consenso delphi sobre el manejo de la anticoagulación oral
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En nombre de todos los autores, autorizo a la Sociedad Española de Cardiología (“SEC”) para que pueda publicar y conservar mi póster para un uso exclusi-vamente académico accesible desde la páginas www.secardiologia.es. La SEC no será responsable de ningún incumplimiento normativo, deontológico y/o infracción de derechos de terceros derivado de este poster y su publicación por parte de la SEC no dará lugar a ningún tipo de contraprestación económica.
Introducción• La anticoagulación para la prevención de ictus en los pacientes ancianos con fibrilación auricular no
valvular (FANV) supone un desafío terapéutico para el clínico. A pesar del alto riesgo tromboembólico y
hemorrágico que presentan los pacientes ancianos1, la anticoagulación oral (ACO) continúa siendo infrau-
tilizada o infradosificada en esta población, debido fundamentalmente a la preocupación por el riesgo de
caídas y sangrado, especialmente hemorragia intracraneal (HIC)2. • En los pacientes ancianos con FANV, la ACO con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)
parece ser más efectiva y al menos igual de segura que con los antagonistas de la vitamina K (AVK)3. Sin
embargo, los pacientes ancianos han sido tradicionalmente excluidos de los ensayos clínicos y, por lo tanto,
la disponibilidad de recomendaciones específicas basadas en la evidencia es limitada en las guías clínicas. • En este escenario, los métodos de consenso permiten establecer recomendaciones basadas en el con-
senso entre expertos, de acuerdo a su práctica clínica y a su conocimiento, que pueden ayudar a estandarizar
y guiar la decisión de tratamiento. • El objetivo del estudio Delphi ACOPREFERENCE 3 fue analizar el grado de consenso entre expertos
sobre cuestiones relacionadas con el manejo de la ACO en los pacientes ancianos con FANV.
Métodos• ACOPREFERENCE 3 es un estudio de consenso entre expertos para el cual se utilizó un método Delphi
modificado4 en 2 rondas mediante un cuestionario online.
Participantes y Proceso Delphi • Las fases del desarrollo del proceso Delphi se presentan en la Figura 1.
Figura 1. Fases del desarrollo del proceso Delphi
Comité científico
7 cardiólogos
• Revisión de literatura relacionada con el manejo de la anticoagulación para la prevención del ictus en los pacientes ancianos con FANV.
• Desarrollo del cuestionario (propuesta de dimensiones/ítems) en reunión presencial.
• Selección del panel de expertos.
Panel de expertos
• Se invitó a participar a en el proyecto a 247 expertos en el ámbito de cardiología.
• Distribución del cuestionario a través de una plataforma online.
Comité científicoDocumento de consenso
Desarrollo de recomendaciones.
Fase I Fase II
Panel de expertos• Evaluación anónima de los ítems del cuestionario: escala Likert (1= totalmente en desacuerdo; 9=totalmente de acuerdo).• Comentarios sobre los ítems.
Análisis estadístico• Respuesta a cada ítem de acuerdo a su puntuación: rechazado (1-3), indeterminado (4-6), o aceptado (7-9).
Comité científico• Discusión/selección de ítems:
• Selección de ítems: aceptación de ≥2/3 de panelistas y acuerdo del comité científico. • Ítems <2/3: eliminados o modificados para evaluar en ronda 2.• Resumen de los comentarios de los panelistas.
Ronda 1
Panel de expertos• Evaluación de los ítems no consensuados o modificados en ronda 1 (escala Likert de 9 puntos). • Disponibilidad del resumen de los comentarios del panel de expertos y del comité científico respecto a cada ítem.
Ronda 2
Comité científico
Discusión de los ítems no consensuados en la ronda 2
Ronda 3
ResultadosCaracterísticas del panel de expertos • 246 expertos en cardiología de hospitales distribuidos en 17 CCAA: 43 ± 10 años; 69% hombres; médico
adjunto: 92%; hospital público: 83.4%. El 68% participaba en investigación.
Resultados del proceso Delphi• Los panelistas evaluaron 127 ítems agrupados en 5 dimensiones relacionadas con el manejo clínico y el
tratamiento de los pacientes ancianos con FANV. • En la ronda 1, hubo consenso en 107 ítems (84%). En la ronda 2, no se consensuó ninguno de los 20 ítems
no consensuados o modificados en la ronda 1. Tras finalizar las 2 rondas del proceso Delphi y la evaluación
final de los expertos del comité científico (ronda 3), se seleccionaron 120 ítems (94%) (Figura 2).
Figura 2. Resultados del proceso Delphi
Consenso final120 ítems (94%)
Comité Científico • 20 ítems evaluados (sin consenso en ronda 2)• 13 ítems aceptados por el Comité Científico tras discusión
• Se evaluaron 127 ítems agrupados en 5 dimensiones:
• Anticoagulación en el paciente anciano con FANV: 21 ítems
• Factores de riesgo del paciente anciano con FANV: 19 ítems
• Evaluación del paciente anciano para la decisión de tratamiento: 27 ítems
• Elección del tratamiento anticoagulante en el paciente anciano: 51 ítems
• Situaciones especiales en cardiología en el paciente anciano: 9 ítems
• Consenso: 107 ítems (84%)
Ronda 1
(10 julio-11 noviembre 2019)
• 20 ítems evaluados (de 4 dimensiones) no consensuados o modificados en la ronda 1
• Consenso: ningún ítem
• 20 ítems no consensuados para ser evaluados por el comité científico (ronda 3)
(14 febrero-20 mayo 2019)
Ronda 3
Ronda 2
• Se presenta un resumen de los ítems más relevantes que alcanzaron consenso entre los expertos en la
ronda 1 (ítems aceptados sin modificación) del proceso Delphi (Tabla 1).
Tabla 1. Consenso sobre el manejo de la anticoagulación en el paciente anciano con FANV
Dimensiones/Ítems Grado de consenso (7-9 puntos)
Factores de riesgo del paciente anciano con FANV N (%)
La fragilidad por sí sola no debe ser un motivo para no prescribir ACO en el paciente anciano con FANV 214 (87,0)
La enfermedad renal crónica (ERC) moderada-severa es un factor a tener en cuenta para la decisión de tratamiento al estar asociada a mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico
227 (92,3)
El riesgo de caídas por sí solo no debe ser una contraindicación para la ACO en el paciente anciano 195 (79,3)
La demencia por sí sola no debe ser una contraindicación para la ACO en el paciente anciano 178 (72,4)
Se debe reforzar el apoyo y las medidas para aumentar la adherencia al tratamiento en pacientes frágiles y con deterioro cognitivo debido a la polimedicación y el incremento de riesgo de errores de tratamiento en estos pacientes
230 (93,5)
El papel del cuidador es fundamental para aumentar la adherencia en los ancianos dependientes 236 (95,9)
Se debe proporcionar al cuidador información precisa y completa sobre la ACO para asegurar la adhe-rencia al tratamiento en los ancianos dependientes
240 (97,6)
En los pacientes ancianos con FANV, la continuidad asistencial, con comunicación directa entre los ser-vicios, es esencial para mejorar la asistencia integral y el perfil de riesgo de los pacientes
234 (95,1)
Evaluación del paciente anciano para la decisión de tratamiento N (%)La edad por sí sola no debe ser una contraindicación para la ACO del paciente anciano 240 (97,6)
La decisión terapéutica no debe estar basada en la edad cronológica sino en la edad funcional 229 (93,1)
La decisión de tratamiento anticoagulante en los pacientes ancianos con FANV debe individualizarse en base a (ítems con >90% de acuerdo):
El riesgo tromboembólico y hemorrágico 241 (98,0)
La valoración integral 240 (97,6)
Los riesgos y beneficios del tratamiento anticoagulante 240 (97,6)
El estado cognitivo 234 (95,1)
El estado funcional 229 (93,1)
La comorbilidad 232 (94,3)
Se debe valorar el equilibrio entre el beneficio de la ACO y el posible riesgo de un evento hemorrágico (sangrado gastrointestinal o HIC)
227 (92,3)
Todos los pacientes con FANV >75 años deberían estar anticoagulados (CHA2DS2-VASc ≥2) 219 (89,0)
Se necesitan nuevos modelos de estratificación del riesgo tromboembólico y hemorrágico en los pa-cientes ancianos con FANV
210 (85,4)
Elección del tratamiento anticoagulante en el paciente anciano N (%)Un paciente anciano con FANV no debe recibir antiagregantes para la prevención de ictus 228 (92,7)
Los pacientes ancianos con FANV deberían recibir, salvo contraindicación, AVKs o ACODs para la pre-vención de ictus
239 (97,2)
Los principales inconvenientes del tratamiento con AVKs en pacientes ancianos con FANV, respecto al paciente más joven, son (ítems con >75% de acuerdo):
Interacciones farmacológicas 226 (91,9)
Necesidad de frecuentes controles de INR 196 (79,7)
Mantenimiento del INR en rango terapéutico 187 (76,0)
El tratamiento con ACODs es preferible a los AVKs debido a un perfil beneficio/riesgo favorable 233 (94,7)
Los pacientes con alto riesgo hemorrágico deben ser candidatos a ser tratados con un ACOD 230 (93,5)
La terapia con ACODs es una opción terapéutica más adecuada en los pacientes >90 años, debido fun-damentalmente a la reducción de la HIC asociada a su uso
210 (85,4)
En los pacientes con filtrado glomerular 30-49 ml/min o 15-29 ml/min se debe considerar la reducción de la dosis del ACOD, dependiendo de las recomendaciones para cada ACOD
238 (96,7)
El uso de ambas dosis de dabigatrán (110 mg y 150 mg) está asociado con menor riesgo de HIC que los AVKs en los pacientes ancianos
224 (91,1)
Los pacientes de entre 75 y 80 años deberían recibir la dosis de 110 mg de dabigatrán en caso de alto ries-go de sangrado
216 (87,8)
La dosis reducida de apixaban (2,5 mg) debe utilizarse únicamente en pacientes con edad ≥80 años, con un peso ≤60 Kg o niveles de creatinina ≥1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina de 15-30 mg/dl
220 (89,4)
Situaciones especiales de cardiología en el paciente anciano N (%)
Los pacientes ancianos con alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥3) deberían recibir terapia antitrombó-tica dual con un ACO y un antiagregante tras la intervención coronaria percutánea (ICP)
191 (77,6)
En pacientes ancianos tratados con dabigatrán que van a ser sometidos a procedimientos invasivos ur-gentes de elevado riesgo hemorrágico, principalmente cirugía, se debe considerar el uso de idarucizumab para la reversión urgente del efecto anticoagulante
229 (93,1)
En pacientes ancianos candidatos a ACODs con riesgo de sufrir caídas se debería utilizar dabigatrán con-siderando la disponibilidad de un agente de reversión urgente del efecto anticoagulante (idarucizumab)
200 (81,3)
Conclusiones• Este estudio Delphi pone de manifiesto que la edad, la fragilidad, y la demencia, por sí solas, no deberían ser
una contraindicación para la anticoagulación del paciente anciano con FANV. Los expertos recomiendan
el uso de ACODs frente a AVKs en esta población debido a su perfil beneficio/riesgo favorable, siendo una
opción terapéutica adecuada en pacientes con alto riesgo hemorrágico, debido fundamentalmente a la re-
ducción del riesgo de HIC asociado a su uso. Además, los expertos coinciden en que un grado moderado
de ERC no debe considerarse una limitación para el uso de ACODs en los pacientes ancianos, pudiéndose
ajustar la dosis de forma individualizada según el tipo de ACOD. Únicamente se deben prescribir dosis re-
ducidas de ACODs en determinados perfiles de riesgo.
• Los resultados de este consenso de expertos podrían proporcionar recomendaciones útiles para optimi-
zar el manejo de la anticoagulación en los pacientes ancianos con FANV en las consultas de cardiología.
Conflicto de interés El estudio ACOPREFERENCE ha sido financiado por Boehringer Ingelheim.
Carlos Escobar ha recibido honorarios por asesoría/ponencias de Boehringer Ingelheim.
Referencias1. Sharma et al. Circulation 2015; 132:194-204.2. Suárez Fernández C, et al. BMC Cardiovasc Disord 2015; 15:143.3. Kim et al. A systematic review and meta-analysis. J Cardiol. 2018 Aug; 72(2):105-112.4. RAND/UCLA. Appropiateness method user s manual: https://www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR1269.html.
Consenso Delphi sobre el manejo de la anticoagulación oral en pacientes ancianos con fibrilación auricular no valvular en las consultas de cardiología en España: Estudio ACOPREFERENCE 3Carlos Escobar1, Juan José Gómez Doblas2, Xavier García-Moll3, Ramón Bover Freire4, Carlos González Juanatey5, Miren Morillas6, y Alfonso Valle Muñoz7
1Hospital La Paz, Madrid; 2Hospital Virgen de la Victoria, Málaga; 3Hospital de la Santa Creu i Sant Pau , Barcelona; 4Hospital Clínico San Carlos, Madrid; 5Hospital Lucus Augusti, Lugo; 6Hospital de Galdakao, Galdakao, Bizkaia; 7Hospital Marina Salud, Denia, Alicante