01 - gordis l - epidemiologia - introduccion

7/25/2019 01 - Gordis L - Epidemiologia - Introduccion

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4ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN

nes legislativas respecto a los problemas ambientales. pases informan peridicamente sobre brotes de

Por ejemplo, es la radiacin electromagntica que clera caracterizados por una mortalidad elevada.

emiten las mantas elctricas, los calentadores y Comparemos las principales causas de muerteotros electrodomsticos un riesgo para la salud en Estados Unidos en 1900 y en 2000 (figura 1-2). En

humana?, son las concentraciones altas de ozono y 1900, la principal causa de muerte era la neumona,

partculas atmosfricas una causa de efectos agudos la siguiente la tuberculosis y la tercera la diarrea y la

o crnicos sobre la salud?, es cl radn en las casas enteritis. En 2000, las principales causas de muerte

un riesgo significativo para los seres humanos?, qu son las cardiopatas, el cncer, la enfermedad cere-trahajos se asocian aun mayor riesgo de enferme- brovascular o el ictus y las enfermedades respirato-

dad en los trabajadores y qu tipo de normativas son rias inferiores crnicas. Qu ha cambiado? A lo

necesarias? largo de un siglo ha habido un cambio espectacular

en las causas de muerte en este pas. En 1900 las tres

principales causas de muerte eran enfermedadesCambio de los patrones de los infecciosas; ahora son enfermedades crnicas que en

problemas sanitarios de la comunidad la mayora de las situaciones no parecen transmisi-

bles ni de origen infeccioso. En consecuencia, losLa principal funcin de la epidemiologa es encon- tipos de investigacin, intervencin y servicios que

trar una causa para los cambios que tienen lugar a lo necesitamos hoy difieren de los requeridos en Esta-largo dc1 tiempo en los problemas sanitarios que se dos Unidos cn 1900. El patrn que se ve hoy en los

presentan en la comunidad. La figura 1-1 muestra un pases en desarrollo es a menudo similar al visto en

anuncio que haba en un cementerio de Dudley, Estados Unidos en 1900; las enfermedades infeccio-

Inglaterra, en 1839. En ese momento, el clera era la sas son el problema mayor. Pero a medida que los

principal causa de muerte en Inglaterra; el cemente- pases se industrializan manifiestan los patrones de

rio de la iglesia estaba tan lleno que no se permitan mortalidad que en la actualidad se ven en los pases

sepulturas de personas fallecidas de clera. El anon- desarrollados, de manera que la mortalidad por

cio nos da una idea de la importancia del clera en la enfermedades crnicas se convierte en el principal de-

conciencia pblica y en el espectro de problemas safo. Pero incluso en los pases industrializados,

sanitarios pblicos a principios del siglo xlx. Est debido a la aparicin del sndrome de la unnuno-

claro que el clera no es un problema importante en deficiencia adquirida (sida) y de las infecciones por

Estados Unidos hoy; pero en muchos pases del el virus de la inmunodehciencia humana (VII-1) y

mundo sigue siendo una amenaza seria, y muchos aumentado la incidencia de tuberculosis, las enfer-


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CAPTULO 1 INTRODUCCIN 5

FIGURA 1-2v Las diez causas principales de muerte en Estados Unidos, 1900 a 2000. (Reproducido de Grove RD, Hetzel AM:

Vital Statistics Rates of the United States, 1940-1960. Washington, DC, US Government Printing Office, 1968; y National Center for Health Sta-tistics, National Vital Statistics Report, Vol 49, No.12, October 9, 2001.)

medades infecciosas se estn convirtiendo de nuevo en todos estos grupos, y la mayor parte de la mejora

en un problema de salud pblica importante. se ha producido desde 1900 a 1950, y mucho menos

Otra demostracin de los cambios que han te- desde esta ltima fecha. Si miramos a los aos de

nido lugar con el tiempo se ve en la figura 1-3, que vida que quedan a los 65 aos de edad, se ve muy

muestra los aos restantes de esperanza de vida en poca mejora de 1900 a 2000. Lo que es bsica-

Estados Unidos en el momento del nacimiento y a mente responsable del aumentode aos restantes de

los 65 aos en los aos 1900, 1950 y 2000 por raza vida desde el nacimiento son el descenso de la mor-y sexo. Los aos de vida que quedan en el momento talidad en menores de 1 ao de vida y de las enfer-

del nacimiento han aumentado espectacularmente medades de la infancia. En cuanto a las enfermeda-

FIGURA1-3Esperanza de vida en el nacimiento y a los 65 aos de edad por raza y sexo, EstadosUnidos, 1900, 1950 y 2000. (Reproducido del National Center for Health Statistics: Health, United States, 1987DHHS publication No. 88-1232. Washington, DC, Public Health Service, March 1988. National Center for Health Sta-

tistics: National Vital Stat Rep 49, No. 12, October 9, 2001.)


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des que afectan a los adulto ltemos.tenido mucho

menos xito ampliando la esperanza de vida, y esto

sigue siendo un desafo importante.

Epidemiologa y prevencin

Un objetivo importante de la epidemiologa es iden-

tificar subgrupos depoblacin con un riesgo ele-

vado de enfermedad. Por qu debemos identificar a

estos grupos? En primer lugar, si podemos identifi-

car a estos grupos podremos dirigir esfuerzos pre-

ventivos, como programas de cribado para una

deteccin temprana de la enfermedad, a poblaciones

que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse

de cualquier intervencin contra la enfermedad.

En segundo lugar, si podemos identificar a estosgrupos seremos capaces de identificar los factores

especficos o caractersticas que les pongan en riesgo

elevado y despus intentar modificar esos factores. Es

i mportante tener en mente que tales factores de riesgo

pueden ser de dos tipos. Caractersticas como la edad,

el sexo y la raza, por ejemplo, son no modificables,

aunque pueden permitirnos identificar los grupos de

riesgo alto. Por otra parte, caractersticas corno la obe-

sidad, la dicta y otros factores del estilo de vida pue-

den ser modificables en potencia y proporcionar asuna oportunidad de obtener e introducir nuevos pro-

gramas de prevencin dirigidos a reducir o cambiar

exposiciones especficas o factores de riesgo.

Al hablar sobre prevencin es til distinguir

entre prevencin primaria y secundaria. 1,3 preven-

cin primaria se refiere a una accin realizada para

prevenir cl desarrollo de una enfermedad en una

persona que est bien y no tiene la enfermedad en

cuestin. Por ejemplo, podemos vacunar a una per-sona frente a ciertas enfermedades de forma que

sta nunca se produzca. O si una enfermedad est

producida por el ambiente, podemos prevenir la

exposicin de una persona al factor ambiental

implicado y por tanto prevenir el desarrollo de la

enfermedad. La prevencin primaria es nuestro

ltimo objetivo. Sabernos, por ejemplo, que la

mayora de los cnceres de pulmn son preveniblcs.

Si podemos hacer que la gente deje de fumar pode-

mos eliminar alrededor del 70-80% de los cnceresde pulmn en los seres humanos. Pero aunque que-

remos evitar que la enfermedad se produzca en las

poblaciones humanas, carecemos de la informacin

necesaria para poner en marcha una prevencin pri-

maria eficaz en muchas enfermedades. A menudo

carecemos de los datos biolgicos, clnicos y epide-

miolgicos sobre los que basar un programa de pre-

vencin primaria.

Laprevencin secundaria se refiere a la identifi-

cacin de las personas que ya han sufrido la enfer-

medad, en un estadio anterior en la historia natural

de la enfermedad, mediante estudios de cribado y la

intervencin precoz. Por ejemplo, la mayora de los

casos de cncer de mama en mujeres pueden detec-

tarse mediante una exploracin de la mama reali-

zada por la propia paciente y una mamografa.

Varios estudios recientes indican que las pruebas

habituales en heces en busca de sangre oculta pue-

den detectar un cncer de colon tratable en una fase

ms temprana de su historia natural. La razn de la

prevencin secundaria es que si podemos identificar

antes la enfermedad en su historia natural, las medi-

das de intervencin sern ms eficaces. Quizs al

hacerlo as podamos evitar la mortalidad o las com-

plicaciones de la enfermedad y usar tratamientosmenos cruentos o costosos.

Dos posibles abordajes preventivos son un abor-daje sobre la poblacin o un abordaje sobre las per-

sonas de riesgo alto2. En un abordaje sobre la pobla-

cin se aplica una medida preventiva de forma

amplia a toda una poblacin. Por ejemplo, se pue-

den dar a toda una poblacin consejos dietticos

prudentes para evitar la enfermedad coronaria o

consejos contra el tabaco. Un abordaje alternativo

es dirigir la medida preventiva a grupos de riesgoalto. As el cribado del colesterol en los nios podra

l i mitarse a aquellos procedentes de familia de riesgo

alto. Est claro que una medida a aplicar a toda una

poblacin deber ser relativamente barata e incruenta.

Una medida que se va a aplicar a un subgrupo de

riesgo alto de la poblacin puede ser ms cara y a

menudo ms cruenta o incmoda. Los abordajes so-

bre la poblacin pueden considerarse abordajes de

salud pblica, mientras que los de riesgo alto requie-ren con mayor frecuencia una accin clnica para

identificar al grupo de riesgo alto al que van dirigi-

das. En la mayora de las situaciones, lo ideal es

combinar los dos abordajes.

Epidemiologa y prctica clnica

La epidemiologa es crtica no slo para la salud

pblica sino para la prctica clnica. La prctica dela medicina depende de datos poblacionales. Por

ejemplo, si un mdico escucha un soplo sistlico

apical cmo sabe si hay o no una insuficiencia

nitral?, de dnde procede este conocimiento? El

diagnstico se basa en la correlacin de la observa-

cin auscultatoria con la de la anatoma patolgica

en la ciruga o la necropsia y, de forma ms reciente,

de los datos del cateterismo o la angiografa en un


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grupo grande de pacientes. As, cl proceso del diag-

nstico se basa en poblaciones (Captulo 5). Lomismo ocurre para elpronstico. Un paciente pre-gunta a su medico Cunto voy a vivir, doctor? y

el mdico contesta De seis meses a un ao. En

qu se basa el mdico para hacer este pronstico? Se

basa en la experiencia en grandes grupos de pacien-

tes que han tenido la misma enfermedad, a los quese observ en cl mismo estadio de la enfermedad y

que recibieron cl mismo tratamiento. De nuevo el pro-

nstico se basa en datos poblacionales (Captulo 6).

Finalmente, la seleccin del tratamiento adecuado

tambin se basa en la poblacin. Los ensayos clni-

cos con distribucin aleatoria que investigan los

efectos de un tratamiento en un grupo grande de

pacientes son el medio ideal para identificar el trata-

miento adecuado (Captulos 7 y 8). Luego concep-tos y datos basados en la poblacin subyacen a los

procesos crticos de la prctica clnica, incluidos el

diagnstico, el pronstico y la seleccin del trata-

miento. En efecto, el mdico aplica un modelo de

probabilidad al paciente que tiene tumbado en la

camilla que est basado en poblaciones.

La figura 1-4 refleja unmdico que demuestra

que la prctica de la medicina clnica se apoya

mucho en conceptos poblacionales. Lo que se re-

trata con humor es un comentario real sobre un as-

pecto de la prctica peditrica: un pediatra hace a

menudo un diagnstico basado en los que cl proge-

nitor le dice por telfono y las enfermedades, como

las infecciones bacterianas y vricas, que el pediatra

sabe que estn por la comunidad. Luego los datos

disponibles sobre la enfermedad en la comunidad

pueden ser muy tiles para indicar un diagnstico,

aunque no sea concluyente. Los datos referidos a la

FIGURA 1-.5Frecuencia de microorganismos por edaden los nios con faringitis, 1 964-1965. (De Denny FW: Thereplete pediatrician and the etiology of lower respirato ry tra ct infec-

tions. Pediatr Res 3:464-470, 1969.)

causa de los dolores farngeos en funcin de la edad

del nio son particularmente relevantes (figura 1-5).

Si la infeccin tiene lugar en fases tempranas de la

vida, es probable que sca de origen vrico. Si se pro-

duce entre los 4 y los 7 aos, es probable que sea de

origen estreptoccico. En un 111n0 111d5 mayor

adquiere ms importanciaMycoplasnra. Aunque

estos datos no dan el diagnstico, pueden propor-

cionar al mdico u otro profesional sanitario una

buena pista sobre el microorganismo o microorga-nismos sospechosos.

Abordaje epidemiolgico

Cmo procede el epidemilogo para identificar la

causa de una enfermedad? El razonamiento epide-

miolgico es un proceso que tiene mltiples pasos.

El primer paso es determinar si hay una asociacin

entre la exposicin a un factor (p. ej., un agente

ambiental) o una caracterstica de una persona

(p. ej., una mayor concentracin srica de coleste-

rol)y lo aparicin de la enfermedad en cuestin.

Nosotros hacemos esto .estudiando las caractersti-

. cas de los grupos y de los individuos.

FIGURA 1-4yUsted tiene lo que quiera que sea que est Si vemos que hay de hecho una asociacin entre

por los alrededores. ( The New Yorker Colle ct ion 1975. Al Ross la exposicin y una enfermedad, sta es necesaria-

fan cartoonbank.com All rights reserved ) mente una relacin causal? No todas las asociacio-


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nes son causales. El segundo paso es, por tanto,intentar hacer inferencias adecuadas sobre la posi-

ble relacin causal a partir de los patrones de lasasociaciones que se han encontrado. Estos pasos seexponen con detalle en captulos posteriores. La

epidemiologa comienza a menudo con datos des-

criptivos. Por ejemplo, la figura 1-6 muestra la fre-

cuencia degonorrea en Estados Unidos en 1999por estados. Resulta evidente tina clara variacin

regional en los casos comunicados de gonorrea. La

primera pregunta a plantearse cuando vemos tales

diferencias entre dos grupos o regiones o a lo largo

del tiempo es son reales estas diferencias?. Enotras palabras, son los datos de cada rea compa-rables? Antes de que intentemos interpretar los

datos, debemos asegurarnos de que stos son vli-

dos. Si las diferencias son reales entonces nos pre-

guntamos dpor qu se han producido?. Hay dife-

rencias ambientales entre reas de riesgo bajo y alto

o estn estas diferencias en las personas que viven en

esas reas? Aqu es donde la epidemiologa comienza

su investigacin.

Hace muchos aos se observ que las comunida-

des con diferencias en las concentraciones naturales

de flor enel agua de bebida tambin tenan fre- FIGURA 1-7 Relacin entre la frecuencia de caries dental

cuencias diferentes de caries dental en los dientes en los dientes permanentes y el contenido de flor en losuministros pblicos de agua. (Adaptado de Dean HT, Arno ld

permanentes de sus habitantes. Las comunidadesFA ir, Elvove E: Domestic water and dental caries: V. Addit ional s tu

que tenan concentraciones naturales bajas de flor dies of the relation of fluoride in domestic waters t o den t a l c a r ietenan concentraciones altas de caries, y las comu- experience in 4,425 white children aged 12 to 14 years o f 13 c itie s 'nidades que tenan concentraciones mayores de in 4 states. Public Health Rep 57:1155-1179, 1942.) j .

FIGURA 1-6 V Gon or rea : c a so s c om un i cados po r 100 .000 hab i t an te s , Es t ado s Un i do s y t e r r it o r i o s , 1999.(Gonorrhea-Rates by State: United States and outlying areas, 1999. http://www.cdc.gov/nchstp/od/program_

brief_2001 /Gonorrhea Rates by state United States and outlying areas, 1999.htm, updated 6-30-01.)

flor en su agua de bebida tenan un ndice menor

de caries (figura 1-7). Esta observacin indic que

el flor podra ser una prevencin eficaz si se aa-da de forma artificial al agua de bebida. Se realiz

entonces un ensayo para comprobar esta hiptesis.

Aunque lo ideal hubiera sido distribuir de forma

aleatoria a un grupo para que recibiera flor o no,

esto no fue posible con el agua de bebida porque


7/12FIGURA 1-10 TFo tog ra f a de Edward Jenner. (Del WellcomeHistorical Medical Museum and Library, Coleccin Mansell, London.)


FIGURA 1-8 V Los ndices DMF tras 10 aos de fluoracin,1954-1955. DMF: dientes con caries, perdidos y con empas-t e s . (Adaptado de Ast DB, Schlesinger ER: The conclusion of a 10-year study of water fluoridation. Am 1 Public Health 46:265-271,

1956. 1956 por la American Public Health Association. Adaptado

con autorizacin.)

cada comunidad comparte generalmente un sumi-

nistro de agua comn. En consecuencia, se eligieron

para cl ensayo dos comunidades similares del inte-

rior de Nueva York, Kingston y Newburgh. Se us el

ndice DMF, un recuento de los dientes con caries,perdidos y con empastes. Se recogieron datos basa-

les en las dos ciudades y, al principio del estudio, los

ndices DMF eran comparables en cada grupo de

las dos comunidades. Entonces se fluor el agua

de Newburgh y se volvi a estudiar a los nios. La

figura 1-8 muestra que en cada grupo cl ndice DMFen Newburgh haba descendido de forma significa-tiva permaneciendo bajo en los siguientes 10 anos o

m s, mientras que en Kingston no hubo cambios.sta es una prueba muy indicativa de que el florpreviene la caries.

Fue posible ir un poco ms all en cl intento dedemostrar la relacin causal entre la ingestin de flor

y la frecuencia menor de caries. El asunto de fluorar

los suministros de agua ha sido muy discutido, y en

ciertas comunidades en que cl agua se ha fluoradoha habido que dejar de hacerlo por refer ndum.

Luego fue posible mirar el ndice DNIF en comu-

nidades como Amigo, Wisconsin, a cuyo suministro

ele agua se aadi el flor y despus, tras un refern-

dum, se dej de aadir. Como se ve en la figura 1-9,

despus de retirar el flor, el ndice DMF aument.Esto proporcion una mayor solidez a la prueba deque el flor evitaba la caries dental.

FIGURA 1-9 yEfecto de la suspensin de la fluoracin enAntigo, Wisconsin, noviembre de 1960. DMF, dientes con ca-ries, perdidos y con empastes; FL +, durante la fluoracin;

FL -,despus de suprimir la fluoracin. (Adaptado de Lemke CW ,Doherty J M, Arra MC: Controlled fluoridation: The dental effects of dis-

continuation in Antigo, Wisconsin. J Am Dental Assoc 80:782-786,

1970. Reproducido con autorizacin de ADA Publishing Co., Inc.)

Desde los datos observacionales

a la accin preventiva

Edward Jenner (figura 1-10) naci en 1749 y se inte-

res mucho por el problema de la viruela, que era un

azote mundial. Por ejemplo, a finales del siglo XVIII

moran 400.000 personas de viruela todos los aos

y una tercera parte de los supervivientes quedaban

ciegos debido a infecciones corneales3 . Se saba que

los que sobrevivan a la viruela eran despus inmu-

nes a la enfermedad y por ello se convirti en una


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9/12FIGURA 1-12y Fotografade John Snow. (Del Wellcom

Historical Medical Museum and Library, London.)

CAPTULO 1 INTRODUCCIN 1 1

Otro ejemplo del traslado de las observaciones Farr recogi datos que apoyaran esta hiptesisepidemiolgicas a la poltica pblica lo inmortaliz (tabla 1-1). Los datos son muy compatibles con estaJohn Snow, cuyo retrato aparece en la figura 1-12. hiptesis: cuanto menor es la elevacin, mayor laSnow vivi en el siglo xIx y era bien conocido por mortalidad por clera. Snow no estaba de acuerdo;ser el anestesista que administr cloroformo a la l crea que el clera se transmita a travs del aguareina Victoria durante un parto. Pero la verdadera contaminada (figura 1-13). En Londres, en ese mo-pasin de Snow era la epidemiologa del clera, una mento, una persona consegua el agua haciendo unenfermedad que era un problema importante en contrato con una de las compaas de suministro de

Inglaterra a mediados del siglo xix. Slo en la pri- agua. La captacin de las compaas de agua se ha-mera semana de septiembre de 1854 unas 600 per- ca en una parte muy contaminada del ro Tmesis.

lonas que vivan a unos pocos bloques de la bomba En un momento, una de las compaas, laLambethde Broad Street en Londres fallecieron de clera. En Company, cambi su captacin en la parte alta delese momento, cl Registrador General era William ro a una parte menos contaminada del ro; las otrasFarr. Snow y Farr tenan un desacuerdo importante compaas no movieron la localizacin de su capta-

sobre la causa del clera. Farr era partidario de la cion de agua. Snow razon, por tanto, que la morta-conocida como teora miastuctica de la enfermedad. lidadpor clera sera menor en las personas que

l)e acuerdo con esta teora, que era comn en aque- obtenan su agua ele laLambeth Company que lasIla poca, la enfermedad se transmita por medio de que la obtenan de otras compaas. El hizo lo que

un miasma, o nube, que se aferraba a la superficie hoy en da llamamos epidemiologa de a pie

de la tierra. Si esto fuera as, sera de esperar que yendo casa por casa, contando todas las muertes

una persona que viviera a una altitud menor tuviera por clera en cada casa y determinando qu compa-

un mayor riesgo de contraer una enfermedad trans- a suministraba el agua a cada casa.

mitida por esta nube. Las observaciones de Snow se muestran en latabla 1-2. La tabla muestra el nmero de casas, el

nmero de muertes por clera y las muertes por

1 0.000 casas. Aunque sta no es una tasa ideal,

porque una casa puede contener un nmero dife-rente de personas, no es una mala aproximacin.

Vemos que en las casas a las que suministraban las

compaas Soutbtuark y Vauxhall, que obtenan el

agua de una parte contaminada del Tmesis, la mor-

talidad era de315 muertes por cada 10.000 casas.

En las casas suministradas por Lanthetb Company,

la tasa fue slo de 38 muertes por 10.000 casas. Sus

datos fueron tan convincentes que llevaron a Farr, cl

TABLA 1 -1 53 Muertes por clera por 10.000 habitantes

en funcin de la elevacin de la residencia por encima

del nivel del mar, Londres, 1848-1849

Elevacin por encima Muertes por cada

del nivel del mar (pies) 1 0.000 habitantes


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FIGURA 1-13 V Una gota de agua del Tmesisdibujada por Punch en 1850. (DeExtracts from

Appendix (A) to the Report of the General Board of

Health on the Epidemic Cholera of 1848 and 1849,

publicado por HMSO, Londres, 1850. Int J Epidemiol

31:900-907, 2002.)

Registrador General, a exigir al registrador de cada Streptococcus es probablemente la bacteria que se

distrito del sur de Londres a consignar qu compa- ha estudiado y analizado de manera ms extensa,

a suministraba el agua a cada casa en la que una pero todava no sabemos cmo y por qu causa la

persona muriese de clera. Recuerde que en los das fiebre reumtica. Sabemos que tras una infeccin

de Snow se desconoca Vihrio cholerae entero- estreptoccica grave, como la que se ve en reclutas

txico. No se saba nada sobre la causa de la enter- militares, la fiebre reumtica no aparece en 97 de

medad. La conclusin de Snow de que el agua corta- cada 100 personas infectadas. En las poblaciones

minada se asociaba al clera se bas completamente civiles, como los nios de colegios, en las que la

en datos observacionales. infeccin es ms leve, la fiebre reumtica aparece

El asunto es que, aunque es extremadamente slo en 3 de cada 1000 escolares infectados, pero noi mportante para nosotros maximizar nuestro cono- en los restantes 9974. Por qu la enfermedad no se

cimiento sobre la biologa y la patogenia de la en ter- produce en los 97 reclutas ni en los 997 escolares si

medad, no siempre es necesario conocer todos los estn expuestos al mismo microorganismo? No lo

detalles del mecanismo patognico para ser capaces sabemos. No sabemos si la enfermedad es el resul-

de prevenirla. Por ejemplo, nosotros sabemos que talo de una diferencia no detectada en cl organismo

casi todos los casos de liebre reumtica y cardiopa- o si se debe a un cofactor que pueda facilitar la

ta reumtica siguen a una infeccin estreptoccica. adherencia de los estreptococos a las clulas epite-

Datos adaptados de Snow J: On the mode of communication of cholera. En Snow on Cholera: A Reprint of Two Papers by John Snow, M.D.Nueva York, The Commonwealth Fund, 1936.


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CAPTULO 1 INTRODUCCIN 1 3

lales. Lo que sabemos es que, incluso sin compren- ao de cncer de pulmn que de cncer de mana.der completamente la cadena patognica desde la Luego nos enfrentamos a un cuadro trgico de unainfeccin por Streptococcus a la fiebre reumtica, forma prevenible de cncer, el cncer de pulmn,podemos evitar casi todos los casos de fiebre reuma- que es el resultado de un hbito personal, el tabaco,

tica si prevenimos o tratamos rpida y adecuada- como causa principal actual de muerte por cncer

mente las infecciones estreptoccicas. La falta de en las mujeres estadounidenses.conocimiento biolgico sobre la patogenia no debe Adems, laEnvironmental Protection Agency cla-

ser un obstculo o una excusa para no poner en sific en 1993 el humo del tabaco ambiental (humo

marcha servicios preventivos eficaces. del tabaco de otras personas) como cancergeno bu-

Considere el humo del tabaco y el cncer ele pul- mano conocido, y Ie atribuy 3000 muertes por

mn. No sabemos qu componente especfico de los cncer de pulmn en fumadores pasivos todos los

cigarrillos produce el cncer, pero sabemos que el aos debido a su presencia en el ambiente.

75-80% de los casos de cncer de pulmn se deben Aunque parece que las cifras de fumadores enal tabaco. Esto no significa que no debamos realizar mayores de 18 aos se estn reduciendo en los lti-

estudios de laboratorio para conocer mejor cmo mos aos en Estados Unidos, una observacin pro-los cigarrillos producen el cncer. Pero de nuevo, ele blemtica es que desde 1991 a 1997 la prevalencia

forma paralela a esa investigacin, debemos montar de tabaquismo en los estudiantes de instituto haprogramas ele salud pblica y comunitarios eficaces aumentado un 32%. Luego el azote del tabaco siguebasados en los datos observaciona les disponibles siendo uno de los principales desafos epidemiolgi-

a hora . cos no resueltos para los mdicos en los campos de

La figura 1-14 muestra la mortalidad del cncer la salud pblica y la medicina clnica.

ele mama y el cncer de pulmn en las mujeres de

Estados Unidos. La mortalidad por cncer de mama

ha permanecido relativamente constante en los lti-Conclusin

mos decenios. Pero la mortalidad debida al cncer

de pulmn en las mujeres ha aumentado constante- A la prevencin y el tratamiento se les ve demasiado

mente. Desde 1987 ms mujeres han fallecido cada a menudo como actividades mutuamente excluyen-tes, como se muestra en la figura 1-15. Pero estclaro que la prevencin no slo es una parte integral

FIGURA 1-14 yMortalidad por cncer de mama frente acncer d e pulmn: mujeres de raza blanca frente a mujeresde raza negra, Estados Unidos, 1 973-1995, ajustado poredades a l estndar de 1 970. (De Ries LAG, Kosary CL, HankeyBE Miller BA, Edwards BK [eds.]: SEER Cancer Statistics Review,

1973-1995. Bethesda, MD, National Cancer Institute, 1998.)

FIGURA 1-15 y La prevencin y el tratamiento vistos comoactividades mutuamente exc l uyen tes . (De Wilson T: Ziggy car-toon. Universal Press Syndicate, 1986.)


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de la salud pblica, sino de la prctica clnica. La

funcin del mdico es mantener la salud as como

tratar la enfermedad. Pero incluso el tratamiento de

la enfermedad tiene un componente preventivo

i mportante. Siempre que tratamos enfermedades

estamos previniendo la muerte, previniendo compli-

caciones en el paciente o previniendo una constela-

cin de efectos sobre la familia del paciente. Luego

una gran parte de la dicotoma entre tratamiento y

prevencin es una ilusin. El tratamiento implica

una prevencin secundaria y terciaria, y esta ltima

denota la prevencin de complicaciones tales como

la incapacidad. A veces tambin implica la preven-

cin primaria. Luego todo el espectro de la pre-

vencin debe verse como una parte integral de la

salud pblica y de la prctica clnica. La epidemiolo-

ga es una herramienta muy valiosa para conseguir

la base lgica sobre la cual planificar y poner en

marcha programas de prevencin y para dirigir

investigaciones clnicas que contribuyan al control

de la enfermedad y a la reduccin del sufrimiento hu-

mano que le acompaa.

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