7. terapéutica

TERAPEUTICA

PSICOFARMACOS

Dr. Alejandro Aguila Z.

Médico Psiquiatra.

INTRODUCCION

FARMACO: Toda sustancia química purificada utilizada en la prevención, diagnóstico, tratamiento, mitigación y cura de una enfermedad; para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado; o para modificar condiciones fisiológicas con fines específicos.

PSICOFARMACO:Una sustancia psicotrópica es un agente químico que actúa sobre el sistema nervioso central, lo cual trae como consecuencia cambios temporales en la percepción, ánimo, estado de conciencia y comportamiento.

FARMACOCINÉTICA: Se refiere al análisis matemático de los factores que determinan los niveles plasmáticos de un medicamento y su biodisponibilidad local en los puntos biológicamente activos.

Absorción. Distribución. Metabolismo. Excreción.

FARMACODINÁMICA: Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo.

Se relaciona con la Biología molecular ya que los fármacos actúan a nivel molecular actuando sobre receptores, enzimas, canales iónicos, etc.

PRINCIPIOS BASICOS

PRINCIPIOS DE PSICOFARMACOLOGIA

TITULACIONTITULACION AGUDA AGUDA INICIALINICIAL

CONTINUACIONCONTINUACION

Búsqueda gradual de la dosis terapéutica

Uso del fármaco para conseguir la remisión de la sintomatología

Uso del fármaco para mantener la remisión sintomatológica y evitar recaídas.

MANTENCIONMANTENCION

Uso del fármaco para evitar nuevos episodios del cuadro en casos crónicos graves o recurrente

ETAPAS DE LA FARMACOTERAPIA

INICIO TRATAMIENTO

ELECCIÓN

Existen varios fármacos dentro de una clase con equivalente eficacia para la mayoría de los trastornos psiquiátricos.

La elección se hace en base a la ponderación de: Respuesta previa al tratamiento y antecedentes de

adaptación a los regímenes. Existencia de supervisión cuando corresponda. Fiabilidad Según costo y tolerancia Considerar efectos Anticolinérgicos, hipotensores y

sedantes en ancianos o pacientes debilitados.

INICIO TRATAMIENTO

TITULACION

Las dosis recomendadas sirven como pauta general pues existen variaciones individuales de la respuesta, niveles palsmáticos, efectos secundarios y toxicidad.

Realizar ensayo completo con dosis y duración adecuada, hasta determinar la dosis eficaz mínima y la pauta de régimen mas sencilla.

Documentar si el ensayo tuvo éxito, fracaso o se acorto, debido a deterioro clínico, efectos secundarios, incumplimiento o exceso de medicación, a fin de que en el futuro se haga uso adecuado de los recursos terapéuticos en pro del paciente.

INICIO TRATAMIENTO

La exacerbación sintomática en patologías crónicas, puede necesitar el incremento de la dosis o adición de otro fármaco.

Los cuadros agudos graves obligan a una valoración farmacológica rápida o la asociación precoz con otro medicamento por lo que no se determina cual es la dosis mínima ni la pauta más sencilla.

En tal caso, alcanzada la estabilidad reducir dosis con cautela.

En caso de remisión a otro profesional o centro, aclarar este plan terapéutico para evitar tratamientos de duración y dosis excesivos.

INICIO TRATAMIENTO

ANCIANOS:

El tiempo para alcanzar niveles estables suele ser más prolongado.

Es frecuente el almacenamiento prolongado del medicamento o metabolitos activos en los tejidos corporales.

La titulación debe iniciarse con dosis más bajas y con intervalos más prolongados entre los aumentos de dosis.

INTERRUPCION DE LA MEDICACION

La suspensión de psicotropos debe hacerse con el mismo cuidado que su inicio y es un proceso fundamentalmente empírico que se basa en un buen conocimiento de del historial como del seguimiento del paciente.

Un tratamiento polifarmacológico, con pautas complejas, pero juicioso y ajustado empíricamente puede que no se aconseje la suspensión, y en caso de reducción e interrupción debe ser revisado periódicamente.

Por otro lado en un tratamiento polifarmcológico por acumulación indiscriminada, se recomienda la suspensión paulatina o empezar desde cero.

Se debe valorar los riesgos a corto plazo de rebote y abstinencia como los riesgos a largo plazo de recaída y recurrencia.


EFECTO REBOTE: Reaparición Transitoria de síntomas.

EFECTO DE ABSTINENCIA: Nuevos síntomas por la brusca interrupción de la medicación.

Ambos se minimizan al reducirse paulatinamente la medicación a lo largo de 48 a 72 hrs.

RECAIDA: Reaparición persistente (no autolimitada), mas retardada dentro de un periodo inicial de remisión, de síntomas de la enfermedad por ausencia de tratamiento activo o incluso con continuación de él.

CONTINUACION DEL TRATAMIENTO: Seguir aplicando la medicación para consolidar la remisión del síntoma conseguida en la fase aguda inicial de la farmacoterapia y prevenir la recaída.

RECURRENCIA: Reaparición de los síntomas tras un periodo de remisión completa (4-6meses) considerado como un nuevo episodio.

MANTENCION DE TRATAMIENTO: Seguir aplicando la medicación por mayor tiempo como profilaxis de las recurrencias y en cuadros crónicos, graves o recidivantes.


La reducción rápida aumenta el riesgo de recaídas en comparación con una reducción gradual (en especial Litio y antipsicóticos).

La suspensión brusca de Litio puede asociarse a la posterior ausencia de respuesta al fármaco en TAB.

Tanto la recaída como la recurrencia se previene con una reducción paulatina, prolongada y controlada, que permite la rápida vuelta a una dosis mayor ante los primeros signos de empeoramiento y evitar una escalada mayor.

En general la suspensión de psicotropos debiera hacerse en al menos 2 – 4 semanas.

En casos de que las consecuencias de recaídas son graves (TAB y Psicosis) se recomienda una reducción de no más del 25% de la dosis c/ 4 -6 semanas.

En casos de uso de BZD de potencia alta en trastornos ansiosos la recaída se reduce cuando la disminución paulatina del fármaco se acompaña de una preparación mediante psicoterapia (TCC).

PSICOFARMACOS

ANTIPSICOTICOS

INDICACIONES:

Esquizofrenia. Trastorno Esquizoafectivo. Psicosis afectivas y otras Psicosis. Trastorno Bipolar. Trastorno Limítrofe de personalidad. Descontrol de impulso. Agresividad y conducta violenta. Delirium. Demencias.

ANTIPSICOTICOS

NEUROLEPTICOS

Neurolepsia: Sedación, enlentecimiento sicomotor y ataraxia (indiferencia emocional).

DE BAJA POTENCIA: Sedación, efecto anticolinérgico, hipotensión ortostática. Clorpromazina. Tioridazina.

DE ALTA POTENCIA: Síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia. Haloperidol. Flufenazina. Pimozida.

ANTIPSICOTICOS

ATIPICOS Menores efectos extrapiramidales, menor elevación

de prolactina.

Riesgos de síndrome metabólico: HTA, Dislipidemia, Resistencia a la insulina, Diabetes, Obesidad.

Risperidona Quetiapina Olanzapina Clozapina Ziprasidona Aripiprazol

INDICACIONES:

Trastorno Bipolar. Depresión Monopolar y Bipolar. Trastorno Esquizoafectivo. Trastorno Limítrofe de personalidad. Descontrol de impulso. Agresividad y conducta violenta. Inestabilidad emocional. Esquizofrenia.

ESTABILIZADORES DEL ANIMO

LITIO

Contraindicado en insuficiencia renal.

Riesgo de intoxicación en caso de vómitos, diarrea, poliuria y sudoración excesiva.

Los diuréticos elevan los niveles de litio.

Inducción de hipotiroidismo en 2-15% de los pacientes.

Confusión y sedación en ancianos; emplear dosis más bajas.

Requiere control con niveles plasmáticos.


ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA Efectos neurológicos: Ataxia, vértigo, diplopia, sedación. Efectos hematológicos: Leucopenia, excepcionalmente agranulocitocis y anemia

aplástica. Controles hematológicos periódicos Efectos hepáticos: Elevación de enzimas hepáticas, ocasional hepatitis aguda con

insuficiencia hepática. Controles de protrombina y enzimas hepáticas. Múltiples interacciones con fármacos induciendo metabolización hepática. Reacciones alérgicas cutáneas. Requiere control con niveles plasmáticos.

ACIDO VALPROICO Efectos gastrointestinales: Intolerancia gástrica, cólicos, nauseas vómitos, diarrea. Efectos hepáticos: insuficiencia hepática sólo en menores de 2 años y en 1 de

10.000 adultos. Puede aumentar tiempo de protrombina y reducir fibrinógeno y recuento de

plaquetas, pero raramente lleva a hemorragias. Reacciones alérgicas cutáneas. En combinación, eleva la toxicidad de carbamazepina. Requiere control con niveles plasmáticos.


ANTICONVULSIVANTES

LAMOTRIGINA Riesgo de alergia cutánea, síndrome de Stevens

Jonhson y Epidermiolisis Necrótica especialmente en menores y ancianos.

Titulación lenta.

OXCARBAMAZEPINA: Mucho menor interacción y RAMs que Carbamazepina.

TOPIRAMATOGABAPENTINA


INDICACIONES

Trastornos Depresivos Monopolares. Trastornos Depresivos Bipolares (solo Bupropión y

Paroxetina) Trastornos Ansiosos. Trastornos Adaptativos. Trastorno de Personalidad Limitrofe. Síndrome de descontrol de impulso o labilidad

afectiva de causa orgánico cerebral. Sindrome ansiosos o depresivos en otros

Trastornos psiquiatricos.

ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS

IMIPRAMINA AMITRIPTILINA CLOMIPRAMINA

EFECTOS CARDIOVASCULARES Riesgo en arritmias,bloqueos de la conducción,taquicardia, infarto miocárdico , hipotensión

ortostática, insuficiencia cardíaca congestiva, síncope, hipertensión.

EFECTOS ANTICOLINERGICOS Somnolencia. Sequedad de boca. Constipación / ileo paralítico. Reteción urinaria / dilatación de T. Urinario . Visión borrosa. Hiperpirexia.

SNC Confusión Alteraciones cognitivas Síntomas extrapiramidales Cefalea Síndrome de secreción inapropiada de ADH Alteraciones al EEG

ANTIDEPRESIVOS

ISRS FLUOXETINA SERTRALINA PAROXETINA CITALOPRAM FLUVOXAMINA ESCITALOPRAM

Mucho más seguros desde el punto de vista cardiovascular

Los de vida media más corta son de mayor seguridad en pacientes con enfermedad física concomitante ( Sertralina, Citalopram).

De menor riesgo en ancianos.

ANTIDEPRESIVOS

ISRSEFECTOS ADVERSOS.

Baja líbido Cefalea Dispepsia / cólicos / diarrea / nauseas / vómitos Anorexia / hiperfagia / cambios ponderales. Somnolencia / Insomnio

Ansiedad / agitación: Síndrome de activación.

ANTIDEPRESIVOS

NOVELES

BUPROPION MIRTAZAPINA REBOXETINA

TRAZODONA NEFAZODONA

VENLAFAXINA DULOXETINA MILNACIPRAM

ANTIDEPRESIVOS

No usar con Atorvastatina ni Lovastatina por riesgo de rabdomiolisis.

Puede subir P/A. Cuidado en HTA

Baja umbral convulsivante. No usar en Epilepsia

ANSIOLITICA: Síndrome Ansioso.

HIPNOTICA: Insomnio.

ANTICONVULSIVANTE: Epilepsia.

MIORRELAJANTE: Contracturas y tensión muscular.

ACCION ANTIAGRESIVA: Agitación Psicomotora. Riesgo de efecto paradojal en especial en ancianos.

BENZODIACEPINAS

VIDA MEDIA LARGA ( más de 24 hrs. ): Diazepam, Clonazepam,Clorodiazépóxido. Efecto acumulativo Menor riesgo de adicción Menor síndrome de abstinencia Ocupan excesivamente el metabolismo hepático

VIDA MEDIA INTERMEDIA ( 12 a 24 hrs.): Lorazepam, Alprazolam. Sin efecto acumulativo Mejor toleradas en enfermedad física, ya que varían poco los niveles plasmáticos Síndrome de abstinencia importante

VIDA MEDIA CORTA ( 6 a 12 hrs.): Brotizolam, Triazolam Hipnóticos Su uso a sido desplazado por Hipnóticos nuevos: Zopiclona, Zolpidem, Zaleplon.

VIDA MEDIA ULTRACORTA ( menor a 6 hrs.): Midazolam Alto riesgo de dependencia al 7° a 10° día. Síndrome de abstinencia severo.

BENZODIACEPINAS

EFECTOS ADVERSOS

Somnolencia y aletargamiento. Alteración de memoria anterógrada y atención. Dependencia: incapacidad para discontinuar la droga. Tolerancia: aparece primero al efecto sedante y

miorrelajante. En sobredosis riesgo de depresión respiratoria: Cuidado

en patologías respiratoria. Efecto paradojal en especial en niños y ancianos.

BENZODIACEPINAS

EFECTOS ADVERSOS

EFECTOS ADVERSOS

EFECTO TERAPEUTICO: Efecto clínicamente deseado producto de la acción del fármaco sobre los receptores específicamente buscados al diseñar dicho fármaco..

EFECTO ADVERSO o RAM: Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas.

EFECTOS ADVERSOS

EFECTO COLATERAL PRIMARIO: El fármaco produce un efecto sobre un receptor diferente del originalmente deseado como diana biológica con o sin trascendencia clínica, útil o no deseada.

EFECTO SECUNDARIO: Se produce como consecuencia del efecto primario o bien, por un efecto colateral, con o sin trascendencia clínica, útil o no deseada.

EFECTOS ADVERSOS (RAM)

Poner atención en ellos permite establecer y mantener una buena alianza terapéutica y una mejor calidad de vida en tratamientos prolongados.

Como regla general; por un lado valorar el carácter del RAM. y por otro no responder a corto plazo con cambios de la medicación a largo plazo.


RAM transitorias y no peligrosos:

Abordarlas con intervenciones focales a corto plazo y explicar las estrategias a adoptar para soportarlas hasta que desaparezcan.

Reducir o fraccionar dosis, modificar pauta de administración o cambiar a un principio activo más tolerable del fármaco.

Reposo; pautas de higiene del sueño; evitar conducción vehicular; dieta alimentaria (cafeína, fibra, líquidos); etc.


RAM persistentes o que compromete la seguridad:

Asociar fármacos que contrarresten o sustituir el fármaco.

RAM graves:

Interrumpir inmediatamente el tratamiento farmacológico y manejar con medidas específicas.

RAM POR NEUROLEPTICOS (NL)

1. ACATISIA: Incapacidad ansiosa de permanecer sentado e inquietud de EEIIs.

2. DISTONIA: Contractura muscular generalmente de cuello, lengua o axial. es cervical. Aparece dentro de los primeros dos días de uso del NL. Es de riesgo en pacientes jovenes y con daño cerebral.

3. PARKINSONISMO: Temblor bilateral manos, marcha lenta y en bloque, Hipomimia facial. Mayor riesgo en pacientes añosos, con daño cerebral o Enfermedad de Parkinson.

4. DISKINESIA TARDIA: Trastorno del movimiento o postura que aparece a los 4 a 6 meses de uso de NL. Generalmente afecta zona buco lingual en mayor frecuencia. También región axial y de extremidades. Mayor riesgo en uso prolongado de NL, asociado a Anticolinérgicos (Tonaril), daño cerebral y antecedentes a sensibilidad neuroléptica.

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO (SNM)

Cuadro infrecuente pero potencialmente mortal en un 20 %.

Es producto de una desregulación por bloqueo de transmisión dopaminérgica en los ganglios basales e hipotálamo a nivel del receptor D2. Neurolépticos de Alta y baja Potencia. Antihemeticos como Metoclopramida y Torecan. Antisic{oticos Atípicos. Combinaci{on de dogas bloquadoras del sistema dopaminérgico.

FACTORES DE RIESGO:

Pacientes jovenes de sexo masculino. Daño cerebral de base (por compromiso de la vía dopaminérgica), Agitados, deshidratados o con déficit nutricional. Catatónicos y Trastornos del ánimo. Ambiente cálido, Administración del fármaco en altas dosis, vía parenteral o se infunde

rápidamente.

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

CLINICA

Hipertermia mayor a 38 a 39 C.

Rigudez muscular desde la hipertonía axial hasta el opistótono con rabdomiolisis.

Compromiso de conciencia: Obnubilación, confusión o coma.

El paciente desarrolla inestabilidad autonómica: Fiebre, inestabilidad de la presión arterial, diaforesis, taquicardia e incontinencia urinaria.

Se observa un aumento de la creatinin kinasa, generalmente mayor a 2.000 UI/L e incluso superiores a 60.000 UI/L.

Además es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3. Habitualmente hay una elevación de las enzimas hepáticas, acidosis metabólica y mioglobinuria.

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

MANEJO

En UCI

Suspender inmediatamente los neurolépticos.

Medidas generales:

Hidratación manteniendo un flujo urinario mínimo de 50 ml/hr. Manejo Acido base. Medios físicos, antipiréticos. Evitar la aspiración con SNG. Profilaxis de trombosis venosa profunda, escaras.

El tratamiento farmacológico específico no tiene una evidencia sólida y se basa sólo en información a partir del reporte de casos.

En ocasiones se requiere dialisis por insuficiencia renl aguda por mioglobinuria.

SINDROME METABOLICO Síndrome plurimetabólico asociado al uso de antipsicóticos atípicos.

Obesidad abdominal (perímetro cintura). Hombres: >102 cm. Mujeres: >88 cm.

Triglicéridos Hombres: ≥150 mg/dl Mujeres: ≥150 mg/dl O tratamiento farmacológico para los TGc

HDL Hombres: <40 mg/dl Mujeres: <50 mg/dl O tratamiento farmacológico

Presión arterial Hombres: ≥130/ ≥85 mmHg Mujeres: ≥130/ ≥85 mmHg O tratamiento con fármacos para la HTA

Nivel de glucosa en ayunas Hombres: ≥100 mg/dl Mujeres: ≥100 mg/dl O tratamiento con fármacos para glicemia.

SINDROME METABOLICO

ANTIPSICOTICO RIESGO METABOLICO

CLOZAPINA ++

OLANZAPINA ++

QUETIAPINA +

RISPERIDONA +

ARIPIPAZOL +/-

CIPRAZIDONA +/-

Evaluación y vigilancia médica y nutricional periódica.

Promover conductas nutricionales y físicas para la prevención o manejo de patologías metabólicas y cardiovasculares.

RIESGO NEUTROPENICO DE CLOZAPINA

Mielosupresión potencial: 0,5 – 2 % de los casos.

Para evitarlo o hacer pesquisa precoz existe protocolo de uso y control de Clozapina.

ALARMA LEUCOCITOS NEUTROFILOS

1 3.000-3.499 1.500-2.000

2 2.000-2.999 1.000-1.499

3 < 2.000 < 1.000

Muchas gracias.

7. terapéutica

Health & Medicine