1.0 el problema 1.1 planteamiento del...
TRANSCRIPT
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ - 1 -
CAPÍTULO I .......................................................................................................... - 4 -
1.0 EL PROBLEMA ............................................................................................... - 4 -
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... - 4 -
1.2 ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................... - 5 -
1.3 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ - 5 -
1.4 VIABILIDAD. ................................................................................................... - 6 -
1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................ - 6 -
1.6 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................... - 7 -
1.7 OBJETIVOS ..................................................................................................... - 7 -
1.7.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................... - 7 -
1.7.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS .................................................................. - 7 -
CAPÍTULO II ........................................................................................................ - 8 -
2.0 MARCO DE REFERENCIA .......................................................................... - 8 -
2.1 MARCO HISTÓRICO .................................................................................... - 8 -
2.2 MARCO TEÓRICO ......................................................................................... - 9 -
CAPÍTULO III .................................................................................................... - 15 -
3.0 MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................... - 15 -
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO. ............................ - 15 -
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA. ........................................................................... - 15 -
3.2.1. UNIVERSO. ................................................................................................ - 15 -
3.2.2. MUESTRA. ................................................................................................. - 15 -
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN. ................................. - 16 -
3.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ............................................................ - 16 -
3.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSION ............................................................. - 16 -
3.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES .......................................................... - 17 -
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN. ....................................................................... - 21 -
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ......................................................... - 21 -
3.6.1. RECURSOS HUMANOS ....................................................................... - 21 -
3.6.2. RECURSOS FISICOS ............................................................................ - 21 -
3.7 RECOLECCION DE DATOS ...................................................................... - 21 -
3.8 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ........ - 22 -
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. ....................................................... - 23 -
CAPÍTULO IV ..................................................................................................... - 24 -
4.0 RESULTADOS Y DISCUSION .................................................................... - 24 -
4.1 RESULTADOS ............................................................................................... - 24 -
4.2 DISCUSION .................................................................................................... - 30 -
CAPITULO V ....................................................................................................... - 33 -
5.0 CONCLUSIONES .......................................................................................... - 33 -
5.1 RECOMENDACIONES ................................................................................ - 33 -
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. - 34 -
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA HERNIOPLASTIA
INGUINAL EN PACIENTES DE 20 A 60 AÑOS DE EDAD DESDE AÑO 2012
AL 2015 EN EL HOSPITAL GENERAL MARTIN ICAZA DE BABAHOYO.
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO.
AUTOR: KAREN ESTEFANIA CRESPO MORAN
TUTOR: DR. JUAN CARLOS LOAIZA PALACIOS
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016-2017
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA.
Esta Tesis cuya autoría corresponde al estudiante KAREN ESTEFANIA CRESPO
MORAN. Ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de MEDICINA como
requisito parcial para optar título de MEDICO
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACION
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. KAREN ESTEFANIA CRESPO
MORAN CON CI: 1206380709
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA HERNIOPLASTIA
INGUINAL EN PACIENTES DE 20 A 60 AÑOS DE EDAD DESDE AÑO 2012
AL 2015 EN EL HOSPITAL GENERAL MARTIN ICAZA DE BABAHOYO.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR
DR. JUAN CARLOS LOAIZA PALACIOS
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación a mi familia de manera especial a mis padres que
pudieron solventar mi carrera con mucho esfuerzo y dedicación para que tenga una gran
formación como el profesional médico a mis amigos que siempre estuvieron a mi lado
dándome su apoyo de manera incondicional para alcanzar esta meta profesional.
A mi tutor y cada uno de mis maestros que supieron impartir no solo sus conocimientos
sino también su profesionalismo que lo llevare como ejemplo a lo largo de mi vida
como médico.
Considero que sin ellos nunca hubiera podido lograr realizar mi sueño de ser una
Profesional en la salud, para construir un mundo mejor
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, por haberme dado la vocación de médico que me permite ayudar a
todos; de manera especial a los más necesitados.
A mi hermosa familia en especial a mis padres, por haberme educado bajo los
principios de honradez y responsabilidad a mi hija que alimento durante toda mi
carrera el entusiasmo y el optimismo que me ayudó a realizar mi sueño.
A todos los profesionales de los diferentes servicios del Hospital General Martin Icaza
que se destacan por su docencia y me brindaron las oportunidades necesarias para mi
proceso de aprendizaje y formación como Medico.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Complicaciones Más Frecuentes De La Hernioplastia Inguinal En Pacientes De 20 A 60 Años
De Edad Desde Año 2012 Al 2015 En El Hospital General Martin Icaza De Babahoyo.
AUTOR/ ES:
KAREN ESTEFANIA CRESPO MORAN
REVISORES:
Tutor: Dr. JUAN CARLOS LOAIZA PALACIOS
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Médico General
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS: 49
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud
PALABRAS CLAVE: Hernioplastia inguinal, complicaciones, cirugía ambulatoria.
RESUMEN:
Introducción. La hemioplastía inguinal es una de las operaciones más frecuentes del mundo. Su historia es tan antigua
que se remonta a registros de los médicos sumerios en Mesopotamia 4.000 años A.C., en donde aparece el concepto
de "herniotomía". La era moderna de la cirugía de la hernia inguinal se inicia con el desarrollo de las técnicas que
refuerzan las paredes del conducto inguinal, con resultados muy variables a excepción de lo mostrado con la técnica
de Shouldice, en algunos centros. Posteriormente surge el concepto "libre de tensión" con el uso de malla sintética,
con mejores resultados que han sustentado su uso hasta el día de hoy. Siendo una de las complicaciones más
frecuentemente el seroma postoperatorio, reportada en todas las series, su incidencia en patología herniaria es del 5%
en hernias primarias y hasta un 10% en recidivadas. Métodos y materiales. Estudio descriptivo de una cohorte
retrospectiva, transversal, observacional, analítico. Los datos fueron obtenidos desde la base de datos de los registros
clínico-quirúrgicos de los pacientes en quienes se realizó una hemioplastía inguinal entre los grupos de edad de 20 a
60 años que hayan presentado complicaciones postquirúrgicas durante el año 2012 al 2015 donde se encontró un
universo aproximado de 2349 hernioplastías el tamaño de la muestra necesario es de 330 pacientes con un nivel de
confianza del 95% y un margen de error del 5% Resultados. La tasa de complicaciones es adecuada para un servicio
no especialista y centro docente; La mortalidad postoperatoria es de 0%; La incidencia de infección de herida es de
0,47%. Conclusiones. La herniorrafia inguinal en un protocolo de hospitalización abreviada, en el Hospital General
Martin Icaza De Babahoyo que tiene mayores complicaciones en los pacientes menores de 65 años en forma
significativa.
Nº DE REGISTRO: Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL :
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
E-mail:
VI
RESUMEN
Introducción. La hemioplastía inguinal es una de las operaciones más frecuentes del
mundo. Su historia es tan antigua que se remonta a registros de los médicos sumerios en
Mesopotamia 4.000 años A.C., en donde aparece el concepto de "herniotomía". La era
moderna de la cirugía de la hernia inguinal se inicia con el desarrollo de las técnicas que
refuerzan las paredes del conducto inguinal, con resultados muy variables a excepción de
lo mostrado con la técnica de Shouldice, en algunos centros. Posteriormente surge el
concepto "libre de tensión" con el uso de malla sintética, con mejores resultados que han
sustentado su uso hasta el día de hoy. Siendo una de las complicaciones más
frecuentemente el seroma postoperatorio, reportada en todas las series, su incidencia en
patología herniaria es del 5% en hernias primarias y hasta un 10% en recidivadas.
Métodos y materiales. Estudio descriptivo de una cohorte retrospectiva, transversal,
observacional, analítico. Los datos fueron obtenidos desde la base de datos de los registros
clínico-quirúrgicos de los pacientes en quienes se realizó una hemioplastía inguinal entre
los grupos de edad de 20 a 60 años que hayan presentado complicaciones postquirúrgicas
durante el año 2012 al 2015 donde se encontró un universo aproximado de 2349
hernioplastías el tamaño de la muestra necesario es de 330 pacientes con un nivel de
confianza del 95% y un margen de error del 5%
Resultados. La tasa de complicaciones es adecuada para un servicio no especialista y
centro docente; La mortalidad postoperatoria es de 0%; La incidencia de infección de
herida es de 0,47%.
Conclusiones. La herniorrafia inguinal en un protocolo de hospitalización abreviada, en
el Hospital General Martin Icaza De Babahoyo que tiene mayores complicaciones en los
pacientes menores de 65 años en forma significativa.
PALABRAS CLAVE: Hernioplastia inguinal, complicaciones, cirugía ambulatoria.
VII
ABSTRACT
Introduction. Inguinal hemioplasty is one of the most frequent operations in the world. Its
history is so old that it goes back to records of the Sumerian doctors in Mesopotamia
4,000 years BC, where the concept of "herniotomy" appears. The modern era of inguinal
hernia surgery begins with the development of techniques that reinforce the walls of the
inguinal canal, with very variable results except for what is shown with the Shouldice
technique in some centers. Subsequently, the concept of "tension free" emerges with the
use of synthetic mesh, with better results that have sustained its use to this day. As one of
the complications most frequently the postoperative seroma, reported in all series, its
incidence in hernia pathology is 5% in primary hernias and up to 10% in relapsed.
Methods and materials. Descriptive study of a retrospective, transversal, observational,
analytical cohort. The data were obtained from the database of clinical and surgical
records of patients who underwent inguinal hemioplasty between the age groups of 20 to
60 years who presented post-surgical complications during the year 2012 to 2015 where
a Approximate universe of 2349 hernioplasty the required sample size is 330 patients with
a confidence level of 95% and a margin of error of 5%
Results. The complication rate is adequate for a non-specialist service and educational
center; Postoperative mortality is 0%; The incidence of wound infection is 0.47%.
Conclusions. Inguinal herniorrhaphy in an abbreviated hospitalization protocol at the
General Hospital Martin Icaza De Babahoyo that has major complications in patients
under 65 years of age in a significant way.
KEY WORDS: Hernia repair, complications, abbreviated hospital stay.
- 1 -
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal es una de las patologías que más frecuentemente requiere de cirugía;
se estima entre un 10-15% de todos las intervenciones quirúrgicas (1-3). La causa
originaria todavía es incierta, se ha establecido una anormalidad en la integridad de la
pared abdominal en el área inguinal (2-4-5). La hernia inguinal pareciera aparecer en el
proceso evolutivo del ser humano, presentando una alta incidencia y por lo tanto es un
problema de salud pública con importante implicancias sociales y laborales (6).
Se reconoce que la prevalencia de la hernio-plastia es del orden de 280/100.000 habitantes
en Estados Unidos, siendo un 70% de ellas inguinales, y allí existen muchos centros de
atención con estadías abreviadas y especialistas en hernias (2-3). Esta cifra desciende
abruptamente en nuestro país, con datos recientemente comunicados en la Revista
Chilena de Cirugía, Acevedo y cols., del servicio de salud metropolitano Oriente, quien
establece una prevalencia nacional de 136/100.000 habitantes (8).
Dependiendo de la experiencia del cirujano y el tipo de reparación, la tasa de recidiva
varía entre el 0,5-10%.En América la cifra de personas diabéticas era aproximadamente
de 35 millones en el año 2000, de las cuales 19 millones correspondieron a América
Latina. (2)
Dependiendo de la experiencia del cirujano y el tipo de reparación, la tasa de recidiva
varía entre el 0,5-10%. El éxito de la hernioplastia depende, en gran medida, de la
comprensión de la anatomía funcional de la pared abdominal y la región inguinal (7).
Pueden enumerarse una gran cantidad de complicaciones, de tipo general, anestésico y
las vinculadas con la técnica quirúrgica.
El porcentaje de complicaciones mayores es del 5-10%, muchas de estas son pasajeras,
pero algunas pueden presentar un problema socioeconómico. Ha habido una serie de
cambios en la cirugía de esta patología, cambios que implican la subespecialización
quirúrgica como la forma de poder cumplir con las listas de espera y ofrecer tratamientos
con hospitalizaciones abreviadas. En nuestro país las únicas comunicaciones bien
tabuladas corresponden a las obtenidas por los grupos de los doctores Acevedo y
Arriagada en el servicio de salud metropolitano Oriente, logrando altos niveles de
satisfacción usuaria, como reducción de los costos y las listas de espera, por lo que su
experiencia es digna de recomendar (9-12).
Encuesta ENSANUT (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición) demuestra que la
prevalencia de la obesidad está aumentando en todos los grupos de edad. 3 de cada 10
niños en edad escolar presenta sobrepeso y obesidad. 1 de cada 4 niños en edad preescolar
es pequeño para su edad y el porcentaje del sobrepeso se ha duplicado en las últimas tres
décadas. 2 de cada 3 ecuatorianos entre los 19 y 59 años tiene sobrepeso y obesidad, lo
que constituye un serio problema de salud pública. (9)
Desafortunadamente no existe estadística sobre la prevalencia de dislipidemia diabética
en el cantón de Babahoyo, pero en el año 2012 ENSANUT (Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición) realizo un estudio a nivel nacional, regional y zonal sobre las prevalencias
- 2 -
de los tipos de dislipidemias en nuestro país. Babahoyo cantón de la Provincia de los Ríos
pertenece a la zonal 5 junto con otras provincias como: Santa Elena, Bolívar, Galápagos
y Guayas, En el hospital dichos pacientes con diversas complicaciones se acercan por
consulta externa o a nivel de emergencia que comprende los servicios de cirugía adultos,
cirugía infantil. En el caso de cirugía de adultos incluye la patología hemiaria, várices y
colecistectomías, las tres con buenos índices de calidad, tema de próximas revisiones. La
patología hemiaria contempla, a la fecha, aproximadamente 500 procedimientos en 3 años
en meses no consecutivos, y nuestra revisión se refiere a ella. Pero se puede lograr un
estado metabólico adecuado controlando el perfil lipídico y por ende disminuir el riesgo
de posibles complicaciones postoperatorias por hernioplastia inguinal (9).
Debido a la considerable cantidad de pacientes hernias inguinales que acuden a la consulta
externa y a nivel de emergencia en el Hospital General Martin Icaza de Babahoyo para
los controles postoperatorios por hernioplastias inguinales se observa un incremento de
las complicaciones tardías por hernioplastia inguinal son del orden del 2-15%. El seroma
postoperatorio, es una de las complicaciones más frecuentemente reportadas en todas las
series, su incidencia en patología herniaria es del 5% en hernias primarias y hasta un 10%
en recidivadas. La acumulación de líquido en el área escrotal, hidrocele, debiera ser
menor del 1% según datos internacionales en algunos estudios oscila alrededor de un
3,2%, ya muchos de estos hidroceles realmente correspondían a seromas verdaderos, por
lo cual la tasa real de seromas, descontando el 1% de hidroceles, sería efectivamente de
6,5%. El hematoma postoperatorio es otra complicación frecuente de encontrar, con un
rango de 2,8% 21.la recopilación de datos adquiridos en el departamento de estadística
de la consulta externa y emergencia del Hospital General Martin Icaza de Babahoyo
dentro del periodo 2012-2015 y se realizara un análisis estadístico descriptivo basado en
el tamaño de muestra obtenido.
El objetivo de este trabajo es valorar la experiencia de nuestro grupo básico de trabajo en
el tratamiento quirúrgico de la hernia femoral mediante la aplicación de esta técnica. Se
realizó un estudio observacional descriptivo con carácter retrospectivo en nuestro grupo
básico de trabajo, del servicio de cirugía
Como resultado la edad media de los pacientes fue de 58,7 años (19-92 años) y el sexo
femenino fue el de mayor incidencia (78 por ciento), además la localización más
frecuente, la derecha (67,5 por ciento). La prótesis empleada en la hernioplastia fue la de
polipropileno. Se aplicó la anestesia local a 29 pacientes (63 por ciento). El tiempo
quirúrgico medio fue de 25 minutos (15-65 minutos). La deambulación fue precoz y la
estancia media hospitalaria fue menos de 24 horas, en la mayoría de los pacientes. Solo
se constató una infección de la herida y una recidiva herniaria en un paciente. Se concluyó
que la técnica del Plug de Lichtenstein debe considerarse entre las de elección en el
tratamiento de la hernia femoral.
Entre las principales complicaciones 1 hematoma (1,6 por ciento), 3 seromas (5 por
ciento). No hubo infecciones del sitio quirúrgico ni recidivas. Se concluyó que la
reparación de una hernia umbilical con prótesis de polipropileno es una técnica segura y
- 3 -
fácil de aplicar. La colocación de cono de polipropileno, es una técnica que debe ser
considerada como alternativa del tapón en hernias con anillo menor a 3 cm.9
Aragón et al presentar los resultados a corto plazo de la comparación de las hernioplastias
a tensión, que generalmente se realizan en la mayoría de los hospitales de nuestro país,
con las modernas hernioplastias protéticas en cuanto a dolor postoperatorio, calidad de
vida e incorporación al trabajo. El estudio involucró a 68 pacientes que se trataron con
técnicas con tensión
- 4 -
CAPÍTULO I
1.0 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugía de hernia inguinal continúa siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentemente practicados en los hospitales generales a nivel mundial. A pesar de ello,
no existe un consenso entre los cirujanos con respecto a cuál de las muchas técnicas
quirúrgicas disponibles podría considerarse como la técnica quirúrgica de elección para
el manejo de las hernias inguinales en general. Esto se debe a que mientras un meta-
análisis sugería la superioridad del abordaje laparoscópico por sobre el abordaje abierto,
otro reportó que cuando ambos abordajes incluían la colocación de una malla, el abordaje
abierto resultaba ser superior al abordaje laparoscópico. Esto se debe a que si bien la
herniorrafía laparoscópica ofrece como beneficios una menor incidencia de seromas o
hematomas, adormecimiento y dolor crónico, así como un retorno más rápido a las
actividades de la vida diaria, también se asocia a mayores tasas de recurrencias y costos
de implementación, lo que limita el acceso masivo a este tipo de tecnologías. Por esta
razón, las técnicas de cirugía abierta aún representan las técnicas más utilizadas en el
Ecuador.
Contrario a lo que podría esperarse, si bien a la fecha se han descrito una gran número
de técnicas de herniorrafía abierta, tampoco existe un consenso entre los cirujanos con
respecto a cuál debería considerarse como la técnica quirúrgica de elección. Entre las
principales técnicas de cirugía abierta para el manejo de hernias inguinales tenemos a
las técnicas de abordaje anterior no protésicas (Bassini [9], Halsted [10], Shouldice [11],
Ferguson [12], McVay [13], Marcy [14] y Nyhus-Condon [15]), las técnicas de abordaje
anterior protésicas o con malla (Lichtenstein [16], Trabucco [17], Rutkow [18], Flament [19]
y sus variantes Valenti [20] y Donati [21]) y las técnicas de abordaje posterior (Nyhus [22],
Read [23], Rives [24], Wantz [25], Stoppa [26], Kugel [27]) [28]. De éstas, la técnica quirúrgica
más practicada en nuestro medio es la técnica libre de tensión, más conocida como la
técnica de Lichtenstein.
Las historias clínicas y registros quirúrgicos de todos los pacientes con diagnóstico de
hernia inguinal que cumplieron con nuestros criterios de selección fueron revisadas a
fin de levantar con precisión cada de las siguientes variables de interés del estudio:
técnica quirúrgica, edad, sexo, índice de masa corporal, tipo de hernia, localización,
clasificación de Nyhus, tiempo de enfermedad, tiempo quirúrgico, tipo de anestesia,
tiempo de hospitalización postquirúrgico, complicaciones tempranas (neuralgia,
seroma, edema escrotal, hematomas, muerte) y tardías (orquitis, atrofia testicular, dolor
crónico, recurrencia o muerte). Todas estas variables fueron levantadas utilizando una
lista de chequeo o Ficha de Recolección de Datos, la cual fue elaborada específicamente
para facilitar un recojo completo, fidedigno y sin ningún identificador que permita
reconocer las identidades de los participantes del estudio.
- 5 -
Primero se realizó un análisis descriptivo de los datos resumiendo las variables
numéricas con media, desviación estándar, valores máximo y mínimo, previa
comprobación de la distribución normal de estas variables con el test de Shapiro-Wilk;
mientras que en el caso de las variables categóricas se utilizó su frecuencia absoluta y
relativa. Después, se analizó la comparabilidad de ambos grupos haciendo uso de las
pruebas t de Student para la comparación de medias y la prueba exacta de Fisher para la
comparación de proporciones. Para ello se cuantificó la incidencia de cualquier
complicaciones, complicaciones tempranas y complicaciones tardías dicotomizando
éstas como positivas (al menos una) o negativas (ninguna complicación).
Posteriormente se realizó un análisis de factores asociados a la incidencia de cada una
de este tipo de complicaciones utilizando un modelo de regresión logística y el método
de modelos anidados considerando como cada una de las siguientes variables como
potenciales factores asociados: género, edad, tiempo de enfermedad, localización de la
hernia, tipo de hernia según la clasificación de Nyhus, índice de masa corporal (IMC),
tiempo quirúrgico, tipo de anestesia, tiempo de hospitalización postquirúrgico. Y
finalmente se analizaron los factores asociados a la incidencia de complicaciones
tempranas y tardías por separado utilizando el método forward y un modelo de
regresión logística multivariante. En todos los casos el análisis de datos se realizó
utilizando el paquete estadístico STATAtm MP versión 13.0 (Stata Corp LP, College
Station, Texas).
1.2 ASPECTOS ÉTICOS
En todos los casos los datos fueron levantados de manera anónima teniendo especial
cuidado en que los datos no fueran identificables, otorgando a cada ficha de recolección
de datos un código único que sólo fue manejado por los investigadores del estudio. El
estudio fue revisado y aprobado por el tutor que es jefe de cirugía en el Hospital
General Martin Icaza de Babahoyo y por el departamento de estadística de la unidad
hospitalaria.
1.3 JUSTIFICACIÓN
La técnica Liechtenstein tiene como primer paso la identificación de la hernia inguinal,
las estructuras nerviosas, vasos sanguíneos y cordón espermático a partir de una disección
extensa del conducto inguinal; como segundo paso, la reducción de la hernia con una
sutura en bolsa de tabaco (si son pequeñas) o con un punto de surget continuo de la fascia
transversalis (cuando es directa), con o sin la resección del saco indirecto; y como tercer
paso, la colocación de una malla (generalmente de polipropileno) fijándola con suturas al
ligamento inguinal y los tejidos circundantes asegurándose de superponerla al tubérculo
púbico medial [16].
Lamentablemente, debido a la gran manipulación de las estructuras nerviosas durante la
cirugía, la técnica de Liechtenstein ha sido asociada con una alta incidencia de
complicaciones tales como dolor crónico y adormecimiento persistente. Como una
alternativa, precisamente para evitar este tipo de complicaciones, se ha propuesto a la
- 6 -
técnica de Nyhus, técnica en la que la hernia inguinal es reparada mediante la
reconstrucción de la pared posterior del conducto inguinal con un abordaje posterior pre
peritoneal y la implantación de una malla protésica [22].
El dolor crónico representa una complicación, largamente ignorada, del uso de la técnica
de Liechtenstein [29]. Según la literatura la incidencia de esta complicación varía entre el
11% [30] y el 54% [31] de los casos. Este dolor crónico puede deberse a la inflamación
producida por la sobre-manipulación de uno de los tres nervios (nervio íleo-hipogástrico,
el nervio íleo-inguinal, y la rama genital del nervio génito-femoral) que transcurren por
el conducto inguinal o, mucho más comúnmente, tratarse de un dolor neuropático de tipo
iatrogénico producido por la lesión o constricción de cualquiera de estos tres nervios en
la sutura o en la malla [32]. Por todo ello, parece existir una necesidad
palpable de una técnica quirúrgica que nos permita disminuir no sólo la amplia disección
del canal inguinal, con una menor manipulación de los nervios inguinales, sino también
minimizar la interacción entre la malla y estructuras sensibles como el cordón
espermático y los nervios periféricos [33]. De ahí que la técnica de Liechtenstein, que
coloca la malla en un espacio a vascular carente de estructuras nerviosas, fue propuesta
como una alternativa más inocua a la técnica de Nyhus; sin embargo, la evidencia
disponible no parece necesariamente respaldar esta hipótesis [34].
Por todo lo anterior, el estudio tiene como objetivo identificar las complicaciones
tempranas y tardías más frecuentes del uso de la técnica de Nyhus como una alternativa
a la técnica de Liechtenstein en el manejo de las hernias inguinales de manera
postoperatorias en una población con una alta incidencia de las mismas, como lo es la
población sujeta de atención que recibieron tratamiento dentro de la unidad hospitalaria
Hospital General Martin Icaza de Babahoyo entre el periodo de los años 2012-2015.
1.4 VIABILIDAD.
Se realiza la verificación de los datos clínicos a través del departamento estadístico de la
consulta externa del Hospital General Martin Icaza de Babahoyo que fue facilitado por
dicho personal. Además una vez tabulado y analizado fue analizado, corregido y evaluado
por el Tutor a cargo del trabajo de titulación. El tiempo que se requirió para la obtención
de la información fue alrededor de un año que fue cursado durante el internado.
1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la complicación postoperatoria más frecuente en pacientes con hernioplastia
inguinal de 20 a 60 años de edad desde año 2012 al 2015 en el Hospital General Martin
Icaza De Babahoyo?
- 7 -
1.6 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Todos los pacientes que acudan por consulta externa o por el área de emergencia con
tratamiento quirúrgico de hernioplastia inguinal que haya presentado complicaciones
postquirúrgicas que fueron resolvidas o tratadas de manera ambulatoria
1.7 OBJETIVOS
1.7.1. OBJETIVO GENERAL
Analizar las complicaciones posoperatorias tempranas por hernioplastia inguinal
tanto en consulta externa como en el área de emergencia
1.7.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Detectar las principales complicaciones posoperatorias tempranas que ocurren en
la hernioplastia inguinal ambulatoria electiva.
2. Evaluar la presencia de complicaciones posoperatorias tempranas en la
hernioplastia inguinal ambulatoria electiva con respecto a sexo y edad.
3. Determinar si el grado de clasificación de las hernias inguinales en escala Nyhus
predice el riesgo de presentarse las complicaciones posoperatorias tempranas en
la hernioplastia inguinal ambulatoria electiva.
4. Analizar la relación de las complicaciones posoperatorias tempranas que se
presentan en la hernioplastia inguinal ambulatoria electiva con la presencia de
comorbilidades del tipo de la hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad y
sobrepeso.
5. Determinar si el tabaquismo aumenta la frecuencia de las complicaciones
posoperatorias tempranas en la hernioplastia inguinal ambulatoria electiva.
6. Evaluar si la calificación del riesgo anestésico está relacionada con la presencia
de las complicaciones posoperatorias tempranas en la hernioplastia inguinal
ambulatoria electiva
- 8 -
CAPÍTULO II
2.0 MARCO DE REFERENCIA
2.1 MARCO HISTÓRICO
La más antigua referencia sobre hernia inguinal aparece en el papiro de Ebert, descubierto
en el año 1873, en él se describe su tratamiento mediante vendaje. A la momia del faraón
Maneta del año 1215 a. C. se le descubrió una cicatriz transversal en el periné, había
sufrido castración bilateral, usada en aquellos tiempos para curar la hernia inguinal, lo
que representa el primer ejemplo de tratamiento quirúrgico de esta patología.
Posterior a esto no se encuentra ningún avance hasta el inicio de los siglos VI y III A.C.
en este periodo aparece la medicina Hipocrática y en uno de los libros griegos
especialmente en el Corpus Hipocrática hay escasas referencias en cuanto a la hernia y
ninguna sobre su tratamiento. No obstante, se señala que las de la ingle son más frecuentes
que las umbilicales y que éstas pueden provocar dolor, náusea y vómito (8).
Los griegos fueron los primeros en diferenciar una hernia de un hidrocele, mediante la
reducción de la hernia y la transiluminación del hidrocele. Recomendaban la taxis para la
estrangulación herniaria y hay intentos descritos para reducir hernias estranguladas en el
año 400 AC por Praxágoras de Cos (9).
También existieron proliferación de escritos médicos, entre los que hay que destacar la
obra de Celso De Medicinae, en ella describe una operación en la que tras incidir el
escroto por debajo del pubis, se practicaba la quelotomía o extirpación del saco (8).
Durante el periodo del renacimiento la aportación más importante fue hecha por Gabriele
Falopio, que describió el conducto inguinal. Hacia el final del periodo Barroco en 1756,
Percival Pott en su tratado sobre la anatomía del canal inguinal, incluye la descripción de
la hernia congénita y su encarcelación. En la Ilustración, se tuvo como máximos
exponentes a Gimbernat, con su obra La Hernia Crural, Richter y Scarpa, que exploraron
la región inguinocrural, éste último además describió la hernia por deslizamiento.
En el periodo del romanticismo Astley P. Cooper descubrió la fascia transversalis,
señalaba que era la barrera principal que evita la hernia indirecta. Describió además el
ligamento de Cooper. Sus obras más importantes fueron: The Anatomy and Surgical
Treatment of Inguinal and Congenital Hernia (1804) y Anatomy and Surgical Treatment
of Crural and Umbilical Hernia (1807) (8). Colles en 1811, describió la reflexión del
ligamento inguinal y Hasselbach en 1814, el triángulo que lleva su nombre y el tracto íleo
púbico.
El triángulo de Hasselbach o triángulo inguinal, entre la vaina del recto, el ligamento
inguinal y los vasos epigástricos, fue reconocido por Cooper como el área débil de la
pared por donde sale la hernia directa. Jules German Cloquet, en 1817 describió el
proceso vaginal y observó que rara vez estaba cerrado al nacer, hallazgo importante para
- 9 -
explicar la patogenia de la hernia inguinal indirecta (9). Finalmente Morton describió el
tendón conjunto en 1841.
Eduardo Bassini se interesó en la corrección quirúrgica basada en el fortalecimiento del
plano posterior del canal inguinal. Aplicó su técnica por primera vez en el año de 1884,
y en 1889 su obra se edita con el título de Nuovo Metodo per la Cura Radicale dell’Ernia
Inguinale. Incorporó los conceptos de asepsia y antisepsia a su procedimiento. Introdujo
varios avances en la técnica quirúrgica y en el cuidado postoperatorio, ejemplos son:
apertura completa de la aponeurosis de oblicuo mayor y de la fascia transversalis,
liberación del cordón, ligadura del saco a nivel del orificio inguinal interno y la utilización
de incisiones bilaterales cuando estaba indicado. Su finalidad, la construcción de una
pared posterior que lleva el arco del transverso al arco de Poupard, restaurando la
oblicuidad del canal inguinal al suturar por encima del cordón la aponeurosis del oblicuo
mayor. William Halsted menciona en 1889 la necesidad de reconstruir el anillo interno
que debía quedar lo más ajustado posible, su técnica en principio difiere poco de la de
Bassini porque secciona la aponeurosis del oblicuo mayor, abre la fascia transversalis,
aísla el cordón, preserva el músculo cremáster, liga pequeñas venas del cordón para
reducir el tamaño y extirpa el saco en el cuello. La reparación, por el contrario, es distinta
al dejar el cordón en situación extra aponeurótica (8).
Después de Bassini, se han descrito numerosas técnicas, con diferentes variaciones, Mc
Vay, Andrews, Shouldice, Nyhus, Condon, Harkins, etcétera, con distintas vías de
abordaje, inguinal, preperitoneal, laparoscópica, etcétera, con distintos conceptos de
tensión o sin tensión en la reparación, con o sin mallas o prótesis de diferentes diseños y
materiales, sin un cambio trascendente en sus resultados, comparable con el aporte de
Bassini (9).
2.2 MARCO TEÓRICO
La palabra hernia deriva del griego hernios y significa protuberancia. Se refiere a la
protusión de un órgano a través de su integumento. La hernia presenta un saco, el
contenido sacular y un anillo (10). Hernia de pared abdominal (HPA) se define como un
defecto en la continuidad de las estructuras fasciales y/o músculo-aponeuróticas de la
pared abdominal que permiten la salida o protrusión de estructuras que normalmente no
pasan a través de ellas (11).
La pared posterior de la región inguinal es el elemento más importante del conducto, por
razones anatómicas y quirúrgicas. Está formada fundamentalmente por la fusión de las
aponeurosis del transverso del abdomen y fascia transversalis en el 75% de las personas
y sólo por fascia transversalis en 25% restante, si esta capa se mantiene intacta no es
posible que se forme una hernia. Debido a esto las reparaciones están fundamentadas en
la reparación de esta capa. El orificio miopectíneo es un arco osteomuscular dividido por
el ligamento inguinal y atravesado por los vasos femorales y el cordón espermático o
ligamento redondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis, estando su
integridad relacionada con la fuerza de la fascia transversalis. Una hernia ocurre cuando
el saco peritoneal protruye a través del orificio miopectíneo de Fruchard. El ligamento
inguinal a través de su inserción en el pectíneo divide el orificio y sirve para separar las
- 10 -
hernias inguinales de las femorales, además de definir el borde medial del orificio del
canal femoral (12).
Existe una amplia gama de clasificaciones de las hernias inguinales; a lo largo de la
historia hay grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de esta temática
entre los cuales se encuentran Galeno que en el siglo segundo A.C clasifica las hernias
escrotales en 9 tipo según el contenido del saco herniario, posteriormente aparecen
nombre como los de
Alexis Littre (1658-1726), Jean Louis Petit (1674-1750) Pieter Camper (1722-1789), Don
Antonio Gimbernat (1734-1816), August Richter (1752-1812), Antonio Scarpa (1752-
1832), Franz Caspar Hesselbach (1759-1816) Astley Cooper (1768-1841) Jules Cloquet
(17901883). A continuación se mencionan las clasificaciones que comenzaron a aparecer
a partir de la segunda mitad del siglo XVIII, que continúan vigentes y representan las más
útiles (13).
Según la forma de presentación clínica:
Hernia primaria: la que presenta el paciente por primera vez, como primera
manifestación. Hernia recidivada: aquélla que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a
reproducir. Hernia reductible: se define así a toda aquélla que se puede reintroducir con
facilidad en la cavidad abdominal, es libre y puede protruir y salir sin dificultad a través
de orificio herniario, reintroduciéndose hacia dentro con mínima ayuda. Hernia
irreductible: es aquélla que no se puede reducir. Si la irreductibilidad se produce en forma
crónica, asintomática, se habla de encarcelación, existe la presencia de un anillo lo
suficiente ancho que no provoca compresión sobre las estructuras del saco y por lo tanto,
no constituye una urgencia quirúrgica ya que no existe compromiso vascular. La
irreductibilidad se explica por la presencia de adherencias entre los diferentes elementos
de la hernia (contenido) al saco. Si la irreductibilidad ocurre en forma aguda, brusca, con
dolor, produciéndose una falta de riego y de retorno sanguíneo, inicialmente el
compromiso es linfático y posteriormente por compromiso de la circulación arterial se
habla de una hernia estrangulada, lo que significa necrosis tisular y obligara a efectuar la
resección de los segmentos comprometidos, con un aumento significativo de la
morbimortalidad.
Según el contenido del saco:
Podemos definir esta situación solo si se evidencia en las imágenes o tras la apertura del
saco. Hernia deslizada: se define como aquella hernia, en la cual parte del saco herniario
está constituida por una víscera deslizada.
Los órganos más frecuentemente encontrados son: intestino grueso, vejiga, ovarios y
trompas. Hernia de Richter: es la protrusión por un orificio herniario, de una parte del
lumen intestinal (enterocele parcial) sin obstruir totalmente el tránsito. Solo una parte del
borde antimesentérico del intestino esta pinzado por el anillo herniario, sin llegar a
comprometer en forma completa la circunferencia del tubo intestinal. Hernia de Littré: se
trata de la presencia única de un divertículo de Meckel en el saco herniario. Es
- 11 -
infrecuente. Hernia de Amyand: es aquella hernia en la cual encontramos el apéndice
cecal en el interior del saco herniario.
Según conceptos anatómicos:
Hernia inguinal indirecta: cuando el saco sale a través del orificio inguinal profundo,
lateral a los vasos epigástricos, introduciéndose en el conducto inguinal y rodeado por el
musculo cremáster. Cuando llega hasta el escroto, hablamos de hernia inguino-escrotal.
Hernia inguinal directa: la diferencia con la anterior es la salida del defecto herniario a
través de la pared posterior, de la fascia trasversalis, medial a los vasos epigástricos,
siendo independiente del anillo inguinal profundo y sin formar parte de la envoltura
cremastérica del cordón. Hernia mixta o en pantalón: hernia directa más indirecta.
Clasificaciones con nombres propios:
Numerosos autores han definido sus propias clasificaciones, de igual forma sociedades
quirúrgicas de diferentes continentes han propuesto consensos de clasificación, pero hasta
el momento no existe un consenso definitivo, a pesar de esto las más usadas son:
Clasificación de Gilbert: considera aspectos anatómicos y funcionales que el cirujano
evalúa en el perioperatorio:
Tipo I: anillo interno pequeño, estrecho, apretado, < 2 cm.
Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño, de 2 a 4 cm.
Tipo III: anillo interno de más de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de
deslizamiento o escrotal.
Tipo IV: hernia directa, con compromiso de todo el piso del conducto inguinal, con anillo
inguinal profundo indemne.
Tipo V: defecto directo, pero no de todo el piso, sino pequeños defectos diverticulares de
no más de 1 o 2 cm de diámetro.
Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins se añaden dos tipos más: Tipo
VI: hernias mixtas o en pantalón. Tipo VII: hernias femorales (14).
La clasificación de Nyhus: es la más utilizada (15).
Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales.
El saco indirecto se extiende de manera variable, como máximo hasta la mitad del
conducto inguinal. La pared posterior es sólida.
Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade
la pared posterior. La pared es normal. El saco herniario puede ocupar toda la longitud
del conducto inguinal sin llegar al escroto.
Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Se distinguen tres
subgrupos: o Tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que sea su tamaño:
- 12 -
protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis
débil;
Tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande, dilatado, que empuja los
vasos epigástricos e invade la pared posterior. Este grupo comprende las hernias
inguinoescrotales, las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas;
Tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared
posterior.
Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatro subtipos:
Tipo IVa: directas o Tipo IVb: indirectas o Tipo IVc: crurales o Tipo IVd: combinación
de varios tipos.
Actualmente la etiología herniaria comprende conceptos de biología molecular
relacionados con distintos factores biomecánicos como metabólicos, genéticos, y otros
relacionados con la herencia, que se han involucrado en la fisiopatología de la hernia
inguinal primaria; y cómo estos factores se relacionan directa o indirectamente con
alteraciones de la estructura del colágeno y de la matriz extracelular (16).
En diversos estudios se ha examinado la relación de hernia inguinal con factores de riesgo.
Se ha demostrado que la incidencia de hernia inguinal es mucho mayor en hombres que
en mujeres, factores de riesgo asociados en mujeres son edad media o avanzada,
residencia rural, altura, tos crónica y hernia umbilical.
Entre hombres es mayor la incidencia en la raza blanca que entre la raza negra. Otros
factores previamente asociados fueron estudiados: se encontró una menor incidencia de
hernia umbilical en pacientes con sobrepeso y obesos en relación con sujetos con peso
normal. El aumento de la presión intraabdominal y sus causas como actividad física,
constipación, tos crónica y enfermedad obstructiva crónica no mostró significancia
estadística. La relación con diagnóstico clínico de hernia hiatal no fue demostrada.
Por otra parte la asociación de tabaquismo con desarrollo de hernia inguinal y sus
recidivas después de la reparación está bien demostrada, por afectar la síntesis de la
colágena por los fibroblastos. La relación con el alcoholismo no ha sido comprobada
(17).
La hernia de la región inguinal es una enfermedad frecuente en las personas mayores, lo
que se debe a la debilidad de la pared abdominal y a diversas enfermedades que aumentan
la presión intraabdominal. Sin embargo, en muchas ocasiones se desaconseja el
tratamiento quirúrgico, dado el mayor riesgo anestésico y la escasa importancia que a
menudo se da a la sintomatología que la hernia puede provocar en pacientes con una
actividad física limitada. No obstante, un 80% de estos pacientes presenta sintomatología
en relación a ella. Por otra parte, un 12-20% de las intervenciones por hernia se realizan
con carácter de urgencia, y en estos casos la tasa de mortalidad es del 5%, cifra que
aumenta hasta un 19,4% cuando los pacientes precisan una resección intestinal.
- 13 -
En este estudio, los pacientes mayores de 60 años tuvieron un comportamiento similar al
de los pacientes 20 años de edad. El tipo de anestesia, las técnicas quirúrgicas empleadas.
Por otra parte, la tasa de mortalidad nula, y la de morbilidad fueron similares que a
personas más jóvenes, aunque el riesgo anestésico fue más elevado en los pacientes
mayores de 75 años.
La tasa de complicaciones mayores, son mínimas y las de complicaciones menores que
se observan en porcentajes inferiores al 510% (18).
Normalmente las hernias permanecen asintomáticas en el paciente en reposo, sin
embargo, el movimiento, el ejercicio y el trabajo provocan síntomas de herniación
reductible 10. Estudios reportan que alrededor de un 82.5% de los pacientes portadores
de hernias inguinales presentan dolor y éste constituye el motivo de consulta, siendo el
esfuerzo físico la causa desencadenante (19).
Más de 100 diversos procedimientos se han descrito para la reparación de la hernia
inguinal. Estas técnicas se podrían clasificar de la siguiente forma (14):
Reparación convencional, anterior, no protésica: o Madden o Marcy o Bassini o
Shouldice o Mc Vay o Miscelaneas
Reparación convencional, anterior, protésica:
Hernioplastia libre de tension, tipo Lichtenstein
Mesh plug
Gilbert (protesis PHS)
Reparación convencional, preperitoneal, no protesica: o Nyhus o
Reparación convencional, preperitoneal, protésica: o Stoppa o Herniorrafia inguinal
laparoscópica: o TAPP: intraperitoneal transabdominal o TEP: extraperitoneal total
En el Hospital General de Martin Icaza (HGMI) se realizan los siguientes tipos de
reparación: Liechtenstein, Nyhus; y cuando se utilizan prótesis para la reparación, éstas
son de polipropileno o de Gore-Tex.
Se elaboró un estudio cuyos objetivos fueron: a) Evaluar los resultados de la cirugía de
reparación de hernia inguinal con las diferentes técnicas, b) Determinar los resultados de
las técnicas con prótesis (Lichtenstein, Rutkow), c) Analizar los resultados de la técnica
sin prótesis (Shouldice), y d) Verificar la mejor reparación para el paciente. Se concluyó
que en las reparaciones con malla, el tiempo quirúrgico es ligeramente más corto, los
pacientes toman menos analgésicos, recuperan la actividad diaria más pronto y reinician
su actividad laboral también más pronto.
En cuanto a las complicaciones transoperatorias y posoperatorias, no se encontraron
diferencias entre las tres técnicas. Finalmente, con las tres técnicas se registraron casos
con neuralgia posoperatoria, pero con la de Rutkow hubo tres veces más que con las otras
dos técnicas (20).
- 14 -
La incidencia global de estas complicaciones posoperatorias por hernioplastia inguinal
son del orden del 2-15%. El seroma postoperatorio, es una de las complicaciones más
frecuentemente reportadas en todas las series, su incidencia en patología herniaria es del
5% en hernias primarias y hasta un 10% en recidivadas.
La acumulación de líquido en el área escrotal, hidrocele, debiera ser menor del 1% según
datos internacionales en algunos estudios oscila alrededor de un 3,2%, ya muchos de estos
hidroceles realmente correspondían a seromas verdaderos, por lo cual la tasa real de
seromas, descontando el 1% de hidroceles, sería efectivamente de 6,5%. El hematoma
postoperatorio es otra complicación frecuente de encontrar, con un rango de 2,8% (21).
En cuanto a la incidencia de complicaciones dependientes del tipo de técnica de
reparación utilizada, se ha descrito en la literatura que la técnicas con tensión demostraron
mayor recurrencia de la hernia inguinal en la región, con un valor de alrededor de un 10
al 15% en contraste con las técnicas libres de tensión alrededor de un 0.2 a 2.7%. Se ha
establecido bien la mayor incidencia de infección de herida quirúrgica en técnicas de
reparación con colocación de material protésico (23).
Sin embargo no existe información concluyente para la profilaxis antimicrobiana en éste
tipo de reparación Por otro lado la técnica quirúrgica empleada no se ha correlacionado
con la presencia de inguinodinia (22).
En pacientes de edad avanzada se demostró que la complicación quirúrgica más frecuente
fue la recidiva (24). En segundo lugar se encuentra la infección de herida quirúrgica,
demostrado en diversos estudios, en el cual edad mayor de 60 años puede aumentar el
riesgo hasta en 1.5 veces (29).
En nuestro país, el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) reporta en los
últimos 8 años (2007 al 2015) alrededor de 282,105 mil egresos hospitalarios en la
Secretaria de Salud y organismos públicos descentralizados por causa de cirugías de
hernias de pared abdominal. Más del 10% de la población en Ecuador presenta algún tipo
de hernia de la pared abdominal. De éstas, el 58.5% son inguinales.
La aparición de las hernias es más frecuente durante la vida productiva de los individuos,
siendo los rangos de edad de los 30 a 59 años quienes presentan entre el 40 al 51% de
todas las hernias. En cuanto a género, la hernia inguinal predomina en hombres con
relación de 2-3:1, y la hernia femoral tiene predisposición a aparecer en mujeres con
relación de 3:1. (11).
- 15 -
CAPÍTULO III
3.0 MATERIALES Y MÉTODOS
Serie de casos prospectiva de todos los pacientes sometidos a hernioplastia inguinal
electiva en el período no consecutivo, comprendido entre enero del 2012 hasta
diciembre del 2015.
Población: El total de pacientes beneficiarios del Hospital General Martin Icaza De
Babahoyo con diagnóstico de hernia inguinal, sometidos a hernioplastia inguinal
electiva del protocolo de hospitalización abreviada, en los meses ya referidos y que
cumplían los criterios de inclusión; el total corresponde a 214 pacientes.
Tipo de muestreo: No probabilístico, dado que los pacientes (muestras), se eligieron
desde la lista de espera de pacientes para hernioplastia inguinal, con el único
condicionante de estar dentro de los criterios de inclusión y el tiempo de espera. Los
casos fueron elegidos en forma consecutiva.
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.
El estudio se realizara en la consulta externa y emergencia del Hospital General Martin
Icaza de Babahoyo, ubicado en la provincia de Los Ríos, cantón Babahoyo, entre las
calles Babahoyo y malecón 1400, perteneciente a la zonal 5.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA.
3.2.1. UNIVERSO.
El estudio estadístico se realizó mediante el software SPSS versión 11.0 (SPSS Inc.,
Chicago, Estados Unidos). Se utilizaron para el análisis simple y exploratorio de las
variables, las pruebas de promedio, media, desviación estándar, porcentajes.
Para la evaluación de asociaciones entre variables se definieron las pruebas de:
Chi cuadrado (χ2): variables nominales, dicotomizadas, con corrección de Yates, para
el análisis univariables.
Regresión logística: con la dicotomización de las variables, para la predicción de la o
las asociaciones a partir múltiples variables.
Se consideró un nivel de significancia estadística, a un p <0.05.
3.2.2. MUESTRA.
Para sacar la muestra se realizara la siguiente formula:
- 16 -
En la que:
n: muestra
Z: 1.96 nivel de confianza (95% de confiabilidad)
e: 0.05 error de estimación 5%
N: universo
P: 0.50 (probabilidad a favor)
p: 0.50 (probabilidad en contra)
Con nivel de confianza del 95% se estima un tamaño de la muestra de 214.
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN.
3.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Corresponden a todos los que se eligieron para la cirugía de hospitalización
abreviada:
Pacientes mayores 20 años hasta 60 años de edad sin distinción de sexo.
Corresponder a la clasificación de ASA I y II de la asociación americana de
anestesiólogos.
Hernias inguinales unilaterales, las bilaterales fueron operadas en dos tiempos.
Hernias recidivadas unilaterales, las bilaterales fueron operadas en dos tiempos.
Cualquier tipo de hernioplastia.
Cualquier tipo de cirujano, incluidos becarios de la especialidad.
Cualquier tiempo operatorio.
Pacientes con o sin comorbilidades asociadas.
Cualquier tipo de técnica quirúrgica empleada.
3.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSION
Todos aquellos pacientes que no cumplieron los criterios de inclusión, es decir,
los no candidatos para protocolo de hospitalización abreviada.
Técnica quirúrgica: No se estandarizó la técnica usada, fue resuelta a criterio del
cirujano. La más utilizada fue la técnica de Liechtenstein, seguida de Bassini y
McVay.
Pacientes menores de 20 años
Pacientes con hernias inguinales recidivantes.
- 17 -
Pacientes con hernias inguinales incarceradas
Pacientes con hernias inguinales estrangulada
3.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Se consignaron los datos de edad, sexo, ASA, hábitos, tipo herniario, tipo de
hernioplastia, cirujano, y complicaciones postoperatorias, como también de recidiva
y satisfacción usuaria.
Cirugía ambulatoria: todo paciente que no pernocta en el hospital.
Cirugía de hospitalización acortada: pernocta, pero no está más de 24 horas en el
hospital.
Clasificación de las hernias inguinales: clasificación tradicional modificada por
Zollinger Jr., presentada en la última Clínica Quirúrgica de Norteamérica sobre
Hernias 2003. Hace referencia al tipo de defecto, directo o indirecto, y al tamaño de
su orificio, pequeño 1,5 cm, mediano 1,5-3 cm, grande mayor 3 cm.
Anestesia: en el 99% de los pacientes se usó anestesia regional, solo en 2 pacientes
anestesia general, por razones técnicas.
Complicación postoperatoria: cualquiera que se presente en los primeros 30 días
inmediatos al acto quirúrgico. Se describieron:
Infección herida operatoria: presencia de material purulento, enrojecimiento y fiebre,
o cultivo positivo con recuento de colonias mayor o igual a 105 unidades formadoras
de colonias (UFC) o la presencia de estreptococo beta lactámico con cualquier
recuento.
Seroma: colección de líquido claro sin presencia de gérmenes.
Hematoma: colección hemática.
Neuralgia aguda: aquella que dura menos de 6 semanas.
Neuralgia crónica: aquella que dura más de 6 semanas.
Hidrocele: acumulación de líquido en el área escrotal.
Orquitis isquémica y atrofia testicular: producto de la trombosis del plexo venoso
pampiniforme que evoluciona hacia la pérdida del testículo comprometido.
Profilaxis antibiótica: el 100% de los pacientes recibió algún tipo de profilaxis, 30
minutos antes de iniciar la intervención quirúrgica. Fue realizada con Cefazolina 1
g endovenoso o, en pacientes alérgicos, con Gentamicina 3 mg por kilo
endovenoso. Seguimiento de complicaciones El 100% de los pacientes fue seguido
en los primeros 30 días. Seguimiento telefónico: entre el quinto y séptimo día
postoperatorio. Seguimiento en policlínico de cirugía: entre el décimo quinto y
trigésimo día postoperatorio.
- 18 -
Seguimiento a largo plazo Encuesta telefónica simple, solo al 90% de la serie (193
pacientes) en los meses de julio y agosto de 2006. Información acerca de la recidiva
herniaria y la satisfacción del usuario mediante una encuesta que considerara
definir su grado de satisfacción entre 1-10 puntos, siendo 1 muy malo y 10
excelente.
- 19 -
VARIABLE
INDEPENDIENE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL NATURALEZA
ESCALA DE
MEDICIÓN INDICADOR
EDAD
TIEMPO
TRANSCURRID
O A PARTIR
DEL
NACIMIENTO
DE UN
INDIVIDUO
TIEMPO
TRANSCURRID
O A PARTIR
DEL
NACIMIENTO
DE UN
INDIVIDUO
CUANTITATIVA AÑOS
>18 AÑOS
<65 AÑOS >65
AÑOS
SEXO
CARACTERÍSTI
CA S
BIOLÓGICAS
QUE DEFINEN
A UN SER
HUMANO
COMO
HOMBRE O
MUJER
CARACTERÍSTI
CAS
BIOLÓGICAS
QUE DEFINEN A
UN SER
HUMANO
COMO HOMBRE
O MUJER
CUALITATIVA NOMINAL CLÍNICO
DIABETES
MELLITUS
ENFERMEDAD
CARACTERIZA
DA POR
AUMENTO
EN LOS
NIVELES
DE GLUCOSA
SANGUÍNEA
ENFERMEDAD
CARACTERIZA
DA POR
AUMENTO
EN LOS
NIVELES
DE GLUCOSA
SANGUÍNEA
CUANTITATIVA MG/DL GLUCEMIA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
ENFERMEDAD
CARACTERIZA
DA POR
AUMENTO EN
LAS CIFRAS
DE TENSIÓN
ARTERIAL
ENFERMEDAD
CARACTERIZA
DA POR
AUMENTO EN
LAS CIFRAS
DE TENSIÓN
ARTERIAL
CUANTITATIVA MMHG TENSIÓN
ARTERIAL
SOBREPESO
UN IMC IGUAL
O SUPERIOR A
25
UN IMC IGUAL
O SUPERIOR A
25
CUANTITATIVA KG IMC
OBESIDAD IMC IGUAL O
SUPERIOR A 30
IMC IGUAL O
SUPERIOR A 30 CUANTITATIVA KG IMC
TABAQUISMO
CONSUMO DE
TABACO DE
FORMA
HABITUAL
Y CON CIERTO
GRADO DE
DEPENDENCIA
CONSUMO DE
TABACO DE
FORMA
HABITUAL
Y CON CIERTO
GRADO DE
DEPENDENCIA
CUANTITATIVA CIGARRILL
OS AL AÑO
ÍNDICE
TABÁQUICO
RIESGO
QUIRÚRGICO
RIESGO AL
QUE SE
EXPONE AL
PACIENTE AL
SER
INTERVENIDO
RIESGO AL QUE
SE EXPONE AL
PACIENTE AL
SER
INTERVENIDO
CUALITATIVA
CLASIFICA
CIÓN
ASA
INTERROGATO
RIO
- 20 -
Definición de variables
Complicación posoperatoria temprana: Evento adverso que sucede en los primeros 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico
Variable Dependiente
Definición conceptual
Definición operacional
Naturaleza Escala de medición
Indicador
Hematoma Acumulación de sangre y
coágulos en las heridas
Acumulación de sangre y
coágulos en las heridas
Cualitativa Nominal Clínico/US
Seroma Acumulación en la herida de
cualquier líquido distinto a pus o sangre
Acumulación en la herida de
cualquier líquido distinto a pus o sangre
Cualitativa Nominal Clínico/US
Dehiscencia Rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica
Rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica
Cualitativa Nominal Clínico
Infección de herida
quirúrgica
Aquella que ocurre en los primeros 30
días posteriores a una cirugía.
Diagnóstico cultivo positivo de la secreción
purulenta, clínico,
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos
Aquella que ocurre en los primeros 30
días posteriores a una cirugía.
Diagnóstico cultivo positivo de la secreción
purulenta, clínico,
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos
Cualitativa Nominal Clínico/ Bacteriológico
Hidrocele El hidrocele es una colección
de líquido entre las capas parietal y
visceral de la túnica
vaginalis, originándose alrededor del
testículo
El hidrocele es una colección
de líquido entre las capas parietal y
visceral de la túnica
vaginalis, originándose alrededor del
testículo
Cualitativa Nominal Clínico/US
- 21 -
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
Se utilizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal a partir de los
expedientes clínicos brindados por el departamento de estadística del área de consulta
externa y emergencia en el Hospital General Martin Icaza de Babahoyo.
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.6.1. RECURSOS HUMANOS
Pacientes entre 20 y 60 años que presentaron complicaciones postoperatorias por
hernioplastia inguinal durante los años 2012 al 2015
Autora: KAREN ESTEFANIA CRESPO MORAN
Tutor del trabajo de titulación: Dr. JUAN CARLOS LOAIZA PALACIOS.
Personal del departamento de estadística del Hospital General Martin Icaza de Babahoyo.
3.6.2. RECURSOS FISICOS
Computadora de escritorio, computadora portátil.
Impresora, fotocopiadora, cartucho de tinta.
Flash memory
Internet/sitios web
Libros de cirugia, medicina interna, atención primaria de salud.
Hojas A4.
Cuaderno.
Anillado.
Empastado.
Bolígrafos.
Transporte.
3.7 RECOLECCION DE DATOS
Se realizó una solicitud dirigida al personal responsable del departamento de estadística
solicitando las historias clínicas de los expedientes de todos los pacientes diabéticos que
se atendieron por consulta externa en el periodo 2012-2015, mediante el universo de
personas diabéticas se calculó el tamaño de la muestra, luego de manera aleatoria simple
se procedió a la búsqueda del historial clínico del paciente por medio del sistema
informático del hospital, se extrajo datos sobre género, edad, presión arterial, perfil
lipídico, peso, talla, glicemia, antecedentes de tabaquismo; una vez recolectado los datos
se llevó a cabo el procesamiento y análisis de los mismos.
- 22 -
3.8 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis estadístico se realizó una base de datos en Microsoft Excel, donde se
incluye: edad, genero, peso, talla, antecedente de tabaquismo, presión arterial, glicemia
se utilizó el paquete estadístico de Excel y con estos datos obtenidos se procesó y analizo
mediante estadística descriptiva.
- 23 -
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
ACTIVIDADES jun-16 jul-16 ago-16 sep-16 oct-16 nov-16 dic-16 ene-17 feb-17 mar-17
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Elaboración del tema trabajo de titulación
Asignación del tutor
Presentación del tema para la aprobación
Revisión bibliográfica
Presentación del anteproyecto al tutor y
correcciones
Entrega del anteproyecto en la secretaria del
internado.
Recolección de datos
Procesamiento de datos
Análisis de datos
Elaboración de los resultados y discusión
Elaboración de las conclusiones
Elaboración de las recomendaciones
Revisar detalles del trabajo de titulación
Entregar el trabajo de titulación al tutor para
corrección
Sustentación
- 24 -
CAPÍTULO IV
4.0 RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
La población total corresponde a 214 hernioplastias inguinales, en un período de 27
meses no consecutivos (8-9 meses por año), las características generales de la
población se detallan a continuación: edad promedio fue de 54,3 años; con un rango
entre 16 y 84 años; los mayores de 65 años correspondieron al 30,8% de la serie. El
predominio de los pacientes estudiados fue masculino con un 90,7%. La comorbilidad
asociada estuvo presente en el 41,1% (ASA II), el promedio del IMC fue de 24, con
un 4,7% de obesos. La caracterización de los pacientes se detalla en la Tabla 1. Se
operaron bajo el régimen de cirugía ambulatoria, es decir pacientes fueron dados de
alta sin pernoctar en el hospital, el 56,5% (121 pacientes), mientras que pernoctaron,
pero su estancia hospitalaria fue menor de 24 horas, el 43,5% (93 pacientes), con
régimen de hospitalización acortada.
La mayoría de las hernias operadas fueron directas (58,9%), las hernias pequeñas (anillos
menores a 1,5 cm) y medianas (anillos entre 1,5-3 cm), fueron las más frecuentes y sólo
se operó un 8,8% de hernias con anillos mayores a 3 cm, las hernias recidivadas fueron
13. La técnica mayormente usada fue la reparación con malla, con técnica de Lichtenstein,
el tiempo operatorio en promedio fue de 44,4 minutos, con 74,7% (160 pacientes) de los
casos sobre 30 minutos; de estos últimos el 60% (95), fue operado por un cirujano en
formación. Las características del tipo herniario, tamaño, técnica usada se describen con
detalle en la Tabla 2. Las distintas técnicas utilizadas se describen en la Tabla 3;
importante es considerar que existieron 14% de hernioplastias con técnicas sin malla, las
que fueron realizadas por un cirujano del staff, en pacientes jóvenes, todos bajo los 35
años, sin recidiva hasta la fecha del control telefónico.
El 14,9% de los pacientes tuvo alguna complicación, la más frecuente fue el seroma de la
herida operatoria en 9 casos, seguidas de la neuralgia aguda y la presencia de hidrocele;
la más grave fue 1 caso de orquitis isquémica que se siguió por un año con certificación
con eco tomografía Doppler testicular, y el mismo paciente presentó inguinodinia
invalidante, quien debió finalmente terminar en una orquiectomía. La infección de herida
operatoria fue en 1 caso, 0,47%, paciente ASA I, sin rechazo
- 25 -
Tabla 1
COMORBILIDAD ASOCIADA
n=214 %
Hipertensión arterial 49 22,9
Diabetes 7 3,3
Tabaquismo 45 21
Sobrepeso (IMC >25 y <30) 40 18,7
Obesidad (IMC >30) 10 4,7
ASA I 126 58,9
ASA II 88 41,1
- 26 -
HOMBRES 82
MUJERES 30
112
- 27 -
Tabla 2
ANÁLISIS DE FRECUENCIA DE LAS
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
OPERADOS, SEGÚN TIPO HERNIARIO, TAMAÑO, TIEMPO DE
APARICIÓN, RECIDIVA
n=214 %
Recidivadas 13 6,1
Directas 126 58,9
Indirectas 88 41,1
Pequeña 84 39,3
Mediana 111 51,9
Grande 19 8,8
Espera < 12meses 144 67,3
Espera > 12 meses 70 32,7
del material protésico y buena evolución posterior al drenaje quirúrgico. El detalle de las
complicaciones se muestra en la Tabla 4.
El análisis de probables factores de riesgo de presentación de complicaciones
postoperatorias a 30 días fue positivo para los menores de 65 años, con un p=0,036 en el
análisis univariables y siendo
TABAQUISMO
HOMBRES 104
MUJERES 37
141
- 28 -
Tabla 3
TIPO, FRECUENCIA Y CIRUJANO DE LAS
HERNIOPLASTÍAS
n=214 %
Lichtenstein
Bassini
Mc Vay
PHS
Uso de malla
No uso de malla
Cirujano staff
Cirujano becario
181
20
10
3
184
30
98
116
84,
6 9,
3
4,7
1,4
86
14
54,2
COMPLICACION
Tabla 4
ES POSTOPERATORIAS
n %
Seroma 9 4,2
Hematoma 6 2,8
Hidrocele 7 3,2
Infección herida 1 0,47
Neuralgia aguda (< 6 semanas) 8 3,7
Neuralgia crónica (> 6 semanas) 1 0,47
Orquitis isquémica 1 0,47
Una complicación 31 14,5
Dos o más complicaciones 1 0,47
Total 214 14,9
igual de significativo en el análisis multivariables, el Odds Ratio fue 2,63 (1,05 <OR
<6,75), con un Riesgo Relativo (RR) de 2,31 (1,09 <RR <4,9), para los pacientes menores
de 65 años. La información de este análisis se evidencia en la Tabla 5.
El control de los pacientes se hizo en forma precoz vía telefónica entre el quinto y séptimo
día postoperatorio, consiguiéndose en el 78% de la serie. El control dentro de los 30 días
se efectuó en el 100% de ellos, de manera presencial, por un becario de cirugía de adultos
o médico del staff del servicio de cirugía. Los pacientes que presentaron alguna
complicación fueron seguidos por el cirujano tratante hasta el alta de la misma.
El seguimiento a largo plazo no fue presencial y se realizó por vía telefónica con los datos
obtenidos desde su ficha de ingreso al estudio y ficha clínica hospitalaria; se logró en el
90% (193 pacientes), quienes contestaron a la pregunta de recidiva y satisfacción usuaria;
el promedio de este seguimiento fue de 24 meses, con una recidiva de 0% a la fecha de
control, la satisfacción usuaria fue buena, con un 90% (173), sobre los 8 puntos.
- 29 -
Tabla 5
ANÁLISIS UNIVARIABLES Y MULTIVARIABLES, FACTORES DE RIESGO DE APARICIÓN DE COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Univariables Multivariables
Género 0,73 0,71
ASA 0,54 0,28
Obesidad 0,8 0,93
Edad (< y >de 65 años) 0,036 0,006
Recidiva 0,9 0,97
Tamaño herniario 0,22 0,3
Tiempo aparición (> y <12 meses) 0,93 0,67
Tipo reparación (sin vs con prótesis) 0,21 0,2
Tiempo quirúrgico (> y <30 minutos) 0,96 0,58
Staff vs becados 0,91 0,88
SEXO HOMBRES 147
MUJERES 67
214
- 30 -
4.2 DISCUSION
Las hernias inguinales constituyen uno de los procedimientos más frecuentes practicados
en los hospitales generales. Habitualmente los reportes sobre resultados quirúrgicos de la
ASA
ASA1 175
ASA2 032
ASA3 7
ASA4 0
214
Tabla 6
Comparación De Las Complicaciones Postoperatorias Distintas Series
N Complicaciones
Infección Neuralgia
H Operatoria Aguda
Neuralgia
Crónica
Seguimiento
Prospectivo
Hidalgo Cir Esp 2001 1000 10% 1,3% No
Comunica 2,1% No
Rodríguez-Cuellar Cir
Esp 2005 386 11,6% 1,46%
No
Comunica 2,67% Si
Büchler Progress In
Surg 1994 230 14,7% 3,04 17% 0,87% No
Rutkow, Robbins
Surgery 1995 2403 1% 0%
No
Comunica 0% No
British H Center Surg
Clin Na 1998 3175 5,9% 1,3%
No
Comunica 1% Si
Mayagoitía Hernia
2006 551 4,17% 0,54% 1,45% 1,09% Si
Benítez Rev Chil Cir
2003 196 10,7% 3,06%
No
Comunica 0,9% Si
Acevedo Rev Chil Cir
2005 428 No Comunica 0,2%
No
Comunica
No
Comunica Si
Hospital General
Martin Icaza De
Babahoyo 2012-2015
214 14,9% 0,47% 3,7% 0,47% Si
- 31 -
hernia inguinal, son informados en términos de recurrencia de la hernia. Los días de
hospitalización, complicaciones tempranas o tardías, dolor postoperatorio y retorno al
trabajo, son parámetros que solo ahora se están evaluando, y es así como existe en general
poca información acerca de las complicaciones postoperatorias, especialmente referidas
en protocolos prospectivos.
La incidencia global de estas complicaciones es del orden del 2-15%, según las distintas
series: las que tienen menores tasas generalmente corresponden a centros especialistas en
hernias, y los que no comunican todas las complicaciones, como por ejemplo la neuralgia
aguda (duración menor a 6 semanas).
Nuestros datos resumen las complicaciones en un 14,9% globalmente y si restáramos los
8 casos de neuralgias agudas, nuestra cifra sería de 11,2%, muy cercana a las mejores
series internacionales y nacionales (9,16-18), en centros docentes.
La frecuencia de presentación de las complicaciones postoperatorias sigue el mismo
patrón que las presentadas por otros autores (14, 15, 17,19). Aunque la mayoría de las
series publican que la mayor edad sería un factor de riesgo de eventuales complicaciones
postoperatorias, ya existen voces disidentes especialmente desde protocolos de cirugía
ambulatoria, donde no se ha podido demostrar estos preceptos, incluso en nuestra serie
resultó ser un factor protector, con un riego relativo aumentado para los menores de 65
años, independiente del ASA, u otros factores de riesgo, inclusive si consideramos el
tamaño, el tipo o quién realizó la reparación.
El seroma postoperatorio, es una de las complicaciones más frecuentemente reportadas
en todas las series, Su incidencia en patología herniaria es del 5% en hernias primarias y
hasta un 10% en recidivadas; nuestros datos coinciden con estas cifras llegando a un 4,2%
en forma global y a un 7,6% en recidivadas.
La acumulación de líquido en el área escrotal, hidrocele, debiera ser menor del 1% según
datos internacionales (14, 15,21), nosotros encontramos un 3,2%, creemos que, dado que
el control postoperatorio fue realizado por una gran cantidad de cirujanos, incluidos
cirujanos en formación, muchos de estos supuestos hidroceles realmente correspondían a
seromas verdaderos, por lo cual la tasa real de seromas, descontando el 1% de hidroceles,
sería efectivamente de 6,5%.
El hematoma postoperatorio es otra complicación frecuente de encontrar, Hidalgo en su
revisión histórica de 1000 hernioplastias demostraron un 2,7%; nosotros en nuestra serie
prospectiva, un 2,8%, con 2 casos que se debió intervenir de urgencia, en el postoperatorio
inmediato dado el aumento de volumen excesivo y progresivo, ambos casos con buen
control posterior.
Las neuralgias agudas, menores de 6 semanas no precisan tratamiento especial, no se
comunican, ni siquiera en las grandes series de pacientes prospectivos (16, 17,19), y solo
encontramos 2 series que describen esta anomalía, la de Büchler, con 230 pacientes en
hernioplastias efectuadas por cirujanos generales y también en formación, con un 17%, y
la de Mayagoitía referenciada desde la revista Hernia 2006, con 551 pacientes, en un
centro especialista, con un 1,45%.
- 32 -
La mayoría de las series que informan sus datos de neuralgias crónicas o persistentes
están entre el 0-15%, incluso 29% en las primeras series con cirugía laparoscópica.
Nuestra serie presenta 1 caso (0,47%), en paciente de 73 años con hernia inguinal directa
primaria, que mejoró con el bloqueo anestésico, cifra acorde a los cánones
internacionales; solo encontramos el dato de un trabajo prospectivo nacional, con 196
hernioplastias de Liechtenstein, describiendo un 0,9% de esta complicación. Las
infecciones nosocomiales suponen un importante problema de salud que acarrea costos
médicos y económicos.
Tradicionalmente se considera a la cirugía limpia como un indicador de calidad, control
epidemiológico de un servicio de cirugía, incluso es el punto de referencia de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y no debe ser mayor al 2%. Sin embargo, es
un número alto para la cirugía de la hernia inguinal; la mayoría de las series muestran
cifras bajo el 1%, inclusive con 0%, pero pudiendo llegar hasta 9%, (10, 18, 21,22, 23-
25); en nuestra serie correspondió al 0,47%, cifra muy adecuada a los estándares
internacionales y nacionales, aunque existen series nacionales que refieren hasta 3% de
infección de herida operatoria.
La recidiva es la complicación más importante en la hernioplastia inguinal y se considera
adecuado un período de espera de al menos 2 años para que aparezcan la mitad de las
recidivas. Nuestra serie muestra un seguimiento de 24 meses con 0%, dato que en el
contexto de lo presentado es un número referencial, y por supuesto faltan muchos años
para evaluar la real recurrencia. Una comunicación nacional reciente, en seguimiento a 3
años, refiere una tasa de recidiva con técnica de Liechtenstein del orden del 2,7%, también
en un hospital docente y con un 51% de hernioplastias realizadas por becarios de la
especialidad.
Existe un creciente interés desde la década de los 60, pero con mayor fuerza los últimos
20 años, acerca de cirugía con hospitalización abreviada. Es la patología herniaria la más
recomendada para este tipo de protocolos, incluso la realizada con anestesia regional,
puesto que tiene una recuperación aceptable, como un rango de complicaciones
postoperatorias inmediatas muy evaluables por personas neófitas en cirugía (8,10-13).
Nuestra unidad de cirugía ambulatoria recopila pacientes desde oftalmología, urología,
cirugía infantil y cirugía de adultos, y de todas las intervenciones realizadas la
hernioplastia inguinal ocupa el primer lugar en frecuencia.
No existe a la fecha un consenso que establezca cuando es el mejor momento para realizar
una encuesta de satisfacción usuaria; algunos dicen que debería ser en el primer control
postoperatorio26 dado que rescataría el período de complicaciones precoces, otros
establecen un período más largo e incluso con encuestas telefónicas anónimas, para que
el paciente tenga una visión más global de su cirugía (27).
- 33 -
CAPITULO V
5.0 CONCLUSIONES
La herniorrafia inguinal en un protocolo de hospitalización abreviada, en el Hospital
Martin Icaza De Babahoyo, que tiene mayores complicaciones en los pacientes menores
de 65 años en forma significativa.
La tasa de complicaciones es adecuada para un servicio no especialista y centro docente
La mortalidad postoperatoria es de 0%.
La incidencia de infección de herida es de 0,47%
Finalmente, el proyecto de cirugía mayor con hospitalización abreviada de las hernias
inguinales unilaterales ha demostrado ser posible, con una aceptable tasa de
complicaciones, para la población beneficiaria del Hospital Martin Icaza de Babahoyo.
5.1 RECOMENDACIONES
Se debe considerar elaborar un plan de salud especializada para el seguimiento a todos
los pacientes postquirúrgicos por medio de los centros de atención primaria o a nivel de
consulta externa para evitar las complicaciones después de la cirugía por hernioplastia
inguinal.
Se debe implementar métodos o estrategias para mejorar la técnica y la instrucción del
médico cirujano para reducir el riesgo de complicaciones.
Se debe conseguir el cumplimiento para reducir las comorbilidades de estos pacientes
estudiados con control multidisciplinario desde conseguir una buena condición tanto
preoperatoria y postoperatoria en las cirugías por hernioplastia inguinal.
- 34 -
BIBLIOGRAFÍA
1. Lichtenstein IL, Schulman AG, Amid PK. The cause, prevention and treatment of
recurrent groin hernia. Surg Clin North Am 1993; 73: 529-544.
2. Rutkow IM. Aspectos epidemiológicos, económicos ysociológicos de la cirugía de la
hernia en Estados Unidos en el decenio iniciado en 1990. Surg Clin North Am 1998;
6: 889-900.
3. Rutkow IM. Aspectos demográficos y socioeconómi-cos de la reparación de las
hernias en Estados Unidos en 2003. Surg Clin North Am 2003; 5: 10191028.
4. Bellón JM, Bajo A, Hondurilla NG, Gimeno M,
Pascual G. Fibroblasts From the Transversalis Fascia of Young Patients With Direct
Inguinal Hernias Show Constitutive MMP-2 Overexpression. Ann Surg 2001; 233:
287-291.
5. Abrahamson J. Causas y fisiopatología de la forma-ción de hernia inguinal primaria
y recurrente. Surg Clin North Am 1998; 6: 901-918.
6. Porrero JL, Sánchez-Cabezudo C. Evidencias cien-tíficas en el tratamiento de la
hernia inguinal. Cir Esp 2002; 72: 157-159.
7. Awad SS, Fagan SP. Current approaches to inguinal hernia repair. J Am Coll Surg
2004; 188: 160-165.
8. Acevedo A, Reyes E, Lombardi J, Robles I. Prevalencia de la cirugía de las hernias
inguinales. Rev Chil Cir 2006; 58: 133-137.
9. 9. Freire WB., Ramírez-Luzuriaga MJ., Belmont P., Mendieta MJ., Silva-Jaramillo
MK., Romero N., Sáenz K., Piñeiros P., Gómez LF., Monge R. (2014). Tomo I:
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de la población ecuatoriana de cero a 59 años.
ENSANUT-ECU 2012. Ministerio de Salud Pública/Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos. Quito-Ecuador
10. Benitez S, Hermansen C, Rodríguez E, Andrades P, Valenzuela D, Salamanca J. Y
cols. Resultados en 196 hernioplastías con técnica de Lichtenstein. Rev Chil Cir 2003;
55: 496-499.
11. Arriagada E, Hurtubia R, Zenteno O, Vargas C. Cirugía mayor ambulatoria. Rev Chil
Cir 1996; 48: 622625.
12. Arriagada E, Chiang H, Torrejón N, Yañez Z, Torres J, Arriagada L. Cirugía mayor
ambulatoria. Rev Chil Cir 2000; 52: 608-612.
13. Acevedo A, Gallego A. Cirugía mayor ambulatoria de las hernias. Experiencia de 5
años en el CRS Cordillera oriente de la ciudad de Santiago. Rev Chil Cir 2004; 56:
166-171.
14. Acevedo A, Gallego A. Cirugía mayor ambulatoria de las hernias. Experiencia de 5
años en el CRS Cordillera oriente de la ciudad de Santiago. Rev Chil Cir 2004; 56:
166-171.
15. Bendavid R. The Shouldice repair. En Schumpelick V, Wantz GE. Inguinal repair.
Karger AG, Basel 1995; 222-234.
16. Stephenson BM. Complicaciones de las reparaciones abiertas de las hernias. Surg
Clin North Am 2003; 5: 1219-1242.
- 35 -
17. EU Hernia Trialists collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh. Meta-
analysis of randomized controlled trial. Ann surg 2002; 235: 322-332.
18. EU Hernia Trialists collaboration. Mesh compared with non-mesh methods of open
groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;
87: 854-859.
19. Büchler MW. Progress in surgery 1994. Editorial Karger
20. Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair. A follow up report. Surgery 1995;
117: 597-608.
21. Ciga MA, Oteiza F, Ortiz H. Estudio prospectivo de las complicaciones de la cirugía
de la hernia en función de la edad de los pacientes. Cir Esp 2004; 75: 204-206.
22. Hidalgo M, Castellón C, Figueroa J M, Eymar J L, Moreno González E.
Complicaciones de la cirugía de las hernias. Cir Esp 2001; 69: 217-223.
23. Gil P, Esteban E, Legido P, Gago P, Pastor E. Tasa de infección en cirugía limpia:
seguimiento hasta 30 días tras la intervención. Cir Esp 2005; 77: 226-229.
24. Rutkow IM, Bobbins AW. Tension-free inguinal herniorraphy: A preliminary report
on the mesh plug technique. Surgery 1993; 114: 123.
25. Taylor E, Byrne DD, Leaper D, Karran S, Brownw MK, Mitchell KJ, et al. Antibiotic
prophylaxis an open groin hernia repair. World J Surg 1997; 21: 811-815.
26. Granell J. Prótesis de pared abdominal e infección quirúrgica. Cir Esp 1998; 63: 333-
335.
27. Hawn M, Itani K, Giobbie-Hurder A, McCarthy M, Jonasson O, Neumayer L. Patient-
reported outcomes after inguinal herniorraphy. Surgery 2006; 140: 198-205.
28. Jiménez A, Elia M, Gracia J, Artigas C, Lamata F, Martínez M. Indicadores de calidad
asistencial en cirugía mayor ambulatoria. Cir Esp 2004; 76: 325330.
29. Duce AM, Arrieta F, Tobaruela E, Villeta R, Mugüerza J, Noguerales F. When to
return to work alter groin hernia repair. Ambulatory Surg 2000; 8: 89-91.
30. Lau H, Lee F. Determinant factors of pain after ambulatory inguinal herniorraphy: a
multi-variate analysis. Hernia 2001; 5: 17-20.
31. Basile F, Biondi A, Donati M. Surgical approach to abdominal wall defects: history and new trends. Int J Surg. 2013; 11 Suppl 1:S20-3.
32. Kalliomaki ML, Sandblom G, Gunnarsson U, Gordh T. Persistent pain after groin hernia surgery: a qualitative analysis of pain and its consequences for quality of life. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(2):236-46.
33. Nienhuijs S, Staal E, Keemers-Gels M, Rosman C, Strobbe L. Pain after open preperitoneal repair versus Lichtenstein repair: a randomized trial. World J Surg. 2007; 31(9):1751-7.
34. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain. 2003; 19(1):48-54.
35. Kehlet H, Bay-Nielsen M, Danish Hernia Database C. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia. 2008; 12(1):1-7.
36. Gunal O, Ozer S, Gurleyik E, Bahcebasi T. Does the approach to the groin make a difference in hernia repair? Hernia. 2007; 11(5):429-34.
- 36 -
37. Vatansev C, Belviranli M, Aksoy F, Tuncer S, Sahin M, Karahan O. The effects of different hernia repair methods on postoperative pain medication and CRP levels. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002; 12(4):243-6.