!":

Al'.lraY,c H.dtJvLD I. Copyright 2006 by the Americán Psychologícal

[,

Práctica basada en la evidencia en psicología

Grupo de Trabajo presidencial de la APA sobre la p;·áctica Basada en la Evidencia

El movimiento de la práctica basada en la evidencia se ha convertido en una característica importante de los sistemas de atención de salud y de las políticas de atención en salud Dentro de este contexto, el Gntpo de Trabajo Presidexial 2005 de la APA sobre la práctica basada en la evidencia define y discute la práctica basada en la evidencia en psicología (PBEP/. En una integración de ciencia y práctica, el informe del Grupo de Trabq¡o describe el compromiso fundamental de la PBEP y toma en cuenta la amplia gama de evidencia que los psicólogos y gestores de políticas en salud deben considerar. La investigación, la calificación clínica2 y zas características del paciente son todas consideradas relevantes para los buenos resultados. La PBEP promueve la práctica psicológica efectiva y mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico en la evalzmción psicológica, la formulación del caso. la relación terapéutica y la intervención. El informe proporciona los fundamentos y un amplio debate acerca de la declaración política de la PBEP que fue desarrollada por el Grupo de Trabajo y adoptada como política de la asociación por el Consejo de Representantes de la APA en agosto del2005.

Palabras clave: Práctica basada en la evidencia, mejor evidencia de investigación disponible, calificación clínica, características del paciente, cultura y prefe~·encias.

Desde las primeras nociones de la psicología aplicada expresadas por Lightner Wítmer, quien fundó la primera clínica psicológica en 1896 (McReynolds, 1997), los psicólogos han estado profunda y extraordinariamente asociados con un abordaje basado en la evidencia para la asistencia del paciente. Como W ítmer ( 190711996) señaló, "las ciencias puras y aplicadas avanzan en un solo frente. Lo que retra;>a el progreso de una, retrasa el progreso de

American Psychologist (2006) VoL 61, No. 4, 271-285.

1 EBPP= Evidence-based practice ín psychology (N. del T.)

2 Calificación clínica (en ingés, clinical expertise) tiene, a lo largo de todo el texto la connotación de "estar calificado", o tener la pericia y entrenamiento necesarios para ocuparse de la atención tlínica psicológica (N. de R. T.)

Association. Trad.: A.

Dalla Valle.

R. T.: H. Galo

la otra; lo que fomenta a una, fomenta a la otra" (pág.249).Ya en el afio 1947, la idea de que los psicólogos doctorados . debían ser entrenados como científicos al mismo tiempo que se forman como terapeutas, se convirtió en política de la Asociación Psicológica Americana "(APA)3 {Shakow et al., 1947). Los primeros profesionales, como Frederick C. Thome

Los integrnnles del Grupo de Trabajo eran Carol D. Goodheart. EdD (Cátedra: Pr:íctica Independiente, Princeton, NJ);. Ronald F. Levunt. EdD (ex-oticio; Universi~v de Akron); David H. Burlow. PhD (llnil'~rsidad de Boston); Jcan Carter, PhD (Pnictica lndependiente. Washington. OC); Karina W. Dnvidson. PhD (llnivers'idad de Columbia); Kristoter J. Hagglund, PhD (Universidad d.e Missouri­CnlumhiaJ; Steven D. Hollon, PhD (Vandcrbilt Univer$ity); Josephine D. Johnson, PhD (Práctica Independiente, Livonia, MI): Laura C. Leviton, PhD (Roben Wood Johnson Foundatíon, Princeton. NJ); Alvin R. tvl~hrer, PhD d::merito, Universidad de Ottawa); Frederick L. Newman, PhD (Universidad Internacional de Florida); John C. Nomross, PhD (Universit.l:ld de Scranton); Ooris K. Silvennan, PhD (Unive~jdad de Nueva York); Brian D. Smedley, PhD (El Programa de Oportunidades, Washington. DC); Bruce E. Wampold, PhD [Universidad de Wiscoí1Sin); Drew r. Westen. PhD (Universidad de EmOI")'); Brinn T. Vales, PhP (Universidad Americana American University); Nolan W . .Zane: P~D (Universidad de Califomin. Duvisj. El personal de la AsQCIJI~lOll Psicolóoica Americana profesional (APA) incluía a Geoffrey M. Reed, PhD, v "'t.ynn F. Bufka. PhD (Consejo Directivo de Práctica); Paul D. Nebo1;, PhD. y Cynthin D. Bdar, PhD (Conse_io Directivo de Eduq¡ción): y tvlcJTy 13ullock, PhD tConsejo Directivo de Ciencia). · El Grupo de Trnbajo desea agradecer a John Weisz, Ph~, por su avulla en los fr~gmentos borradores de 1 in f o r 111 e re la e 1 o nado c.on niños v adolescentes; a Jomes Mitchell Y a Om1rr Rdmwn, profe-sores inlerinos de Desarrollo Profesion~l de 1 a A p A, por su a y u da en toda la labor del Grupo de iraba_¡o; y n Ernestim: Pcnniman por su npoyo administrativo.

En agostL' tlel 2005, el Consejo de Reprt:sentantes úe. la r\PA nprobú la declaración políticn sobre la prác~ie'a. bn$¡¡da e~ la evidencia ~~~ psicologia desarrollada por e_l ?rupo de Tra~aJO Y rc~ibíó una versión de este informe. El 1ntornte contctJUI una discusión umplía de las cuestiones t¡ue surg~erun_ de la t!echunción política, induy.:ildo el fundam~nto ~las rete~entta$ que la npoyabnn. La declaración política está dtspon~hl~ onlt!le en http: ilwww.upa.org/practice/ebpstatement¡!dfy en el ~pel)dtce de_ est~ ~~léulo.

La correspondencia vinculada con este arttculo debena dmglfllt: al Consejo Directivo de Practica, Asüciación Psicológica, 750 Firsr Street NE. Wnshinglon, DC 20002-424:2.

3 APA"" American Psychological Association (N. del T.)

1

·i

( l 947), articularon psicoterapeutas integran la "incrementar la aplicación del caso individual y a la propia (pág. 159). De este modo, los vanguardia de la práctica basada en décadas.

mejorar los resultados para el práctica clínica con !a investigación relevante (Sox Atkins, 2001). Sackett, Richardson (1996) describieron a .la evjdencia como "el uso concienzudo, la mejor evidencia disponible para la tomá acerca de la asistencia de cada uso y el mal uso de los principios basados en la práctica de atención de salud han distribución de los fondos de la atención de siempre en beneficio del paciente. Por psicólogos, cuyo. entrenamiento se basa . empíricos, tienen un importante papel a desempeñar en el desaJTollo contínuo de la práctica basada en la · y en enfocarse en mE"jorar la asistencia de los

Una propuesta para la en la evidencia en los sistemas de atención de salud se ha llevado a cabo mediante el de de excelencia de la clínica best practice). Durante los primeros tiempos del movimiento de la práctica basada en la evidencia, la APA importancia de sostener un conceptualización de las Guías. La APA que !as Guías corrian el dé ser utilizadas de manera incorrecta por comerciales de ütericióh de salud, no las bases científicas de la

de las Guías depende de la científica y clínica adecuadas

que se están aplicando y ¡;¡

que está siendo tratada ... Los sopesar la evidencia disponible de

acuerdo a los estándares aceptados de mérito científico, reconociendo que el grado de ce1teza de las conclusiones

para los diferentes conjuntos de datos

Tanto el Modelo como la Declaración de políticas revisado que io -los Criterios para Evaluar las

de . (American Psychological fueron bastante al indicar

que la base de eviden~ia de toda intervención psicológica se debería evaluar en térÍninos de dos dimensiones separadas: la !a utilidad clínica. La dimensión de la eficacia

los criterios para !a evaluación del grado de credibilidad científica de la evidencia que establece relaciones causales entre las intervenciones y los trastornos en tratamiento. La dimensión de la utilidad cHnlca implica anallzar la evidencia de investigación disponible y el consenso cliníco con a la posibilidad de generalizar y Jos tratamientos (incluso la aceptación de los mismos por parte de los pacientes) y de los costos y beneficios de las intervenciones.

El Modelo se utilizó para examinar una selección de Guías de tratamientos disponibles en salud mental y se encontró que diferían ampiíamente en la calidad de la cobertura de las de la Hterat11ra relevante así como en las bases científicas y También diferían en cuanto a la

y la generabilidad de sus recomendaciones de tratamientos et al,. 1 Jncluso las Gulas que fueron diseñadas claramente para formar a los terapeutas

, eran de naturaleza interdisciplinaria, información empírica y clínica amplia

la evidencia que 'los

especial mente difundidas extensamente,

por sobre las

··: •. ¡; .,~

"~ ~:';

~.·

•• • !t'

• 'r ., a,¡l ~-:·;

•:\ 1

~~ --~ ' '1 ~

~

' .1 ,t •' .

publicó los criterios para validados empíricamente tratamientos apoyados específicos (Chambless et Este grupo de trabajo identificó 18 tratamientos cuyo apoyo consideraron que estaba· sobre la base de los criterios que incluían haber sido evaluados en ensayos aleatorios controlados (EsAC)4 con una población y habiéndose implementado la utilización de un manual de tratamiento.

Aunque el objetivo fue identificar los tratamientos con que hubieran probado tener una eficacia al menos similar a la de ios psicofármacos, y por tanto destacar la contribución de los tratamientos el informe del Grupo de Trabajo de la División 12 una década tanto de entusiasmo como de controversia. El informe incrementó el reconocm11ento de los tratamientos psicológicos que mostraban ser entre el los gestores de política en salud y los programas de entrenamiento. Pero, al mismo tiempo, muchos manifestaron su inquietud debido a que el informe se centraba exclusivamen'te en los tratamientos breves y manualizados y ponía él énfasis en los efectos de los tratamientos en oposición al valor de los factores comunes que explican en gran medida la varianza de 1~1s

resultados obtenidos con distintos trastornos; tambié'l preocupaba la aplicabilidad de !os tratarnientos a una gama diversa de pacientes gue varían en personalidad, raza, origen étnico y cultura.

En respuesta, varios grupos de incluyendo otras divisiones de la ofi·ecieron marcos adicionales para integrar la evidencia de íón disponible. En 1999, la División 29 de la APA (Psicoterapia) estableció un . grupo de para identificar, operacionalizar y difundir información sobre las relaciones terapéuticaseon apoyo

entre resultados y tales como la alianza

!7 de la APA

convel~tído en una esencial de los sistemas de atención salud y de las políticas de atención de la salud. A nivel iniciativas estimUlaron o autorizaron la utilización de una lista específica de tratamientos en salud

!os programas de obras sociales estatales (p. ej., Carpinello, Rosenberg, Stone,

Sehwagner Felton, 2002; Chorpita et al., 2002, ver también Re.ed y Eisman, 2006; Tanenbaum; 2005). A nivel federal, una importante iniciativa conjunta del Instituto Nacional de Salud Mental y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias del Departamento de Salud y Servicios Humanos se centra en promover,

y evaluar la práctica de la salud mental basada en la evidencia dentro de los sistemas de salud mental

ver l nstitutos Nacionales de Salud, 2004) de las iniciativas de la práctica basada en la

evidencia püra mejorar la calidad y la relación éosto­beneficio y mejorar la responsabilidad son loables y, en términos generales, apoyados ampliamente dentro de la

aunque la evidencia empírica de las mejorías en todo el sistema después de su implementación todavía es limitada. Sin embargo, la comunidad psicológica -·

tanto a los científicos como a los terapeutas- se interesó en que las iniciativas de la práctica basada en la evidencia no sean utiiizadas incorrectamente para justificar la restricción de manera inadecuada al ·acceso de la asistencia y a In elección de tratamiento.

Fue en este contexto que en el 2005 el Presidente ele la APA Ronald F. Levant designó el Grupo de Trabajo Presídencial de la APA sobre la Práctica Basada en ia

ahora en adelante, Grupo de Trabajo). El de incluyó científicos y profesionales de una variedad de - y tradiciones. reflejando las

diversas dentro del campo. En este informe, el dar continuidad a un siglo de

triidición de la APA buscando la entre la ciencia al crear un documento que describe el

con la sofisticada

cuenta la considerar los a estsblecer el escenario para el fiJturo desarrollo y

basada en la evidencia, con el fin APA pero tiene una coincidencia tal como

ha base de evidencia de las intervenciones de la medicina conductual 2003 ). Como es obvio a

un gran número vinculadas a !a clinica formaron grupos de para que examinaran e! tema

- mismo han

' examinar movimiento la

controlled

Definición

Sobre la base de su revisión de la literatura y deliberaciones, el Grupo de la siguiente definición: La práctica en psicolog!a (PBEP) es la investigación disponible con la contexto de las características del preferencias.

Esta defln.ición de la PB EP es definición de la práctica basada en la por el Instituto de Medicina Straus, Richardson, Rosenberg y práctica basada en la evidencia es la evidencia de investigación con la los valores del paciente'' (pág. 147). La en la definición del Instituto de Medicina, de ella al examinar en profundidad calificación clínica y al ampliar la características del paciente. El promover la práctica psicológica efectiva y pública mediante la aplicación de los empíricamente en la evaluación del caso, la relación terapéutica y las

La práctica psicológica implica intervenciones, en contextos múltiples, variedad de pacientes posibles, En este documento intervención se refiere a todos los brindados por los psicólogos en atención incluyendo la evaluación, el diagnóstico, la tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre Como oculTe con muchas discusiones de ·¡a en la evidencia, nosotros nos centramos el

En sus primeros dos mJ proceso iterativo de grupos de y de revisión subsiguiente y de corrección de todos los

por el grupo entero, el

comentarios de los miembros se la APA sobre y en la Web de la APA. Un total de 199

actuaL

los mismos principios generales se aplican psicológica, que es esencial para el

tratamiento Los conlP.xtos incluyen p~ro no se iimítan a hospitales, clínicas, prácticas índependientes,

í nstalaciones mi litares, instituciones salud de rehabilitación, centros de atención

centros de orientación y hogares de ancianos. Para ser consistentes con las discu,sione~ de la basada en la evidencia en otras áreas de atención de

en este documento utilizamos el término pr;¡cifmte para referirnos al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja,

grupo, organización, comunidad y otra población que recibe los servicios psicológicos. Sin embargo, reconocemos que en muchas situaciones hay razones

y válidr:.S para utilizar términos tales como consumidm· o persona, en lugar de paciente, para

describir al destinatario de los servicios .. Además de Jos vinculados con la salud mental, el psicólogo

aborda en su profesional diversos problemas, los probler~as académicos, vocacionales,

de salud y comunitarios. Es importante clarificar la relación entre la Práctica

basada en ia Evidencía en Psicología (PBEP). y los tratamientos apoyados empíricamente (TsAEt. La PBEP es el concepto más amplio. Los TsAE parten de un tratamiento y se preguntan si funciona para determinado trasiorno o problema b~o circunstancias específicas. La PBEP ele un paciente en particular y pregunta qué evidencia de investigación (incluyendo los resultados relevantes de los ayudarán al psicólogo a conseguir

resultado. Además, los TsAE son tratamientos que han demostrado ser eficaces en

ensavos clínicos controlados, mientras que la PBEP abarca una -~aricdad más amplia de actividades clínicas la

la forrnulación del caso, y la relación En tal sentido, la PBEP articula un proceso de toma de decisiones para integrar las múltiples corrientes de la evidencia de -que incluye pero que no se limita a los EsAC- al proceso de intervención.

Las

Un

clínica y

considerable de evidencias científicas de

trcatments

4

·'~" .e 'f • v4l

• ~·

• ~·

• ~· ..

o .

adolescentes {Kazdin y Doss, 2004), adultos (Barlow, 2002; Roth y Fonagy, 2004; ancianos (Duffy, 1999; Zarit y una amplia variedad de prqblemas problemas de salud· fconflÍctos vinculares. La más reciente ha indicado que comparados con los alternativos, tales como la los efectos de los tratamientos psicológicos son particularmente (Hoilon, Stewart y Strunk, la ha demostrado que la puede costearse por si misma (y a menudo lo ya que a ln disminución del gasto y al incremento productividad y de la satisfacción en la vida Lambert y Hatch, 2002; Yates, !994) .

Los psicólogos poseen fortalezas diseñar, conducir e interpretar los estudios de que pueden guiar la basada en la evidencia. Además, !a psicología -como ciencm y como es distintiva al combinar ei compromiso científico con un énfasis en las relaciones humanas y las diferencias individuales. Así, la pskología puede ayudar a desarrollar, ampliar y mejorar !a base de para la basada en la evidencia.

Hay amplio consenso acerca de que la psicológica debe basarse en la evidencia y de que la investigación necesita equilibrar la validez interna y externa. La investigación no abordara todas las necesidades prácticas. Las principales cuestiones al investigación a la práctica del día a día relativo puesto en !os diferentes métodos de (b) la representalividad de las muestras de si los resultados de la

a nivei de Pcl•·"'''"'""0 de ,,t,,,.,,.,nr,;.,,

controlada con muestras de (e) la medida en que se hacer

juicios acerca de !os tratamientos de elección cuando el

o exceden a aquellos de los tratamientos aceptados (Barlow, 2004; Lipsey y

1990; Weisz, Jensen y McLeod, no suponer que las inte¡'venciones que

estudiadas en ensayos controlados No se puede suponer .que las

que no han sido sometidas a la empírica sistemática para problen1as específicos

sean efectivas ni inefectivas: ellas, hasta el momento, sencillamente no han sido evaluadas. Sin embargo, la buena

y la ciencia exigen la evaluación oportuna de las prácticas que, en cie1to modo, las

ice adecuadamente uti 1 izando la metodología científica apropiada. Las prácticas psicológicas

utilizadas as! como las innovaciones desarrolladas en el campo o en el laboratorio, deberían ser evaluadas y los obstáculos para realizar esta

deberían ser identificados y abordados.

de E!'idencia de lnvestigllcióu.

La evidencia de investigación se refiere a los resultados científicos con las estrategias de

la evaluación, los problemas clínicos y las de pacientes en contextos de investigación y en contextos de campo así como a los

resultados clínicamente relevantes de la investigación básica y campos afines, La APA aprueba los

de evidencia de investigación (p. ej., la con la la efectividad, el costo-el ia epidemiológica,

la ev:dencia vinculada con la utilizilción de los tratamientos) efectiva.

® La observación clínica y la ciencia

Los estudios útiles cuando se agrupan -corno en la

para comparar los

de caso único son

5

• La salud pública y ia son especialmente útiles para Utilización y la aceptación de mental así como para indicar la'> maneras de tratamientos para maximizar su utilidad en social detem1inado.

$ Los estudios de especialmente valiosos para identificar los cambio.

son de

e Los estudios de intervenciones cuando éstas se llevan a cabo · en entornos naturales 7 (investigación de efectividad) se adaptan bien para la evaluacíón de la validez ecológica de Jos'tratamientos.

e Los EsAC y sus (investigación de eficacia) son el criterio para extraer infer7nclas caúsales acerca de . los efectos de las intervenciones (contexto de verificación

• El meta-análisis es un medio para sintetizar !as resultados de múltiples probar y estimar cuantitativamente el tamaño de los efectos.

Con respecto a la sobre intervenciones específicas, la política actual de la APA identifica dos dimensiones ampliamente Como declara en los Criterios para Evaluar las Pautas de los Tratamientos (American Psychologícal

La primera dimensión es la del tratamiento, la evaluación sistemática determinar si un tratamiento La dimensión es la utilidad !a aplicabilidad, factibilidad Y utilidad de las intervenciones en el contexto loca! específico donde se ofrece. Esta también la determinación de la una intervención cuya ha sido establecida

Los tipos de tanto con a la investigación de la intervención de orden

ascendente como a su contribución a !as conclusiones sobre la eficacia la el

de evaluar la eficacia de un tratamiento de excluir

a contextos como de Salud Mental o consultorios en

La evidencia sobre la utilidad clínica también es la establecida por la APA (Americ&n Association, 2002), esto incluye cómo

rnínirno la atención a la generabilidad de los efectos cuando se a los distintos pacientes, terapeutas, conte.>,:tos y la interacción de estos la fortaleza de los tratamientos a través de varios modos de prestación; la factibílidad con la cual los tratámientos pueden ser administrados a pacientes en entornos del rnundo real; y los costos asociados con los tratamientos.

La basada en la evidencia requiere que Jos reconozcan las fonalezas y las limitaciones de la

evidencia obtenida de los diferentes tipos de investigación. ha demostrado que el método de y Gorman: 2002), las carácterísticas de

cnda psicólogo (Wampold, :ZOO l ), la relación terapéutica y el paciente (Bohmi y Tallman; 1999)

todos de manera decisiva para el éxito de la La práctica basada en la evidencia

considerará a todos estos determinantes y a sus combinaciones óptlmas. La práctica psicológica es una actividacl relacional y técnica compleja que requiere la atención de la clínica y de la investigación hacia las fuentes

e interactuantes de factores que influyen sobre la efectividad de los tratamientos. Todavía hay muchos

conjuntos de problemas y situaciones clinicas para los cuales los datos empíricos son insuficientes. En tales casos, Jos clínicos utilizan su mejor juicio clínico y el conocimiento de l.a mejor evidencia de investigación

para desarrollar estrategias de tratamiento coherentes. Los y terapeutas deberían unirse

disponible sobre la tanto validez interna como

relevancia clínica.

Direcciones Futums

programas de financie;·as. enfatizar la

e Los tratamientos de eficacia establecída en combinación con -y como una altemativa a-

que demostraron ser eficaces controlados,

~> Las interacciones Paciente x

de

• ~· lf ~?tf; r· .. i . . ür

(Y:

ti. j¡;

.\:. ~: '!

~~ ~. fp .. •'<'"·

1 t ¡¡· ···~·

f ,, ..

~··· ~ ..

r ~ ..

1 ¡ :·.".!

¡};:¡

1

~

~

~

~

1

! 1 ¡ 1 1 1 1 1

1

1

i 1

! ..

. ' . '

"

• La eficacia y efectividad de tratamientos psicológicos con niños y jóvenes en diferentes etapas de desarrollo.

• La eficacia y efectividad de tratamientos psicológiMs con ancianos ..

'···· ···•i\-> . • La distirición de factores comunes y factores

especificas como.mecanísrrios de cambio. • Las características del psicólogo, su forma de

proceder en el tratamiento y las características de la relación terapéutica que contribuyen a los resultados positivos .

• La efectividad de tratamientos practicados ampliamente -basados en varias orientaciones teóricas y combinaciones integrativas- que todavía no han sido sometidos a la investigación controlada.

• El desarrollo de modelos de tratamientos basados en la identificación y observación de las prácticas de los psicólogos clínicos en. la comunidad gue empíricamente obtienen los mejores resultados.

• Los criterios de inteJTupción del tratamiento. • La accesibilidad y utilización de los servicios

psicológicos. · • El costo-efectividad y los costos-beneficios de

las intervenciones psicológicas. • El desarrollo y la evaluación de las redes de

investigación práctica. • Los efectos del feedback respecto al progreso del

tratamiento para el psicólogo o para el paciente. • El desarrollo de un consenso amplio para toda la

profesión, an-aigado en la mejor evidencia de investigación disponible, sobre los tratamientos psicológicos que se consideren desacreditados.

• La investigación sobre prevención de los trastornos psicológicos y las conductas de riesgo.

Calificación., clínica

La calificación clínica8 es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los datos clínicos (p. ej., la información acerca del paciente obtenida durante el curso del tratamiento) en el contexto de las características y las preferencias de cada paciente con el fin de prestarle servicios que tienen mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se entrena a los psicólogos tanto en' su labor científica como en su labor terapéutica. Una ventaja del entrenamiento psicológico consiste en que este promueve una calificación clínica informada por la calificación científica, permitiendo al psicólogo comprender e integrar la literatura científica así como formular y probar hipótesis e intervenciones en la

8 Corno se utiliza en este infon11e, la calificación clínica se refiere a la competencia lograda por los psicólogos mediante la educación, el entrenamiento y la experiencia que produce la práctica efectiva; el término 1io se refiere al desempei'io extraordinario que podría caracterizar a un grupo selecto de psicólogos (p. ej., sólo el 2 %).

práctica como "un científico cllnico local'~· (Stricker y Trierweiler; 1995). ' ·

., Los . :·rciehtíficós cogmtlvos han encontrado evidenyia .cp,us.ht.~nt~ de las diferencias significativas y duraderas -. ~en1,:e; ·los psicólogos calificados y los. principiantes que emprenden tareas complejas en los distíntos.campos (Bédard y Chi, 1992; Bransford, Brown, y Cockíng, 1999; GarÍ1brill, 2005). Los psicólogos calificados reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta la información irrelevante, adquieren amplio conocimiento y lo organizan de modo tal que refleje una profunda comprensión de su campo de actividad, organizan su conocimiento utilizando características funcionales más que descriptivas, recuperan el conocimiento relevante a la tarea que están realizando de manera tluida y automática, se adaptan a nuevas situaciones, observan con atención su conocimiento y su desempeño, saben cuándo su conocimiento es inadecuado, continúan aprendiendo, y generalmente obtienen res1,1ltados acordes con su calificación.

Sin embargo, los psi.cologos calificados no son infalibles. Todos los seres humanos somos propensos a los errores y a los sesgos. Algunos de estos provienen de las estrategias cognitivas y de los métodos heurísticos, que generalmente son adaptativos y eficientes. Otros provienen de las reacciones emocionales, que si bien generalmente guían la conducta adaptativa, también pueden llevar al razonamiento sesgado o infll!enciado (p. ej., Ditto y López, 1992; Ditto, Muru·o, Apanovítch, Scepansky y Lockhart, 2003; Kunda, 1990). Siempre que los psicólogos involucrados en la investigación o la práctica van de la observación a las inferencias y a las generaiizaciones, hay un riesgo inherente · de caer en interpretaciones idiosincrásicas, sesgos confirm~torios, sobregeneralizaciones y errores similares en el juicio (Dawes, Faust y Meehl, 2002; Grove, Zald, Lebow, Snitz y Nelson, 2000; Meehl, 1954; Westen y Weinberger, ~0~4). Es esecial a la calificación clínica fa conciencia de los límites y las habilidades de si mismo y la atención a los métodos heurísticos y a los sesgos -tanto cognitivos como afectivos- que pueden influir en el juicio clínico. Mecanismos como la consulta entre especialistas y el feedback sistemático de parte del paciente pueden reducir algunos de estos sesgos.

Cada terapeuta tiene un impacto s1,.1stancial sobre los resultados, tanto en los e11sayos clínicos como en los contextos de la práctica (Crits-Christoph et al., 1991; Huppert et al., 2001; Kim, Wampold, y Bolt, en prensa; Wampold y Brown, 2005).

El hecho c.ue los resultados de los tratamientos se relacionen sistem~ticamente con quien suministra el tratamiento (sobre y más allá del tipo de tratamiento) proporciona fue11e evidencia de la importancia de comprender la calificación en la práctica clínica como una forma de mejorar los resultados para el paciente.

7

018

.. Gompoqelttcs de la Cal{ficaciáu Clínicu

La calificación cllnica abarca varias competencias q4e promueven los resultados terapéuticos positivos:. Estas incluyen (a) la evaluación, el juicio dlagnóstico, la formulaci6n .sistemática del caso y la plaoificaci'ón del tratan1iento; (b) la toma de decisionet:~{~lfrlic¡ts,' fa implcmierttación del tratan1iento y la observa8J'~$:.,~~}ci~dpsa del progreso del paciente; (e) la calificacióO,i;:m~~fP.~rS.oilal; (d) la continua auto-reflexión y adquisición ;(i~;fjiibTrldades (e) la apropiada~evaluación y utilización de lti.~~¡~~'ti~ia de investigación tatúo en la ciencia psico.lógica.~~}~~/.~Sh~a ~~1 la ciencia aplicada; (t) la comprensión de la:Mfiti~nd~ déi individuo y de las diferencias culturafH ;i.i~~~,t>é., ei tratamiento; (g) la búsqueda de recursos dispB~J~W.ií;,'(~:·ef, consult~ entre especialistas, servicios ;J.\:~dJ4,~~~~: · o alternativos) cuando sean necesarios; y ;(!1Y,: tejle'r l.ui fundamento convincente para las estrategia~:cifili~aS.' La calificación se desarrolla a partir del entrenarriféhhs··(Jiijlc~ y cientlfico, la comprensión teórica, la e~péi}~·~~tl~i;> la autorreflexión, el conocimiento de la investlg~Ci6Jiiy. a· Jo largo de la formación y el entrenamiento pi·cife~iohal continuo. Se pone de manifiesto en todas t᧠actividades clínicas, que incluyen entre otras: establecer· alianzas terapéuticas, evaluar a los pacientes y · desan·ollar formulaciones de casos sistemáticas, planificar el tratamiento y establecer objetivos, seleccionar las intervenciones y apl icarias con destreza, observar. con atención el progreso del paciente y ajustar las prácticas en consecuencia, prestar atención a los contextos individuales, sociales y culturales y buscar recursos disponibles cuando sea necesario (p. ej., la consulta entre especialistas, servicios adjuntos o alternativos).

Evaluacitín, juicio dillgnóstico, formulaciáll sistemtiticu del caso y plauijicación del tratamieáto~ El psicóloga clínica calificado puede formular conceptualizaciones de casos claras y co'n coherencia teórica, evaluar la patologfa del paciente así como ··las fortalezas clínicamente relevantes, comprender las presentaciones complejas de los pacientes y realizar juicios diagnósticos precisos. Los psicólogos calificados m9dific~n, si es necesario, sus conceptualizaciones de casos a lo largo del tratamiento y buscan tanto la evidencia que la confirme como la que la desconfim1e. La calificación clínica también implica identificar y ayudar a los pacientes a reconocer los proce'sos psicológicos que conbibuyen al malestar o a la disfunción.

La planificación del tratamiento implica establecer objetivos y tareas de tratamiento que tomen en consideración la singularidad de cada paciente, la naturaleza de sus problemas e inquietudes, el pronóstico probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento y de los recursos disp01tibles. Los objetivos de la terapia se desarrollan en colaboración con el paciente y tienen en cuenta al paciente y la visión del mundo de su familia y del contexto sociocultural. La elección de las estrategias de

tratamiento requiere del conocimiénto de las i{lterv~u~l4Jl'l~l y de la investigación qüe apoya su efectividad asl é~m" ~~ la invesiigacíOil relevante para,comminar las interv!a'Minntt con los pacierltes (p. ej., Beutlett Alomoltamed, Millt,r<l,y Romanellí, 2002; Blat't, Shahar y Zurhoff,' 20Ql~ Ntt~t(f$$, 2002). La calificación también requ~ere conocirtd~tttfl'S sobre psicopatología, el proceso lliel tl·atatttilll'tlfo .)' lfi~t\).ién sobre las actitudes, los val¡:¡res y el cantexto del'paei~nte -incluyendo el contexto cultural-· que pUeden jnfluir s!i)l;lt'e la elección y aplicación de las estrategias de tratamiento efectivas. ·

TomÚ de t/écisiolleS ClllliCllS, apfici~ciÓ(J t/Í?f tmlamiellto y observiu:iáu del progreso del priciente. La caliticación clínica i!~plica poder brindar un tratamiento con la habilidad y la flexibilidad requeridas. La habiJJdad y la flexibilidad implic~n conocer y estar entrenado para brindar intervenciones psicológicas, Jo cual a su vez implica la capacidad· de adaptar el . tr¡¡..tamiento a cada caso particular: La •. flexibiiidad se manifiesta en el tacto, el "timing", el ritmo y ét encuadre de las intervenciones, así como en lograr un equilibrio entre la consistencia de las intervenciones y la respuesta al feedback del p~cJente, prestando atención a los significados, las creencias y las emociones reconocidos y no reconocidos de cada paciente.

La calificación clínica también implica observar con atención ei progreso del paciente (y de los cambios en su entorno -p. tti-, pérdida de empleo o enfem1edad grave) que pueden indicar la necesidad de ajustar el tratamiento (Lamberi, Bergin y Gardfield, 2004). Cuando no se está obteniendo un progreso satisfactorio, el psicólogo cambia o aborda los obstáculos del tratamiento (p. ej., los problemas en la relación terapéutica o en la aplicación de los objetivos del tratamiento) cuando sea necesario. Si el progreso del paciente sigue siendo insuficiente, el terapeuta considera formulaciones y diagnósticos alternativos, la consulta entre especialistas, la supervisión o la derivación. El psicólogo calificado toma decisiones acerca de la finalización de manera oportuna tomando en consideración y evaluando el progreso del paciente en el contexto de su vida, los objetivos del tratamiento, los recursos disponibles y la posible recaída.

Cul({icllción9 interpersmwl. Para la calificación clínica es fundamental la habilidad interpersonal que se manifiesta al establecerse un vínculo terapéutico, codificando y decodificando las respuestas verbale$ y 110

verbales, creando expectativas realistas pero positivas Y respondiendo con empat!a frente a las experiencias Y preocupaciones explícitas e implícitas del paciente. La calificación interpersonal implica la flexibilidad para ser efectivo en !a clínica con pacientes de orlgenes diversos. Los psicólogos clínicos habilidosos son capaces de plant~ál'

9 Aquf nuevamente se tradujo e..rperJise por calificación, en el sentido de ser competente para o estar c<~liticado para cierta actividad (n. del R.T.)

8

1 W.i

·~ 11~ !t'i· ··::. •. ~ t t: t ·.·

t t : .. ¡ t ;:1

t t. t t t t

• • •• • • • • • • • • • • • • • • •

desafios a sus pacientes en un clima de apoyo que prom1wve la exploración, la franqueza y el cambio.

. La .práctica psicológica es, desde su inicio, una ,relación interpersonal entre el psicólogo y el paciente. Cada uno de .los participantes e.n el tratamiento ejerce influencia

'"' " . ". f·'" sobre su proceso i su resultado, y la compatibilidad entre el psicólogo y el/los paciente/es es particularmente importante. Las fuentes convergentes de evidencia indican que cada profesional de la atención de salud influye en la eticacia del tratamiento (American Psychological Association, 2002). En psicoterapia, por ejemplo, los efectos individuo­terapeuta (dentro del tratamiento) explican del 5 al 8% de la varianza de resultado (Crits-Cristoph et. al., 1991; Kim et al., en prensa; Project MATCH Research Group, 1998; Wampold y Brown, 2005). Décadas de investigación muestran también que un paciente motivado y activo representa una importante contribución para que el tratamiento resulte exitoso (P. ej., Bohart y Tallman, 1999; Clarkin y Levy, 2004; W. R. Miller y Rollnick, 2002; Prochaska, Norcross y Diclemente, 1994).

Con el·· desar~·ollo de la tecnología electrónica interactiva (p. ej., teÚhealth 10) muchas intervenciones terapéuticas comunitarias así como otros abordajes, no implican necesariamente un contacto directo, cara a cara, con el psicólogo. Sin embargo, estas intervenciones, p-::ra ser efectivas, también buscan un compromiso activo del paciente en el proceso de tratamiento y prestan atención de una manera flexible a las características propias de los distintos grupos a quienes van dirigidas. El clínico calificado promueve el compromiso positivo del paciente en el proceso terapéutico, observa atentamente la alianza terapéutica y presta cuidadosa atención a los obstáculos que minan el compromiso y el cambio del paciente. El clínico calificado reconoce los problemas que bloquean el progreso Y los aborda de un modo que sea consistente con la teoría y la investigación (p. ej., explorando con el paciente momentos en que el tratamiento parece haberse estancado, ab.ordando posibles problemas en el seno de la relación terapéutica) .

Continua auto-reflexón y adquisicián de ·/wbifi.dades. La calificación clínica reqLJiere la capacidad de retlexionar sobre la propia experiencia, los conocimientos, las hipótesis, las inferencias, las reacciones emocionales y las conductas, Y· utiliza esa reflexión para modificar en consecuencia su propia práctica. Para la calificación clínica es fundamental tener conciencia de los límites de nuestro conocimiento y de nuestras habilidades, además del reC!)tl\lcimiento de los métodos heurísticos y de los sesgos (tanto cogni~ivos como afectivos) que pueden influir en el juicio clínico. (p. ej., los sesgos pueden impedir el reconocimiento de la necesidad de realizar modificaciones en la conceptualización del caso, o en las estrategias terapéuticas que no están funcionando). La calificat;:ión

10 Telehealth es la prestación de info~mación y servicios ele salud mediante el uso de tecnologías que permiten la c.omunicación a distancia {N. del T.).

clínica implica adoptar medidas concretas para limitar !(}S

efectos de estos sesgos . Desan-ollar y mantener la califtca~ión clif)ica y

aplicm; .. esta calíti'cación ante pacientes específicQ$ implica la . incorpOÍ'?tciÓ.n continua de nuevos CQnocirni~ntos y

·: 1 ¡' ·_.',i-!irlY.tJ~·; i·, • ·' · ··,, •:.~· · ~

habilidndeii:.dei'ivadas de (a) la investigación y la t~orla; (b) la obs~rv~ció.n clínica sistemática, la hw~$\igación controlada y la prueba de hipótesis; (e) la auto-reflexión y el feedback de <?tras fuentes (p. ej.; supervisores, colegas, pacientes, otros profesionales de la sall!ld y los otros significativos del paciente [cuando fuera pertinente]); (d) observar atentamente los resultados en el paciente; y (e) la formación continuay otras oportunidades de aprendizaje (p. ej., redes de práctica, grupos de apoyo de pacientes).

E~•ttluadón y utilización de la evidencia de i11Pestigació11. Lá calificación· clínica en psicología incluye la calificación científica. Este es uno de los sellos de la fomwción psicológica y una de las ventfÜas del entrenamiento psicológico. Una comprensión del método científico permite a Jos psicólogos considerar la evidencia que proviene de variados diseños de investigación, evaluar la validez interna y la validez externa de cada estudio y aplicar la investigación relevante a los casós individuales. La calificación clínica también implica una actitud científica hacia el 'trabajo clínico, caracterizado por la imparcialidad frente a los datos, así con1o ant~ la generación y evaluación de las hipótesis clínicas; también supone la capacidad para utilizar la teoría para guiar las intervenciones sin permitir que los preconceptos teóricos prevalezcan por sobre Jos datos de la ~Hnica o de la investigación.

Comprender la influencia tle las diferencitrs imfipif/uales, culturales y conte.xtzwles en el trata.mimto. La calificación clínica requiere una conciencia del contexto individual, social y cultural de cada paciente, que incluye (y excede): edad y nivel de desarrollo evolutivo, origen étnico, cultura raza aénero orientación sexual, filiación religiosa , , o , ,; y nivel socioeconómico (Ver la sección Caracterfstlcas, Cultura y Preferencias del paciente). La calificación clfnica permite· a los psicólogos adaptar las inter'{~Q~iones Y construir un entorno terapéutico que respete )a ;yisión del mundo del paciente, sus valores, preferencias, capacidades Y otras características (Arnkoff, Glass y Shapiro, 2002; Sue Y Lam, 2002). La APA ha adoptado las Gulas para la práctica en la práctica multicultural, ~n la orientación sexual Y con ancianos, para ayudar a los psicólogos en la adaptació~ de sus prácticas a los distintos pacientes (Amettcan Psychological Association, 2000, 2003, 2004).

Busquetla de recursos flisptmibl<ts CJ/fJJtdo sea necesario (p. ej., consulta en/re e.speci4/;Stas, ser~ieios adjuntos o 11/temath•os). El psicólogo sabe que ctertos recursos adicionales o práctif~S que .pueden a.~juntarse, pueden aumentar la efectividall"del b:atamiento, Cl.la~do la evidencia de la investigación ind.ica que determmados servicios adjuntos suelen resultar útíles en ciertos casos, o

9

019

:¡

! 1

·1 1 l 1 i

cuando los pacientes no están logrando . el progreso esperado, el psicólogo puede solicitar una co¡1sulta cqn ott:b espéciiafista o hacer una derivación. Lbi;. -~et'vidbs alternativos que están en consonancia cmi ... ~l contexto cultural o con la visión del mundo del- padetl'te; · pi.ieden

· colnplementar al tratamiento psicológico. Para; el psi~ÓJ'og'o, lá consulta con otro especialista es un medio 'par!l obs~i~var con atención -y co_n·egir, si es necesarib.~ ·:)os_\: ~ie~gos cognitivos y afectivos. . ,L:/-l·):fi":;;,< :. : _

U11 fluulal1lento co~tvinceute pttra í~Ji-,;iih:~i~gi~s clínicas. La calificación clínica requiei:~i¡f~fi;i:i4WJ-~41~ planificado para el tratamiento de J~~_)';pfP,_flJ9!]1q~ psicológicos. Aunque la práctica clinica /:¡¡i.·,'~1eh~dó.~)!s ecléctica o integrativa (Norcross y Gold~~~ª'C/~QNBf-Y muchos efectos del tratamiento psicológico reflej~ti _ ~~p~Ctos inespecificos del compromiso terapéutico (p~_ e],:;,:·-~anlbiós que se producen mediante el desarrollo dcl" ~lini:~~faéiÓh empática; Lambe11 et al., 2004); Weinberg¿(;;l99$); 'lo~ psicólogos cuentan con formulaciones d~' \:asbf1 bien articuladas, conocimiento de la- investigacióJ~: l·~lhV~h~ y ia organización proporcionada por las concé~túaiizacioiies teóricas y la experiencia clínica para elaborar intervériciohes diseñadas para lograr los resultados deseados. · _ ·-

Algunos pacientes sufren problem~s 6 trastornos bien 'definidos para los cuales hay un conjunto: de evidencia que apoya fuetiemente la efectividad de un ti:ataiúiento particular. Esta evidencia se debería considerar al fórniular un plan de tratamiento y se debería articularon fúndarioet1to convincente para todo tratamiento recomendado. Hay muchas clases de problemas, poblaciones de padentes y situaciones clínicas para los cuales la evidencia de tratamiento es escasa. En estas instancias, la práctica basada en la evidencia consiste en utilizar la calificación clínica al interpretar y aplicar la mejor evidencia disponible miéntras se sigue de cerca cuidadosamente el progresodel paciente y se modifica el tratamiento cuando se consid~i:e nécesario (Hayes, Barlow y Nelson-Gray, 1999; Latr{beJt, 1-larmori, Slade, Whipple y Hawkins, 2005; S. D. Miller, Duncan y Hubble, 2005).

Direcciones fi¡Jurus

Aunque - hay mucha menos investigación disponible sobre la calificación clínica que sobre las intervenciones psicológicas, se están sentando las bases para el futuro desan·ollo (Goodheatt 2006· Skovholt " Jennino-s , 1 ,} ,::, ,

2004; Westen y · Weinberger, 2004). Por eje1i1plo, la investigación sobre la formulación del caso '} el diagnóstico indica que las inferencias clínicas, los juicios diagnósticos y las formulaciones pueden ser fiables y válidas cuando se estructuran de manera tal que maximizan la calificación cllniea (Eells, LÓmbart, Kendjelic, Turner y Lucas, 2005; Persons, 1991; Westen y Weinberger, 2005). La investigación indica que la sensibilidad y flexibilidad en la administración de las intervenciones terapéuticas producen

mejores resultados que la aplicación rígida de lo$ flietJ1UilC!s o principios (Castonguay, Goldfried, Wiser, Ralie y 1996; Hem}', Schaclít, Strupp, Butler y Srl:'lder, ¡ Huppert et al., 2001). Las revisiones de la hWe$tl!tEiclón sobre los sesgos y los métodos heurísticos en ~~ jtlicio clínico han indicado los procedlmiet'ltos gue los '(t11Uié0s podrían utilizar para minimizar estos sesgos (.Gatb, 1998). Debido a la impOttancia deJa alianza terapéutica·~tj relaéíQn con los resulcqdos {Horvath y Beai, 20()2; Martm, Q~vsk~ y pavis, 2000; Shirk y Karver, 2003), es impteseinail;lle la compretisión.de los atributos personales y las intervenciones de los ierapé'útas qué fortalecen la alianza con el fin de maximizar Já capdad de la asistencia al paciente (Ackermn y Hilsenrotb; 2,003). _ ·

La colaboración respetuosa entre los investigadores y los terapeútas calificados promoverá la investigación empírica útil y sistemática de la calificación clínica. Algunas de las necesidades de investigación más urgentes son las siguientes:

a Estudiar las prácticas de los clínicos que obtienen los mejores resultados en la comunidad, tanto en general como con tipos específicos de pacientes o problemas; ,

111 Identificar las habilidades técnicas utilizadas por los clínicos calificados en la administración de las intervenciones psicológicas que han demostrado ser efectivas;

<i) Mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad clínica de los diagnósticos y de las formulaciones de casos;

0 Estudiar las condiciones que maximizan la calificación clínica (más que focalizarse ante todo sobre sus límites); .

lll Determinar hasta qué punto los enores y los sesgos estudiados ampliamente en la literatura se vinculan con la dismimición en el resultado de los tratamientos y estudiar cómo modificar y corregir estos en·ores;

o Desarrollar escalas adecuadas que los clínicos puedan utilizar para cuantificar sus juicios diagnósticos, medir el progreso terapéutico a lo largo del tiempo y evaluar el proceso terapéutico;

s Distinguir !a calificación relacionada con los factores comunes compariidos con muchas terapias de la calificación para conducir ciertos tratamientos específicos; Y

(j Proporcionar al terapeutafeedback de patte del paciente en tiempo real para ser utilizado como parámetro del progreso del tratamiento así como de la necesidad de hacer ajustes en el mismo.

Características, Cultura y P1·eferenci1Js del Paciente

Los datos nonuatívos sobre "qué funciona Y pal'a quién" (Nathan y Gorman, 2002; Roth y. fonagy~ 200~) proveen guías imprescindibles para la prácttca efectiva. Sm embargo, es más probable que los servicios psicológicos

10

• • • • • • • • " • •

' ,< 1

' , ~

' ~ ~

' ~ ' ~ -~· ' •

sean efectivo.s cuando específicos del contexto sociocultural y sus La larga historia de la dife¡•encias individuales y . de desarrollo evolutivo, y· relacionada con la diversidad cultura 11 y la psicoterapia), la convincente para identiticar las maneras efectivas de integrar la investigación y la calificación clínica con una comprensión de !as características del CJL!e es imprescindible para la PBEP 200 l; Zar·c y Young, 1994). La PBEP consideración de los valores del paciente, sus creencias su visión del mundo, sus objetivos y cuanto al tratamiento, integrando todos estos datos con la ""n"'"Wr

clínica y la cornprensión del de !a disponible.

Varías cuestiones enmarcan acerca del papel de las

los debates actuales del paciente en la

medida las PBEP. La primera .· considera características que presentan los características diagnósticas), tales como tipos de personalidad, moderan el intervenciones que fueron estudiadas

allá de las los ra:1gos y los

de las

Segunda cuestión, vinculada a la anterior, nos en qué medida los factores sociales y !as diferencias culturales requerirían de diferentes hasta qué punto las poblaciones mayorit<irias que provienen de otros socio culturales y orígenes étnicos, Una tercera cuestión vinculada maximizar el en el cual las intervenciones que utilizan tomen en consideración el momento de! desarr ,:lo evolutivo por el que atraviesa el adolescentes

difieren de las de las muestras estudiadas Este es un asunto de activa discusión en el

v la investigación ha ido prestando creciente "a la generabilidad y transpmiabi!idad de las

psi ca lógicas. -Lds'"'~átos disponibles indican que las diversas

con el paciente influyen en los resultados, muchas de !as cuales son características que trascienden a! díagnóstico, tales como la condición

· la rnotivación para el cambio y el nivel de apoyo socia! (Norcross, 2002). Además, para establecer y mantener un vínculo terapéutico y para implementar intervenciones específicas, es fundamental tener en cuenta las características, entre otras: (a) las variaciones en o trastomos presentados, .. la etiología, los síntomas o síndromes cornórbidos, y la conducta; (b) la edad cronológica, el nivel de desarrollo evolutivo, la historia de ese desarrollo y ia etapa vital gue atraviesa; (e) los factores socioculturales y familiares (p. ej., género, identidad de género, origen étnico, raza, clase social,

estsdo de discapacidad, e~,tructura familiar Y orientación d) el contexto ambiental actual, estresores desempleo, acontecimientos vitales

(p. racisn~lO institucional, de la atención en y e) las preferencias los valores y las pre;ferencias con respecto al

las la visión del con respecto al trat:,miento ). ~a (tan'.o sobre la correspondencm y 12 .s características del paciente

como sobre los frac<tsos de: ios tratamientos en ensayos inte.rvencio:,e::, que habían mostrado ser

indican que las estrategias Y a las diferentes

y Kramer, y Roberts, 200 J; Norcross,

y 1991). -p .

síntomas o los a menudo son

el pronóstico Y los la

080

realizar las complejas elecciones ne~esarias para conceptualizar1 pnonzar y tratar múltipres síntonJas. Además de éonocer él trastorno que tiene j~·;.·:persólia, es fundamental conocer a la persona que padece.)L8.1lsto¡:J1& ··

'·. :_ .. ,;1' -·, ·.:.' .. .. ··:

~ ~ : ::

Difi . • ¡· ·¡ 1 l ,., '•',. ':- .• ) . '·'

. 1 erenctas mt.Jvu u a es . ~: -:¡_::;'., :-:UII>;; .. ·.,,

. . La ?ráctica psi~.ológic~ basada ·.e,'_~'-¡,~~:;.·~~,Í~.~Jí.~!,~ tambten requtere la atencton hacta Jos factores·Hel de:¡atrol:lq evolutivo y la etapa vital que atraviesa el P,~af~~f~lfEi<l~i~ una enorme cantidad de investigación sobre l ·-~~g~S:'~~Í desarrollo (ej.,: apego, socialización. co' 'O<i\a~ cognitivo, género, desarrollo moral y· emo~i_ ··:n necesarios para comprender la psicopatof· ·;~Útf''& particulannente importantes al tratar a niño' '.. . . ;:':\t@; familias y ancianos (p. ej., American :,[·p~@.f . JicX! Association, 2004; Sameroff, Lewis y Millet;.::~MQ1;/roih y Cicchetti 1999). ·; :rr~;;.·~( .. ;,

La PBEP requiere prestar atención ·~~~~áM1~M>lÍI;~s características del paciente, tales como ;~i'i;~g€H~~;, : la identidad de género, Ia cultura, el origen étri¡§~i:Ja'.J~ia_\ la edad, el contexto familiar, las creencias ~éH~ibsitS''y; la orientación sexual (American Psychological\¡:pj§ciCiation, 2000, 2003). Estas variables moldean la pe~so11~1idád, los valores, las visiones del mundo, los ', '\dhci.ilos, , ·la psicopatologla y las actitudes hacia el trátan1iimÚ~. La práctica psicológica puede nutrirse de un amplid ábcínicti de investigaciones relevantes que provienen:' de dis'tintcis campos, incluyendo 1a etnografía, la psicología trasricultiú-al (p. ej., Berry, Segall y Kagit¡;:ibasi, 1997), .·]a psiquiairía cultural (p. ej., Kleinman, 1997), la antropología psicológica (p. ej., Le Vine, 1983; Moore y Matl.hews, 200 J; Stráuss y Quinn, 1992) y la psicoterapia cultural (Sue, 1998; Zane, Sue, Young, Nunez y Hall, 2004). La cultura influye no solo en la. naturaleza y en la expresión de la psicópatología sino también en la co_mprensión que tiene el pacien'tf~cers~·delit salud y la enfennedad fisica y p~;icológica. LO~ \laiore~y Ías creencias culturales y los factores sociales (j'j~ 'ej.; s~sgós

. raciales implícitos) también influyen en los· patrones de. búsqueda, utilización y recepción de ayuda;· en cóh1o se p1'esentan y se informa ace:rca de los síntonias, en lcis teü1ores y en las expectativas con respecto al tratari··dento, así como en ''los resultados deseados. Los psicólogos también · comprenden y reflexionan según sus propias caractei'isticas, valores y contexto, que interactúan con las características, vaif,)res y contexto del pacie¡1te.

La raza, como constructo social, es t)!l modo d~ agrupar a las personas en categorías en base á los atributos físico::~ percibidos, la ascendencia y otros factores·. Lfi raza, en un. sentido más amplio, tambié.n se asocia eón el poder, ei status y la oportunidad (American Al1thropological A:Ssociation, 1998). En las culturas occidentales, a· las personas de "raza" europea o blanca se les concede ve¡)tajas Y más oportunid~tdes, aún cuando han mejorado las aCtitudes sociales, y las políticas públicas han re.forzado la equidad social. 'Por tanto, la raza es un proceso intei"personal y político (;On implicaciones significativas para la práctica

clinica y para la calidad de la atención 9e salud (Smedl,~ y Smedley, 2005). Los pacientes y terapeli~S P!S.~Il "pertenecer" a grupos raciales cua¡\do eHos ,eJig~o identificarse a sí mismos como miembros de ll11 g~~Ot p~J'o la impo1tancia de la raza en la práética ~llni<:á l!s mús un asunto relacional que un atributo únl~amente de í.ltl terapeuta o de un paciente. La Cdt1sider¡;¡ble evidencia de muchos ca m pos.(lnstitute of Medicine, :2003) indlr:::l$ que lo:¡ diferentes poderes raciales entre Jos terapeutas y SliS

pacientes, así como los sesgos sistemáticos y los estereotipos basados en la raza y en la etnicidad ~ontribuyen a que los pacientes de color reciban una asistencia jnJusta en los servicios atención de salud. Los terapeutas deben considerar atentamente el impacto de la raza, la etnicidad y la cultura en 'el proceso de tratamiento,- la relación y los resultados.

El coÍ1texto social y medioambiental del paciente, incluyendo los estresores recientes y crónicos, también son importantes en la formulación del caso y en la planificación del tratamiento. Los factores socioculturales y familiares, la clase social y los factores sociales, económicos y situacionales más amplios (p. ej., desempleo, problemas de familia, ausencia de seguro médico, pérdidas recientes, prejuicio y situaciones de inmigración) pueden tener una gran influencia sobre .la salud mental, el funcionamiento ;daptativo, la búsqueda de tratamiento y los recursos del paciente (psicológico, social y económico).

La psicoterapif! es una empresa_colaborativa en la cual los pacientes y Jos terapeutas negocian la manera de trabajar juntos, llegando a acuerdos mutuos que probablemente conduzcan a resultados positivos. Así, los valores y las preferencias del paciente (p. ej., los objetivos, las creencias y !as modalidades preferidas de tratamiento) son un componente principal de la práctica psicológica basada en la evidencia. Los pacientes pueden tener fuertes preferencias en cuanto a los tipos de tratamientos Y a los resultados deseados, y estas preferencias pueden estar influenciadas tanto por su contexto cultural como por los factores individuales. El papel del psicólogo es asegurarse de que los pacientes comprendan Jos costos y Jos beneficios de las diferentes prácticas y elecciones (Hayes, Devereaux Y Guyatt, 2002). La PBEP busca maximizar la elección del paciente entre las intervenciones altemativas efectivas. La práctica efectiva requiere mantener el equilibrio entre las preferencias del paciente y el juicio del psicólogo -basado en la evidencia disponible y la calificación clínica- para determinar el tratamiento más adecuado.

Direcciones fu tu ras

Se necesita mucha más investigación con respecto a la intluencia de las características de los pacientes en la selección del tratamiento, en los procesos terapéuticos Y en los resultados. La investigación sóbre las cm·a~tedstit~ que trasci!!:nden a !os diagnósticos, las presentaciOnes polisintomáticas y la efectividad de las intervettciot1es

12

~&~ -~ ~}':

•• • ~·

• •• ~:j •<1 -•

psicológicas con grupos culturalrnente particularmente importante. prioridades de investigación:

• Las características de los la respuesta al tratamiento

• Estudios de sobre tratamientos y reiaciones adaptados a las características de los pacientes que trascienden sus cnracterísticas diagnósticas, incluyendo los dlsdios X lnteracción de Tratamiento.

• La eficacia de las intervenciones que !1an sido ampliamente estudiadas en la con otras poblaciones.

111 La investigación de la naturaleza de los estereotipos implícitos que sostienen tanto los como los pacientes, y de las intervenciones que minimizar su activación o impacto.

111 Modos de hacer que la información acerca de In cultura y de la psicoterapia sea más accesible a Jos terapeutas.

e Maximizar en

competencia en el rol como cognitiva con !os distintos

tanto la

emocional y

• Identificar modelos decisiones respecro de los cuenta las preferencias de los

exitosos para la toma de que tomen en

acordar con ellas.

Conclusiones

La práctica basada en la evidencia en la integración de la el con .la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y sus El práctica basada en la psicológica efectiva y aplicación de evaluación psicológica, terapeutica y la

para mediante los tipos. evaluación de más científico de la

ensayo y c!!nicas que

clínica. Dado que la evaluación de las clínicas tiene sus

la calificación clínica disponible.

grupo de proceso que lci

fuentes de evidencia científica. ele

estar en desacuerdo acerca de cómo sopesar las formas de evidencia; con el paso del tiempo,

creemos que la investigación empírica sistemática y amplia laboratorio y en la clínica- sel1alará el can1ino hacia la

ia integración de la evidencia refleja este documento, sin embargo, es la lo que los psicólogos han sabido durante un científico es un modo de pensar y observar

y es la mejor herramienta que tenemos aéerca de qué funciona y para quién.

Las clínicas se deberían tomar en col¡¡boración con el paciente sobre la base de la mejor evidencia clínicamente relevante y consíderando sus probnbles costos y beneficios así como los recursos y

Es e! psicólogo tratante quien hace el juicio último con respecto a una intervención específica o a un de tratamiento. La participación de un paciente activo e informado generalmente es crucial para el éxito de los servicios Las decisiones del tratamiento nunca deberían ser por personas sm

iento no familiarizadas con las especificaciones de! caso.

Los tratantes determinan la de las conclusiones de la para un

Los pacientes muchas veces requieren de decisiones e intervenciones que no han sido abordadas directamente por la disponible. La aplicación de !a evidencia de investigación a un paciente determinado

probabilísticas. Por lo tanto, la del y el ajuste del

tratamiento cuando sea necesario son la PBEP,

gama variada de resultados que a veces

para

Por tanto, deben prestar atención a las limitaciones de cada ya que se utilizan

los Los del

establecer tanto en la evolución de

081

La siguienle declaración Asociación Psicológica Americana Representantes de la APA durante su del2005.

La práctica basada (PBEP) es la integración de disponible con la calificación características del paciente, su Esta definición de PBEP es práctica basada en la evidencia ""'JY~'"u" Medicina (200 l, pág. 1 colaboradores (2000): "La práctica basada la integración de la mejor de calificación clínica y los valores del de la PBEP es promover la práctica nc'"''''""' mejorar la salud pública mediante principios con apoyo empírico en la la fonnulación del caso, la relación

. intervención.

La mejor evidencia de

La mejor de se refiere a los resultados científicos relacionados con intervención, la

los problemas clínicos y las laboratorio y en contextos de

las de

de en el como a ios

Al2 p . . . ' ara ser consistente con las discusiones ne la en la de la atención

también se reconocen los vacíos y las limitaciones literatura ex;stente y en su aplicabilidad al caso

que se está (APA, 2002). Las políticas y en salud también pueden recurrir a estqdios que

una·varledad de métodos, en áreas tales como la pública, la epidemiología, el desmTollo humano, las

sodaies y las neurociencias. Los investigadores y terapeutas deberfan aunar

esfuerzos para asegurar que la investigación disponible sobre la psicológica tenga tanto validez interna como utilidad ciíníca. Es importante no dar po supuesto que las intervenciones que aún no han sido estudiadas en ensayos no son efectivas. Sin embargo, la

psicológica utilizada ampliamente así· como las desarrolladas en el campo o laboratorio

deberían ser evaluadas rigurosamente y se deberían identi flcar y abordar los obstáculos para !levar a cabo esta

Calificación el ínica

La calificación clínica de los psicólogos abarca que promueven !os resultados

positivos. Estas competencias incluyen a) llevar a cabo evaluaciones y desarrollar juícios diagnósticos, formulaciones de casos sistemáticas y planes de

b) la toma de decisiones clínicas, la de tratamientos y el monitoreo del progreso

poseer y utilizar la calificación el establecimiento de alianzas

d) la continua reflexión sobre sí mismo y la de .habilidades profesionales; e) la evaluación Y

la utilización de la evidencia de tanto en la ciencia básica como aplicada; f) la comprensión de la influencia de las diferencias culturales Y

g) !a búsqueda recursos consu Ita entre especialistas, servicios alternativos o cuando sea necesario; y h) tener un fundam.ento racional para las clínicas. La calificación se desarrolla desde el clínico

la

formación y entrenamiento continuo. La calificación cliníca se utiliza para

con los datos

cómo sus

...

características, valores y contextos interactúan con los de sus pacientes.

Características del paciente, Valores y Preferencias

Los servicios psléh"tógicos son más efectivos cuando responden a los problemas específicos del paciente, sus fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y preferencias. Es sabido que muchas características del paciente, tales como la condición funcional, la buena disposición al cambio, y el nivel de apoyo social, están relacionadas con los resultados terapéuticos. Otras características del paciente que es importante considerar para lograr el establecimiento y mantenimiento de una relación terapéutica y la implementación de intervenciones específicas, incluyen: a) las diferencias en los problemas o trastornos presentados, en la etiología, los síntomas o síndromes comórbidos y conductas; b) edad cronológica, nivel de desarrollo evolutivo, historia de dicho des<mollo y etapa vital actual; e) factores socioculturales y familiares (p. ej., género, identidad de género, étnia, raza, clase social, religión; estado de discapacidad, estructura familiar y orientación 1 inclinación orientation sexual); d) contexto ambiental (p. ej., racismo institucional, disparities en el sistema de salud) y estresares (p. ej., desempleo, acontecimientos vitales impo11antes major); y e) preferencias personales, valores y preferencias relacionadads con el tratamiento ( p. ej., objetivos, creencias, visiones del mundo y expectativas respecto del tratamiento). Algunos tratamientos efectivos implican intervenciones dirigidas hacia otras personas que forman pm1e del ambiente del paciente, tales como padres, maestros y cuidadores. Un objetivo principal de la PBEP es maximizar la elección del paciente entre las intervenciones alternativas efectivas.

Implit::aciones clínicas

Las decisiones clínicas deberían tomarse en cplabor?ción con el paciente, basadas en la mejor evidencia de investigación clínicamente relevante y con la consideración de los probables costos, beneficios y recursos y opciones disponi~les AIJ. Es el psicólogo tratante quién adopta el juicio último respecto a una intervención particular o plan de tratamiento. La involucración de un paciente activo e informado, generalmente es crucial para el éxito de los servicios psicológicos. Las decisiones del

Al3 Para algunos pacientes (p. ej., niños y adolescentes) la derivación, la elección del terapeuta y del tratamiento y la decisión de poner fin al tratamiento son generalmente realizadas por otros (p. ej., los padres) en vez de ser el individuo quien tenga como objetivo realizar el.tratamiento. Esto significa que la integración de la evidencia y de la práctica en tales casos es probable que involucre compartir información con ellos y la toma de decisiones conjunta.

tratamiento nunca deberían ser tomadas por personas no entrenadas, que no estén familiarizadas con las especificaciones del caso.

, El psicólogo tratante determina la aplicabilidad de las ' c01iélusiones de investigación de acuerdo a las

.. "<"''f'"')f!.llt:'~··-: . ."!"•· .~ •

característicás .. individuales · de cada pac1ente. Las caracteristkas d~ cada paci~nte posiblemente requieran que se tomen decisiones y se lleven a cabo intervenciones· que no han sido abordadas directamente por la investigación disponible. La aplicación de la evidencia de investigación para un paciente determinado siempre implica inferencias probabilísticas .. Por lo tanto, el continuo seguimiento del progreso del paciente y el ajuste del tratamiento cuando sea necesario son esenciales para la PBEP.

La APA fomenta el desarrollo de las políticas de atención en salud que reflejan esta visión de la práctica psicológica basada en la evidencia.

;{,··· 15