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REVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANAPARA EL ESTUDIO DEL DOLOR

DOLOR

Volumen 5 – Número 2 – 2010

EDITORESJuan Carlos Acevedo González y John Jairo Hernández

COMITÉ EDITORIALJohn Jairo Hernández

Carlos Moreno Juan Miguel Griego

René EstupiñánSergio Ramírez

Adriana CadavidRené RodríguezJorge Gutiérrez

COORDINACIÓN COMERCIAL Y EDITORIALElsa Bejarano

John Jairo HernándezJuan Carlos Acevedo González

CONSULTORES NACIONALESGermán Ochoa

Juan Miguel GriegoCarlos Francisco Fernández

CONSULTORES INTERNACIONALESFernando Cervero (Canadá)

Oscar de León Casasola (EUA)Marc Sindou (Francia)

Pedro Bejarano (España)Luz Hidela Patiño (Canadá)

María Soledad Cepeda (EUA)Juan Vicente Gómez-Barrios (Venezuela)

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o loseditores de la revista Dolor. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleocorresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

La revista Dolor es una publicación trimestral de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor.

Tarifa Postal Reducida N. de la Administración Postal Nacional – ISSN 1692-9985

Todos los textos incluidos en la revista Dolor están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede serreproducida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

Diagramación e impresión: Editora Guadalupe S.A. Bogotá-Colombia.

DOLOR Volumen 5 • Número 2 - 2010


AUTORES

Ricardo Salazar AriasMédico intensivista. Especialista en medicina del dolor y cuidadopaliativo. Especialista y magíster en bioética. Especialista en do-cencia universitaria e investigación. Docente de bioética, Universi-dad el Bosque, Bogotá, Colombia. Docente de cuidado paliativo ybioética, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Miembro de laAsociación Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED) y Socie-dad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

Marco Antonio Morales OsorioKinesiólogo. Licenciado en Rehabilitación. Magíster Terapia ManualOrtopédica.

Aline Carreiro PiresFisioterapeuta. Maestría en Biomecánica. Afiliación Científica: So-ciedad Científica de Fisioterapia Basada en Evidencia. Barranquilla-Colombia. Teléfono: 3573477 - Fax: 3573477. Correo: [email protected]

Antonio Iglesias GamarraMD. Profesor titular, Facultad de medicina, UNAL. Contacto:[email protected]

Mario Quintana DuqueMD. Residente 3, Medicina Interna, UNAL. Contacto:[email protected]

Luis Alberto Padilla DragoMédico Cirujano, Universidad de Cartagena. Cirujano Ortopedista,Universidad de Florencia, Italia. Patología y Cirugía de la ColumnaVertebral, Universidad de Florencia y Pisa, Italia. Ex presidente dela Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Co-Fundador y Ex presidente del Capítulo de Columna de la Socie-dad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Co-Fun-dador de la Facultad de Medicina de Unilibre. Conferencista Nacio-nal e Internacional. Profesor titular de la Universidad Libre SeccionalBarranquilla.

Gerardo Quintana LópezMD. Profesor asociado, Facultad de medicina, UNAL. Contacto:[email protected]

Francisco HinestrosaMD. Asesor Médico, Grünenthal Colombiana S.A.

Jairo Andrés MartínezMD, MSc. Director Médico, Grünenthal Colombiana S.A. InstructorAsociado de Farmacología, Universidad El Bosque.

Germán Ochoa AmayaMD. Ortopedista y Traumatólogo. Especialista en Patología de co-lumna vertebral y Dolor. Profesor de Pre y Posgrado. Universida-des Militar, Juan N. Corpas y El Rosario. Coordinador de la Unidadde Columna Vertebral y Dolor. Departamento de Ortopedia y Trau-matología. Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá, D.C.Colombia.

Jorge Daza BarrigaMédico Neurólogo. Internista. Educador Médico. Ex Presidente Aso-ciación Colombiana de Neurología. Ex Jefe de Educación Médicade la Universidad Libre. Presidente de la Asociación Colombianapara el Estudio del Dolor (ACED). Profesor titular de Pregrado yPosgrado de Medicina Interna, Universidad Libre SeccionalBarranquilla. Coordinador de la Unidad de Neurología del HospitalUniversitario ESE CARI ALTA COMPLEJIDAD de Barranquilla. Con-tacto: [email protected]

Andrés Córdoba SánchezResidente III de Medicina Interna, Universidad Libre SeccionalBarranquilla. Contacto: [email protected]

Ornella Ruiz PérezEstudiante de Medicina IX Semestre, Universidad Libre SeccionalBarranquilla.

Camilo Andrés RomeroNeurólogo. Departamento de Neurología, Fundación Cardio-Infan-til. Bogotá, Colombia.

Jennifer EcheverryResidente de Neurología. Departamento de Neurología, Funda-ción Cardio-Infantil. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Asociación Colombiana para el Estudio del DolorCapítulo Colombiano de la IASP

JUNTA DIRECTIVA2009-2010

PRESIDENTEJorge Santiago Daza Barriga

VICEPRESIDENTEGermán William Rangel

SECRETARIOLuis Enrique Florez Montalvo

TESORERAGinna Rocío García Parra

FISCALDoris Cecilia Montealegre G.

VOCALESOnofre Silva Cantillo

Jesús Antonio Chaustre

DIRECCIÓN EJECUTIVAElsa Bejarano Ramírez

CORRESPONDENCIA:

JOHN JAIRO HERNÁNDEZ, MD. (Editor)Revista DOLOR

Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor.Calle 134 No. 7B-83 Of. 715, Bogotá, DC., Colombia.

Teléfono y fax: (571) 6271645 - 6271897Correo electrónico: [email protected]


Asociación Colombiana para el Estudio del DolorCapítulo Colombiano de la IASP

COORDINADORESGRUPOS DE INTERÉS

DOLOR NEUROPÁTICOCarlos Moreno

INTERVENCIONISMOJuan Miguel Griego

DOLOR EN NIÑOSRené Estupiñán

DOLOR CRANEOFACIALSergio Ramírez

DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOAdriana Cadavid

DOLOR POR CÁNCERY CUIDADO PALIATIVO

Ricardo Salazar

DOLOR DE ESPALDA Julio César Vergara

COORDINADORESREGIONALES

BOGOTÁDoris Montealegre

COSTA NORTEJuan Miguel Griego

ANTIOQUIA – CHOCÓJohn Jairo Vargas

ANDINAClaudia Inés Correa

SUROCCIDENTALEduardo Alape

EJE CAFETEROJosé Fernando López

ORIENTEOmar Gomezese

SURORIENTEJosé Fernando Guerrero


La Revista Dolor publica artículos originales clínicos y experimenta-les sobre dolor, reportes sobre terapéuticas médicas y quirúrgicas,estudios cooperativos, epidemiología, estudios de medicamentos,métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor yeditoriales. La Revista Dolor es la publicación oficial de la Asocia-ción Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED). Si el manuscritoes aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autoriza-ción escrita a la Revista Dolor concediendo a ésta los derechos decopia. Ningún aparte del material publicado puede ser reproduci-do sin permiso escrito del editor. La revisión de los artículos siguelas normas sobre publicaciones médicas en cuanto al concepto queexpresen los árbitros al Comité Editorial.

EVALUACIÓN DE PARESLos trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a laRevista Dolor, donde se someten a evaluación por pares por elGrupo de Árbitros, quienes presentan su evaluación al Comité Edi-torial para su aceptación y publicación. Su reproducción total oparcial debe contar con la aprobación del Editor.

RECOMENDACIONES1. El trabajo no debe haber sido previamente publicado, excepto

en forma de resumen de memorias en eventos académicos na-cionales o internacionales.

2. Los trabajos deben contener los nombres completos de los auto-res con sus respectivos créditos laborales y académicos, anotan-do sus correos electrónicos.

3. Si se hace alusión a gráficos, fotos, dibujos o tablas previamentepublicados por el autor u otros autores, se debe acompañar delpermiso escrito de la entidad editorial de la revista o libro dondefueron publicados, dándosele crédito a estas entidades.

4. Los artículos deben ser escritos en español, y se debe anexar unresumen en español y en inglés.

5. Las fotos y gráficos serán enviados en formato de JPG, JPEG,TIFF o GIF, con suficiente resolución.

6. Formato de texto Microsoft Word 98 o más recientes, o WordPerfect, tipo de letra “Times New Roman”, tamaño de letra 12puntos, a espacio simple o sencillo.

ORGANIZACIÓNLos trabajos deben tener un título, autores, resumen en español einglés, palabras clave, introducción, material y métodos, resulta-dos, discusión, agradecimientos y bibliografía.1. Tamaño del manuscrito. Si el trabajo excede el número de

palabras los autores deben revisarlo nuevamente para evitarque les sea devuelto. Resumen en español e inglés: 250 pala-bras cada uno. Hasta seis palabras clave en español e inglés.Introducción: 500 palabras. Discusión: 1500 palabras. Materialy métodos, y resultados: sin límite de palabras. Si se deseapasar de estos límites se debe tener permiso escrito del editorprincipal de la Revista.

2. Página de título. Ésta debe incluir: a) título completo (preferible-mente sin fórmulas químicas y sin abreviaciones); b) Nombre yapellidos completos de todos los autores; c) Afiliaciones labora-les y académicas completas de todos los autores; d) Número depáginas de texto que contiene el trabajo (incluyendo tablas yfiguras) y el número de tablas y figuras; e) Dirección postal yelectrónica, y número de teléfono del autor principal.

3. Bibliografía. La citación de referencias bibliográficas en el textose deberá presentar entre paréntesis mencionando el autor odos primeros autores (sus apellidos) y año de la publicación(metodología Vancouver). Nunca se hará colocando númerosreferenciales. Cuando existan más de dos autores de una refe-rencia, se citarán en el texto con el apellido del autor principalseguido de las palabras “y cols”.

En la página final de bibliografía serán puestas todas las refe-rencias citadas en el texto, en orden alfabético por autor princi-pal. Éstas deben ser completas y deben incluir: a) apellidosseguidos por las iniciales de los nombres, hasta un máximo detres (si hay más de tres se deben incluir las palabras “y cols.”); b)nombre del artículo; c) nombre de la revista; d) año de publica-ción; e) volumen y número de páginas.Para citación de libros se llevará a cabo la siguiente secuen-cia: a) autor o autores; b) título del capítulo; c) editor o edito-res del libro; d) título completo del libro; e) lugar de publica-ción; f) casa editora responsable de la publicación; g) año depublicación; h) número de las páginas.Para citación de manuscritos en preparación o trabajos no ad-mitidos o no publicados, se debe citar en el texto como comuni-cación personal, pero no deben aparecer en el listado final debibliografía.Ejemplos:Adams CWM. Neurohistochemistry. Amsterdam: Elsevier, 1965.Goldenberg DL. Psychiatric and psychological aspects offibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin N Am 1989; 15: 105-115.Goldenberg DL. Fibromyalgia and its relation to chronic fatiguesyndrome, viral illness and immune abnormalities. J Rheumatol1989; 16: 91-93.Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE,Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proc.VIth World Congress on Pain, Vol. 4. Amsterdam: Elsevier, 1991.pp. 219-227.

4. Ilustraciones. Las ilustraciones deben ser numeradas en arábigosde acuerdo con la secuencia de aparición en el texto, referidascomo Fig. 1, Fig. 2, y así sucesivamente. Se agradece no enviarfiguras en formato PDF.

5. No se aceptan fotos ni figuras a color. Si a juicio del editor prin-cipal de la revista se llegare a concluir que las imágenes a colorde un determinado artículo son necesarias, el sobrecosto de estapublicación será cargado a los autores del artículo de referencia.

6. Leyendas de las figuras. Toda ilustración enviada para publica-ción debe traer su respectiva leyenda explicativa. Éstas tambiéndeben ser escritas con números arábigos, el mismo de su figuraacompañante, que se enviarán en páginas separadas y al finaldel manuscrito. Todos los símbolos y abreviaturas usadas en lafigura deben ser adecuadamente explicados.

7. Tablas. Todas deben incluir su leyenda explicativa. Las tablas condatos numéricos deben ser escritas a doble espacio y en páginasseparadas, numeradas en secuencia arábiga (Tabla 1, Tabla 2, etc.).

8. Agradecimientos. Siempre deben situarse al final del texto yantes de la bibliografía.

ASPECTOS ÉTICOS1. Ética en investigación animal.

Los autores se deben remitir a las guías de experimentaciónanimal dadas por el Comité de Investigación y Asuntos Éticos dela IASP, publicados en Pain, 1983; 16: 109-110. Los autoresdeben especificar si el trabajo experimental fue revisado poralguna institución de cuidado de animales o un comitéequivalente.

2. Ética en investigación humana.Los autores informarán sobre el trabajo de investigación enhumanos y demostrarán que éste fue aprobado por un comitéde ética debidamente constituido en la institución para la cualse trabaja, o su equivalente.Cada uno de los autores de los artículos aceptados parapublicación tendrá derecho a recibir tres ejemplares de larespectiva revista sin ningún costo. Si se requieren más secobrará el precio correspondiente en el mercado al momentode la publicación.

DOLOR Octubre 2007 • Volumen 2 • Número 2INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

ÍNDICE TEMÁTICO

EDITORIAL ....................................................................................................................... 8

Mucositis: revisión de la literaturaJuan Carlos Patiño Azuero ............................................................................................................ 11

Ejercicio terapéuticoTratamiento Complementario para el Manejo de Dolor

Juan Pablo Forero F. ..................................................................................................................... 23

¿Qué juez conoce de los procesos derivados de la prestación de servicios de salud?Fabiola Alba Muñoz ...................................................................................................................... 31

Nuevas técnicas analgésicas para dolor post-operatorio de miembro superior,ventajas y desventajas

Germán William Rangel Jaimes, Paola Andrea Rueda Ruiz, Karina Pérez Martes,Viviana Gutiérrez Mesino, Josué Leonardo Villamizar ..................................................................... 35

Redes neuronales artificiales y su aplicación en el modelamiento y manejo del dolorGabriel Motoa Cardona ............................................................................................................... 39

DOLOR Vol. 5 No. 2 - 2010

Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor Vol. 5 No. 2 - 20108DOLOR

HOMENAJE A LA VIDA Y OBRA DE UN ILUSTRE,HOMENAJE A LA VIDA Y OBRA DE UN ILUSTRE,HOMENAJE A LA VIDA Y OBRA DE UN ILUSTRE,HOMENAJE A LA VIDA Y OBRA DE UN ILUSTRE,HOMENAJE A LA VIDA Y OBRA DE UN ILUSTRE,DR. JOHN JAIRO HERNÁNDEZ CASTRODR. JOHN JAIRO HERNÁNDEZ CASTRODR. JOHN JAIRO HERNÁNDEZ CASTRODR. JOHN JAIRO HERNÁNDEZ CASTRODR. JOHN JAIRO HERNÁNDEZ CASTRO

Mayo 15 de 2010Mayo 15 de 2010Mayo 15 de 2010Mayo 15 de 2010Mayo 15 de 2010

uiero agradecer a la Junta Directiva de laAsociación Colombiana para el Estudio del

Dolor, por el privilegio que me han concedido, parallevar la palabra en este acto solemne y presentar elperfil personal de un amigo con quien he compartidovarios años de trabajo en el campo de la medicinadel dolor, el Dr. John Jairo Hernández Castro.

Ha sido tradicional que en este homenaje se men-cionen, más que los aspectos puramente profesiona-les, otros más íntimos, personales y familiares, comolos que narraré a continuación.

John Jairo, el personaje ilustre de esta ocasión,nació un 6 de julio en Medellín, bajo el signo de Cán-cer. Fueron sus padres Don Eleazar Hernández y DoñaBlanca Castro. Don Eleazar, abogado, tal vez el per-sonaje más importante como orientador en la vidade John Jairo, desafortunadamente falleció prema-tura y trágicamente. Le sobrevive Doña Blanca, quien

vive rodeada del afecto de John Jairo y de sus otroshijos, Hernán Darío, odontólogo, y Claudia María,fisioterapeuta, residente en los Estados Unidos feliz-mente casada con un médico.

John Jairo hizo sus primeros estudios con los Jesui-tas, en el Colegio San Ignacio, de Medellín pero a susocho años de edad, por circunstancias de trabajo de supadre, la familia se trasladó a Bogotá y en esta ciudadcontinuó sus estudios en el Colegio San Bartolomé dela Merced, donde obtuvo el grado de bachiller.

En el colegio, al margen de sus estudios, cultivó eldeporte del karate-do y llegó a ser karateca, nadamás y nada menos que de la selección nacional demayores. Hace pocos días me relataba que gracias asu profesor de karate adquirió ciertas habilidades pararelajarse, por ejemplo, en los momentos difíciles; paraconcentrarse y sobre todo para lograr un alto gradode autocontrol.

Q

9Editorial

Posteriormente, John Jairo iría a estudiar medi-cina. Hijo de un abogado, ¿por qué estudia medi-cina? Hay dos influencias que he conocido: por unaparte, su padre antes de estudiar derecho quisoser médico; pero las circunstancias de la vida se loimpidieron, pues tenía que trabajar y para estu-diar medicina se necesita tener mucho tiempo dis-ponible; así que le quedó más fácil estudiar derecho,pero siempre guardó ese deseo secreto de sermédico y eso ayudó un poco a que John Jairo to-mara esa decisión. Además, hubo un profesor debiología en su colegio, el señor Ciro Torres, ya fa-llecido, que también lo motivó bastante para estu-diar medicina y por eso John Jairo se decidió poresta carrera y lo hizo en la Universidad del Rosario.Ahí lo conocí siendo yo su profesor; ahora las co-sas se han invertido un poco, ya que, ahora, mu-chas veces, es él quien me brinda sus enseñanzas.

Pero ya desde niño, John Jairo se había motiva-do por la medicina y esa vocación lo llevó a losocho años de vida a aplicar la primera inyecciónintramuscular. En la Facultad de Medicina se entu-siasmó por la cardiología; los cardiólogos perdie-ron un excelente colega, pero la neurocirugía ganóun personaje muy importante que ha llegado muyalto. Durante su carrera no gustaba, para nada,de la neurocirugía; es más, en su internado se de-dicó al cuidado intensivo y hacía rotaciones en esaunidad, pero le tocó obligatoriamente hacer unarotación por neurocirugía. Él buscó, por todos los medios, alejarse de eso; pero a veces la vida le pone a unotrampas, así que John Jairo terminó entusiasmado por la neurocirugía. El ingreso a la especialización, en suFacultad de Medicina no fue fácil, ya que este es un país donde el “juego de las palancas” es la norma y tuvoque competir contra candidatos muy bien respaldados. Sin embargo, contra todos los pronósticos, John Jairofue el seleccionado e ingresó a neurocirugía en la Universidad del Rosario.

A la muerte de don Eleazar, su padre, John Jairo tuvo prácticamente que “echarse” al hombro a la familia;así que se convirtió en la columna fundamental de ella, con todas las implicaciones correspondientes.

Posteriormente, ya especializado y dedicado a la vida docente y académica, primero como profesor de laUniversidad Nacional y luego de la Facultad de Medicina de su Alma Mater, se casó con Adriana, su colegamédica, en ceremonia religiosa que celebró el padre Jesús Rodríguez, médico de la Universidad Javeriana ysacerdote capellán de la Quinta de Mutis. Tengo la suerte de ser uno de los padrinos de matrimonio de JohnJairo y Adriana. John Jairo tiene tres hijos: Santiago, el mayor, que estudia Ingeniería Química en los EstadosUnidos; Ana María y el menor, Juan Nicolás. John Jairo es un esposo y padre cariñoso y tierno, que tiene unexterior duro, pero un interior blando pues es de llanto fácil y sé que este homenaje es un momento muyemocionante para él. Sin duda, su gran preocupación son sus pacientes de dolor pero, ante todo, su familiaes lo más importante.

Es un excelente lector, amante de la buena música y del baile. En una época gustó de la ópera; se contagióde ello cuando estuvo especializándose en cirugía del dolor en Marsella (Francia). El tiempo que actualmente

Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor Vol. 5 No. 2 - 201010

dedica a la vida académica y profesional le ha limitado un poco sus aficiones operáticas. Es una persona muysociable, le gusta el folclor mexicano y, especialmente, las canciones de Vicente Fernández.

John Jairo es muy hábil para la palabra, tanto oral como escrita. Duerme poco y tiene una gran capacidadde trabajo, que admiro. Ha sido un viajero de tiempo completo; conoce casi toda América, Suráfrica, Europay es conferencista internacional exitoso, invitado al exterior con mucha frecuencia.

Ha recibido numerosas distinciones y homenajes. El más reciente, en el 2009, fue el “Premio Anual deDocencia de Excelencia Juan Agustín Uricoechea y Navarro”. Este premio lleva el nombre del primer profesorde Medicina de la Facultad de Medicina del Rosario, hace más de 350 años.

Me siento muy orgulloso de presentar a John Jairo; dicen que la labor de un profesor es formar personasy, en la Universidad del Rosario, se dice que la misión es la de formar personajes ilustres. Evidentemente, eléxito de un profesor consiste en poder formar personas que lo superen. Considero, firmemente, que conJohn Jairo hemos logrado eso: formar un personaje que nos superó. Mil gracias.

11Juan Carlos Patiño Azuero: Mucositis: revisión de la literatura Vol. 5 Número 2 - 2010Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Mucositis: revisión de la literaturaMucositis: revisión de la literaturaMucositis: revisión de la literaturaMucositis: revisión de la literaturaMucositis: revisión de la literatura

Juan Carlos Patiño Azuero*

* DDS. Odontólogo, patólogo, cirujano oral y oncólogo oral –U. Javeriana e Instituto Nacional de Cancerología. Profesorde patología, oncología y medicina orales. Profesor y miem-bro del grupo de dolor orofacial – Facultad de Odontología,Pontificia Universidad Javeriana. Profesor del Curso SuperiorUniversitario de Medicina del dolor – Módulo de dolor orofacial– Facultad de Medicina - Universidad del Rosario. Correoelectrónico: [email protected]

ResumenResumenResumenResumenResumen

La mucositis es una reacción inflamatoria que afec-ta a todo el tracto gastrointestinal, desde la boca alano, y es una de las principales complicaciones de laquimio y/o radioterapia.

Con el fin de prevenir y controlar la mucositis seutilizan una gran variedad de tratamientos: fórmulasmagistrales, fármacos comercializados y terapias nofarmacológicas.

En esta revisión se presentan los tratamientos máshabituales y otros de uso potencial utilizados paraprevenir y tratar dicha patología. Se ha observadoque no existen resultados concluyentes sobre la efi-cacia de los mismos.

En el tratamiento de la mucositis ningún principioactivo ha demostrado superioridad respecto a losdemás; sin embargo, una correcta higiene oral comola profilaxis reduce la incidencia y gravedad.

Palabras clave: mucositis, quimioterapia, radio-terapia, tratamiento.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract

Mucositis is an inflammatory response involvingthe gastrointestinal tract from mouth to anus, andrepresents a major adverse effect of both chemo- andradiotherapy.

A great number of different treatments are usedto prevent and manage mucositis: magistralformulae, proprietary medicines and non-drugtherapies.

This article has reviewed treatments most com-monly used to prevent and manage this condition, aswell as others showing potential in this role. Noconclusive results on their efficacy have been seen toexist. No active principle has demonstrated superiorresults in the treatment of mucositis; its incidence andseverity decrease, however, when proper oral hygieneis prophylactically in place.

Keywords: mucositis, chemotherapy, radiothera-py, management.

ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo

El objetivo de este artículo es realizar una revisiónde los tratamientos más habituales y otros de usopotencial utilizados para prevenir y aliviar la mucositis.

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

Las complicaciones orales hacen parte de los prin-cipales problemas de la terapia de los pacientes concáncer. Un 40% de los pacientes que reciben quimio-terapia y hasta un 76% de los pacientes trasplanta-dos de médula ósea desarrollan problemas orales,siendo los más frecuentes: mucositis, infección local,dolor y hemorragia. Además en los pacientes concáncer de cabeza y cuello, la radioterapia puede da-ñar irreversiblemente las glándulas salivares, la mu-cosa oral, la musculatura y el hueso alveolarocasionando xerostomía, enfermedades dentales yosteoradionecrosis1-3.

Los agentes quimioterápicos y/o las radiacionesionizantes, que actúan sobre las células en la fase

12 Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor Vol. 5 Número 2 - 2010

multiplicativa, afectan de manera importante a lamucosa del tracto digestivo, tejido de rápida prolife-ración celular, produciendo lesiones como la estoma-titis o mucositis3.

DefiniciónDefiniciónDefiniciónDefiniciónDefinición

La mucositis es una reacción inflamatoria que afec-ta a todo el tracto gastrointestinal, desde la bocahasta el ano3.

ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación

Fundamentalmente existen dos tipos de mucositis:eritematosa y ulcerativa. La eritematosa aparece alos cinco o seis días después de la quimioterapia,aunque en algunos casos puede aparecer antes (3días). La ulcerosa es más grave y aparece a los sietedías del inicio del tratamiento antineoplásico3.

La siguiente es la clasificación de los grados demucositis según la Organización Mundial de la Sa-lud-OMS (Figura 1).

Características clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas

Los pacientes con mucositis suelen presentar se-quedad de boca, dificultad en la deglución, quema-zón, hormigueo en los labios, dolor, diarrea, etc.Otra complicación más grave, que ocurre frecuen-temente, es el desarrollo de infecciones (principal-mente por el virus del herpes simple o por Candidaalbicans), de mayor riesgo en enfermos conneutropenia prolongada y que pueden comprome-ter la vida del paciente4.

Figura 1. Mucositis oral según la Organización Mundial de la Salud-OMS. La escala de toxicidad oral. (Organización Mundialde la Salud. Manual para informar sobre los resultados del tratamiento del cáncer. Ginebra, Switzerland: OMS; 1979:15-22).

Mucositis oral Mucositis severa

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Ninguno Dolor ± eritema Úlceras eritema Úlceras eritema

amplia

Mucositis en la medida en que la alimentación no es

posible

Los pacientes pueden tomar

una dieta sólida

Los pacientes no pueden tener una

dieta sólida

La quimioterapia a dosis elevadas o los fármacosantineoplásicos administrados en infusión continuao en ciclos frecuentes como las terapias conmetotrexato, 5-fluorouracilo, doxorrubicina,actinomicina D, son más probables que causenmucositis que afectan a la cavidad oral que cantida-des equivalentes de los mismos fármacos adminis-trados en bolo3.

El fluorouracilo y el metotrexato, además, puedenproducir enteritis y gastritis.

La incidencia de complicaciones orales puede re-ducirse llevando a cabo evaluaciones de la cavidadoral antes de iniciar la terapia, eliminando las fuen-tes potenciales de infección o irritación y usando me-didas preventivas durante todo el tratamientohemato-oncológico. Los factores de mayor riesgo (quedeberán ser solucionados antes del inicio de la tera-pia) son: una cavidad oral mal cuidada, patologíadental y prótesis defectuosas1,5,6.

En el tratamiento de la mucositis ningún principioactivo ha demostrado superioridad respecto a losdemás; sin embargo, una correcta higiene oral comola profilaxis reduce la incidencia y gravedad.

Consideraciones del cuidado de la bocaConsideraciones del cuidado de la bocaConsideraciones del cuidado de la bocaConsideraciones del cuidado de la bocaConsideraciones del cuidado de la boca

La higiene oral rutinaria y sistemática es extrema-damente importante para reducir la incidencia y gra-vedad de los efectos del tratamiento oncológico7,8.

El paciente debe mantener una correcta higienebucal con cepillado diario de los dientes, lengua y en-cías, después de las comidas y al acostarse utilizando

13Juan Carlos Patiño Azuero: Mucositis: revisión de la literatura

5. Procurar la ingestión de una dieta blanda e in-crementar el aporte de líquidos fríos y nutritivos1,5.

6. Abstenerse de irritantes como el alcohol y eltabaco5,9,12.

En el paciente con candidiasis, las consideracio-nes a tener en cuenta son:

1. Limpieza de la cavidad bucal antes de tomar lamedicación antimicótica. No usar bicarbona-to13, ni clorhexidina12 si se están administrandoantifúngicos tópicos por las interacciones conéstos.

2. Quitar las prótesis dentales cuando se apliquela medicación a tejidos bucales3.

3. Desinfectar y tratar tanto la dentadura comola boca.

4. En el caso de prótesis dentales, sumergir la den-tadura cada noche en solución de hipocloritosódico, si no hay metal, o en solución denistatina3,12-14.

En el paciente con xerostomía, los cuidados prin-cipales son:

1. Higiene bucal sistemática como mínimo 4 ve-ces al día (después de las comidas y antes deacostarse)1-3.

2. Cepillado con pasta dental fluorada1-3,7.

3. Enjuagar con solución salina y/o bicarbonatosódico de 4 a 6 veces al día para limpiar y lu-bricar los tejidos de la boca y neutralizar elmedio bucal1,3,11.

4. Evitar alimentos y líquidos con alto contenidode azúcar2,3.

5. Beber frecuentemente agua1,3 o zumos de fru-ta ácida con hielo para aliviar la sequedad deboca13,15.

6. Masticar trozos de fruta y/o chicle sin azúcar ocaramelos ácidos sin azúcar (evitar los de mentao canela porque pueden irritar la mucosa)1,2 y/o cubos de hielo2, beber tónica helada o tomarpastillas efervescentes de vitamina C12,13.

7. Puede requerir tratamiento con saliva artificialo pilocarpina oral1-6,12.

un dentífrico no irritante, un cepillo suave y seda den-tal para la limpieza interdental. Posteriormente, debe-rá realizar enjuagues orales con colutorios. Ante signosde sangrado o en pacientes con trombocitopenia, seutilizará una torunda de gasa o bastoncillos de algo-dón para el cuidado de la boca3,9,10.

Los enjuagues eliminan las partículas de alimen-tos que se pueden acumular ocasionando crecimien-to bacteriano. Se utilizarán preferentemente soluciónsalina, bicarbonato sódico o una mezcla de ambos yse deberán evitar aquellos que contienen alcohol, yaque resecan la mucosa3,5,9. Algunos estudios conclu-yen que se debe evitar el uso de bicarbonato porqueaumenta la alcalinidad de la mucosa oral y disminu-ye las propiedades bactericidas de la saliva6,11.

Para la remoción mecánica de la costra en bocascon gran cantidad de detritus, se usará agua oxige-nada diluida con agua o con solución salina duranteun tiempo limitado (1 ó 2 días máximo), ya que suuso crónico podría dificultar la curación de lamucositis3,5,11. Las prótesis dentales deben ser limpia-das y cepilladas igual que la boca, y sumergidas cadanoche en solución de hipoclorito sódico al 1% (si nohay metal) o en solución de povidona yodada12,13.

Los labios deben conservarse perfectamentehidratados con cremas labiales, soluciones demetilcelulosa, crema hidratante o aceite de oliva. Sedebe evitar la utilización de vaselina o glicerina porlos efectos deshidratantes que producen sobre el teji-do labial7,13,14.

Además de todos estos cuidados generales, exis-ten unas recomendaciones específicas según el tipode patología que presenta el enfermo.

En el paciente con mucositis ya instaurada, lasmedidas a seguir son:

1. Enjuagues con solución salina, bicarbonato oambos cada 2-4 horas3,5.

2. En mucosa ulcerada, evitar el uso de agua oxi-genada, la cual impediría la granulación deltejido y la curación5.

3. No utilizar productos que contengan alcohol,glicerina o limón, ni dentífricos de acciónabrasiva3,12.

4. Evitar alimentos que desencadenen dolor: áci-dos, picantes y comidas calientes1,2,5,9.


TTTTTerapias para la prerapias para la prerapias para la prerapias para la prerapias para la prevención y tratamiento de laevención y tratamiento de laevención y tratamiento de laevención y tratamiento de laevención y tratamiento de lamucositismucositismucositismucositismucositis

Con el fin de tratar y prevenir la mucositis se han

utilizado una gran variedad de tratamientos, la ma-

yoría de ellos con resultados contrapuestos. Se han

usado tanto fórmulas magistrales como medicamen-

tos ya comercializados o también terapias no

farmacológicas. A continuación, se presenta una re-

visión de los más significativos.

Los tratamientos más utilizados son:

1. Anestésicos: lidocaína.

2. Antisépticos bucales: clorhexidina, benzidamina.

3. Coadyuvantes: nistatina.

4. Especies vegetales: caléndula, manzanilla.

5. Crioterapia.

6. Protectores de la mucosa: sucralfato.

7. Otras terapias: alopurinol, antibióticos,

capsaicina, corticosteroides, factores de creci-

miento, glutamina, inmunoglobulinas, ácido

hialurónico, mesalazina, pentoxifilina,

propantelina, prostaglandinas, vitamina E y

láser.

LidocaínaLidocaínaLidocaínaLidocaínaLidocaína

La lidocaína es un anestésico local de tipo amidaampliamente utilizado, tanto por vía tópica como porvía parenteral. En el manejo de la mucositis puedeser útil para el tratamiento del dolor, aunque no exis-ten estudios bien diseñados que demuestren la efica-cia en esta patología1,3-5. Se administra localmenteen forma de gel o solución. La concentración del pre-parado puede oscilar entre el 1% hasta el 5%, tenien-do en cuenta que no se recomienda sobrepasar ladosis equivalente a 1,75 mg de lidocaína base en 24horas, debido a que, aunque la administración seapor vía tópica en la mucosa, puede absorberse par-cialmente y producir efectos sistémicos16.

También debe considerarse que es un agente deacción corta, lo cual obliga a una administración fre-cuente (cada 4-6 horas)17. Esto podría producirulceraciones traumáticas secundarias1,5.

ClorhexidinaClorhexidinaClorhexidinaClorhexidinaClorhexidina

La clorhexidina es un antiséptico que presenta unamplio espectro antimicrobiano. Es bacteriostático,con especial actividad sobre gram positivos,esporostático y fungistático (actividad sobre Cándi-da). La acción es rápida, presentando además unaconsiderable persistencia y adherencia residual. Porlas características catiónicas, posee la propiedad deunión a la mucosa oral.

Se han utilizado enjuagues de clorhexidina al0,12% 15 ml 2-3 veces al día; al 0,1% 10-15 ml 2-4veces al día y al 0,2% 15 ml 2-4 veces al día.

Hay bastantes ensayos clínicos publicados conconclusiones dispares sobre el uso de enjuagues declorhexidina para reducir la incidencia y severidad dela mucositis y la colonización oral en pacientes quereciben radioterapia, quimioterapia y pacientes tras-plantados de médula ósea.

Diversos ensayos clínicos, todos ellos aleatorizados,doble ciego y controlados con placebo, concluyen quelos enjuagues de clorhexidina, usados profiláctica-mente en pacientes que reciben quimioterapia inten-siva y/o radioterapia, reducen significativamente laincidencia y severidad de la mucositis y la cargamicrobiana oral18-21.

Epstein y cols., realizaron un ensayo clínico dondedemostraron la ineficacia del tratamiento profilácticocon clorhexidina en la reducción de la mucositis; indi-cando, sin embargo, el uso potencial de ésta parareducir la colonización oral22.

Los resultados de otros ensayos clínicos no apo-yan el uso de la clorhexidina en pacientes que pre-sentan una buena higiene oral al no encontrardiferencias entre los dos grupos (clorhexidina versusplacebo) en el desarrollo y severidad de la mucositis.Además, observan que en el grupo tratado conclorhexidina parece que se produce una alteraciónde la microflora oral y aparecen más efectos adver-sos tales como: sensación de ardor bucal, tinción enlos dientes y alteración del gusto23-26.

BencidaminaBencidaminaBencidaminaBencidaminaBencidamina

La bencidamina es una sustancia antiinflamatoriaque posee también propiedades analgésicas y


anestésicas locales. Para uso tópico se utiliza a unaconcentración del 0,15%, 15 ml cada 2-3 horas.

Diversos ensayos clínicos, doble ciego controladoscon placebo, demuestran la eficacia de los enjuaguescon bencidamina para aliviar el dolor producido porla mucositis y reducir el área y la severidad de ésta27-30.

NistatinaNistatinaNistatinaNistatinaNistatina

La nistatina es un antifúngico (fungistático) deamplio espectro. La dosis usual es de 250.000-500.000 U.I. cada 6 horas.

La nistatina en suspensión ha sido estudiada parala profilaxis de Cándida en pacientes tratados confármacos antineoplásicos y/o inmunosupresores. Laadherencia a la cavidad oral depende de muchos fac-tores, como: movimientos bucales, salivación, ingestade alimentos y bebidas, etc. Se suele aplicar despuésde las principales comidas.

Diversos estudios clínicos concluyen que no se re-comienda el uso profiláctico de nistatina suspensión.Sin embargo, en candidiasis ya instaurada el uso denistatina ha demostrado ser eficaz21,31,32.

Especies vegetalesEspecies vegetalesEspecies vegetalesEspecies vegetalesEspecies vegetales

Caléndula

Es una planta cuyas flores poseen propiedadesantisépticas, astringentes y emolientes33. Se utiliza unaformulación para enjuagues bucales a base decaléndula para la prevención y tratamiento de lamucositis inducida por quimioterapia, pero no se hanencontrado estudios que evalúen su eficacia.

Manzanilla

La manzanilla, especie vegetal con acciónantiespasmódica, emoliente, antiinflamatoria, astrin-gente, antiséptica y estimulante de la cicatrización deheridas, se utiliza en la inflamación oral, irritación degarganta y cicatrización de heridas mediante enjua-gues que se preparan con 20 ml de una infusión con100 ml de agua y media docena de cabezuelas demanzanilla romana. En un ensayo clínico aleatorizadoy doble ciego en pacientes tratados con 5-FU y a losque se les administró crioterapia en la boca durante30 minutos, se concluyó que no existían diferencias

significativas entre el grupo que recibió la manzanillay el grupo placebo34.

CrioterapiaCrioterapiaCrioterapiaCrioterapiaCrioterapia

La crioterapia, que consiste en masticar suavemen-te trocitos de hielo, ha sido usada para la prevenciónde la mucositis inducida por quimioterapia. Esta téc-nica produce vasoconstricción local disminuyendo asíel flujo sanguíneo de la mucosa oral y con ello la ex-posición del citostático a la misma. Es simple, econó-mica y generalmente bien tolerada4.

Diversos estudios realizados en pacientes tratadoscon 5-fluorouracilo (5-FU) demuestran que la admi-nistración de crioterapia iniciada 5 minutos antes delbolo de 5-FU y durante un total de 30 minutos, redu-ce significativamente la mucositis35,36. En un estudiorealizado por Rocke y cols., que incluye 178 pacientesy compara la administración de crioterapia durante30 y 60 minutos en enfermos tratados con 5-FU enbolo, se obtuvieron resultados semejantes en los dosgrupos concluyendo que la administración decrioterapia durante 30 minutos era suficiente37.

También existen estudios piloto con pacientes tra-tados con melfalán y edatrexato, donde dicha técni-ca parece ser efectiva en la prevención de lamucositis38,39.

En conclusión, la crioterapia parece ser efectiva enla prevención de la mucositis inducida por quimiote-rapia y, en concreto, por los fármacos 5-FU, melfalány edatrexato.

SucralfatoSucralfatoSucralfatoSucralfatoSucralfato

El sucralfato es un fármaco antiulceroso protectorde la mucosa digestiva. Actúa principalmente unién-dose a dicha mucosa y formando una barrera pro-tectora contra sustancias o situaciones que puedandañarla. Aparte de esta función directa de barrera,parece ser que el sucralfato ejerce una acción protec-tora de la mucosa de forma indirecta al incrementarla producción local de prostaglandina E2, conducien-do a un aumento en la producción de mucus y bicar-bonato, además de un incremento del flujo sanguíneoy de la actividad mitótica de la mucosa1,4,40.

Todos estos efectos justificarían la utilidad de estefármaco en la prevención y tratamiento de la mucositis


asociada a quimioterapia y radioterapia. Se han rea-lizado diversos estudios con el fin de demostrar lautilidad de sucralfato en estas situaciones, pero losresultados obtenidos no son coincidentes. La dosifi-cación utilizada en la mayoría de estudios es de 1 gde sucralfato en suspensión administrado 4 veces aldía (1 hora antes de las comidas y antes de acostar-se, y siempre separado 30 minutos antes y despuésde los antiácidos).

Tres importantes estudios aleatorizados y dobleciego han evaluado la utilización de sucralfato en laprevención y tratamiento de la mucositis inducida porquimioterapia.

En el primero de ellos, el sucralfato es utilizadoprofilácticamente, observándose una importante re-ducción en la incidencia de la mucositis41; sin embar-go, los otros dos estudios muestran resultadosinsatisfactorios cuando es utilizado como tratamien-to de la mucositis ya instaurada42,43.

En los otros dos estudios piloto se han observadoresultados positivos tras el uso de sucralfato enmucositis inducida por quimioterapia44,45. Igualmen-te, en resultados preliminares de un ensayo en faseIII, sugieren superioridad de una solución de sucralfatofrente a una solución de difenhidramina másantiácidos y lidocaína1.

El sucralfato ha sido también estudiado enmucositis inducida por radioterapia; utilizadoprofilácticamente, comparado con placebo en cuatroimportantes estudios aleatorizados, se han obtenidoresultados contrapuestos40,46-48. Otro estudio comparauna solución que contiene difenhidramina, unantiácido, y lidocaína viscosa con la misma solucióna la que se le añade sucralfato, observándose un gra-do de mucositis ligeramente inferior en el grupo depacientes que recibieron sucralfato49.

Allison y cols., muestran los beneficios de la com-binación de sucralfato y fluconazol administradosprofilácticamente antes de la aparición de los sínto-mas50. Sin embargo, otro estudio no presenta dife-rencias entre los dos grupos en cuanto a grado demucositis, pérdidas de peso y dolor cuando se com-para una solución de sucralfato con una solución dedifenhidramina y caolín-pectina51.

En resumen, y ante todos estos resultados, se pue-de concluir que el sucralfato parece ser más efectivo

en la prevención de la mucositis inducida por qui-mioterapia que cuando ésta ya se encuentrainstaurada. En el caso del uso en la terapia de lamucositis originada por radioterapia, los resultadosson contrapuestos.

AlopurinolAlopurinolAlopurinolAlopurinolAlopurinol

El alopurinol es un inhibidor competitivo de laxantinooxidasa y de la orotidilato decarboxilasa,enzimas implicadas en el metabolismo tóxico del 5-FU. El alopurinol ha sido utilizado a dosis bajas (100mg) en forma de enjuagues, en la profilaxis de la es-tomatitis producida por 5-FU, demostrándose su in-eficacia52,53. Sin embargo, en otros estudios en los quese utiliza a dosis superiores (300-600 mg/día en en-juagues o 900 mg/día en cápsulas) parece ser eficaztanto en la profilaxis como en el tratamiento de laestomatitis producida por 5-FU54-57.

AntibióticosAntibióticosAntibióticosAntibióticosAntibióticos

Un factor implicado en la patogénesis de lamucositis es la colonización microbiana de laorofaringe. Para erradicar selectivamente las bacte-rias gram negativas aerobias y los hongos de estacolonización, algunos autores han utilizado compri-midos de antibióticos poco absorbibles.

Estos comprimidos de tobramicina, anfotericina B ypolimixina E se administran cada 12 horas desde elinicio de la radioterapia, finalizando a las dos sema-nas de ésta. Dos estudios aleatorizados y doble ciegohan evidenciado una disminución de la sobreinfecciónen la mucositis oral, permitiendo así aumentar la tole-rancia a la radioterapia radical de cabeza y cuello58,59.

CapsaicinaCapsaicinaCapsaicinaCapsaicinaCapsaicina

La capsaicina es el ingrediente activo (picante) delos chiles pimientos. Estimula los nociceptorespolimodales produciendo una depleción de losneurotransmisores que actúan sobre los receptorespredominantes del dolor de la piel y membranasmucosas. Desensibiliza algunas neuronas y alivia eldolor moderado cuando se aplica por vía tópica.

Berger y cols.60 han formulado caramelos decapsaicina, los cuales no suprimen totalmente el do-lor pero lo alivian.


Parece ser que altas concentraciones de capsaicinapodrían suprimir el dolor, pero están asociadas a unaquemazón inicial muy elevada. Los pacientes puedenser desensibilizados de forma progresiva, empezan-do con soluciones de capsaicina a bajas concentra-ciones o combinándola con anestésicos tópicos60,61.

CorticosteroidesCorticosteroidesCorticosteroidesCorticosteroidesCorticosteroides

Los corticosteroides son hormonas segregadaspor el córtex adrenal o análogos sintéticos de éstas;tienen diferentes actividades farmacológicas debidoal mecanismo de acción. En el caso de la mucositis,disminuyen la reacción inflamatoria que se produceen esta patología, probablemente por una inhibi-ción en la producción de leucotrienos yprostaglandinas. No existen estudios controladoscon placebo de la utilización de estos fármacos en eltratamiento de la mucositis inducida por quimiote-rapia o radioterapia, pero está descrito el uso paraesta indicación1, aunque no hay estudios concluyen-tes de su eficacia.

Los regímenes terapéuticos tópicos más comunescon glucocorticoides incluyen hidrocortisona,triamcinolona, flucinonida, betametasona y flume-tasona1,62,63. En el caso de lesiones refractarias a dife-rentes tratamientos o de más larga duración, son máseficaces los glucocorticoides de potencia muy alta,como la pomada de clobetasol al 0,05%. Algunoscasos más severos pueden requerir el uso decorticosteroides por vía sistémica como la prednisonacon el siguiente régimen terapéutico: 60 mg dos do-sis, disminuyendo cada dos dosis a 40 mg, 30 mg,20 mg, 10 mg, 5 mg/6 h62.

El tiempo de utilización de los corticosteroides serecomienda que sea inferior a tres semanas para evi-tar la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal17.

Factores de crecimientoFactores de crecimientoFactores de crecimientoFactores de crecimientoFactores de crecimiento

Los factores de crecimiento son comercializadoscomo el filgrastim y lenograstrim, rHU G-CSF (esti-mulan el crecimiento de colonias de granulocitos) ymolgramostim, rHU GM-CSF (estimula el crecimien-to de colonias de granulocitos, monocitos/macrófagos y linfocitos T). Los tres son proteínas,filgastrim y molgramostim no glicosiladas y

lenograstim glicosilada; son solubles en agua y seobtienen por recombinación genética.

En la actualidad están indicados para reducir laduración de la neutropenia que aparece en pacien-tes con neoplasia maligna no mieloide sometidos atratamiento quimioterápico (QT) que se asocie conincidencia elevada de neutropenia grave y en la ace-leración de la recuperación mieloide en pacientes so-metidos a trasplante de médula ósea (TMO). Tambiénestán indicadas en la movilización de célulasprogenitoras de sangre periférica.

Actualmente están siendo evaluados en la preven-ción de mucositis inducida por quimioterapia (QT) yradioterapia (RT) con base en una serie de observa-ciones clínicas. En primer lugar, se ha observado unaresolución de la mucositis que coincide con una recu-peración de la neutropenia64. Un segundo aspecto esque en pacientes con neutropenia congénita, lasulceraciones son frecuentes65 y la resolución de lasmismas se produce cuando se les administra G-CSF66.Por último, en numerosos estudios retrospectivos seha observado que la duración y severidad de lamucositis pueden disminuir significativamente admi-nistrando G-CSF o GM-CSF67-69.

Existen, por el contrario, estudios prospectivos enlos que el empleo de G-CSF no ha reducido la severi-dad de la mucositis en pacientes tratados con altasdosis de doxorrubicina para el tratamiento de ciertoscarcinomas70.

Existen evidencias preclínicas de que estascitoquinas hematopoyéticas actuarían, también, deuna manera directa en la proliferación de la mucosa,identificándose receptores para GM-CSF en líneascelulares no mieloides71.

GlutaminaGlutaminaGlutaminaGlutaminaGlutamina

La glutamina es un aminoácido no esencial queayuda a mantener la integridad de la mucosa intesti-nal. Actúa como precursor de la síntesis de ácidosnucleicos y es la principal fuente de energía de lascélulas de las mucosas del tracto digestivo72-75.

Se han realizado diversos estudios aleatorizados-doble ciego, en los que se ha administrado L-glutamina por vía oral, en forma de suspensión adiferentes dosis y pautas (8 g/día - 16 g/día). En uno


de ellos no se observaron diferencias significativasrespecto a placebo72. Por el contrario, otros autoresconfirmaron una disminución en la severidad y dura-ción de la mucositis producida por quimioterapia76,exceptuando aquellos casos en que el tratamientoquimioterápico incluía metotrexato, ya que la elimi-nación de éste es disminuida por la glutamina,incrementándose así la toxicidad77.

InmunoglobulinasInmunoglobulinasInmunoglobulinasInmunoglobulinasInmunoglobulinas

Las inmunoglobulinas (Igs) son moléculas del sis-tema inmunitario producidas por los linfocitos B trasla estimulación por un antígeno. Varios autores handescrito en la literatura científica la aplicación tera-péutica de las Igs en las mucositis oral y orofaríngea.No se conoce muy bien el mecanismo por el cual lasIgs ejercen la acción en esta patología. El efecto ob-servado después de la aplicación, tanto profilácticacomo terapéuticamente, muestra una reducción dela inflamación local de la mucosa y un incremento delas defensas inmunológicas locales78.

Se han utilizado diferentes pautas de administra-ción, una de 800 mg/semana por vía intramusculary de manera profiláctica antes del tratamientocitostático, o bien cuando la mucositis empieza a apa-recer con 0,2 g/kg de peso en perfusión de 24 horastras la administración del citostático78,79.

No existen estudios a doble ciego ni controladoscon placebo para esta indicación, pero parece ser queel tratamiento profiláctico con Igs aumenta las de-fensas inmunológicas de la mucosa y puede reducirel grado de mucositis. Además, se especula que laaplicación de las Igs en fases iniciales (cuando lamucositis está en grado 1 ó 2) o profilácticamente,utilizando dosis más altas y siguiendo una pauta frac-cionada, podría dar mejores resultados; aunque tam-bién se ha visto que, en los pacientes tratados sólocon radioterapia, el efecto de las Igs es menor, sien-do necesarios nuevos estudios para comprobarlo78.Por otro lado, debe tenerse en cuenta la relación cos-to-beneficio de un tratamiento que, económicamen-te, supone un gasto elevado.

Acido hialurónicoAcido hialurónicoAcido hialurónicoAcido hialurónicoAcido hialurónico

El gel con ácido hialurónico forma una películaprotectora con acción lubricante que ayuda a la re-

generación epitelial; y el gel con hidroxipropilcelulosaes formador de película para favorecer la cicatriza-ción epitelial80-81.

MesalazinaMesalazinaMesalazinaMesalazinaMesalazina

La mesalazina es un fármaco de conocida eficaciaen la enfermedad inflamatoria intestinal82. El meca-nismo de acción no está bien definido; probablementeactúa reduciendo la producción de leucotrienos y laliberación de interleukina-1.

En un estudio abierto no aleatorizado, con pocospacientes, se utiliza la mesalazina para el tratamien-to de la mucositis oral inducida por quimioterapia; lamayoría de pacientes encontró mejoría comparán-dolo con el tratamiento recibido previamente83. Losresultados parecen indicar que puede ser efectiva, perosería necesario realizar estudios controlados paraevaluar objetivamente la eficacia.

PentoxifilinaPentoxifilinaPentoxifilinaPentoxifilinaPentoxifilina

La pentoxifilina es un vasodilatador periférico ycerebral. Se ha utilizado en la prevención de lamucositis a dosis de 400 mg por vía oral durante 15días. En un ensayo clínico, aleatorizado y doble cie-go, en pacientes tratados con cisplatino y 5-FU, sellegó a la conclusión de la inefectividad de lapentoxifilina como citoprotector en la prevención dela mucositis84.

PropantelinaPropantelinaPropantelinaPropantelinaPropantelina

La propantelina es un anticolinérgico que produ-ce xerostomía por disminución de la salivación y, enconsecuencia, evita la toxicidad de fármacos que,como el etopósido, producen mucositis al sersecretados por la saliva.

La dosis utilizada de propantelina es de 15 mg a30 mg cada 6 horas vía oral, iniciándose la adminis-tración junto con la infusión de etopósido y continuan-do hasta 24 horas después del tratamientoquimioterápico. En dos ensayos clínicos aleatorizadosse llegó a la conclusión de que la propantelina redu-ce la mucositis asociada a dosis elevadas deetopósido. Por otra parte, debe destacarse que la re-tención urinaria, importante efecto adverso de lapropantelina, puede conllevar un aumento del riesgo


de padecer cistitis hemorrágica si el tratamiento in-cluye ifosfamida85,86.

Prostaglandina E2Prostaglandina E2Prostaglandina E2Prostaglandina E2Prostaglandina E2

La prostaglandina E2 (PGE2) es un eicosanoideque por los efectos citoprotectores se ha utilizado enalgunos estudios como protector de la mucosa di-gestiva en pacientes que reciben quimioterapia87-89.Se ha utilizado en forma de comprimidos para disol-ver en la boca y en forma de gel, como fórmulasmagistrales. Los resultados han sido contrapuestos.Se necesitan más estudios controlados y en un ma-yor número de pacientes para determinar la eficaciade la PGE2 tópica en el tratamiento y prevención dela mucositis en pacientes oncológicos.

Vitamina EVitamina EVitamina EVitamina EVitamina E

La vitamina E es un antioxidante potente que pro-tege de la oxidación a ciertos componentes necesa-rios para el metabolismo celular. Se utilizaalfa-tocoferol sobre la cavidad bucal a dosis de 200mg - 400 mg de 1 a 2 veces al día, después de lascomidas, en pacientes con mucositis grado III y IVsecundaria a tratamiento quimioterápico. En dos en-sayos aleatorizados y doble ciego se concluye que suuso disminuye la duración de la mucositis sin obser-varse toxicidad al aplicarla tópicamente90,91.

Dado que el número de pacientes estudiados enestos ensayos clínicos es muy limitado, deberían rea-lizarse nuevos estudios con un mayor número de en-fermos.

Fórmulas magistralesFórmulas magistralesFórmulas magistralesFórmulas magistralesFórmulas magistrales

Para la prevención y tratamiento de las complica-ciones orales inducidas por quimio y/o radioterapia,son bastante frecuentes las prescripciones de fórmu-las magistrales para uso tópico.

LáserLáserLáserLáserLáser

Las radiaciones láser aceleran la regeneración ce-lular de los miofibroblastos, favoreciendo la cicatriza-ción de las lesiones de la mucosa oral5. Existen variosestudios, uno de ellos aleatorizado y doble ciego,donde muestran que la aplicación de radiaciones lá-

ser puede reducir el grado de severidad de la mucositisoral inducida por altas dosis de quimioterapia, en tras-plante de médula ósea92, 93.

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

Durante los últimos años no han habido grandesavances en el tratamiento de la mucositis, no exis-tiendo ningún principio activo o asociación que su-ponga una mejora importante en el mismo.

A pesar de ello, la mayoría de autores coincidenen la realización de una correcta higiene oral parareducir la incidencia y gravedad de los efectos deltratamiento oncológico. Ello implica el cepillado diariode los dientes, lengua y encías, y el posterior enjua-gue.

Aunque numerosos fármacos se han utilizado tan-to en la profilaxis como en el tratamiento de lamucositis, no existen resultados concluyentes sobrela eficacia de los mismos.

Diversos autores muestran algunos de ellos comoeficaces para la profilaxis. Así, en algunos estudios,el sucralfato parece ser más efectivo en la prevenciónde la mucositis inducida por quimioterapia que en eltratamiento una vez ya instaurada. Técnicas como lacrioterapia han sido ampliamente utilizadas para laprevención de la mucositis inducida por 5-FU ymelfalan, al ser simples, económicas y generalmentebien toleradas.

Ensayos clínicos aleatorizados señalan a lapropantelina como eficaz por el efecto protector de lacavidad oral en tratamientos con altas dosis deetopósido; si bien es importante tener en cuenta quepuede aumentar el riesgo de padecer cistitishemorrágica.

Hasta el momento, en el tratamiento de la mucositisya instaurada no existe ninguna terapia efectiva queresuelva o mejore sustancialmente la sintomatologíade la misma.

Una estrategia utilizada con resultados positivosen caso de mucositis asociada a altas dosis de qui-mioterapia, en trasplante de médula ósea, ha sido laaplicación de radiaciones con láser.

Del mismo modo, fármacos como la nistatina, handemostrado ser eficaces en la candidiasis ya


instaurada; así como la bencidamida lo ha sido paraaliviar el dolor.

El principal problema lo plantea la falta de estu-dios correctamente diseñados o con una muestra re-presentativa de pacientes, como ocurre en el caso dela vitamina E y el alopurinol, que permitan demostrarrealmente la eficacia. En general, en muchos de ellos,los resultados son contrapuestos y por ello seríannecesarias nuevas investigaciones.

Como práctica habitual en los hospitales vienensiendo utilizadas diversidad de fórmulas magistralesen el tratamiento de la mucositis. Algunas de las pre-paraciones con las que se ha conseguido paliar lossíntomas incluyen numerosos componentes en dife-rentes formulaciones.

Actualmente, se están evaluando los factores decrecimiento en el tratamiento de la mucositis por lacapacidad de poder actuar de manera directa en laproliferación de la mucosa; no obstante, se debe va-lorar la relación costo-beneficio de los mismos en estaindicación.

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23Juan Pablo Forero F. Ejercicio terapéutico. Tratamiento Complementario para el Manejo de DolorVol. 5 Número 2 - 2010Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Ejercicio terapéuticoEjercicio terapéuticoEjercicio terapéuticoEjercicio terapéuticoEjercicio terapéutico

TTTTTratamiento Complementario para el Manejo de Dolorratamiento Complementario para el Manejo de Dolorratamiento Complementario para el Manejo de Dolorratamiento Complementario para el Manejo de Dolorratamiento Complementario para el Manejo de Dolor

Juan Pablo Forero F.*

* MD. Coordinador Fisiatría y Med. Deportiva, Colsánitas y Clí-nica Reina Sofía. Miembro Activo de la ACED.

En la medida que la tecnología médica ha avan-zado, la rehabilitación en todos sus componentesaporta nuevas herramientas para poder enfrentardesde momentos más oportunos la enfermedad y deesta forma prevenir la deficiencia y la discapacidad.

Aplicada al área del DOLOR MUSCULO-ESQUELÉTICO, la rehabilitación de estas patologíasha llevado a innovar permanentemente procedimien-tos terapéuticos y modalidades de ejercicios y mediosfísicos que han servido de modelos para aplicarlosen otros contextos no propiamente de patologíamusculoesquelética.

Una característica fundamental de la rehabilita-ción es que los protocolos que se aplican a cada unade las patologías y a cada uno de los pacientes pue-den ser extremadamente flexibles y sólo se rigen porlos progresos que diariamente se evalúen.

El ejercicio estructurado y formalmente realizadono es igual para todos; cada ser humano es diferen-te y por lo tanto la formulación del ejercicio debe ha-cerse en forma individual y no grupal. Además, si elejercicio está mal hecho y no es programado generariesgos y puede desencadenar los síntomas de enfer-medades crónicas o revelar enfermedades que no sehabían diagnosticado; además, en el caso particulardel atleta lesionado, puede incapacitarse aún más.

En la evaluación inicial hay que tener presenteslas expectativas de la persona, debido a que cuandose le prescribe el ejercicio, muchas veces su actitud esno sentirse satisfecha con lo que se le está recomen-

dando, ya que los individuos usualmente considera-mos y creemos poder hacer más cosas de lo que real-mente somos capaces.

Es común que las personas que hacen ejerciciosin prescripción o recomendación médica sigan con-sejos de personas que creen en ciertos mitos o tabúes(consumir suplementos nutricionales o vitamínicospara desarrollar mayor tamaño muscular, etc.) y quelo único que van a contemplar es cómo la plata segasta y no se ven los beneficios esperados, todo conel afán de recuperar el estado físico perdido por lalesión.

Normas en la prescripción de un programaNormas en la prescripción de un programaNormas en la prescripción de un programaNormas en la prescripción de un programaNormas en la prescripción de un programaterapéuticoterapéuticoterapéuticoterapéuticoterapéutico

La eficacia de un programa de rehabilitación sedetermina por las futuras participaciones laborales,sociales y deportivas, siendo su objetivo que el pa-ciente retorne a su estado previo a la lesión. La reha-bilitación se define como un conjunto de actividadesque se prescriben para restaurar en forma favorableciertas funciones generales y específicas de un indivi-duo-paciente que ha presentado una lesión a nivelneuromusculoesquelético.

Cuando se prescriben programas de rehabilita-ción muscular se tienen en cuenta varias normas, comose hace con cualquier formulación médica; de lo con-trario, los resultados serán completamente diferen-tes a los esperados. Dichas normas son:

a. Tipo de ejercicios a realizar.

b. Precauciones de cada ejercicio sobre una lesiónen particular.

c. Duración parcial y total de cada programa.


d. Intensidad graduada de los trabajos yprogramas.

e. Ritmo y ciclos del programa de rehabilitación.

f. Alcance y naturaleza de los movimientos arealizar.

g. Frecuencia y regulación temporal de losejercicios.

h. Reeducación neuromuscular y facilitaciónpropioceptiva.

Metas del programa de rehabilitaciónMetas del programa de rehabilitaciónMetas del programa de rehabilitaciónMetas del programa de rehabilitaciónMetas del programa de rehabilitación

Cada meta del programa de rehabilitación es par-te de un gran programa llamado REHABILITACIÓNINTEGRAL. El programa requiere desarrollar y aten-der inicialmente el estado psicológico individual paralograr posteriormente un programa sistemático decondicionamiento físico y de rehabilitación de la le-sión.

a. Capacidad aeróbica

Parámetro descuidado en los programas de reha-bilitación. El mantenimiento de la resistenciacardiovascular debe ser una meta primordial duran-te todo el programa; no se debe esperar condicionaral paciente luego de culminada su rehabilitación dela lesión, ya que aumentaría el tiempo total de reha-bilitación entre 8 y 12 semanas más. El programa seinicia gradualmente y se incrementa en dificultad ycomplejidad, al mismo tiempo que la lesión se va re-cuperando. Ejercicios que contraigan en forma rítmi-ca y continua los grandes grupos musculares portiempos que duren entre 20 a 45 minutos, son losmás efectivos. Si se está en cama o es difícil su movi-lización, se ubicarán poleas o ergómetros para tra-bajar con los miembros superiores.

b. Articulaciones y músculos intactos

Es básico para rehabilitar que las estructuras le-sionadas estén corregidas anatómicamente para ase-gurarle al paciente un alto índice de recuperación. Lalesión genera una inmovilización temprana produ-ciendo detrimento de la función neuromuscular. Enesta fase se hace control de la inflamación, masajes,elevación o reposo de la extremidad comprometida,manejo farmacológico, estimulación eléctrica y

movilizaciones del segmento comprometido. Cadauna de ellas se aplicará de acuerdo al diagnósticoinicial y oportuno que se haga.

c. Articulaciones y músculos libres de dolor

El dolor durante una actividad indica que esta esbastante fuerte o compleja y que el paciente necesitaun previo entrenamiento a niveles más bajos. El do-lor residual indica que la actividad del día previa nofue planeada adecuadamente. De nuevo, el uso demedidas anotadas anteriormente son componentesimportantes de esta etapa. Pueden ser claves paracontrolar el dolor: el hielo, los fármacos y losinhibidores de dolor. La protección de la estructuralesionada puede estar dada por “braces” o soportesfuncionales.

d. Flexibilidad

La pérdida de la flexibilidad se da por traumasdirectos, inmovilizaciones prolongadas, cirugía o elno trabajo de esta cualidad física. El no rehabilitar laflexibilidad puede ocasionar la recidiva de las lesiones.

e. Fortalecimiento, resistencia y velocidad muscular

Durante la lesión, y por la misma inmovilización,se disminuye el reclutamiento muscular, la fuerza, eltrofismo y la velocidad de reacción. Con esto se haceque esta meta sea indispensable de rehabilitar.

f. Destreza y agilidad

Los movimientos coordinados e integrados sola-mente se pueden desarrollar por la práctica específi-ca de la actividad que realiza el paciente. Es necesarioseparar partes específicas del patrón de entrenamien-to y trabajarlas individualmente.

Conceptos a tener en cuenta en rehabilitaciónConceptos a tener en cuenta en rehabilitaciónConceptos a tener en cuenta en rehabilitaciónConceptos a tener en cuenta en rehabilitaciónConceptos a tener en cuenta en rehabilitación

La verdadera rehabilitación en el áreamusculoesquelética comprende varios procedimien-tos y fue O’Connor quien en 1992 propuso una abre-viatura en donde se resume toda la intervención:

R.E.S.T.M:

1. Reposo activo - Rehabilitación terapéutica.

2. Educación al paciente.

3. Soportes y aditamentos.

25Juan Pablo Forero F. Ejercicio terapéutico. Tratamiento Complementario para el Manejo de Dolor

La flexibilidad es fundamental en la vida diaria ylleva a disminuir la incidencia de patologíasosteomusculares tan frecuentes como las lumbalgiasy cervicalgias o síndromes específicos como losmiofasciales. La flexibilidad no es uniforme para to-das las estructuras musculares y esta cualidad decli-na con el paso de los años. No se correlaciona con lamorfología y variará de acuerdo a si la actividad esmantenida en el tiempo.

Por lo general, la rutina de flexibilidad se hace enlas primeras etapas del entrenamiento, luego de rea-lizar unos minutos de calentamiento no específico,con el objetivo de aumentar el flujo sanguíneo y latemperatura de las estructuras que se van a estirar.

Para mantener una adecuada flexibilidad, la repe-tición y el aumento progresivo de la amplitud delmovimiento se hace indispensable.

La flexibilidad se puede lograr de varias manerasy a través de diferentes técnicas de ejercicios de esti-ramiento:

• Pasiva: el paciente o un terapeuta elonga lafibra muscular, genera molestia al pacienteen la medida que se gana en flexibilidadmuscular.

• Activa: una de las técnicas más ampliamentedifundidas para obtener flexibilidad es la dela Facilitación Neuromuscular Propioceptiva(FNP). En estos ejercicios el músculo es con-traído y luego relajado. Se pueden contraerprimero los agonistas y luego relajar; o porel contrario, contraer antagonistas y luegorelajar.

• Balísticas: no son las más aconsejadas, ya quefisiológicamente no permiten a los órganostendinosos de golgi enviar oportunamente lainformación y lo que puede ocurrir es la apari-ción de una contracción refleja, que es altamen-te lesionante para la fibra muscular.

El tiempo que se debe mantener un estiramientoes controversial: ciertos autores defienden tiemposmayores de 10 segundos y otros reportan que tansolo mantener el ejercicio por seis segundos es sufi-ciente. La flexibilidad se debe trabajar mínimo cuatroveces a la semana: una rutina bien hecha dura aproxi-madamente 15 minutos.

4. Técnicas laborales, deportivas y ocupacionalesadecuadas.

5. Modificación del entrenamiento.

6. Medicamentos, si se justifican.

7. Modalidades o medios físicos apropiados.

Ejercicios terapéuticosEjercicios terapéuticosEjercicios terapéuticosEjercicios terapéuticosEjercicios terapéuticos

Los ejercicios terapéuticos son todas aquellas téc-nicas para realizar ejercicio con el objetivo fundamen-tal de modificar algunos o todos los parámetrosfisiológicos que posee un músculo. Dentro de losparámetros más conocidos están la flexibilidad, lafuerza, la resistencia, la potencia y la velocidad. Acontinuación, se describirán los ejercicios más frecuen-temente utilizados:

1. De estiramiento1. De estiramiento1. De estiramiento1. De estiramiento1. De estiramiento

El objetivo de los ejercicios de estiramiento esreestablecer la flexibilidad muscular, cualidad de laactividad física que es fundamental para llevar a cabouna práctica segura y a la vez evitar un sinnúmero delesiones ocupacionales, laborales y deportivas.

La flexibilidad se define como la capacidad quetiene un músculo de ser elongado. En forma prácti-ca, en la medida que se obtenga una buena flexibili-dad la amplitud del movimiento articular será cadavez mayor.

La flexibilidad puede estar limitada por varios fac-tores, a saber:

• Osteomusculares: huesos, músculos, tendones,ligamentos, piel, receptores neurales y confi-guración de las superficies articulares.

• Generales: edad (máxima a los 15 años), sexo(mejor en las mujeres), composición corpo-ral, etc.

• Intrínsecos de la actividad física: duración, in-tensidad, frecuencia y modalidad deportiva quese practique. Dependiendo de la actividad quese realice, se buscará una flexibilidad específi-ca de acuerdo a los movimientos y requerimien-tos básicos de esa actividad.


2. Fuerza y resistencia2. Fuerza y resistencia2. Fuerza y resistencia2. Fuerza y resistencia2. Fuerza y resistencia

Ejercicios isométricos

Son ejercicios que generan una tensión en la fibramuscular sin un cambio real en la longitud de la fi-bra. Aumentan la fuerza a un determinado ánguloarticular, por lo general en ángulos extremos delmovimiento, en donde menos se produce fuerzamuscular. Entonces, si este método es elegido parafortalecer, se harán múltiples contracciones muscula-res en diversos ángulos del arco de movimiento de laarticulación.

Fisiológicamente, este tipo de contracción lleva adisminuir el flujo sanguíneo, lo cual se comienza ahacer evidente cuando se pasa del 15% de la con-tracción máxima voluntaria y disminuye completamen-te cuando la fuerza de la contracción sobrepasa el50% de la contracción máxima voluntaria; esto haceque el aporte de oxígeno sea insuficiente y se cree unambiente anaerobio, con su respectiva acumulaciónde ácido láctico, llevando a fatigar rápidamente lafibra muscular.

El momento donde más se utilizan estos ejercicioses cuando existe una inmovilización de un segmentocorporal y se desea mantener un trofismo muscular.

Para establecer el programa a seguir, el médicotendrá que determinar la lesión osteomuscular quese tenga, el número de series para realizar la con-tracción, la tensión que se desee para tonificar elmúsculo, el tiempo de mantenimiento de la contrac-ción y la frecuencia diaria o semanal de las rutinas.

Los isométricos están contraindicados en perso-nas que padezcan una enfermedad cardiovascular,en especial si se trata de hipertensión arterial ocoronariopatías.

Ejercicios isotónicos

Son contracciones musculares dinámicas en lascuales los puntos de origen e inserción de la fibramuscular varían: acortándose (concéntrica) o alargán-dose (excéntrica). Isotonía implica que durante elmovimiento articular hay un nivel constante de ten-sión muscular y que la velocidad del movimiento va-riará de acuerdo a la intensidad. La excentricidadmuscular hoy en día es reconocida como parte fun-damental del entrenamiento muscular. Estos ejerci-

cios aumentan en mayor proporción la fuerza mus-cular y consumen menor cantidad de energía, peroigualmente son los que más originan mialgias post-ejercicio.

La combinación de concéntricos y excéntricos comométodos específicos de entrenamiento deportivo hanhecho mejorar el rendimiento musculoesquelético,imponiéndose con el nombre de ejercicios pleomé-tricos o del ciclo de estiramiento - acortamiento.

Las técnicas de rehabilitación con estos ejerciciospueden seguir los parámetros de DeLorme (PRE: ejer-cicios progresivos de resistencia) o Knight (DAPRE: ejer-cicios progresivos de resistencia ajustablesdiariamente).

Los ejercicios de resistencia fija son fáciles de rea-lizar, pero a mediano plazo ya no logran los objeti-vos; eso hace que los ejercicios de resistencia variablesean los ideales por dos razones: ajustan la intensi-dad y generan resistencia muscular en diversos arcosdel movimiento articular. Lo expuesto anteriormentehace fundamental para la realización de estos ejerci-cios el uso de máquinas especiales (en el mercadohay varias marcas: Nautilus, Eagle, etc.).

Una desventaja del trabajo con estas máquinases la imposibilidad de obtener un alto índice de velo-cidad, ya que ésta disminuye en ciertos arcos delmovimiento articular si se presenta dolor.

Ejercicios isocinéticos

Su definición implica una actividad muscular di-námica realizada a una velocidad angular constan-te; el ejercicio es netamente dependiente de lavelocidad a la cual se realice. Para un efecto máximo,el ejercicio debe hacerse a diferentes velocidades. Laresistencia puede ser modificada al escoger una ve-locidad angular, debido a que se deben compensarlas variaciones entre las superficies articulares y lacapacidad muscular antes de que se originen doloresmusculoesqueléticos.

Difiere del ejercicio rutinariamente realizado. Lacurva muscular de tensión - longitud demuestra quela fuerza generada a través de un arco de movimien-to no es constante cuando se aplican fuerzas exter-nas en una dirección linear no hay cambios en lalongitud y en la tensión, pero cuando una articula-ción rota sobre su eje, la longitud del brazo de palan-


ca cambia. Con el sistema isocinético, un grupo mus-cular puede trabajar al máximo en todo el arco demovimiento.

Cuando hay la capacidad de seleccionar la veloci-dad entre 0 y 400 grados por segundo, el programade ejercicios estará simulando el tipo de contraccio-nes que se hacen normalmente en las actividades dela vida diaria.

La seguridad de un programa de ejercicios es muyimportante; los ejercicios resistidos son indicados perotienen sus limitaciones, ya que generan compresio-nes o tracciones sobre las articulaciones; con lasmáquinas que hacen isocinecia la acomodación aestas condiciones puede ser realizada. Si el dolor o elespasmo aparecen en el ejercicio, inmediatamenteéste se acomoda a estadios anteriores donde no ocu-rría la sintomatología.

• Se puede trabajar por períodos más largos avelocidades mayores y con resistencias supe-riores que no sólo aumentan la resistencia dela fuerza, sino también la fuerza explosiva.

• Las limitaciones son mínimas y generalmentese dan en el tipo de articulación a evaluar. Latécnica en la evaluación de la rodilla es la quemenos se presta a errores.

• Los test de ejercicios isocinéticos dan medicio-nes objetivas del rendimiento muscular en for-ma recíproca. Los protocolos midenbásicamente el desarrollo de la tensión y la re-sistencia.

• Un canal analiza la curva del torque y en otrosimultáneamente se mide el arco de movimien-to de la articulación evaluada. Hay ciertas de-finiciones que se deben tener en cuentadurante el procedimiento: pico de torque, án-gulo articular del pico torque, radio torqueentre músculos antagonistas, tiempo de torquesostenido, tiempo de desarrollo de tensión,tiempo decaimiento pico torque, torque conrespecto al peso corporal, capacidad de tra-bajo y potencia muscular.

En conclusión, las ventajas de los isocinéticos sonla acomodación a la resistencia de una fuerza mus-cular máxima generada a través de un arco de movi-miento en el cual se ajusta la velocidad de acuerdo al

estado funcional, necesidades propias del deporte oa la evolución de una lesión.

Ejercicios pleométricos

Son ejercicios que generan cambios rápidos detrabajo al músculo, pasando de contracciones excén-tricas a concéntricas en tiempos muy cortos. Son re-feridos en la literatura como “ejercicios del cicloestiramiento - acortamiento”.

La pleometría se usa en diversas actividades dela vida diaria (la locomoción, por ejemplo); pero esen los deportes en donde se han visto mejor sus be-neficios, generalmente en aquellos que requieren de-sarrollar fuerzas explosivas o potencia muscularcomo el baloncesto, atletismo de velocidad, voleibol,tenis, etc.

Analizados de manera biomecánica, la actividadconcéntrica funciona como el “motor”, la isométricacomo el “estabilizador” y la excéntrica como la“absorbedora del choque”. Siempre se ha considera-do que una cantidad mayor de trabajo positivo pue-de ser hecho si el músculo es estirado activamenteantes de permitírsele acortar (retroceso elástico).

Estos ejercicios aprovechan el retroceso elástico delas fibras musculares y el reflejo de estiramiento omiotático para producir una respuesta muscular másrápida y fuerte, originando un movimiento con reac-ción explosiva y con un incremento en la potencia.

Es necesario hacer énfasis en que los pleométricosson sólo un tipo de ejercicio en el entrenamiento y nosuplen la totalidad del mismo; además, no todas laspersonas los pueden hacer y se debe evaluar bien elsitio donde se practiquen.

Las técnicas para realizarlos son múltiples:

Salto vertical: saltar tan estirado como sea po-sible, en el mismo sitio, con un pie o con los dos yrepetir inmediatamente (desarrolla la reactividadmuscular).

Salto horizontal: salto largo sin impulso, triplesalto sin impulso y se debe lograr que en una repeti-ción se obtenga el máximo esfuerzo.

Múltiples saltos verticales y horizontales: sebusca la combinación armónica de los saltosanteriores.


Saltos en profundidad: soltarse de alturas di-versas para caer sobre uno o ambos pies y al tocarsuelo se debe rebotar inmediatamente tan alto comosea posible.

Rebote: combinación de saltos con las dos pier-nas en varias direcciones y alturas, mejorando la lon-gitud y la frecuencia del paso al correr y saltar.

Pleométricos especiales: se usan para estimu-lar receptores propioceptivos articulares y muscula-res a través de saltos sobre superficies irregulares.

Pleométricos para tronco y miembros su-periores: se realizan con balones medicinales, ha-ciendo lanzamientos, agarres o movimientos derotación para entregar el balón a otro compañero.

3. De condicionamiento3. De condicionamiento3. De condicionamiento3. De condicionamiento3. De condicionamiento

Para mantener los beneficios del ejercicio decondicionamiento cardiovascular durante la rehabili-tación de una lesión musculoesquelética, éste se debepracticar regularmente debido a que luego de dossemanas de no realizar entrenamiento se disminuyela resistencia cardiovascular y el nivel decondicionamiento regresa a los niveles iniciales luegode 10 semanas de reposo. Se considera que si unindividuo realiza ejercicio 3 veces por semana por 20semanas y mantiene la intensidad, posteriormentepuede disminuir a 2 veces por semana si se aumentabrevemente la intensidad.

La razón médica más común para formular ejerci-cio es prevenir alguna enfermedad o evitar que en unpaciente se puedan producir efectos aún másdiscapacitantes en un futuro.

Tampoco se trata simplemente de hacer ejercicios“aeróbicos” porque están de moda. Ahora se debeescoger entre todos los diferentes ejercicios físicos: elmejor, el que más beneficios reporte y el que ayude alograr metas específicas, como rehabilitarse comple-tamente y retornar pronto a la práctica deportiva.

Prescripción del ejercicio

Cuando se formula una rutina de ejercicio, y parasaber que va a dar resultados, el médico debe en-frentar al individuo de varias formas: observando lafacilidad con que se mueve o desplaza, interrogandosobre el desarrollo diario de sus actividades en la casa,

en la oficina, en las áreas de recreación y en su de-porte en particular.

Un punto que se hace necesario resaltar es que laedad y el sexo juegan un papel fundamental en laobtención de resultados a largo plazo (en extremosde la vida, la capacidad física es muy diferente).

La formulación del ejercicio está basada en losparámetros de intensidad, frecuencia, duración, mo-dalidad de la actividad (diferentes tipos de ejerciciosque se deben realizar y no generen riesgos para lasalud y para la lesión que se padece en el momento)y el otro parámetro que hay que tener en cuenta yaunque hace parte de los anteriores pero hay queresaltarlo, es el nivel de aptitud física inicial que setenga en el momento inmediato post-lesional o post-enfermedad.

Intensidad

La carga y el volumen de trabajo, unidos al tipode actividad, son variables del ejercicio que están es-trechamente relacionadas; además, son factores pre-ponderantes en el mejoramiento de la condicióncardiovascular.

La mejoría de la condición física será igual en ac-tividades de baja intensidad y larga duración que enejercicios de alta intensidad y corta duración, siem-pre y cuando el gasto de energía sea igual.

Los ejercicios de alta intensidad se asocian a ries-gos cardiovasculares, a lesiones de los músculos y delos huesos y al no cumplimiento de la totalidad de larutina de ejercicios. Esto lleva a que lo más recomen-dado sea practicar ejercicio de baja o moderada in-tensidad y larga duración; además, se debe tenerpresente el hecho de que el atleta se está recuperan-do de una lesión.

La graduación del nivel de intensidad de ejercicioque un individuo está practicando se ha prestado aconfusiones dentro de la población general debidoa los varios sistemas que se pueden adoptar paracalcularla:

a. Grado de percepción individual del esfuerzo.También llamada Escala de Borg, hace referen-cia al grado subjetivo de intensidad de trabajoque refiera la persona que hace ejercicio y se leasocia un número: entonces, la persona le in-


dica al médico o a su entrenador en cual pun-to se encuentra de su rutina y esto puede fácil-mente llevar a aumentar la carga de trabajo.

b. Determinación de la frecuencia cardíaca. Conuna fórmula preestablecida (220 - edad) secalcula la frecuencia cardíaca maximal, es de-cir, la frecuencia a la cual el corazón no puedelatir más rápido o de lo contrario genera ries-go de infarto; al dato obtenido se le calcula unporcentaje al cual se desee trabajar durante unasesión de ejercicio; como nuestro objetivo esretornar al atleta al estado prelesional, las car-gas de trabajo fácilmente llegarán a exceder el85% de la frecuencia cardíaca maximal.

c. Consumo de calorías por actividades. La clasi-ficación de las tareas u oficios diarios y de aque-llas realizadas en tiempo de ocio ha sido degran valor para ubicar o agrupar labores oactividades deportivas de acuerdo a su nivel deesfuerzo y determinar de manera relativamen-te fácil qué tanto consumo de calorías hay porhora de trabajo físico. Este sistema hace rela-ción a los llamados Mets. Un mayor númerode Mets significa que la carga de trabajo esmás fuerte o que se consumen más mililitrosde oxígeno por kilogramo de peso por minuto;por ejemplo:

• Actividades de 1 Met: completo reposo.

• Actividades entre 2 y 3 Mets: oficios diariosde la casa (barrer, lavar, limpiar el polvo,etc.).

• Actividades entre 4 y 5 Mets: actividades re-creativas y ejercicios no competitivos (ir a laciclovía, subir escaleras permanentementeen la casa, nadar en los paseos, caminar apaso rápido, etc.).

• Actividades de 6 a 8 Mets: hay competitividaden el ejercicio o son trabajos o empleos querequieren de una determinada fuerza o ca-pacidad física (levantar objetos durante ochohoras de trabajo, trabajos en el campo, etc.).

• Actividades mayores de 9 Mets: deportes dealto rendimiento (objetivo de todos nuestrosdeportistas luego de sufrir traumas, tenien-do presente que muchas modalidades de-

portivas demandan grandes cantidades decalorías).

Existen otros métodos que son más dispendiososy que no se pueden hacer rutinariamente en todaslas evaluaciones, ya que requieren de aparatos espe-cializados y análisis que se hacen básicamente paradeportistas (consumo de oxígeno, etc.).

Tabla 1. Tabla M-N

ESCALA DE BORG

6 147 Muy muy suave el trabajo 15 Duro8 169 Muy suave 17 Muy duro10 1811 Levemente suave 19 Muy muy duro12 2013 Levemente duro

Duración

La duración depende de la intensidad. Se reco-mienda, para obtener resultados, ejercitarse entre 20minutos hasta máximo 60. Lo importante es que du-rante el lapso de tiempo la intensidad del trabajo seasiempre la misma. Generalmente se inicia con 20minutos, siendo éste el primer parámetro que semodifica en un programa de ejercicios si el pacientees constante en su práctica y si el deportista, de acuer-do a su lesión, no ha referido molestia; llevándolos aaumentar progresivamente hasta 60 minutos o másdurante un periodo de varias semanas, teniendo pre-sente la modalidad deportiva que se practique.

Frecuencia

Los niveles de ganancia física dada por la prácticade ejercicio tienden a darse cuando el entrenamientoes mayor a 3 días por semana, pero si se hace pormás de 5 días a la semana la ganancia es pequeña ono se hace muy evidente. Hacer ejercicio menos de 2días por semana no resulta en un cambio significativo.

Modalidad

Cualquier tipo de actividad que use grandes gru-pos musculares y que se pueda mantener rítmica ycontinuamente; por ejemplo, caminar, correr, peda-lear, bailar, remar, nadar, subir escaleras, patinar,juegos de tolerancia y larga duración que requieran


desplazamiento físico y que se evalúen de acuerdo altipo de lesión musculoesquelética, han de iniciarse.

Hay actividades de tolerancia que requieren co-rrer y saltar que generan alto impacto sobre las ex-tremidades y pueden conducir a generar lesiones,principalmente en personas de la tercera edad. Entrotadores principiantes o en nadadores se observanmayores lesiones en rodillas y hombros cuando el ejer-cicio se hace con una frecuencia de más de 5 díaspor semana y una duración mayor a 60 minutos.Entonces, hay que tener precaución cuando se reco-mienda el tipo de actividad y tener presente la pres-cripción de ejercicio a la persona que comienza elprograma; lo fundamental es que se recupere la con-dición física cardiovascular con un entrenamiento lomás similar posible al deporte en particular que sepractique.

Las personas a mayor edad necesitan un períodomayor de tiempo para que su cuerpo se adapte alentrenamiento. Con el paso de los años la capacidadfísica disminuye y el peso corporal tiende al aumento,pero se considera que el entrenamiento físico a tole-rancia puede alterar esta tendencia, que se agravacuando se prescribe reposo luego de haber sufrido unalesión. Se considera que la edad activa en la cual lacondición física comienza a deteriorarse desde el pun-to de vista relacionado a la resistencia son los 25 añosy que por cada década que vaya pasando se pierdeotro 10% de la capacidad total si no se hace ejercicio.Hay que recordar que el estilo de vida juega un papelsignificativo en el mantenimiento de la salud.

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31Fabiola Alba Muñoz: ¿Qué juez conoce de los procesos derivados de la prestación de servicios de salud?Vol. 5 Número 2 - 2010Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

¿Qué juez conoce de los procesos derivados de¿Qué juez conoce de los procesos derivados de¿Qué juez conoce de los procesos derivados de¿Qué juez conoce de los procesos derivados de¿Qué juez conoce de los procesos derivados de

la prestación de servicios de salud?la prestación de servicios de salud?la prestación de servicios de salud?la prestación de servicios de salud?la prestación de servicios de salud?

Fabiola Alba Muñoz*

“Artículo publicado en la Revista Hospitalaria, de la Asociación Colombiana Hospita-les y Clínicas, No. 68. Noviembre – Diciembre de 2009”.

* Abogada ACHC.

Históricamente los profesionales de la medicina,sólo estaban sometidos a las reglas de la ética profe-sional y a su conciencia y en caso de quebrantar di-chos preceptos, eran sometidos a la censura social.El balance actual es bien distinto, en las diferentesjurisdicciones es notable el incremento de las recla-maciones judiciales derivadas del acto médico.

Y aunque una misma actuación puede dar origena diversos tipos de responsabilidad, entiéndase pe-nal, civil, administrativa o disciplinaria –en razón alobjeto que persiguen–, lo cierto es que las reclama-ciones tienen un límite y para que prosperen debencumplir con requisitos que van desde la forma hastael análisis profundo de la actividad que da origen adeterminada reclamación.

En los últimos años se ha evidenciado una discre-pancia de conceptos en relación con la competenciapara conocer de los conflictos derivados de la presta-ción de servicios de salud, por parte de las Altas cor-poraciones, específicamente entre el Consejo deEstado y las Salas Civil y Laboral de la Corte Supremade Justicia.

El Artículo 2º de la Ley 712 de 2001, por la cual sereforma el Código Procesal del Trabajo, dispone quela Jurisdicción Ordinaria, en sus especialidades labo-ral y de seguridad social conoce de:

“(...)4. Las controversias referentes al sistemade seguridad social integral que se susciten en-tre los afiliados, beneficiarios o usuarios, losempleadores y las entidades administradoraso prestadoras, cualquiera que sea la naturale-

za de la relación jurídica y de los actos jurídicosque se controviertan”.

Hasta la expedición de dicha norma, se tenía quela competencia de la jurisdicción civil era privativa,exclusiva y excluyente para conocer de los asuntosatañederos a la responsabilidad médica, con excep-ción de los atribuidos a la jurisdicción de lo conten-cioso administrativo1 y a la jurisdicción ordinarialaboral en materia de seguridad social integral, encuanto a los asuntos derivados de las relaciones la-borales prestacionales.

Empero, tras la reforma al Código Procesal delTrabajo, se empezaron a hacer diversas interpreta-ciones en cuanto a su alcance; la competencia de losjueces civiles para conocer de las reclamaciones rela-cionadas con la prestación de servicios de salud,empezó a cuestionarse, pues en interpretación de al-gunos jueces, estos asuntos debían adelantarse antelos jueces laborales.

Esta situación, presenta diferencias significativasque van desde la forma como se adelanta el proce-so, el tiempo que se tarda hasta llegar a una deci-sión final, pero sobre todo varía el tiempo con elque se cuenta para ejercer la acción correspondien-te. Así, el tiempo para interponer la acción ante unjuez civil es de 10 años contados a partir de la ocu-rrencia del hecho, ante un juez laboral, este tiempose reduce a 3 años y si se trata de un proceso ordi-nario ante la Jurisdicción Contenciosa, este tiemposerá de 2 años contados a partir que se hace evi-dente la causación del daño. Esta circunstancia, estal vez el aspecto que más alarma genera, debido ala oportunidad con que deben adelantarse dichasacciones, pues si opera la prescripción, no habrálugar a ejercer la acción correspondiente.


En principio un conflicto suscitado por la compe-tencia que se disputen dos jueces para conocer de unmismo hecho, se someterá a la evaluación del supe-rior jerárquico para que éste decida quién debe co-nocer del proceso y de acuerdo con dicha decisión,asigne el conocimiento del mismo.

Para la Sala Laboral de la Corte Suprema de Jus-ticia, los asuntos derivados de una relación médicaentre sujetos del derecho privado, corresponde a lajurisdicción ordinaria laboral; para la Sala Civil de lamisma corte, la competencia es de la jurisdicción or-dinaria civil y para el Consejo de Estado, tal compe-tencia le corresponde en los asuntos sometidos a sujurisdicción.

La Sala Laboral de la CSJ, en sentencias de 13 defebrero de 2007 –exp. 29519–, 27 de marzo de 2007–exp. 28983–, 26 de abril de 2007 y 22 de enero de2008 –exp. 30621–, ha precisado que el numeral 4°del artículo 2º de la Ley 712 de 2001, debeinterpretarse como que compete a dicha jurisdicción,el “conocimiento de las controversias atañederas a laresponsabilidad médica suscitadas entre afiliados,beneficiarios, usuarios, empleadores y entidades ad-ministradoras o prestadoras de salud”, adicionandoque por el contrario, los jueces de la jurisdicción civildeben conocer “cuando los servicios prestados tie-nen su origen en la médica particular, o los adminis-trativos cuando entidades públicas prestan serviciosde salud a quienes no están afiliados o vinculados alsistema”2 .

En su concepto, el sistema de seguridad social in-tegral, no sólo se circunscribe a las prestaciones decarácter asistencial o económico, sino que incluyeaquellas obligaciones que se generan en la presta-ción de los servicios de salud. En efecto, señala quelos “conflictos derivados de los perjuicios que sufranlas personas debido a la falta de atención médicacuando ella es obligatoria, a defectos o insuficienciaen la misma, a la aplicación de tratamientos alejadoso ajenos a los estándares y prácticas profesionalesusuales, o la negativa de la EPS de autorizar la reali-zación de medios diagnósticos o terapéuticos autori-zados por el médico tratante, entre otros, constituyencontroversias que tienen que ver con la seguridad so-cial integral en tanto entrañan fallas, carencias o de-ficiencias en la observancia de las obligaciones ydeberes que la ley ha impuesto a las entidades admi-nistradoras o prestadoras de servicios de salud, y por

lo mismo el conocimiento de ellos corresponde a estajurisdicción”3 .

Según esta interpretación, la Ley introdujo unanueva competencia, sin hacer ningún tipo de excep-ción, máxime si se tiene en cuenta que dicha atribu-ción no tiene en cuenta la naturaleza de la entidaddemandada ni la relación jurídica que la genera, as-pectos que, antes de dicha ley habilitaban la compe-tencia de otras jurisdicciones, para terminarunificándola en la especialidad laboral de la jurisdic-ción ordinaria.

Para la Sala Civil, por su parte y aunque precisareconocer el juicioso análisis de la Sala Laboral, seaparta del mismo, para señalar que la recta interpre-tación del artículo 2 de la Ley 712 de 2001, “se remiteexclusivamente a los conflictos de la seguridad socialintegral, entendida en las voces del artículo 8º de laLey 100 de 1993, como ‘el conjunto armónico de en-tidades públicas y privadas, normas y procedimien-tos [y está] conformado por los regímenes generalesestablecidos para pensiones, salud, riesgos profesio-nales y los servicios sociales complementarios que sedefinen en la presente ley’, mas no a todas las con-troversias sobre responsabilidad derivada de las re-laciones jurídicas médico legales, pues ninguna partedel precepto, las menciona, contiene o atribuyeexpressis verbis a la jurisdicción ordinaria laboral, nipuede generalizarse sobre la perspectiva de la uni-dad del sistema”4 .

A su turno, el Consejo de Estado, en providen-cias de 26 de marzo de 2007 (exp. 25619), 19 deoctubre de 2007 (expedientes números 15382 y16010), 4 de diciembre de 2007 (radicación 73001-23-31-000-1998-01327-0, 17918) y 24 de abril de2008 (radicación 50001-23-31-000-1994-04535-01,17062), ha precisado lo siguiente: “claro que sila controversia suscitada tiene que ver con el sistemade seguridad social integral contenido en la ley 100de 1993 y sus modificaciones, (salud, pensiones y/oriesgos profesionales), sin importar cuál es la natu-raleza de la relación jurídica (afiliado, beneficiario ousuario) y de los actos jurídicos (de prestación, deasignación, de reconocimiento, entre otros), seráimperativo acudir a la Jurisdicción Ordinaria Labo-ral, para que se desate el respectivo proceso a fin deque se valoren las pretensiones y se establezca elfundamento fáctico y jurídico de las mismas”, sin ex-tenderse a asuntos de responsabilidad civil contrac-

33Fabiola Alba Muñoz: ¿Qué juez conoce de los procesos derivados de la prestación de servicios de salud?

mantienen su vigencia y no existe un precepto legalexpreso asignando a la jurisdicción laboral ordina-ria el juzgamiento de las controversias relativas a laresponsabilidad civil médica legal de aquella natu-raleza, las cuales, contrario sensu, están atribuidasa los jueces civiles, salvo claro está, las asignadas alos administrativos y las que corresponden a la juris-dicción ordinaria laboral desde la óptica estrictamen-te asistencial o prestacional y los servicios socialescomplementarios de que trata la Ley 100 de 1993,sus modificaciones y reglamentos”.

En suma, la Sala, reitera íntegra su jurispruden-cia sobre la competencia privativa, exclusiva y ex-cluyente de la jurisdicción civil para conocer de losasuntos atañederos a la responsabilidad médica,con excepción de los atribuidos a la jurisdicción delo contencioso administrativo y a la jurisdicción or-dinaria laboral en materia de seguridad social in-tegral, en cuanto hace exclusivamente al régimeneconómico prestacional y asistencial consagrado enla Ley 100 de 1993 y sus disposicionescomplementarias.

Como puede apreciarse, las posturas no son uná-nimes y a pesar de la insistencia de la jurisdicciónlaboral para conocer de estas controversias, el Con-sejo de Estado y la Corte Constitucional, se han pro-nunciado para reiterar que la competencia radica enla jurisdicción ordinaria civil y en la contenciosa. Noobstante, es imperativo advertir que, los jueces eva-lúan en cada caso concreto la situación y en caso deconflicto, es el superior jerárquico quien dirime y asig-na la competencia correspondiente.

Por lo anterior, actualmente, al adelantar unaacción judicial relacionada con la responsabilidadmédica, se puede presentar que tanto el juez civil oel contencioso como el juez laboral, quieran cono-cer de dicho proceso. En todo caso es importanteseñalar que los procesos derivados por responsa-bilidad médica, requieren de una actividad proba-toria importante que permita esclarecer y establecercon certeza la responsabilidad de un profesionalde la medicina o de una institución en la presta-ción del servicio de salud, de ahí que no se aconse-je que en el curso de un proceso se ejerza unaactividad pasiva frente a las reclamaciones, puesdado el carácter técnico del tema, debe ilustrarsede manera idónea a los jueces independiente de lajurisdicción de la que se trate.

tual ni extracontractual de conocimiento privativo dela jurisdicción civil, ni a los de responsabilidadextracontractual atribuidos a la jurisdicción de locontencioso administrativo, todos los cuales no seasignaron por el legislador a la jurisdicción ordina-ria laboral y de la seguridad social.

La Corte Constitucional en sentencia C-1027 de2002, declaró exequible el numeral 4, del artículo 2°de la Ley 712 de 2001, advirtiendo que en primerlugar debe garantizarse a los ciudadanos el acceso ala administración de justicia y que “(…) para los efec-tos del sistema de seguridad social integral no es ne-cesario tener en cuenta la naturaleza jurídica del vínculoni los actos que reconocieron o negaron un derechosustancial en esa materia, sino la relación afiliado,beneficiario o usuario, con la respectiva entidad ad-ministradora o prestadora de servicios de seguridadsocial integral. Por tanto, es la materia de la contro-versia lo que define la jurisdicción competente y no elstatus jurídico del trabajador”.

En sentencia T-156 de 2009 con ponencia del Ma-gistrado Luis Ernesto Vargas Silva, al resolver una tu-tela interpuesta por presunta violación al Derecho alDebido Proceso y a la Administración de Justicia, enel que se decreto la caducidad de una acción, señalóque ante la incertidumbre creada por las Jurisdiccio-nes, los términos de caducidad no le son oponibles alos demandantes, así precisó que “los demandantesno tienen nada que ver con el cambio de jurispruden-cia; ellos simplemente se rigen por las pautas señala-das por el juez, sin que se obstruya la reclamación delos derechos”.

Conforme lo anterior, tenemos que si bien existendisposiciones normativas sobre los términos paraadelantar las acciones judiciales, la incertidumbre ofalta de claridad sobre la competencia de los jueces,no puede perjudicar al interesado en adelantar unproceso de manera tal que vea menoscabado su de-recho a acceder a la justicia, lo cual quiere decir quela temporalidad en casos como el que nos ocupa, noes absoluta.

La Sala Civil de la CSJ, en definitiva, ha resueltolas controversias señalando que las directrices im-partidas por esa Corte y por el Consejo de Estado, “(...) sobre la jurisdicción y competencia para cono-cer de los asuntos de responsabilidad civil o estatalmédica consagrados en el ordenamiento jurídico,



1. Esta jurisdicción conoce del proceso contencio-so administrativo, en el cual se examinan y con-trolan las actuaciones que adelanta laAdministración a través de las entidades públi-cas o de los particulares que ejerzan funcionespropias de éstas, haciendo un juicio de legali-dad de la actividad frente a la Constitución y ala ley, con el objeto de tutelar el buen funciona-

miento de la Administración Pública y garanti-zar los derechos de los administrados.

2. Sala Laboral, Corte Suprema de Justicia, MP.Eduardo López Villegas, Exp. No. 30621, 22 deenero de 2008.

3. Ibidem.

4 Sala Civil, Corte Suprema de Justicia, MP.William Name Vargas, 2 de diciembre de 2008.

35Germán William Rangel Jaimes & Cols.: Nuevas técnicas analgésicas para dolor post-operatorio...Vol. 5 Número 2 - 2010Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Nuevas técnicas analgésicas para dolor postNuevas técnicas analgésicas para dolor postNuevas técnicas analgésicas para dolor postNuevas técnicas analgésicas para dolor postNuevas técnicas analgésicas para dolor post-----

operatorio de miembro superioroperatorio de miembro superioroperatorio de miembro superioroperatorio de miembro superioroperatorio de miembro superior, ventajas y, ventajas y, ventajas y, ventajas y, ventajas y

desventajasdesventajasdesventajasdesventajasdesventajas

Germán William Rangel Jaimes*, Paola Andrea Rueda Ruiz**, Karina Pérez Martes**, Viviana Gutiérrez Mesino**, JosuéLeonardo Villamizar***

* MD. Anestesiólogo - Intervencionista en dolor. Especialista.Docente administrativo- Alta gerencia. Profesor asociado dela UNAB (Universidad Autónoma de Bucaramanga). DirectorClínica de dolor FOSCAL.

** MD. Residentes II año Anestesiología y Reanimación. Univer-sidad Metropolitana.

*** MD. Médico de apoyo, Clínica de dolor FOSCAL.


Un número creciente de procedimientos del miem-bro superior que tradicionalmente requieren de ciru-gía abierta están siendo realizados correctamente bajola utilización de técnicas artroscópicas mínimamenteinvasivas. Una ventaja aceptada del desarrollo deéstas, es la reducción de la intensidad del dolor en elpost-operatorio inmediato como resultado de la eva-sión del trauma quirúrgico a los músculos implicadosanatómicamente en dichas cirugías, como el caso dela evasión de los músculos de la cintura escapularcon la cirugía artroscópica de hombro.

A pesar de la utilización de anestésicos locales delarga duración para los Bloqueos de Nervios Periféricos(BNP), el 11% de los pacientes refiere dolor en la he-rida durante las primeras 24-48 horas del post-operatorio y el 17%-22% requiere analgesia conopioides hasta 7 días después de la cirugía (Chan ycols., 2003).

El dolor es una de las causas que demoran el darde alta, aumenta el índice de reingresos hospitala-rios y retrasa la rehabilitación del paciente, aumen-tando los costos por incapacidades médicas.

Ante dicha preocupación por el manejo del doloragudo post-operatorio, en cirugía de miembro supe-

rior se han descrito: la Inyección única, la Infusióncontinua y la PCA perineural (PCAP) de anestésicoslocales de forma domiciliaria después de la cirugíaambulatoria ortopédica.

Este artículo aborda las recientes innovaciones ycambios en la práctica de la anestesia regional y suutilidad en el control del dolor agudo post-operatorio,especialmente en cirugía de hombro, codo y mano;basado en una revisión sistemática actualizada.

Marco teóricoMarco teóricoMarco teóricoMarco teóricoMarco teórico

La compleja inervación del miembro superior nospermite la implementación y asociación de múltiplestécnicas analgésicas para el manejo del dolor agudoen cirugía de hombro, codo y mano. De esta forma,para cirugía de hombro se ha descrito:

• Inyección única de anestésico local en el plexobraquial interescalénico.

• Infusión Perineural Continua a través de la co-locación de catéter interescalénico.

• Analgesia perineural continua controlada porel paciente.

• Inyección subacromial.

• Inyección intra-articular.

Inyección única vs. Infusión Perineural ContinuaInyección única vs. Infusión Perineural ContinuaInyección única vs. Infusión Perineural ContinuaInyección única vs. Infusión Perineural ContinuaInyección única vs. Infusión Perineural Continua

Una serie de recientes publicaciones proporcionaninformación acerca de la analgesia post-operatoriaque brinda la Inyección única en el bloqueo de ner-


vios periféricos, comparada con la Infusión PerineuralContinua.

Un estudio publicado recientemente evaluó la efi-cacia de la Infusión Perineural Continua (IPC) a tra-vés de la colocación de un catéter interescalénicocolocado en las raíces de C5-C6/tronco superior,guiado con ecografía, en pacientes sometidos adescompresión subacromial artroscópica, escisión dela clavícula lateral o estabilización; la evaluación deldolor fue significativamente menor en los pacientescon analgesia continua, los requerimientos de opioidesfueron menores y los efectos secundarios fueron si-milares.

De tal forma que después de una cirugíaartroscópica menor de hombro, la adición de unainfusión continua interescalénica a través de un caté-ter guiado por ecografía reduce el dolor, especialmentecon el movimiento, durante las primeras 24 horas(Fredickson y cols., 2010).

Otro trabajo, en el que se administró a los pa-cientes sometidos a cirugía moderadamente doloro-sa de hombro catéter interescalénico a través de unabordaje posterior, los pacientes fueron dados de altacon opioides orales y un dispositivo de infusión por-tátil con anestésico local (ropivacaína al 2%) o solu-ción salina, y se encontró que se produjo unadiferencia significativamente menor en los pacientesque recibieron IPC con anestésico local y bajo consu-mo de opioides (Mariano y cols., 2009).

No podría concluir sin mencionar los estudiosrealizados con inyecciones intra-articulares o sub-acromiales que informan no representar ningu-na ventaja en comparación con la infusiónperineural continua interescalénica (Fontana ycols., 2009).

De tal forma que la colocación de un catéterinterescalénico guiado con ultrasonografía en las raí-ces C5-C6, a través del cual se le administre al pa-ciente infusión perineural continua o controlada porel paciente en analgesia postoperatoria, brinda unmejor control del dolor, menor requerimiento deopioides, recuperación total de la funcionalidad arti-cular en menor tiempo y mayor satisfacción del pa-ciente.

Para el manejo analgésico en cirugía ortopédicade codo y mano se han descrito:

• Inyección única del plexo braquialsupraclavicular.

• Inyección única del plexo braquialinfraclavicular.

• Infusión perineural continua del plexo aborda-je supraclavicular.

• Infusión perineural continua del plexo aborda-je infraclavicular.

• Analgesia perineural controlada por el paciente.

El bloqueo del plexo braquial supraclavicular pro-porciona una completa y fiable anestesia de la extre-midad superior por ser el sitio donde los nervios seencuentran más compactos; sin embargo, y debidoa la proximidad de la pleura, este abordaje se asociacon alto riesgo de neumotórax. Al permitir la visuali-zación de la aguja y las estructuras circundantes, laecografía ha llevado al resurgimiento de la populari-dad del bloqueo supraclavicular.

La técnica de una sola inyección en el plexobraquial supraclavicular tiene como objetivo el depó-sito de anestésico local en la esquina del bolsillo(“corner pocket”); esta técnica resulta en una mayoreficacia para el bloqueo de las divisiones/troncosneurales.

Por otra parte, un estudio reciente ha informadoque el bloqueo del plexo braquial infraclavicular pro-porciona una tasa de éxito similar; en contraparte, elbloqueo del plexo axilar presenta una instauraciónmás lenta, principalmente para el territorio sensitivoy motor del nervio musculocutáneo (Tran y cols., 2009).

Inyección única o dobleInyección única o dobleInyección única o dobleInyección única o dobleInyección única o doble

Un estudio prospectivo aleatorizado-doble ciegocomparó la Inyección única o doble para el bloqueodel plexo supraclavicular guiado por ecografía y laconclusión fue que la doble inyección, guiada porecografía, no ofrece ventajas significativas comparan-do con una sola inyección en el “córner pocket” (Soaresy cols., 2007).

Esta técnica identifica la primera costilla y en suunión con el tercio posterior de la arteria subclaviaaparece el sitio que corresponde a la esquina delbolsillo, introduciendo la aguja por medio de un abor-

37Germán William Rangel Jaimes & Cols.: Nuevas técnicas analgésicas para dolor post-operatorio...

Ventajas

1. Alivio del dolor.

2. Menor requerimiento de opioides.

3. Mejoría en la calidad del sueño.

4. Mejoría en la tolerabilidad a la terapia física.

5. Acortamiento del periodo de recuperación.

6. Permite una recuperación funcional completa.

7. Permite la incorporación más rápida a la vidadiaria.

8. Disminuye los costos por incapacidadesmédicas.

9. Produce mayor grado de satisfacción en el pa-ciente.

Desventajas

1. Aumenta los costos operatorios.

2. Genera mayor riesgo de infecciones, compa-rado con anestesia general.

3. Aumenta el riesgo de complicaciones por pun-ción vascular accidental o neumotórax.

daje latero-medial, y tras la identificación de ochobolas o divisiones del plexo braquial. Esta técnica hasido descrita como sencilla y segura.

Sin una alineación correcta, la punta de la agujano puede ser plenamente visualizada y la penetra-ción puede ser más profunda de lo previsto, pudién-dose puncionar la arteria subclavia o el domo pleural,con la aparición de neumotórax o punción vascularaccidental; tres razones se ofrecen para explicar esto:1. Nivel de experiencia bajo, 2. Menor resolución delos equipos portátiles de ultrasonido y 3. La incapaci-dad para mantener el plano de alineación la aguja.

Son muchos los artículos que brindan estudiossobre la técnica de Inyección única (fácil y segura),que disminuye la aparición de complicaciones letales.

Inyección única o continuaInyección única o continuaInyección única o continuaInyección única o continuaInyección única o continua

La colocación de un catéter en el plexo braquialsupraclavicular permite la administración continua deanestésico local a través de infusiones elastoméricasde flujo continuo o PCA perineural, permitiendo unmejor control del dolor post-operatorio en cirugía decodo y mano, con beneficios similares a los mencio-nados para el catéter interescalénico en cirugía dehombro.

Figura 1. Perlas y cols. (2003) ofrecen el abordaje medio-lateral como una técnica segura, ya que el domo pleural se adosa a la caraposterior del escaleno anterior y al introducir la aguja en dirección al escaleno medio se aleja de éste disminuyendo el riesgo deneumotórax.

Las divisiones del plexobraquial (flechas) se en-cuentran inmediata-mente laterales a la SA,ligeramente por encimade la primera costilla.

(A). La aguja está indi-cada por las puntas deflecha. (B). Anestésicolocal (LA) ha sido depo-sitado en la “esquina”entre la SA y RIB (la pri-mera costilla).


4. Exige experiencia del anestesiólogo.

5. Exige un equipo de ultrasonografía.

Es evidente que se requiere de mayor cantidad deestudios que analicen costo-efectividad, donde muyseguramente estas técnicas terminarán demostran-do su superioridad con respecto a las que hasta elmomento tenemos. Avanzar en estas tecnologías sig-nifica un nuevo entrenamiento de los anestesiólogosy los especialistas dedicados al dolor, para optimizarsu uso y tener menos complicaciones que con la téc-nica tradicional.

La seguridad de los procedimientos realizados através de ultrasonografía y el bienestar del pacienteson argumentos válidos para que en las diferentesinstituciones se implemente este tipo de técnicas.


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39Gabriel Motoa Cardona: Redes neuronales artificiales y su aplicación en el modelamiento y manejo del dolorVol. 5 Número 2 - 2010Revista Oficial de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Redes neuronales artificiales y su aplicación en elRedes neuronales artificiales y su aplicación en elRedes neuronales artificiales y su aplicación en elRedes neuronales artificiales y su aplicación en elRedes neuronales artificiales y su aplicación en el

modelamiento y manejo del dolormodelamiento y manejo del dolormodelamiento y manejo del dolormodelamiento y manejo del dolormodelamiento y manejo del dolor*****

Gabriel Motoa Cardona**

* Trabajo ganador del Premio Nacional de Investigación enDolor “Héctor Tejada Hernández” en la modalidad de MejorMonografía en Dolor.

** Estudiante de cuarto año Medicina y Cirugía, Universidad delValle.

ResumenResumenResumenResumenResumen

El dolor se define como “una experiencia sensorialy emocional no placentera asociada con daño tisularactual o potencial, o descrita en términos de tal daño”.Sin embargo, es precisamente su naturaleza indivi-dual y subjetiva uno de los factores que hacen difícildefinirlo y tratarlo clínicamente. Varios modelos com-plejos (no lineares) se han descrito para entender losmecanismos fisiopatológicos del dolor; la mayoría deellos (incluyendo la teoría de la compuerta) compren-den vías ascendentes que llevan impulsos dolorosos,vías descendentes que modulan dolor y gran canti-dad de interneuronas con múltiples conexionesinhibitorias y excitatorias.

Por las características no lineares que existen enlos mecanismos del dolor, se debería considerar eluso de métodos no lineares para el modelamientodel mismo.

Las redes neuronales artificiales (RNAs) son pro-gramas computacionales diseñados para simular lamanera en la cual el cerebro humano procesa infor-mación; éstas reúnen su conocimiento mediante ladetección de los patrones y las relaciones en los da-tos. Las RNAs constituyen una herramienta útil enmúltiples campos de la medicina.

Las capacidades y ventajas de las redes neurona-les artificiales en el área del dolor se deben a suscaracterísticas especiales, que incluyen el procesa-miento no linear, adaptativo y paralelo. Su aporte alentendimiento de los diferentes tipos de dolor po-

dría impactar en el tratamiento del mismo, de ma-nera que se pueda ofrecer un alivio confiable y du-radero a pacientes quienes sufran de formas muyseveras o crónicas de dolor.


El dolor es el problema médico más antiguo y elsufrimiento físico universal de la humanidad, aunqueel entendimiento de su fisiología se ha empezado adilucidar desde hace poco. No sólo ha tenido impor-tancia clínica, sino que ha sido protagonista en as-pectos políticos, filosóficos y religiosos a lo largo de lahistoria del ser humano.

Todos hemos experimentado dolor en algún mo-mento de nuestra existencia y sabemos que no esnada placentero. Es por eso que, desde tiempos re-motos, se han realizado esfuerzos invaluables paraintentar comprenderlo y aliviarlo, los cuales han con-tribuido de uno u otro modo a los conocimientos ac-tuales en esta área y al desarrollo de las herramientascon las que contamos para el tratamiento y manejodel dolor.

Sin embargo, la complejidad de los procesosneurofisiológicos a partir de los cuales se puede des-encadenar hace que tanto establecer un diagnósticopreciso como encontrar la opción terapéutica másapropiada para aliviar el dolor, no sean tarea fácil. Eldolor puede surgir como resultado de: 1) la respues-ta normal del sistema nervioso ante el daño tisular,2) alteraciones patológicas en la actividad neuronal,nociceptiva, sensorial o de otras vías del dolor, ó 3)sin una patología identificable. En la práctica, el tra-tamiento se fundamenta sobre la definición de losmecanismos que están generando el dolor. Desafor-tunadamente, el conocimiento de los mecanismos deldolor tanto en las ciencias básicas como en los fenó-


menos clínicos es aún incompleto y el entendimientode los mismos es necesario para formular un trata-miento racional. La realización de un tratamiento sinel entendimiento de los mecanismos subyacentes nosólo tiene una alta probabilidad de ser frustro, sinoque además puede generar toxicidad e incluso undaño tisular irreversible.

No existe hasta el momento una prueba de labo-ratorio que pueda ser usada para el diagnóstico dedolor en toda la población, y la anamnesis y el exa-men físico continúan siendo la mejor manera de sos-pechar un diagnóstico y de enfocar el manejo decualquier paciente. Sin embargo, muchas veces lainformación que se obtiene del paciente es limitada oincompleta, lo cual dificulta esta actividad.

A pesar de que se han logrado importantes pro-gresos en el manejo del dolor, aún quedan muchasáreas de incertidumbre y es necesario continuar conlos esfuerzos encaminados a lograr una mejor com-prensión de este fenómeno y a encontrar opcionesde tratamiento cada vez más efectivas.

La evolución de la humanidad se ha acompañadode avances no sólo en la medicina sino también enmúltiples áreas, como las ciencias computacionales,dentro de las cuales han surgido numerosas técnicasque se espera, contribuyan en la solución de algunosde los problemas de los individuos. En el campo de lainteligencia artificial, se destacan las redes neuronalesartificiales que, sin duda, constituyen poderosas he-rramientas analíticas que pueden encontrar un es-pacio en el escenario clínico.

Este trabajo pretende mostrar de manera sencillael funcionamiento de estos instrumentos y su utilidadmédica, especialmente en el entendimiento y manejodel dolor.

1. Marco teórico1. Marco teórico1. Marco teórico1. Marco teórico1. Marco teórico

1.1. Dolor

La Asociación Internacional para el estudio deldolor (IASP) acuñó en 1996 la definición del dolorcomo “una experiencia sensorial y emocional no pla-centera asociada con daño tisular actual o potencial,o descrita en términos de tal daño”. Es unasubmodalidad de sensación somática y tiene, la ma-yoría de las veces, una importante función protecto-

ra: advertir sobre el daño que debería ser evitado otratado. El dolor es una sensación compleja.

Es necesario distinguir el concepto de nocicepción,que es el proceso involucrado en la transducción ytransmisión de estímulos dañinos hasta el cerebro através de las vías del dolor; del concepto de “expe-riencia”, que hace que el dolor, más que cualquierotra modalidad sensorial, sea influenciado por el es-tado emocional y los incidentes medio ambientales y,por lo tanto, varíe de persona a persona. Es precisa-mente su naturaleza individual y subjetiva uno de losfactores que hacen difícil definirlo y tratarloclínicamente.

A pesar de que nuestro entendimiento actual delos circuitos específicos del dolor es aún fragmenta-rio, avances recientes en la comprensión de la fisiolo-gía básica de los mecanismos del dolor han llevado aalgunas terapias efectivas para aliviarlo.

Receptores y fibras aferentes primarias

Los nociceptores son receptores tisulares que seactivan por un estímulo doloroso. La informaciónaportada por el estímulo doloroso es transducida porlos receptores a una señal eléctrica y se transmitedesde la periferia al sistema nervioso central por losaxones. Se conocen tres tipos de nociceptores:

- Mecanorreceptores: responden a deformaciónmecánica.

- Termorreceptores: son activados por tempera-turas extremas (> 45°C ó < 5°C)

- Nociceptores polimodales: son sensibles a com-binaciones de estímulos mecánicos de alta in-tensidad, térmicos (calor y frío) y químicos. Entreéstos últimos se encuentran iones hidrógeno,5 hidoxitriptamina (5HT), citoquinas, bradiqui-nina, histamina, prostaglandinas y leucotrienos.

La mayoría de los nociceptores son terminacioneslibres de fibras nerviosas, entre las cuales se desta-can las fibras Ad y C, cuyas características se resu-men en la Tabla 1.

Estas fibras tienen sus somas en el ganglio de laraíz dorsal o en el ganglio trigémino y transmiten losimpulsos nociceptivos a varias láminas que forman elcuerno dorsal en la médula espinal. Estas láminastienen conexiones con las otras láminas y con centros

41Gabriel Motoa Cardona: Redes neuronales artificiales y su aplicación en el modelamiento y manejo del dolor

superiores en el cerebro, por lo cual, tanto la médulaespinal como el cerebro están involucrados en la sen-sación del dolor.

La médula espinal

Es aquí donde las fibras aferentes nociceptivashacen sinapsis con las neuronas denominadas “desegundo orden”. Como ya vimos, la mayoría lleganal cuerno dorsal de la médula espinal, el cual se hadividido en láminas de acuerdo con las característi-cas de las células que las conforman. Éstas se handenominado Láminas de Rexed, en honor a quien lasdescribió en 1945.

La lámina I se conoce como capa marginal ycontiene neuronas nociceptivas que responden demanera exclusiva a estímulos dañinos; las fibrasAd terminan en esta lámina. La lámina II, tambiénconocida como sustancia gelatinosa, está forma-da en su mayor parte por interneuronas excitatoriase inhibitorias, dentro de las cuales algunas respon-den sólo a estímulos nocivos y otras lo hacen tam-bién a estímulos no nocivos; en esta láminaterminan las fibras tipo C. Las láminas III y IV selocalizan ventralmente a la lámina II y sus neuronasreciben aferencias no dolorosas de las fibras tipoAb (vibración tacto y superficial). La lámina V estáconstituida principalmente por un tipo de neuronasdenominadas “de rango dinámico amplio”, las cua-les se proyectan al tallo cerebral y al tálamo. Estasneuronas reciben aferencias de las fibras Ad y Ab ytambién se han descrito aferencias directas o indi-rectas (a través de interneuronas excitatorias) pro-venientes de las fibras tipo C y de estructurasviscerales.

En la médula espinal ocurren interacciones entreinterneuronas excitatorias e inhibitorias y existe regu-lación inhibitoria por señales descendentes desde elcerebro. Fue así como en 1965 Melzack y Wall publi-caron la Teoría de la Compuerta (Gate ControlTheory).

Teoría de la Compuerta

Es bien sabido que la aplicación de fricción y ma-sajes en áreas del cuerpo puede aliviar el dolor. Apesar de que no se conoce con certeza la explicaciónde este fenómeno, hace algún se propuso tiempo laTeoría de la Compuerta.

Según esta teoría, además del control inhibitoriodado por las señales descendentes, las células de lasustancia gelatinosa (lámina II) modulan los estímu-los nociceptivos que viajan a través de las mismas, detal manera que las interneuronas inhibitorias ubica-das en esta lámina pueden activarse de manera di-recta o indirecta por estimulación de fibras aferentesde gran diámetro provenientes de la piel (fibras Ab)que traen consigo información sensorial nonociceptiva, y por las señales descendentes. Lasneuronas de la lámina V (y posiblemente las de lalámina I) reciben aferencias excitatorias de las fibrasde diámetro pequeño (Ad y C). Las fibras Ad y C tam-bién activan las interneuronas excitatorias de la sus-tancia gelatinosa, que a su vez activan las neuronasde la lámina V y también inhiben a las interneuronasinhibitorias en la lámina II.

De manera coloquial, las aferencias nonociceptivas “cierran” y las aferencias nociceptivas“abren” la puerta a la transmisión central del dolor.

Tabla 1. Características de las fibras aferentes nociceptivas.

Clase de fibra Fibras Ad Fibras C

Velocidad de conducción 5m/s - 30 m/s < 1 m/s

Diámetro de la fibra 1 um - 5 um 0,25-1,5 um

Receptores asociados Mecanorreceptores, termorreceptores Polimodales

Láminas en el cuerno dorsal de lamédula espinal a la cual se conectan Lámina I y V Lámina II

Sensación dolorosa Inmediata, punzante, bien localizada Lenta, sorda, difusa.


Vías ascendentes

• Tracto espinotalámico: comprende los axonesde las neuronas de las láminas I y V. Se handescrito dos tractos según la aparición evolu-tiva de los mismos. El tracto espinotalámicolateral (neoespinotalámico) cuyos axones seproyectan hacia el lado contralateral de lamédula espinal y ascienden en la parteanterolateral de la materia blanca, terminan-do en el tálamo; desde allí llegan al giropostcentral en la corteza cerebral. Está orde-nado de manera somatotópica y está asocia-do a la discriminación del dolor. El otro tractoes el espinotalámico medial (paleoespinota-lámico), más antiguo en la evolución, queinvolucra aferencias vía la formación reticularen el tallo y termina en el grupo medial deltálamo. Se asocia a la parte afectiva y auto-nómica del dolor.

• Tracto espinorreticular: nace de las láminas másprofundas, incluyendo la lámina V. Asciende enel cuadrante anterolateral de la médula y ter-mina en la formación reticular desde donde seproyecta al tálamo y al hipotálamo; muchos desus axones no cruzan la línea media. Se asociacon la percepción del dolor difuso.

• Tracto espinomesencefálico: contiene tambiénaxones de las neuronas de las láminas I y V.Asciende en el cuadrante anterolateral de lamédula hasta la formación reticular y la sus-tancia gris periacueductal. Además, por eltracto espinoparabraquial se proyecta a laamígdala. Se ha asociado a la parte afectivadel dolor.

• Tracto cervicotalámico: nace en las neuronasdel núcleo cervical lateral, que reciben susaferencias de las neuronas de las láminas III yIV. La mayoría de los axones se decusa y as-ciende por el lemnisco medial a núcleosmesencefálicos y a los núcleos posteromedial yventral posterior lateral del tálamo.

• Tracto espinohipotalámico: incluye axones delas neuronas de las láminas I, V y VIII. Se pro-yecta de modo directo a los centros de controlautonómico supraespinales. Se asocia con lasrespuestas neuroendocrinas y cardiovascularescomplejas.

Tálamo y corteza cerebral

Dos núcleos talámicos son muy importantes en elprocesamiento de la información dolorosa:

• El grupo del núcleo lateral del tálamo (núcleoventral posterior medial, núcleo ventral poste-rior lateral y el núcleo posterior): recibe el tractoespinotalámico, se ha asociado a la localiza-ción del dolor. La información se transmite comodolor agudo.

• El grupo medial (núcleo central lateral y el com-plejo intralaminar): recibe el tracto paleoespino-talámico, muchas de sus neuronas respondenbien a estímulos nocivos aunque tienen tam-bién proyecciones a los ganglios de la base yotras áreas corticales.

Desde el tálamo, las neuronas se proyectan a lacorteza somatosensorial (primaria y secundaria). Deigual manera, se ha observado participación de laínsula, el giro cíngulo y la corteza prefrontal, los cua-les podrían contribuir a la respuesta autonómica deldolor. Estas áreas están interconectadas e interactúancon otras áreas como los ganglios de la base y elcerebelo.

Tractos descendentes

Se encargan de modular el dolor. Las áreas másimportantes son: la sustancia gris periacueductal y elnúcleo magno del rafé.

• Sustancia gris periacueductal (SGP): elneurotransmisor asociado es la noradrenalina.Recibe aferencias del tálamo, el hipotálamo yla corteza cerebral. Sus axones hacen sinapsiscon neuronas de la lámina II y también excitanlas células del núcleo del rafé, las cuales se pro-yectan a la médula espinal para bloquear latransmisión de dolor a nivel de las células delcuerno dorsal.

• Núcleo magno del rafé: el principal neuro-transmisor es la serotonina. Sus axones hacensinapsis con neuronas de la lámina II y III; secree que la serotonina liberada por estos axonesexcita a las interneuronas inhibitorias de modomás eficaz que la noradrenalina, bloqueandola transmisión del dolor.


Dolor visceral

El dolor visceral es pobremente localizado, difusoy con frecuencia referido a un sitio lejano de la fuentedel estímulo. Esto puede explicarse porque la densi-dad de los nociceptores en las vísceras es menor com-parado con los aferentes somáticos (<1%); además,tiene una representación cortical menos concentra-da. Las vísceras son sensibles a la distensión, aunquetambién a la isquemia y la inflamación, lo cual res-ponde por su naturaleza cualitativa, ya que las fibrasresponden de manera graduada a la intensidad delestímulo. El dolor visceral puede ser referido al tejidosomático correspondiente, ya que las fibras que lotransmiten (Ad y C) viajan con aferentes autonómi-cos por las mismas vías somáticas. De igual modo,este dolor es frecuentemente asociado a náuseas ysíntomas autonómicos.

Algunas aplicaciones prácticas en el manejodel dolor

Gracias al conocimiento actual sobre los meca-nismos del dolor se han podido desarrollar algunasmaneras de controlarlo, algunas de las cuales se des-criben a continuación. La estimulación nerviosa eléc-trica transcutánea (TENS) y la estimulación de lacolumna dorsal son usadas en el control de ciertostipos de dolor periférico y apoyadas en el hallazgo deque el equilibrio en la actividad de fibras de diámetrogrande y pequeño es importante en la transmisióndel dolor. El segundo elemento lo constituye la activa-ción de los sistemas moduladores endógenos deldolor, que podría llevar a mejores maneras para con-trolar el dolor, ya que se ha observado experimental-mente que la estimulación de sitios específicos en eltallo cerebral produce una analgesia profunda. Otromecanismo es la administración de opiáceos víaintratecal o epidural, basado en el descubrimiento deque la aplicación de opiáceos directamente en lamédula espinal ejerce un efecto analgésico potente.

1.2. Inteligencia artificial

La inteligencia artificial ha sido reconocida comoel área de la ciencia computacional dedicada a pro-ducir software capaz de realizar razonamientossofisticados, inteligentes y similares a aquellas que elcerebro humano realiza rutinariamente. Incluye mé-todos, herramientas y sistemas dedicados a simularmétodos humanos de adquisición de conocimiento

lógico e inductivo, razonamiento de la actividad cere-bral para solucionar problemas.

Hay dos categorías principales de la evolución dela inteligencia artificial. El primero incluye métodos ysistemas que simulan la experiencia humana y obtie-nen conclusiones de una serie de reglas, tal como lossistemas expertos. El segundo incluye sistemas quemodelan la manera como el cerebro trabaja; porejemplo, las redes neuronales artificiales (RNAs).

Los sistemas expertos son sistemas basados enconocimiento, lo cual les permite definir las reglas queestimulan un proceso de pensamiento y provee unamanera simple de obtener conclusiones y solucionarproblemas a partir de una serie de reglas. Estos siste-mas tienen características que los hacen deseables:usar grandes cantidades de conocimiento, tener con-ductas orientadas hacia metas, tolerar errores, apren-der de la experiencia y responder en tiempo real.Constituyen herramientas útiles para el diagnósticomédico, ya que provee una guía para la predicción ytoma de decisiones en ambientes que involucran in-certidumbre e imprecisión.

1.3. Redes Neuronales Artificiales (RNAs)

Las RNAs son modelos digitalizados de un cere-bro humano, programas computacionales diseñadospara simular la manera en la cual el cerebro huma-no procesa información. Éstas aprenden (o son en-trenadas) a través de la experiencia con ejemplaresapropiados de aprendizaje, tal como la gente lo hace,no a partir de programación. Las redes neuronalesreúnen su conocimiento mediante la detección de lospatrones y las relaciones en los datos.

Estas redes están formadas por cientos de unida-des individuales, las neuronas artificiales, conectadascon coeficientes (pesos), los cuales constituyen la es-tructura neuronal. Estas neuronas también son co-nocidas como elementos de procesamiento, ya queprocesan información. El elemento de procesamien-to es esencialmente una ecuación que equilibra en-tradas y salidas.

La neurona artificial es el componente estructuralde la red neuronal artificial diseñada para simular lafunción de la neurona biológica.

Las señales que llegan a la neurona, llamadasentradas (x

i) son multiplicadas por el peso propio de


la conexión (wi) y luego sumadas a través de una fun-

ción de activación que determina la entrada real a laneurona:

Luego pasan a través de una función de trans-ferencia (la más usada es la sigmoidea) para pro-ducir la salida de esa neurona teniendo en cuentasus entradas:

Hay varios tipos de funciones de transferenciaademás de la sigmoidea, entre las cuales están: fun-ción gaussiana, lineal, mixta y escalón, que varíansegún el tipo y propósito de la red. En la Figura 1 semuestra un modelo de una neurona artificial.

Estructura de la red neuronal: las RNAs están dis-tribuidas formando capas con cierto número deneuronas: la capa de entrada, que recibe informa-ción de una fuente de datos externa a la red; la capade salida, que provee la respuesta a los datos de en-trada y una o más capas ocultas localizadas entreellas, que no tienen contacto directo con el exterior,se comunican sólo con otras neuronas y son partedel procesamiento interno. En teoría, la mayoría delas funciones pueden ser abordadas usando una solacapa oculta.

Topología de las redes neuronales: la red neuronalpuede tener una sola capa, en tal caso se denominamonocapa; o tener múltiples capas, conocida comomulticapa.

Tipo de conexión

El modo de conexión entre las neuronas de la redinfluye de modo importante en la operación de lamisma. Así, se reconocen los siguientes patrones deconexión:

• Redes con conexiones hacia delante (feed-forward)

Las señales se dirigen desde la capa de entra-da hacia la de salida, no existen conexionesentre neuronas de la misma capa ni con lascapas previas. Como ejemplos están las redes:PERCEPTRON, ADALINE, MADALINE, DRIVE-REINFORCEMENT, ADAPTATIVE MEMORY, en-tre otras.

• Redes con conexión hacia atrás (feedback)

La salida de una de las capas retorna y se con-vierte en la entrada de una capa precedente ode la misma capa. Los ejemplos más conoci-dos son las redes ART (Adaptative ResonanteTheory) y BAM (Bidirectional AssociativeMemory).

Figura 1. Modelo de neurona artificial.


La regla de aprendizaje

Las redes neuronales artificiales no pueden serprogramadas para realizar labores específicas, ya quehan sido diseñadas para aprender mediante los ejem-plos que se le presenten. La red descubre las relacio-nes existentes en la información presentada comoejemplo, logrando establecer generalizaciones que lepermiten interpolar y extrapolar de una manera sen-sible ante elementos que no pertenecen al conjuntode entrenamiento..

El aprendizaje se podría definir como la modifi-cación del comportamiento inducido por lainteracción con el entorno y, como resultado de ex-periencias, conducente al establecimiento de nue-vos modelos de respuesta a estímulos externos. Enlas RNAs el conocimiento se halla en los pesos delas conexiones entre las neuronas. En este sentido,el aprendizaje involucra cierto número de cambiosen esas conexiones: se aprende modificando los va-lores de pesos de la red, mejorando cada vez lasrespuestas logradas.

La regla de aprendizaje está establecida por loscriterios que sigue la red neuronal artificial para lavariación de pesos y es particular según el modelo dered usado. De acuerdo al tipo de aprendizaje quepueden realizar, las RNAs se pueden clasificar así:

Aprendizaje supervisado: requiere la participaciónde un agente externo que comprueba la respuestaesperada a partir de una entrada determinada y sino coinciden, modifica los pesos de las conexiones,de manera que la salida se aproxime a la deseada.Es excelente en tareas de predicción y clasificación.Hay tres maneras de efectuar este tipo de aprendiza-je: aprendizaje por corrección de error, aprendizajepor refuerzo y aprendizaje estocástico.

Aprendizaje no supervisado (auto organizado): nonecesita influencia externa para ajustar los pesos delas conexiones entre neuronas. El sistema por sí mis-mo decide cuáles características usará para agruparlos datos de entrada. Es excelente para encontrar re-laciones entre series complejas de datos. Hay dos ti-pos de aprendizaje no supervisado: aprendizajecompetitivo y cooperativo y aprendizaje hebbiano.

Aprendizaje en funcionamiento: para diferenciarlas reglas de aprendizaje se considera si la red puedeaprender durante su funcionamiento habitual (“ON

LINE”), o si el aprendizaje supone la desconexión dela red (“OFF LINE”).

El perceptrón

El perceptrón es la forma más simple de RNAs. Esuna red multicapa de propagación hacia adelanteque, en general, está compuesta de tres capas decélulas. Las entradas provenientes de la primera capase conectan en forma aleatoria a la capa de célulasde la mitad (capa de asociación). Luego, esasneuronas son conectadas al azar a las neuronas dela capa de respuesta. Las neuronas de esta últimacapa producen la salida de la red, pero tambiéninhiben a las otras neuronas y a las neuronasasociativas de las que no reciben entradas. Las célu-las de respuesta que reciben las entradas más fuer-tes de otras son las que determinan la salida de lared. Se mostró que los perceptrones eran capaces nosólo de generalizar, sino también de aprender. Den-tro de las categorías de aprendizaje descritas porRosenblatt (quien propuso este tipo de red neuronal)están: aprendizaje competitivo o auto organización yaprendizaje forzado. La Figura 2 muestra el diseñogeneral de un perceptrón.

Figura 2. Esquema de un perceptrón.

La Red de retropropagación (backpropagation)

En el año 1986, Rumelhart, Hinton y Williams pre-cisaron este tipo de red, de modo que aprendiera la


asociación que existe entre los patrones de entrada ylas clases correspondientes, utilizando varios nivelesde neuronas.

La salida de la red se compara con la salida espe-rada o real y se calcula un valor de error para cadaneurona de salida. El error se propaga hacia atrás através de la red hasta que todas las neuronas dehayan recibido un error que describa su aportaciónrelativa al error total. Con base en esto, se cambianlos pesos de la conexión de cada neurona para redu-cir al mínimo el error total. El grado de ajuste permi-tido por etapa de aprendizaje se establece antes delperiodo de entrenamiento. Cuanto más complejo esel problema, menor es el ajuste permitido. En la Figu-ra 3 se muestra un ejemplo de una red neuronal su-pervisada con una regla de aprendizaje deretropropagación.

Puede ocurrir que la función se estabilice en unmínimo que no es el global de la función, ya que laregla delta busca encontrar el mínimo de la funciónsin importar si es un mínimo local o global. Para pre-venir que la red se quede atascada en un mínimolocal y pase por alto el valor de error más bajo, seproporciona un momento de aprendizaje a la red.Con este momento se consigue la convergencia de lared en menor número de iteraciones necesarias paralograr la convergencia de la red al mínimo global, yaque el momento considera los valores de los pesos

en cada instante, permitiendo ajustes acorde a la cer-canía del mínimo buscado.

El descubrimiento de este algoritmo de aprendi-zaje fue uno de los desarrollos más importantes en lainvestigación de RNAs, permitiendo el uso de éstasen la solución de problemas no lineales y, pese a suslimitaciones, aumentando su uso en la resolución deproblemas prácticos entre ellos, los del área médica.

La importancia de la red backpropagation consis-te en su capacidad de autoadaptar los pesos de lasneuronas de las capas intermedias para aprender larelación que existe entre un conjunto de patrones deentrada y sus salidas correspondientes. Es importan-te la capacidad de generalización, la facilidad de darsalidas satisfactorias a entradas que el sistema no havisto nunca en su fase de entrenamiento. La red debeencontrar una representación interna que le permitagenerar las salidas deseadas cuando se le dan en-tradas de entrenamiento y, que pueda aplicar, ade-más, a entradas no presentadas durante la etapa deaprendizaje para clasificarla.

Aplicaciones de las redes neuronales

Entre las aplicaciones de las redes neuronales secuentan: la categorización y reconocimiento de pa-trones, la optimización de procesos, la compresiónde datos, el pronóstico y la evaluación de riesgo, elmonitoreo, la reparación, el control y el diagnóstico.

Figura 3. Esquema de una red neuronal supervisada con retropropagación.


1.4. Aplicaciones médicas de las redes neuronalesartificiales

Entre las aplicaciones médicas de las redesneuronales artificiales se destacan:

Diagnóstico médico

Dentro de este campo de aplicación el diagnósti-co de enfermedades cardíacas ha tenido gran rele-vancia. El primer estudio de uso de RNAs para eldiagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) serealizó hace más de 20 años y posterior a este hanaparecido múltiples estudios que sugieren que lasRNAs podrían ser una ayuda en tiempo real en eldiagnóstico de infarto agudo del miocardio dada suprecisión y el mantenimiento de la misma incluso cuan-do algunos datos de entrada requeridos por la redno estuviesen disponibles. Otro estudio concluyó queel algoritmo de decisión para la evaluación tempra-na de pacientes con dolor torácico basado en redesneuronales artificiales podría ser transferido a sitiosnuevos bajo condiciones razonables. En un estudioreciente, algoritmos basados en RNAs especialmentediseñados permiten hacer el diagnóstico de IAM den-tro de dos horas de monitoreo; estos también permi-ten predecir tempranamente un IAM de mayortamaño y pueden ser una herramienta útil para laevaluación rápida de pacientes con dolor torácico.

Asimismo, se han usado redes neuronales paradiagnóstico de falla cardíaca, detección de arritmiascardíacas, diagnóstico de hipertrofia ventricular, cla-sificación de anormalidades del segmento S-T y aná-lisis de complejos QRS de morfología compleja.

Se han empleado redes neuronales en otras áreas,entre ellas en el diagnóstico de cálculos retenidos enel conducto biliar común, dolor abdominal yapendicitis. Con respecto a esta última entidad, sehan comparado los niveles de precisión de un mode-lo de redes neuronales artificiales y un modelo de re-gresión logística para el diagnóstico de apendicitisaguda, encontrando que el modelo de RNAs proveyóresultados más precisos, en especial cuando se usa-ron variables categóricas o normalizadas. Tambiénse han usado redes neuronales artificiales para eldiagnóstico de embolismo pulmonar agudo, asma,tuberculosis, VIH/SIDA, enfermedades de transmisiónsexual, alteraciones genéticas, distrofia muscular, es-clerosis múltiple, clasificación del vértigo y emergen-cias psiquiátricas, entre muchas otras.

Imagenología

Es una de los ramas en las que más aplicacionesse han desarrollado, entre las cuales se cuentan: cla-sificación de nódulos pulmonares solitarios, análisisde radiografías de tórax, ultrasonido de mama ymamografías, diagnóstico de cáncer de mama, de-tección de microcalcificaciones en mamografías, de-terminación de extensión de cáncer de próstata,diagnóstico de cáncer de vejiga basado en imáge-nes, detección y clasificación de lesiones cerebrales,diferenciación entre Alzheimer y demencia vascularde acuerdo a información aportada por imágenes yen la evaluación de pancreatitis en tomografíacomputarizada.

Patología

En este campo, las RNAs se han usado para laclasificación automática de citologías vaginales, ladetección de lesiones cervicales precancerosas, estu-dios automatizados de microscopía en cáncer demama, diferenciación entre carcinoma tubular yadenosis esclerosante y para la gradación deastrocitomas basándose en inmunohistología.

Pronóstico médico

Se ha hecho uso de redes neuronales para inten-tar predecir el pronóstico de varios tipos de cáncer,entre los cuales están el de mama, pulmón, colorrectaly próstata, de manera que se pueda seleccionar me-jor a los pacientes candidatos a terapias más agresi-vas y a seguimiento más estricto. También se hanempleado RNAs para predecir el tiempo de hospitali-zación en recién nacidos pretérmino, el peso al naci-miento basándose en varios parámetros perinatalesy para predecir la teratogenecidad de medicamentosadministrados perinatalmente. También se ha inten-tado determinar la progresión de enfermedad hepá-tica, la recuperación después de un accidentecerebrovascular y la progresión del VIH. Se ha eva-luado, además, el pronóstico después de cirugía car-díaca, pancreatitis, trauma y se ha comparado lautilidad de las redes para predecir sobrevida despuésde trauma severo con escalas tradicionales usadaspara este fin.

Análisis de forma de onda

Se han entrenado RNAs para analizar, en diferen-tes contextos, varias formas de onda, incluyendo


electromiografía, electrocardiograma, electroencefa-lograma, ultrasonido Doppler y capnografía.

1.5. Uso de las redes neuronales en el modelamientodel dolor

Los modelos del dolor existentes han consideradoeste proceso a nivel molecular o celular, o se han en-focado en características especiales y fenómenos aso-ciados con dolor. Sin embargo, se hace necesariomodelar los mecanismos involucrados en el procesode dolor usando un método no invasivo, de maneraque se pueda entender mejor este fenómeno y, por lotanto, ofrecer un alivio confiable y duradero a pa-cientes quienes sufran de formas muy severas o cró-nicas de dolor.

Britton y colaboradores han propuesto un mode-lo matemático basado en la teoría de la compuerta(Britton et al. 1996; Britton y Skevington 1989); el cual,pese a haber sido exitoso y replicado en estudios pos-teriores, no se ha utilizado más allá en este campo.

Las capacidades y ventajas de las redes neuronalesartificiales en esta área se deben a sus característicasespeciales, que incluyen el procesamiento no linear,adaptativo y paralelo. Además, este modelo puedetambién predecir y modificar nuevos procesos (Brittony Skevington 1996; Willis 1982).

Britton y colaboradores han mencionado que cin-co características de los mecanismos del dolor debenser representados en cualquier modelo completo yapropiado del dolor:

1. La estimulación de las fibras de pequeño diá-metro de la piel desencadena dolor.

2. La estimulación de fibras de gran diámetro dela piel puede aumentar el dolor temporalmen-te, pero lo reducirá eventualmente.

3. La estimulación de la materia gris delmesencéfalo puede disminuir el dolor.

4. En algunas situaciones estresantes como laguerra, la sensación de dolor en órganos afec-tados disminuye.

5. Anticipar situaciones de dolor puede incremen-tar el dolor.

El modelo matemático de Britton ha podido serreplicado en varios estudios, lo cual añade solidez y

apoya el modelo propuesto. En uno de los estudios,este modelo fue capaz de explicar las cinco caracte-rísticas mencionadas con anterioridad, además delefecto de aplicar cambios simultáneos y repentinos afibras grandes y pequeñas, aunque sólo se usó pararepresentar una célula de transmisión y una neuronade la sustancia gelatinosa, dejando de explicar algu-nas otras características del dolor. También pudieronobservarse cambios inesperados similares a los ob-servados en síndromes dolorosos, cuyos mecanismosde inducción pueden explicarse a través del modeloaplicado.

En otro estudio, este modelo fue sometido a cua-tro simulaciones:

1. Aferencia de fibra pequeña constante con unaaferencia de fibra grande variable.

2. Llegada de una fibra pequeña únicamente, locual mostró que a medida que se aumentabala entrada de la fibra pequeña, la salida de lacélula transmisora (es la neurona que se en-cuentra en la lámina V y recibe aferencias delas neuronas de la sustancia gelatinosa y de lapiel y cuya salida se relaciona con la intensidaddel dolor) se incrementaba de un modo un pocomás que linear.

3. El fenómeno “Wind Up”, donde la estimulaciónrepetida de fibras C resulta en un incrementoprogresivo en la respuesta de las células T. Semostró que la estimulación de receptores tipoNMDA de glutamato está relacionada con esteproceso.

4. El fenómeno “Ramp off”, en el cual, luego deun aumento inicial en el potencial de la célulatransmisora, hay un decremento más marca-do antes de que el pulso del dolor tenga lugar.(Humphries et al 1993).

Para simplificar el proceso complejo, se asumióque cada célula transmisora (T) recibía entradas deuna fibra grande (Ab), una fibra pequeña (C), unaneurona inhibitoria y otra excitatoria, sin entradas defibras Ad, y la salida de la célula T se asumió comoentrada al mesencéfalo, a todo lo anterior se deno-minó unidad. En este modelo se trabajó con una uni-dad, dos unidades y múltiples unidades. Los resultadospara una y dos unidades concordaron con los obte-nidos por Britton. Cuando se aumentó significativa-


mente el número de unidades, se observó una dismi-nución en el potencial de la célula T, lo cual indica laimportancia de la frecuencia y el número de fibrasgrandes y pequeñas activadas. Se sugirió que el nú-mero de unidades estaba por encima de la capaci-dad de disparo de la célula T o que éstas podíanalcanzar un punto de saturación.

Incluso con sus limitaciones, este modelo puedeser extendido y manipulado con relativa facilidad. Sehan producido modelos biológicamente plausibles conalgunos resultados diferentes a los esperados, perocon la misma esencia de lo propuesto por Melzack yWall.

En ambos modelos se destacó la importancia dela Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea(TENS); en el primero como una opción para aliviarsíndromes dolorosos clínicos, que al parecer podíaser incrementada con ese modelo. En el segundo,como un método que produce modulación del dolorpor teoría de compuerta que, junto con la acupuntura,están en proceso de simulación y cuya evaluaciónpodría impactar en el tratamiento del dolor.

1.6. Otras aplicaciones de las redes neuronales enel campo del dolor

Monwar y Rezaei utilizaron una red neuronal arti-ficial con algoritmo de retropropagación del error parael reconocimiento del dolor a partir de expresionesfaciales. Las características de forma y localización delos rostros eran sistematizados y usados como entra-das de la red neuronal, cuyas salidas eran dos valo-res de clasificación: rostro de dolor o rostro indoloro.

Limonadi y colaboradores han diseñado y entre-nado una red neuronal artificial para el diagnósticode síndromes faciales dolorosos, la cual pudo prede-cir de manera retrospectiva el diagnóstico correctoen el 95% de los pacientes. Prospectivamente, estared determinó un diagnóstico acertado de neuralgiadel trigémino tipo 1 con una sensibilidad del 84% yuna especificidad del 83%; en los otros tipos de dolorfacial el tamaño de muestra y la exposición de la redfue limitada, lo cual limitó la capacidad de predecirun diagnóstico correcto de estas entidades.

Además, se han usado redes neuronales para eva-luar y clasificar el dolor de espalda, una situación clí-nica frecuente y de difícil abordaje. Las característicasdel movimiento del tronco como forma, velocidad y

simetría constituyeron la entrada de la red. El sistemapudo determinar la clasificación del dolor de espaldaa partir de esas características, constituyendo unmodelo predictivo excelente que podría mejorar no-toriamente el manejo de esta entidad en el pacienteindividual.

Las redes neuronales artificiales se han destinadotambién para clasificar los pacientes con dolor basa-do en los síntomas de dolor neuropático, comparan-do su uso con el de un sistema establecido y con unanálisis de regresión logística. Se encontró que la pre-cisión obtenida por las RNAs fue ligeramente supe-rior a la de las otras aproximaciones, indicando quelas relaciones de no linealidad no eranestadísticamente significativas en su conjunto de da-tos. Sin embargo, se sugiere que el análisis con RNAsprovee un marco que amplía lo que ofrecen los enfo-ques actuales, en especial para datos dinámicos ta-les como la valoración de los descriptores del doloren el tiempo.

También se han usado redes neuronales artificia-les para analizar imágenes obtenidas por termografía(un tipo de imágenes que involucra la detección deradiación en las longitudes de onda infrarrojas delespectro electromagnético) como una alternativa parael estudio de los síndromes de atrapamiento nervio-so, especialmente para el síndrome de túnel carpiano,encontrando que al parecer es una herramienta noinvasiva, segura, de alta reproducibilidad y bajo cos-to. El papel de la inteligencia artificial fue interpretarlos datos y establecer una regla de clasificación exitosaa partir de diferencias mínimas de temperatura. Apesar de ser un intento inicial en este campo, los re-sultados son prometedores, aunque son necesariosestudios posteriores para determinar si puede usarsecomo herramienta diagnóstico para el síndrome detúnel carpiano.

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

El dolor es una sensación compleja que, ademásde tener un componente fisiológico, está influenciadapor el estado emocional y los incidentesmedioambientales y, por lo tanto, varía de persona apersona; el modelamiento de sus mecanismosfisiopatológicos es complejo y con frecuencia es difícilestablecer un diagnóstico apropiado y una aproxi-mación terapéutica efectiva. La inteligencia artificialconstituye una herramienta útil en el entendimiento


de estas situaciones y en la búsqueda de solucionesde manera sencilla a muchos problemas en esta área.

Las redes neuronales artificiales son instrumentosde ayuda valiosos en múltiples escenarios clínicos, locual se ha comprobado en varios estudios donde suempleo ha demostrado una buena precisión para lle-var a cabo distintas tareas cuando se hace un desa-rrollo y entrenamiento apropiado de las mismas.Hasta hoy los clínicos han sido muy cautelosos conrespecto al uso de las RNAs porque muchos de elloscreen requerir un conocimiento profundo del com-portamiento de la red para evaluar la relevancia desu uso en un paciente en particular. Sin embargo,estos instrumentos contribuyen con una parte de todoel proceso de toma de decisiones clínicas en los cam-pos en que se ha explorado su uso, siendo los pa-cientes y los médicos los responsables de evaluar losbeneficios y riesgos de cada decisión.

Se han empleado RNAs para el modelamiento deldolor de manera exitosa, las cuales han podido serreplicadas y han producido modelos biológicamenteplausibles que han contribuido en gran parte en elentendimiento actual del dolor.

Actualmente es fácil implementar redes neuronalesartificiales, algunos programas de software comoMatlab tienen herramientas computacionales de altonivel como “Neural Network Toolbox” que permitenconstruir redes neuronales con unos pocos clics. Estan sencillo como escoger el tipo de red, definir elnúmero (y tipo) de entradas, definir el número decapas, definir las funciones de activación entre capay capa, el número de neuronas de salida, la funciónde salida y el resto de las características ya mencio-nadas. Luego se define un conjunto de prueba y unconjunto de validación. Se realiza el entrenamiento yel software ajusta los pesos de las conexiones a me-dida que va realizando el aprendizaje.

El uso de redes neuronales artificiales en el campodel dolor es todavía reciente y, aunque ha demostra-do ser excelente en ciertas condiciones, siempre quese desee determinar su papel en escenarios clínicos,se hace necesaria la validación de las mismas y lacomparación con técnicas más recientes de estadísti-ca no linear.

Es oportuno dar a conocer nuevas opciones deinvestigación en dolor, de forma que se estimule la

generación de proyectos que reúnan estas herramien-tas y permitan establecer su utilidad y precisión. Poresto, es un área fascinante de trabajo que requiereseguir siendo explorada y que constituye uno de losmúltiples abordajes que pueden hacerse en la actua-lidad al entendimiento del dolor y al desarrollo denuevas estrategias terapéuticas dirigidas al mejora-miento de la calidad de vida de quienes padecen estaafección.


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