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Dr. Patricio Sandoval Rubio Jefe de Equipo de Neurología Hospital Clínico / Departamento de Neurología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

Debilidad neuromuscular adquirida en la UCI

Declaración de potenciales conflictos de intereses

Honorarios por dictar conferencias

No

Apoyo económico para asistir a congresos

No

Fondos para investigación

No

Honorarios por consultorías u otros

No

Últimos 24 meses

PRE UCI INTRA UCI

CEREBRO ACVs múltiples Encefalopatía metabólica

ACVs múltiples Encefalopatía metabólica

TRONCO- ENCÉFALO

ACV Tumor de tronco

Mielinolisis pontina central

MEDULA ESPINAL

Compresión medular: TU, etc Mielitis , Esclerosis múltiple Infarto espinal

Infarto espinal Absceso epidural Hematoma epidural

NERVIO PERIFÉRICO

Sd. de Guillain-Barré Neuropatía porfírica Vasculitis SNP

Polineuropatía del paciente crítico Sd. de Guillain-Barré Metabólicas- carenciales

PLACA NEUROMUSCULAR

Miastenia gravis Hipokalemia / Botulismo Toxina paralizante marina Sd Eaton -Lambert

Bloqueo neuromuscular prolongado Miastenia gravis Fármacos : aminoglucósidos, Hipermagnesemia

MÚSCULO Polimiositis Distrofia miotónica Deficiencia maltasa ácida

Miopatía del paciente crítico Fármacos Hipofosfemia

PRE UCI INTRA UCI

CEREBRO ACVs múltiples Encefalopatía metabólica

ACVs múltiples Encefalopatía metabólica

TRONCO- ENCÉFALO

ACV Tumor de tronco

Mielinolisis pontina central

MEDULA ESPINAL

Compresión medular: TU, etc Mielitis , Esclerosis múltiple Infarto espinal

Infarto espinal Absceso epidural Hematoma epidural

NERVIO PERIFÉRICO

Sd. de Guillain-Barré Neuropatía porfírica Vasculitis SNP

Polineuropatía del paciente crítico Sd. de Guillain-Barré Metabólicas- carenciales

PLACA NEUROMUSCULAR

Miastenia gravis Hipokalemia / Botulismo Toxina paralizante marina Sd Eaton -Lambert

Bloqueo neuromuscular prolongado Miastenia gravis Fármacos : aminoglucósidos, Hipermagnesemia

MÚSCULO Polimiositis Distrofia miotónica Deficiencia maltasa ácida

Miopatía del paciente crítico Fármacos Hipofosfemia

•  “Rápida pérdida de masa muscular” en pacientes sépticos en la era pre-antibiótica

William Osler

1.  Paciente con patología neuromuscular conocida que presenta descompensación con insuficiencia respiratoria

2.  Paciente con debilidad neuromuscular generalizada de novo y amenaza de insuficiencia respiratoria

3.  Paciente en UCI en ventilación mecánica (VM) por causa no neurológica, que no puede destetarse del ventilador

4.  Paciente con destete exitoso de VM, pero a pesar de despertarse, presenta tetraparesia severa

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•  La baja en la mortalidad de los pacientes en UCI ha desplazado la medición de outcomes desde el corto plazo al largo plazo

•  Los pacientes que sobreviven presentan discapacidad funcional significativa incluso por años

BMC Medicine 2012, 10:115 Curr Opin Crit Care 2005; 11: 381–90

Diagnóstico n % Mortalidad %

Miopatía Adquirida 39 42 % 31 Neuropatía Axonal adquirida 12 13 % 31 Bloqueo neuromuscular prolongado 2 2 % 0 %

Miastenia Gravis 1 1 % 0 % Miopatía preexistente 4 4 % 25 % Neuropatía axonal preexistente 1 1% 0 % Neuropatía desmielinizante 13 14 % 8 % ELA 7 8% 14 % Plexopatía Braquial 7 8 % 0 % Mononeuropatia isquémica 3 3 % 0 % Otras 3 3 % 0 %

Causas de debilidad neuro - muscular en 92 pacientes de UCI

Lacomis J. et al, Muscle & Nerve,1998

Maher J. Intensive Care Medicine 1995

POLINEUROPATÍA 19

DEFECTO DE PLACA NEUROMUSCULAR

1

2

NEUROPATÍA FRÉNICA 2

2

2

1

5

3

MIOPATÍA

ALTERACIÓN SNC

50 % Causa neuromuscular Lemaire F. Intensive care medicine 1993

•  Del examen: – Pacientes no colaboran

•  Confusión •  Sedación

•  De la enfermedad – Gravedad de patología de base domina

tratamiento del cuadro •  De los métodos diagnósticos

–  Limitaciones para realizar EMG – Falta de disponibilidad para realizar Bp o de

patólogos

•  Falta de colaboración –  Encefalopatía –  Sedación –  Tetraplejia

•  Artefactos por instrumentos de la UCI •  Problemas locales

–  Edema –  Vía venosa –  Electrodos –  Temperatura cutánea

Crit Care Med 2006; 34:2835–2841

Medications

Undiagnosed neuromuscular disorder

Spinal cord disease

Critical illness

Loss of muscle mass

Electrolyte disorders

Systemic illness

Esteroides, Bloqueadores NM Zidovudina Amiodarona Miastenia gravis

LEMS Miopatías inflamatoria Mitocondriales Deficiencia de maltasa ácida Isquemia

Compresión Trauma Vascultis Desmielinización

Miopatía el paciente crítico Polineuropatía del paciente crítico

Miopatía caquéctica Rabdomiolisis Hipopotasemia Hipofosfatemia Hipermagnesemia

Porfiria SIDA Vascultis Paraneoplásica Tóxica

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Crit Care Med 2006; 34:2835–2841

Debilidad generalizada en la UCI: CK, VSG, K, Na+,Ca+2,Mg+2PO2-,GSA

RM cerebral /espinal si piramidalismo o nivel sensistivo

RN anormal Tto según causa Enf. de asta anterior

RN normal (o no indicada)

Patrón mioneuropático

Biopsia nervio & músculo

Estimulación repetitiva (trastorno de placa NM)

Biopsia músculo

Patrón desmielinizante AIDP CIDP

Patrón axonal PPC

Tóxica Porfiria

EMG

Patrón miopático

Patrón neuropático

•  “ICU acquired weakness (ICUAW)” – Pocos pacientes con diagnóstico

electrofisiológico – Superposición de electrofisiológica y clínica – Factores de riesgo en común – No hay mejor explicación

Concepto clínico - epidemiológico

Physiol Rev 95: 1025–1109, 2015

•  Depende – Tipo de paciente – Forma de evaluar (clínico vs EMF vs Bp) – Momento se evalúe

Diagnóstico % Sépticos 45 Trasplante hepático 7 Status asmaticus 36 Descompensación de EPOC 35

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2012

Probable Posible Sepsis grave Shock séptico Falla multiorgánica Reposo prolongado Ventilación mecánica prolongada SIRS prolongado FOM prolongada Hiperglicemia

Edad Sexo fememnino Gravedad al ingreso Puntaje APACHE II Hipoalbuminemia Hiperosmolaridad Nutrición parenteral Terapia de reemplazo renal Vasopresores Corticoesteroides Bloqueadores neuromusculares Aminoglicósidos

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | 2012 ACCP/SCCM Consensus, 1992

2 ó más criterios

•  Sepsis : SIRS con infección documentada •  MODS : (Síndrome de disfunción orgánica múltiple)

Incapacidad de mantener la homeostasis

Síntoma Criterio T° corporal > 38°C ó < 36°C Frecuencia cardíaca > 90 / min Frecuencia respiratoria o PCO2

> 20 / min o PaCO2 < 32 mmHg

# Glóbulos blancos > 12.000 /mm3 ó < 4.000 /mm3

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•  AMINAS VASO ACTIVAS: Histamina, serotonina •  MEDIADORES QUÍMICOS DEL PLASMA :

- sistema de las cininas, - sistema del complemento - sistema de la coagulación

•  DERIVADOS DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO a) Prostaglandinas : Ciclooxigenasas PGC2 PGH2 PGI2 o prostraciclina, Tromboxano A2 PGE2, PGD2, PGF2 b) leucotrenios •  FAP (Factor activador de la plaquetas.) •  PRODUCTOS LISOSÓMICOS DE LOS LEUCOCITOS •  CITOQUINAS •  OTROS JanotaJ.2004

Physiol Rev 95: 1025–1109, 2015

N Engl J Med 2014;370:1626-35.

•  Alteraciones de la transmisión neuromuscular

Physiol Rev 95: 1025–1109, 2015

Physiol Rev 95: 1025–1109, 2015 Physiol Rev 95: 1025–1109, 2015

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Chest. 2010;138(5):1224-1233.

T° PAM FC FR PO2 Na+

K+

Creatinina BUN Diuresis Hto # GB Bilirrubina Albúmina pH Glasgow Edad

78 %

8 %

28 %

deLe3erMAC.etal.CritCareMed2001

Alto riesgo: APACHE ≥ 85 SIRS (+)

Mediano riesgo: APACHE > 70 y < 85

Bajo riesgo: APACHE ≤ 70 SIRS (-)

Medianoriesgo(n=62)

Altoriesgo(n=22)

Bajoriesgo(n=62)

TiempodesdeiniciodeVM(días)

010 2030

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

Polineuropatía del paciente crítico (PPC)

Miopatía del paciente crítico (MPC)

Mio-neuropatía del paciente crítico (MNPC)

Examen físico Debilidad distal Déficit sensitivo distal ROT normal o bajos

Debilidad proximal Sensibilidad normal ROT normal o bajos

Debilidad distal y proximal Déficit sensitivo distal ROT bajos

EMG / Velocidad conducción

CMAP y SNAP bajos MUAP normal V conducción normal o levemente baja

CMAP bajo SNAP normal MUAP disminuido EMG: potenciales breves de baja amplitud

CMAPy SNAP bajos MUAP disminuido EMG: potenciales breves de baja amplitud

Estimulación muscular directa

Razón nervio/músculo < 0.5; CMAP por estimulación muscular directa normal

Razón nervio/músculo > 0.5; CMAP por estimulación muscular directa reducido

Variable dependiendo de los componentes relativos de PPC y MPC

Histología Degeneración axonal nervios motores y sensitivos

Pérdida de filamentos gruesos (miosina), atrofia de fibras tipo II, necrosis

Degeneración axonal y evidencia de pérdida de miosina, atrofia de fibras tipo II y necrosis

BMC Medicine 2012, 10:115 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2012

BoltonCH.etal.NeurologyofBreathing.2004 NatureReviewsNeurology5,372‐379(July2009)

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•  Polineuropatía axonal •  En contexto de SIRS / MODS

–  70% de pacientes con MODS –  50% sintomáticas

Berek K. et al . Intensive Care Med , 1997

–  38% de los pacientes con sepsis > 20 días en UCI Lopez Messa J. et al. Intensive Care Med, 1990

•  Factores de riesgo –  Hipoxia –  Hipotensión –  Hipoalbuminemia –  Hiperglicemia

•  Cuadro clínico –  Falla en el destete –  Tetraparesia distal > proximal –  ROT conservados en 1/3 de los casos –  50% con compromiso sensitivo –  50% con compromiso de nervio frénico

•  Fisiopatología –  Daño barrera hematoneural –  Disfunción microcircualtoria –  Aumento permeabilidad microvascular –  Edema endoneural –  ¿Autotoxinas?

“El nervio como órgano blanco del MODS ”

•  Diagnóstico –  EMG (considerar estimulación muscular directa) –  Biopsia de nervio

•  Tratamiento –  Inmunoglobulina sin evidencia concluyente Wijdicks E. Muscle & Nerve

1994 Mohr M. et al. Intensive Care Med 1997

•  Prevención –  Tratamiento oportuno y efectivo de la sepsis –  ¿Manejo agresivo de la hiperglicemia?

•  51,9 % v/s 28,7% p <0,001 Van der Berghe, NEJM. 2001

•  Pronóstico –  Recuperación completa 50 % de sobrevivientes –  22% secuelas graves al año De Séze M. Eur Neurol 2000

LancetNeurol2011;10:931–41

Disminución de amplitud del CMAP

Pérdida de fibras mielínicas

Criterios diagnósticos 1 Paciente críticamente enfermo (disfunción mulitorgánica) 2 Debilidad de extremidades o dificultad en el destete

después de causas no neuromusculares y habiendo descartado patología pulmonar y cardíaca

3 Evidencia electrofisiológica de polineuropatía axonal sensitivo - motora

4 Ausencia de respuesta decremental en la estimulación repetitiva

Categoría diagnóstica Criterios necesarios PPC diagnóstico definitivo Todos PPC diagnóstico probable 1, 3 y 4 Debilidad adquirida en la UCI 1 y 2

LancetNeurol2011;10:931–41

Prevención: Control estricto de glicemia

Disminución de mortalidad en 50% Disminución PNP en un 50%

51,9 % v/s 28,7% p <0,001

NEnglJMed2001;345:1359‐67

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N Engl J Med 2009;360:1283-97

Control estricto de la glicemia aumento la mortalidad

•  Miopatía por desuso (Atrofia fibras tipo II) •  Miopatía de fibras gruesas •  Miopatía necrotizante aguda

¿?

•  Factores de riesgo •  Corticoides

•  Bloqueadores neuromusculares •  SIRS

•  Trasplantados

•  Cuadro clínico – Tetraparesia con dificultad en el destete del VM – Hipotonía con ROT N, ↓ ó ↑ – Generalmente sin oftalmoparesia

•  CK elevada –  Inicio 3er - 4° día por 2 semanas

•  EMG – Puede simular una Polineuropatía axonal –  Inexcitabilidad a la estimulación directa

Rich M. Muscle & Nerve 1997

www.neuro.wustl.edu/neuromuscular

•  Biopsia –  Atrofia de la fibras tipo II –  Pérdida de miosina en la ME –  Necrosis –  23% coexistencia con PPC

Latronico N. et al . Lancet, 1996 •  Fisiopatología

–  La denervación provocaría aumento en los receptores para esteroides, aumentando el efecto miopático de estos

–  Inhibición de canales de Na+

–  Citoquinas / ubiquitina Case 11-1997. NEJM

Lancet Neurol 2011; 10: 931–41

Potenciales miopáticos

MO: necrosis ME: pérdida de miosina

Criterios diagnósticos 1 Paciente críticamente enfermo (disfunción mulitorgánica)

2 Debilidad de extremidades o dificultad en el destete después de causas no neuromusculares y habiendo descartado patología pulmonar y cardíaca

3 Amplitud del CMAP < 80% del límite inferior en 2 ó más nervios sin bloqueos de conducción

4 Amplitud del SNAP > 80% del límite inferior normal

5 EMG con MUPs de corta duración y baja amplitud con reclutamiento normal, con o sin fibrilación en pacientes concientes y colaboradores, o aumento en la duración del CMAP o excitabilidad disminuida en la estimulación muscular directa en pacientes que no colaboran

6 Ausencia de respuesta decremental en la estimulación repetitiva

7 Hallazgos histopatológicos de miopatía primaria (pérdida de miosina o necrosis muscular)

Diagnóstico Definitivo Todos Probable 1,3 - 6 Debilidad adquirida en la UCI

1 y 2

LancetNeurol2011;10:931–41

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LancetNeurol2011;10:931–41

•  45% de los pacientes con ICUAW fallecen antes del alta

•  20% extra fallece durante el año siguiente •  28% de los sobrevivientes presentarán

discapacidad severa persistente •  La PPC parece tener peor pronóstico que

la MPC

CurrOpinCritCare2005;11:381–90

Chest.2007;131(5):1541‐1549 Chest. 2010;138(5):1224-1233.

ABCDE=AwakeningandBreathingCoordinaZon,Deliriummonitoring,andExercise/earlymobility.

Lancet 2009; 373: 1874–82

OR: 2,7 [95% CI 1,2–6,1]

Proporción de pacientes con independecia fucional al alta

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 4;3:CD010942

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•  La debilidad neuromuscular adquirida en UCI es un problema frecuente y tiene valor pronóstico

•  Existen barreras que limitan la evaluación neuromuscualr del paciente en UCI

•  Hay factores de riesgo bien identificados, el más importante es la sepsis

•  Amplia superposición entre PPC y MPC, lo que dificulta su diferenciación

•  La clave es la prevención: protocolo ABCDE •  Rehabilitación precoz