FIGURA 7-70. Disecciones y secciones frontales de la articulación temporomandibular (ATM). A) La membrana fibrosa de la cápsula articular está engrosadapara formar el ligamento lateral de la articulación temporomandibular, que junto con el tubérculo posglenoideo evita el desplazamiento posterior excesivo de la cabezamandibular. B) Se ha extirpado la parte superior de la cápsula y se muestra el compartimento superior de la articulación temporomandibular entre la fosa mandibular y eldisco articular. El nervio auriculotemporal proporciona ramos articulares a la articulación. C) Sección frontal de la articulación temporomandibular derecha que muestra eldisco articular que divide la cavidad articular en compartimentos superior e inferior.

Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre el hueso temporal y el disco articular(cavidad superior) (fig. 7-71); los movimientos del gínglimo (descenso y elevación) y los de rotación o giro se producen en elcompartimento inferior. Una parte más gruesa de la cápsula articular forma el ligamento lateral intrínseco de esta articulación(v. figs. 7-69 E y 7-70 A), que fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (v. fig. 7-69 A)actúan para evitar la luxación posterior de la articulación.

Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula con el cráneo. El ligamento estilomandibular, enrealidad un engrosamiento de la cápsula fibrosa de la glándula parótida, discurre desde el proceso estiloides al ángulo de lamandíbula (v. fig. 7-69 E y F), sin contribuir significativamente a la fortaleza de la articulación. El ligamentoesfenomandibular discurre desde la espina del esfenoides hasta la língula de la mandíbula (v. figs. 7-69 F y 7-70 C). Es elprincipal soporte pasivo de la mandíbula, aunque el tono de los músculos de la masticación sostiene habitualmente el peso dela mandíbula. Sin embargo, este ligamento sirve de «bisagra oscilante» para la mandíbula, al actuar como punto de apoyo yligamento de contención para los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular.

Los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular se muestran en la figura 7-71, y los músculos (o lasfuerzas) que producen dichos movimientos se resumen en la tabla 7-10. Con la boca cerrada y en reposo, las cabezas de lamandíbula se mantienen en posición retraída en las fosas mandibulares, y el mentón se eleva por el tono de los retractores yelevadores de la mandíbula (figs. 7-69 A y C, 7-70 B y C, y 7-71 A). Durante el sueño en posición supina o sentada (con lacabeza erguida), al caer en un estado de sueño profundo, la contracción tónica se relaja y la fuerza de la gravedad deprime lamandíbula (se abre la boca).

FIGURA 7-71. Movimientos de la mandíbula producidos en las articulaciones temporomandibulares (ATM).

Para permitir que ocurra un cierto grado de descenso de la mandíbula, es decir, al abrir la boca más de lo que es necesariopara separar ambas arcadas dentales, la cabeza de la mandíbula y el disco articular se han de mover anteriormente sobre lasuperficie articular, hasta que la cabeza se sitúe inferiormente al tubérculo articular (movimiento que en odontología sedenomina «traslación») (fig. 7-71 B). Si ello ocurre sin descenso, el mentón protruye. Más a menudo, la mandíbu la desciende(la boca se abre) cuando la cabeza de la mandíbula y el disco articular se deslizan hacia el tubérculo articular, y el descensocompleto sólo es posible cuando las cabezas y los discos se hallan totalmente protraídos (figs. 7-69 B y D, y 7-71 C). Si laprotracción de la cabeza y el disco ocurre unilateralmente, la ca beza contralateral rota sobre la cara inferior del discoarticular en la posición retraída, lo que permite unos movimientos simples de masticación de lado a lado o aplastamiento,dentro de unos estrechos límites (fig. 7-71 D y E). Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula, la cabeza y el discoarticular se deslizan anterior y posteriormente sobre la superficie articular del hueso temporal, con movimientos conjuntosbilaterales (fig. 7-71 A y B).

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓNLos movimientos de la articulación temporomandibular se deben principalmente a los músculos de la masticación. Estoscuatro músculos (temporal, masetero y pterigoideos medial y lateral) se desarrollan a partir del mesodermo del primer arcofaríngeo embrionario; por consiguiente, todos ellos reciben inervación por parte del nervio de dicho arco, el nerviomandibular (motor de la mandíbula) (NC V3). Los músculos de la masticación se muestran aisladamente en la figura 7-72, ein situ en las figuras 7-68 y 7-74; sus inserciones, los detalles con respecto a su inervación y sus principales acciones sedescriben en la tabla 7-11. Además de los movimientos mencionados, algunos estudios indican que la cabeza superior delmúsculo pterigoideo lateral desempeña un papel activo durante el movimiento de retracción producido por las fibrasposteriores del músculo temporal. Tracciona del disco articular, de modo que no queda empujado posteriormente por delantede la mandíbula retraída.

En general, el descenso de la mandíbula se produce por la fuerza de la gravedad. Los músculos suprahioideos einfrahioideos son músculos semejantes a cintas a ambos lados del cuello (fig. 7-72 E; tabla 7-11), y sus acciones principalesson elevar y descender el hueso hioides y la laringe, respectivamente; por ejemplo, durante la deglución (v. cap. 8). Tambiénpueden ayudar indirectamente a descender la mandíbula, sobre todo al abrir la boca de forma brusca, o bien contra resistenciao al hacer el pino. El músculo platisma también puede actuar de un modo similar.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA FOSA INFRATEMPORALLa arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa. Se origina posteriormente al cuellode la mandíbula y se divide en tres porciones, según su relación con el músculo pterigoideo lateral. Las tres porciones de laarteria maxilar y sus ramas se ilustran por separado en la figura 7-73, y su curso y distribución se detallan en la tabla 7-12.Las relaciones de la arteria maxilar y muchas de sus ramas se exponen en la figura 7-74.

El plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre los músculos temporal y pterigoideos (fig. 7-25). Es el equivalentevenoso de la mayor parte de la arteria maxilar; es decir, la mayoría de las venas que acompañan a las ramas de la arteriamaxilar drenan en el plexo. El plexo se anastomosa anteriormente con la vena facial, por vía de la vena facial profunda, ysuperiormente con el seno cavernoso, por vía de venas emisarias. El carácter extenso y el volumen del plexo son difíciles deapreciar en el cadáver, donde habitualmente se halla exangüe.

E l nervio mandibular surge del ganglio del trigémino en la fosa craneal media. Inmediatamente después recibe la raízmotora del nervio trigémino y desciende a través del foramen oval hasta la fosa infratemporal (fig. 7-75). Los ramos del NCV3 son los nervios auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal. Otros ramos del NC V3 inervan además los cuatromúsculos de la masticación, excepto el buccinador, inervado por el nervio facial.

E l nervio auriculotemporal rodea la arteria meníngea media y se divide en numerosos ramos, de los cuales el mayordiscurre posteriormente, medial al cuello de la mandíbula, y aporta fibras sensitivas a la oreja y la región temporal. El nervioauriculotemporal aporta también fibras sensitivas articulares a la articulación temporomandibular (v. fig. 7-69 E), y fibras