.pida re"ersión del efecto anticoagulante por

sangrado por sobredosis '34* mayor de 78(, se administra "itamina K 58 mg mas factores de coagulación

%! 0angrado que amenace la "ida requiere la administración de factoresmas "itamina K a una dosis de 58 mg intra"enosa

0i el paciente amerita estar anticoagulado o continuar anticoaguladodespu/s de grandes dosis de "itamina K, se puede utilizar +eparina +astaque los efectos de la "itamina K +ayan sido re"ertidos y el paciente responda

a la #arfarina

NECROSIS CUTANEA: !s el efecto colateral no +emorr.gico m.simportante de la #arfarina, es poco común y generalmente ocurre entre eltercero y octa"o día de terapia; es causado por extensas trombosis de"/nulas y capilares dentro de la grasa subcut.nea, probablemente

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relacionado con la disminución de la proteína A y menos común de laproteína 0 Las lesiones son similares a las que se presentan en pacientescon púrpuras fulminans neonatal, la cual complica la de%ciencia +omocigotode proteína A 0e inicia como parc+es eritematosos aislados, generalmentesim/tricos y de predilección sobre las mamas, abdomen inferior, muslos y

genitales externos; luego se forman ampollas de líquido marrón seguida dela p/rdida de la piel !n la biopsia se encuentra trombosis de los "asoscut.neos y esto puede lle"ar a la amputación del miembro comprometido4o parece relacionarse con la dosis o con la duración de la terapia y m.sbien parece deberse a una disminución de la proteína A inducida por la#arfarina en pacientes con de%ciencia gen/tica de esta '+eterocigotos(;exager.ndose así la disminución de la proteína A; por lo tanto en pacientesen quienes se sospec+a la de%ciencia de esta proteína es con"eniente noadministrar #arfarina a menos que simult.neamente reciban +eparina oinfusión de proteína A

TRATAMIENTO DE LA NECROSIS CUTANEA: 4o +ay tratamientoespecí%co, ya que la "itamina K y los corticoides no son efecti"os nenfoque apropiado es reiniciar la #arfarina en dosis ba&as '7 mg(concomitante con +eparina y gradualmente se aumenta la #arfarina en eltranscurso de semanas -robablemente la continuación o suspensión de la#arfarina no afecta ad"ersamente las lesiones cut.neas ya formadasGtro efecto colateral poco frecuente es la coloración sim/trica purpúrica delos dedos de los pies, llamado R0índrome de los dedos de los pies moradosScuya causa no se conoce con certeza, pero se cree que puede ser debido aun efecto citotóxico directo de la #arfarina sobre los capilares o m.s bien amicroembolizaciones de colesterol

EMBARA,O: Los anticoagulantes orales y por consiguiente la #arfarinacruzan la barrera placentaria y producen !mbriopatía, anormalidades del0istema 4er"ioso Aentral, 0angrado fetal, Iortinatos, )bortos espont.neos

La embriopatía consiste en +ipoplasia nasal y condrodistro%a puntata, y alparecer solamente se da por la exposición a #arfarina en el primer trimestrey especialmente entre la < y 57 semana del embarazo

Iientras que las anormalidades del sistema ner"ioso central como agenesia

del cuerpo calloso, malformación de Hando Walter y displasia de la líneamedia con atro%a óptica se dan con la exposición a la droga en cualquiermomento del embarazo

LACTANCIA: La #arfarina no induce efecto anticoagulantes en el niOoamamantado cuando la madre recibe #arfarina, siendo aparentementesegura la lactancia para estas madres

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10.anticoagulación oral con warfarina

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