seminario n°7 terapéutica de la caries
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Ángela Castillo, Pía Ciuchi, Varsovia Cereño, Matías Contreras,
La enfermedad de caries puede ser controlada mediante
múltiples factores:• Controlando la placa bacteriana (cepillado)
• Controlando la ingesta de hidratos de carbono fermentables
• Control químico de la placa bacteriana: dentro de el cúal
encontramos el uso de agentes antibacterianos y
remineralizantes.
La decisión que se toma con respecto al tratamiento
dependerá del riesgo del paciente, el respaldo de la
evidencia científica como de la experiencia clínica.
Agentes antisépticos
Mecanismo de acción
Inhibe la colonización bacteriana.
Baja la energía superficial del esmalte disminuyendo la adsorción bacteriana a la superficie.
Inhibe el crecimiento y metabolismo bacteriano.
Irrumpiendo la placa madura
Características
Inocuo
Efectivos
Sustantividad
Efectos sobre la flora
patogénica
Sabor aceptable
Agentes antisépticos
Agentes oxidantes
Compuesto de amonio cuaternario
Compuesto de aceites fenólicos
TriclosánXilitol
Clorhexidina
Flúor
Efecto en el proceso glicolíticobacteriano
Bisguanadina con propiedades catiónicas.
Propiedad de sustantividad 6 a 8 horas
Reduce la progresión de lesiones activas y la aparición de nuevas
lesiones.
Amplio espectro de acción (gram+ y -
, facultativos, aerobios, algunos anaerobios y cándidas)
Efectos colaterales : tinciones en piezas dentales y restauraciones,
pigmentación del dorso de la lengua, gusto amargo, sequedad
bucal e interacción con pastas dentales.
Formas de CHX: enjuagatorios (0,1%, 0,12%, 0,05%), barniz
(1%), geles (0,12%, 1%), tabletas, seda
dental, desinfectante de cavidad (2%).
Clorhexidina
Asegurarse que el paciente no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones defectuosas o tártaro dental
Profilaxis con piedra pómez fina y agua
Lavar y usar hilo dental en zonas interproximales
Aislamiento relatico por cuadrante
Secar piezas dentales
Aplicación de barniz de CHX
Secar con aire de la jeringa triple
Repetición del mismo procedimiento en el resto de los cuadrantes
Indicaciones al paciente: No cepillarse los dientes por periodo de
24hrs y al reanudar el cepillado hacerlo con un cepillo nuevo, no usar
hilo dental por 3 días y no comer por lo menos hasta una hora
después de la aplicación del barniz.
FLÚOR
El cepillado de dientes con crema dental fluorada es la forma más
común de control de caries que se utiliza en la actualidad. Casi
todas las formulas de cremas dentales disponibles en el comercio
contienen compuestos de flúor ya sea sólo o combinado.
Fluorisisdental
Los problemas de la fluorosis son más
estéticos que patológicos,
especialmente las formas más severas
las cremas dentales que contienen concentraciones más altas de flúor
confieren mayor protección contra la caries (Stephen 1988, O'Mullane 1997), pero
aumentan el riesgo de fluorosis, que está relacionado con ambas: la cantidad ingerida y la concentración de flúor
. En los niños es común la ingestión crónica de flúor con la crema dental (Bentley 1999Rojas-Sanchez 1999) los niños más pequeños son
los que más probablemente deglutan las cantidades más grandes, las que
probablemente representan una parte sustancial de la incorporación diaria total de flúor y pueden ser suficientes para causar
fluorosis(Levy 1994 Lewis 1996)
La Fluorosis dental se produce por la ingesta excesiva de fluoruros
durante la formación del esmalte dental. El riesgo de fluorosis
dental se limita a los niños menores de 6
años, pasada esa edad sólo afecta los dientes
posteriores.
Existen concentraciones desde 500ppm hasta 1500 ppm que vendrían siendo las cremas
dentales clasificadas como cosméticas, concentraciones superiores son las llamadas Las
Terapéuticas, indicadas en pacientes de alto riesgo mayores a 6 años, pudiendo ser de 2500ppm
hasta 5000ppm
500ppm 2-5 años
1100ppm 6-8 años
1500ppm 9 años en
adelante
Ej. De pasta
terapéutica
En niños menores
de 6 años se
podría ocupar
pastas de
1100ppm pero del
tamaño de una
arveja!
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register) (mayo de 2000), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, Número 2, 2000), MEDLINE, (de 1966 hasta enero de 2000) y en otras bases de datos. Se realizaron búsquedas manuales en la bibliografía, listas de referencia de artículos y se estableció contacto con autores y fabricantes seleccionados.
DiscusiónEn este estudio lo principal era evaluar la efectividad de las cremas dentales fluoradas en la prevención de la caries dental en los niños, comparada con un placebo. Más de 42 300 niños participaron en los 74 ensayos incluidos. La gran mayoría de los niños utilizaron una crema dental fluorada con monofluorfosfato de sodio (MFPS) o fluoruro estañoso (F2Sn) en la fórmula, usualmente con una concentración de 1000 ppm F, seguidos por fluoruro de sodio (NaF) y las otras fórmulas de fluoruro.
Se evaluó el efecto en dentición permanente y se vio una reducción sustancial del 24% en el índice COPd, esto significa que necesitan utilizar por mas de tres años una crema dental fluorada para prevenir superficie dentaria cariada, perdida u obturada.
Solamente un estudio informó los efectos de las cremas dentales fluoradas en el incremento de caries en los dientes/superficies deciduos. Los autores reportan una reducción sustancial en el incremento de caries (37%), que se considera estadísticamente muy alta (p<0,001).
Las diferentes concentraciones de fluoruro en la crema dental (relación dosis-respuesta):informaron que un aumento de fluoruro de alrededor de 500 ppm F en las cremas dentales que contenían entre 1000 y 2500 ppm F, arrojan una reducción adicional del 6% en la caries (Stephen 1988; O'Mullane 1997).
Se vio una sustancial influencia en la frecuencia de aplicación en el efecto del tratamiento (14% de incremento absoluto en la FP) factor protector.
No se detecto una asociación entre los tipos principales de compuestos de fluoruro presentes en las fórmulas de las cremas dentales y la magnitud del efecto del tratamiento
Geles Fluorados
La eficacia de los fluoruros tópicos depende
- La concentración de fluoruro a utilizar
- La frecuencia de la duración de la ampliación
-El compuesto específico empleado
Tipos:
-Geles Acidulados Fluorfosfato acidulado (APF) 1.23% - 12300 ppm.
Oral B – Sultan.
se aplican por 1 minuto.
-Geles Neutros FNa 2% - 9000 ppm.
Mayon.
se aplican por 4 minutos.
-Ambos son Tixotrópicos esto quiere decir que fluidifican bajo presión, logrando así una mejor penetración .
En el uso de altas concentraciones de fluoruro se debe tener en cuenta:
1.- Aplicar fluoruros tópicos sólo en niños con riesgo de caries. Niños que residen zonas de agua fluorada o realizan
enjuagatorios no deben recibir este beneficio.
2.- Aplicar no más de 2 gr de gel por cubeta (30% de su capacidad), en los espacias interdentarios, se utilizará un hilo
dental embebido en gel.
3.- Usar el eyector de saliva durante su aplicación y mantener la cabeza del paciente inclinada
4.- Limpiar los dientes para remover excesos de gel
5.- Instruir al paciente para que expectore o salive unos minutos
6.- En pacientes con restauraciones cerámicas es necesario usar geles con pH neutro.
Indicaciones
- Individuos que presentan un alto índice de cpod
- Donde no es posible aplicar otro vehículo de
fluorización
- Pacientes que necesitan disminuir su incidencia
de caries dental y no hayan sido constantes en el
uso de otros vehículos de fluorización
- Pacientes sometidos a tratamiento de
radioterapia de cabeza o cuello (flúor gel neutro)
- Pacientes con disminución de flujo salivar (flúor
gel neutro)
Frecuencia de Aplicación:
-Cada 3, 4, 6 meses de acuerdo al riesgo de caries.
Ventajas:
-Bien aceptado por la profesión.
-Es bactericida por la alta concentración de flúor.
Desventajas:
-Menor relación costo beneficio que enjuaguatorios y barnices.
-Su ingesta es tóxica.
-Su uso no es posible en menores de 6 años.
Contraindicaciones
- Pacientes que presenten discapacidad motora o mental
severa
- Pacientes menores de 6 años de edad, por no manejar el
reflejo de deglutir.
- Pacientes en tratamiento de ortodoncia fija
- Pacientes que presenten coronas de porcelana (gel ácido)
- Pacientes con algún grado de xerostomía (gel ácido)
Capa fina de resina que contiene fluoruro
de sodio
Concentración: Fluoruro de sodio al 5
% (22.500 ppm) y flúor silano 0,1 %
(7000 ppm)
Frecuencia de aplicación 3–6 meses
para personas con alto riesgo cariogénico.
Flúor Barniz
Es seguro y bien tolerado por los niños, adolescentes.
No requiere equipamiento especial.
Es de fácil aplicación
Se seca inmediatamente al contactar con saliva.
dispositivo de liberación lenta y permanente del ión fluoruro al medio bucal
Permiten un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte
Se utiliza en niños con necesidades especiales.
Buen costo/efectividad.
Indicaciones de uso
Pacientes con alto riesgo cariogénico.
Pacientes escolares como medida de
prevención de caries.
Pacientes menores de tres años, con caries
temprana de la infancia Pacientes adolescentes
.
Pacientes portadores de aparatología de
ortodoncia.
Pacientes con hiposalivación
.
Pacientes con lesiones incipientes, como tratamiento de
remineralización.
Escolares con dientes definitivos en
erupción, que aún no se pueden sellar.
Explicar el procedimiento e
implicancias
Control del medio bucal
Profilaxis. Cepillo dental o
escobilla con agua
Limpiar con seda dental.
Secado con aireAislamiento
relativo.
Aplicación del barniz en todas las superficies
dentarias.
Dar indicaciones al
paciente y acompañante
Explicar que el barniz se irá perdiendo en forma paulatina.
Instrucciones pre-aplicación:
Informar que el día de la aplicación de flúor el niño no podrá comer en 3 horas.
Advertir que los dientes cambian de color temporalmente.
No ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante las siguientes 3 horas.
Al día siguiente cepillado en forma habitual, idealmente con cepillo de dientes nuevo.
No utilizar seda dental hasta el día siguiente
Indicar control a los tres o los seis meses según riesgo cariogénico individual.
Solución de fluoruro de sodio al 0.2%. (910 ppm)
• Modalidad de alta potencia y baja frecuencia. Uso semanal
Solución de fluoruro de sodio al 0.05%. (230 ppm)
• Modalidad de baja potencia y alta frecuencia. Uso diario.
Colutorios fluorados
Indicaciones
• Comunidades escolares, como medida de protección colectiva para bajar el nivel de riesgo cariogénico.
• Como medida de protección individual en personas de riesgo cariogénico moderado o alto.
• Pacientes con exposición radicular.
• En tratamiento remineralizador de lesiones incipientes.
• Pacientes portadores de aparatos de ortodoncia fijos o con grandes rehabilitaciones orales.
• Personas con flujo salival disminuido.
Contraindicaciones
• Pacientes que no controlen el reflejo de deglución.
• En comunidades que tengan un aporte de fluoruro en el agua potable en concentraciones óptimas o elevadas, a menos que los indicadores epidemiológicos lo justifiquen, o que el riesgo individual indique su necesidad.
Oral B: uso diario
Colgate: uso diario
Productos en el mercado
Pepsodent: uso diario
Productos en el mercado
Productos en el mercado
Caristop
Uso diario (0,05 %) y semanal(0,2%)
Productos en el mercado
Dentaid:
Diario Semanal Diario
Vitis: uso diario
Productos en el mercado
Es el procedimiento que tiene por objetivo reducir la flora
bacteriana de la cavidad bucal, generalmente
establecida en cavidad abiertas u otros sitios, e implica
la eliminación de esos nichos para evitar la reinfección.
Objetivo
• Reducir la carga bacteriana, evitar el progreso de la lesión cariosa, la reinfección y por tanto la posible respuesta pulpar.
Como
• Se elimina la dentina necrótica de paredes cavitarias con cucharetas o fresas redondas y se limpia el fondo de la cavidad, luego se obtura con vidrio-ionómero o eugentao de xinc.
Aplicable a todos los pacientes pero especialmente en
aquellos con gran cantidad de actividad de caries.
Caries amelodentinarias sin compromiso pulpar.
ICDAS: 4-5-6. (Sin compromiso pulpar)
1. Aislación parcial por cuadrante
2. Eliminación de dentina desorganizada e infectada de cavidades
amelodentinarias.
3. Aplicación de agente antiséptico (clorhexidina2%)
4. Colocación de vidrio ionómero o Eugenato de zinc
5. Control de oclusión
6. Repetir la técnica en los cuadrantes restantes
Los sellantes son sustancias químicas que actúan como barrera física impidiendo que las bacterias y restos de alimentos penetren en las fosas y fisuras y evitando la aparición de caries producida por las bacterias.
Consideraciones: La aplicación de sellantes de puntos y fisuras debe ser considerada dentro de una estrategia integral de prevención de caries que incluya el fomento de una alimentación saludable y el uso adecuado de fluoruros. La evaluación de riesgo cariogénico puede ser una herramienta útil para el clínico al momento de indicar la aplicación de sellantes.
Indicaciones para selladores de
fosas y fisuras
Lesiones de caries activas
incipientes
Pacientes de alto riesgo cariogénico
Molares, premolares y cíngulos de
incisivos superiores con fosas
profundas.
Pacientes que no pueden realizar un
correcto control de su higiene bucal
Contraindicaciones para
selladores de fosas y fisuras.
Pacientes de bajo riesgo con fosas
no retentivas
Dientes con lesiones de caries
dentinarias
Molares y/o premolares
semierupcionados donde no hay
control de la humedad
Para los sellantes de vidrio ionómero, se postulan ciertas ventajas en comparación
a los sellantes de resina: no requieren grabado ácido del esmalte, son más fácil de
aplicar, tienen mejor tolerancia a ambientes húmedos y liberan fluoruros.
Los sellantes de resina no se adhieren tan bien al esmalte aprismático,
común en dientes recién erupcionados, así como tampoco permiten una
mineralización continua del diente que están erupcionando, por lo que pueden
fallar
cuando la aislación no es exitosa.
Sellantes en base a resina tendrían mejor retención que los de vidrio ionomero.
Restauraciones
Directas
RESINAS COMPUESTAS
AMALGAMA
Indirectas
INCRUSTACIONES
PRÓTESIS FIJA
Indicaciones Contraindicaciones
Necesidad estética Más de 1/3 de distancia
intercuspídea
Cavidad pequeñas y medianas (
máx 1/4 de distancia intercuspídea)
Ausencia de esmalte en borde cavo
superficial
Limite cervical en esmalte Imposibilidad de aislación absoluta
Posibilidad de aislación absoluta Parafunción
Alergia a amalgama Margen en dentina
Indicaciones Contraindicaciones
Ausencia de esmalte
cervical
Necesidad estética
Paciente de alto riesgo
cariogénico
Caries solo en esmalte
Cavidades máximo un 1/3
de distancia intercuspídea
Restauraciones mayores a
1/3 de distancia
intercuspídea
Piezas temporales y
permanentes
Alergia a amalgama
Pacientes de difícil
atención
Resina
sv/s
Amalgam
a
Direct composite resin fillings versus amalgam fillings for permanent or adult posterior teeth (revisión sistemática):
AUTHORS' CONCLUSIONS:
There is low-quality evidence to suggest that resin composites lead to higher failure rates and risk of secondary caries than
amalgam restorations. This review reinforces the benefit of amalgam restorations and the results are particularly useful in
parts of the world where amalgam is still the material of choice to restore posterior teeth with proximal caries. Though the
review found insufficient evidence to support or refute any adverse effects amalgam may have on patients, new research is
unlikely to change opinion on its safety and due to the decision for a global phase-down of amalgam (Minamata Convention
on Mercury) general opinion on its safety is unlikely to change.
Indicaciones generales
Caries extensas ( contraindicación de
restauración directa)
Fracturas de cúspides
Defectos estructurales que corregir
Perdida extensa de tejido( menor al
50%)
Necesidad de nivelar el plano oclusal(
Piezas extruidas, mesializadas etc)
Contraindicaciones Incrustaciones metálicas
Lesiones extensas que abarquen mas del 50% de la corona o sin
paredes que se enfrenten ( se indica prótesis fija)
Por estética
Posibilidad de galvanismo
Contraindicaciones de Incrustaciones estéticas
Lesiones extensas que abarquen mas del 50% de la corona o sin
paredes que se enfrenten
Ausencia de esmalte en todo el borde cavo superficial o margen de
la cavidad
Parafunciones
Lesiones subgingivales o intrasurculares
Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Sealants forpreventing dental decay in the permanent teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue3. Art. No.: CD001830. DOI: 10.1002/14651858.CD001830.pub4.
Ministerio de salud.” Guía clínica salud oral integral para niños y niñas de 6 años”. Santiago: Minsal,2013.
Rasines Alcaraz MG, Veitz-Keenan A, Sahrmann P, Schmidlin PR, Davis D, Iheozor-Ejiofor Z. Directcomposite resin fillings versus amalgam fillings for permanent or adult posterior teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD005620. DOI: 10.1002/14651858.CD005620.pub2.
CONTROL DE LA INFECCIÓNCARIOGÉNICA Y GÍNGIVOPERIODONTAL. http://www.odon.uba.ar/uacad/periodoncia/docs/ut12controldeinfeccion.pdf
Moncada y Urzúa 2008, capítulo 6(pág. 125-139) Cariología clínica: bases preventivas y restauradoras.
Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Cremas dentales fluoradas para prevenir caries dentales en niños y adolescentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducidade The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
Guía de aprendizaje N° 5, Flúor. Odontopediatría Básica 2012.Facultad de odontología Universidad de Chile.
León Falcón-Martín.Eficacia de las topicaciones con fluor gel en la prevención de caries dental en escolares de 7 años de edad del distrito de Ricardo Palma .2001.
Clase de odontopediatria básica, uso de flúor en ODP- Odontochile.cl
1. Norma de uso de fluoruros en la prevención odontológica. MINSAL 2008. Disponible en:
http://ssmetropolitanonorte.redsalud.gob.cl/url/item/74567f53d286b77fe04001011f010824.pd
f Consultada 2 abril de 2012.
2. Liaison et al (2008).Guideline on Fluoride Therapy
3. Fluoride Varnish Manual and Guidelines, California State Department of Health Services with
The University of California San Francisco School of Dentistry (2006).
4. Manual para el uso de fluoruros dentales en la República Mexicana (2003). Bertness J, Holt K
(2010). Fluoride Varnish: a resource Guide.
5. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Centro Nacional de
Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, Subdirección de Salud Bucal.