xi seminario de redmuni: “repensando la agenda local”
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XI Seminario de RedMuni:
“Repensando la Agenda Local”
18 y 19 de octubre de 2012.
Universidad Nacional Arturo Jauretche
“Descentralización y Políticas de Salud en Municipios de la Provincia de Córdoba: el Caso de Arroyo Cabral”
Lic. Achilli, Carla ([email protected])
Universidad Nacional de Villa María (UNVM) Instituto de Investigación y Formación en Administración Pública (IIFAP),
Universidad Nacional de Córdoba, UNC
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+ Resumen
En marco de todas las transformaciones realizadas en el proceso de “Reforma del
Estado”, el sector salud no estuvo exento de ello. En los inicios de la década del ’90, el
Gobierno Nacional comenzó a impulsar algunas políticas orientadas a reformar un
sistema cuya estructura y funcionamiento se caracterizaba por su irracionalidad. Frente a
ello, la provincia de Córdoba, tuvo a la descentralización como una de las medidas más
importantes dentro del proceso de reforma. Es aquí donde entra en juego el desarrollo de
capacidades estatales a nivel local, en tanto que los municipios han debido desarrollar
capacidades administrativas para adaptarse a las nuevas condiciones y restricciones
imperantes a partir de la descentralización.
Así, el presente trabajo intentará realizar una caracterización del proceso de
descentralización de servicios de salud llevado adelante en la provincia de Córdoba,
analizando el caso de la Municipalidad de Arroyo Cabral, localidad ubicada en el
departamento General San Martín de la provincia de Córdoba, a fin de indagar acerca de
cómo es la gestión de las políticas de salud en los municipios y sus principales problemas;
como también conocer cuál es la capacidad de gestión que presentan para este tipo de
políticas (aplicación de la metodología “SADCI” de Oslack y Orellana).
+ Reforma del Sector Salud en la Provincia de Córdoba
El sector salud en la provincia de Córdoba reprodujo las características del sistema
de salud a nivel nacional. El modelo también estaba constituido por tres sub-sectores
(estatal, obras sociales y privado) que funcionaron con un bajo nivel de coordinación entre
si, provocando fragmentación, superposición y otros problemas, aunque presentó algunas
particularidades locales, como por ejemplo, el importante lugar que ocupó la jurisdicción
provincial del sub-sector estatal en el ordenamiento sanitario provincial, en desmedro de
los ámbitos nacionales y municipales.
Entre los años 1979 y 1981 finalizó el proceso de descentralización de efectores
nacionales hacia la provincia, quedando limitada la participación nacional a los dos
hospitales universitarios (Hospital Nacional de Clínicas y Maternidad Nacional). Por otra
parte, ha sido muy pequeño el desarrollo de efectores sanitarios en el nivel local, salvo los
casos de la Municipalidad de la ciudad de Córdoba y, en menor medida, la Municipalidad
de la ciudad de Río Cuarto.
A mediados de los ’90, el estado provincial alcanzó a tener alrededor de 562
efectores, desde puesto sanitarios hasta hospitales de máxima complejidad repartidos en
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todo el territorio de su competencia, lo que lo convirtió en un “…referente insoslayable en
el campo de la atención médica y le otorga fuerte presencia en los mercados de la salud
de la jurisdicción”.1
La descentralización de servicios sociales y, en particular los de salud, pasó a
formar parte de la agenda de modernización del estado provincial de Córdoba a partir del
año 1987, donde se comenzó a plantear la necesidad de acotar la jurisdicción provincial
en beneficio de los municipios, para lo cual, se inicia el proceso de transferencia de todos
los efectores sanitarios correspondientes al primer nivel de complejidad. Pese a ello, la
descentralización de servicios de salud se concretó efectivamente a finales de 1995 de
manera rápida por una crisis de financiamiento del estado provincial provocada por el
denominado “efecto tequila”. El Gobierno provincial aceptó la necesidad de introducir
cambios en la estructura del sector con el propósito no sólo de darle eficiencia y
capacidad financiera al mismo, sino también, de resolver los problemas de coberturas que
había comenzado a mostrar el sistema en la segunda mitad del siglo XX en la provincia.
En este contexto, se produjo, en un lapso de seis meses, la transferencia masiva
de efectores sanitarios de baja complejidad desde la jurisdicción provincial a la municipal.
Por consiguiente, las jurisdicciones menores recibieron nuevas competencias en materia
de salud, particularmente servicios de atención primaria en salud (APS).
En este marco, la provincia definió la política de descentralización y preparó un
diagnóstico de la situación sanitaria provincial, en el cual, ocuparon un lugar central los
problemas generados por una medida centralizada de funcionamiento del estado
provincial.
“Las causas de las ineficiencias del sector sanitario estatal se pueden resumir de la
siguiente manera:
a. Deficiente asignación de recursos humanos y materiales.
b. Desinformación y escasa participación de autoridades, funcionarios y organizaciones
humanitarias a nivel local.
c. Imperfecciones del sistema de fiscalización y control.
d. Inadecuado sistema de compras, adjudicación y distribución de insumos.
e. Inadecuado, y a veces inexistente, estudios para la determinación de la demanda de la
atención, su estructura y dinámica.
f. Escaso compromiso con la unidad de servicio y la comunidad y cumplimiento
inadecuado con la actividad funcional por parte de los profesionales, debido a sus
1 La Serna, Carlos y otros: “Programa de capacitación en el análisis e implementación de políticas de atención primaria de la salud”; Módulo 3. Pág. 95.
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bajos ingresos relativos, su dedicación parcial, su falta de conocimientos
epidemiológicos del área de trabajo y la falta de un sistema eficiente de control
administrativo.
g. Inadecuado sistema de programación y presupuestación a nivel general, con mayores
dificultades a menores niveles de complejidad.
h. Insuficiente, y a veces inexistente, sistema de informática y escaso o nulo
equipamiento en tecnologías administrativas, acentuando en los menores niveles de
complejidad.
i. Escasa o nula coordinación inter-sectorial, interjurisdiccional o entre los subsectores
prestadores.
j. Imperfecciones en los esquemas y procedimientos de control de gestión en todas las
áreas del Ministerio de Salud.
k. Imperfecciones en el funcionamiento del esquema zonal, en donde la zona sanitaria es
un mero ente administrativo con escasa y, a veces, nula participación en la gestión del
sistema de salud a nivel regional”.2
En dicho marco, la norma provincial definió el tipo de efectores a considerar como
“descentralizables” y se estableció que la provincia avanzaría en el traspaso a nivel
municipal de todos los efectores calificados como de baja complejidad, quedándose con
los de complejidad media y alta, ya que se consideraba que las actividades de los
efectores de baja complejidad involucraban a población mayoritariamente de nivel local,
mientras que los de efectores de mediana y alta complejidad comprendían un nivel
poblacional que trascendía a la de un municipio o comuna.3 Al iniciarse el proceso de
descentralización, de los 467 establecimientos provinciales, 418 fueron considerados
como descentralizables.
El estilo seleccionado para la ejecución de la transferencia de efectores a los
municipios consistía en la adhesión a un convenio marco entre el nivel central y el local,
en el cual se definían las obligaciones y derechos de cada una de las partes.
Particularmente en estos convenios, “…se establecía que la provincia cedía al municipio o
comuna los bienes muebles o inmuebles afectados al efector descentralizado, pero el
2 Gagliano E, Rosenfeld A, Tillea T.: “Fundamentos de la propuesta de descentralización y desconcentración de la atención estatal en salud en Córdoba”, Córdoba: IIFAP; 1989, citado en Ase, Iván: “La Descentralización de Servicios de Salud en Córdoba (Argentina): Entre la Confianza Democrática y el Desencanto Neoliberal”, Salud Colectiva, Buenos Aires, 2(2):199-218, 2006. Pág. 202. 3 Algunos documentos elaborados en conjunto por el Ministerio de la Función Pública y la Reforma Administrativa y el Ministerio de Salud en ese momento, establecían la siguiente categorización de efectores según nivel de complejidad: Nivel 1 Puesto Sanitario, Nivel 2 Dispensario, Nivel 3 Centro de Salud Materno Infantil, Nivel 4 Hospital Vecinal, Nivel 5 Hospital Zonal, Nivel 6 Hospital Regional, Nivel 7 Hospital Base o Central y Nivel 8 Hospital Especializado. Se consideraba de baja complejidad a los efectores de Nivel 1 a 4.
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recurso humano seguía perteneciendo a la provincia. El gobierno local se comprometía a
garantizar el funcionamiento y mantenimiento del edificio del efector sanitario y, en la
medida en que se produjeran vacantes, iría ocupándolas con personal municipal”.4 Para
efectuar esos objetivos, el financiamiento se garantizaría mediante la afectación del 12,5
% del monto global de coparticipación con el que se crearía el Fondo de Financiamiento
de la Descentralización (FOFINDES), siendo facultad propia del Poder Ejecutivo, la
planificación del servicio, su regulación normativa y fiscalización del mismo.
En otras palabras, los Hospitales Vecinales debían convertirse en los ejes de cada
sistema local de salud y, para poder incrementar la productividad de las unidades
transferidas y asegurar su coordinación con el resto del sistema, se llevaría adelante un
proceso de asistencia técnica y de capacitación.
Bajo estos supuestos generales se efectivizó el proceso de descentralización de
servicios de salud. El proceso de descentralización, en la provincia de Córdoba, era parte
de un proyecto mayor de reforma del estado que pretendía diferenciarse del que se
llevaba a cabo desde el gobierno nacional, ya que apuntaba a mejorar la gestión del
estado pero sin afectar profundamente las bases del sistema “bienestarista” provincial.
Ahora bien, cuando asume Ramón Mestre el gobierno en 1995, lo hizo con un
discurso fuertemente crítico en relación al gobierno anterior y pretendía realizar un ajuste
e iniciar reformas dentro del sector. El gobierno criticó no sólo la lentitud con la que se
venía implementando la política de transferencia de efectores sanitarios, sino también, el
hecho de que los municipios obtenían beneficios de fondos específicos (FOFINDES) sin
asumir las responsabilidades sanitarias que les correspondían. De esta manera, el nuevo
gobernador profundizó el proceso enfatizando los objetivos fiscales de la
descentralización. De acuerdo con Mónica Cingolani (Cingolani, M: 2003), bajo una
modalidad de descentralización masiva (ya que comprendía a todos los municipios y
comunas), acelerada (porque se dio en un período de solo 6 meses aproximadamente) y
forzosa (por la existencia de una presión financiera y amenaza de servicios), se transfirió
el efector y su personal con carácter definitivo. Así, ya para 1996, la provincia había
transferido la totalidad de los efectores descentralizables, en especial aquellos
correspondientes al primer nivel de atención.
+ Análisis de caso: Localidad de Arroyo Cabral
4 Ase, Iván: “La Descentralización de Servicios de Salud en Córdoba (Argentina): Entre la Confianza Democrática y el Desencanto Neoliberal”, Salud Colectiva, Buenos Aires, 2(2):199-218, 2006. Pág. 203.
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Arroyo Cabral forma parte del departamento General San Martín, el cual, según el
último censo poblacional realizado en el año 2008 en la provincia de Córdoba cuenta con
un total de 122.634 habitantes aproximadamente.5 A raíz de las características
particulares de la región, la localidad, está compuesta por porcentajes de población
urbana y rural y, de acuerdo a la misma fuente de datos, la cantidad de habitantes son
alrededor de 2.857.6 Del total de ellos, un 90% están radicados en la zona urbana; el 10%
restante se localiza en zona rural.
La actividad económica predominante de la zona es la agrícola-ganadero y, las
empresas existentes, en su mayoría, están vinculadas al sector agroindustrial.
Servicio de Salud en la localidad de Arroyo Cabral
Respecto al servicio de salud, Arroyo Cabral tiene a su cargo el dispensario
municipal, “Dr. Alfredo García”, que le fue transferido a la municipalidad en el año 1995
quien pasó a tener a su “cargo la mantención del mismo en todos los niveles: edilicios,
personal (…), medicamentos y equipamiento instrumental”.7
A partir del 16 de noviembre de 1995, fecha en la cual se firmó el convenio de
traspaso del servicio8, el dispensario pasó a la órbita municipal. Hasta ese momento, en
que el mismo dependía del gobierno de la provincia de Córdoba, contaba con un médico
de cabecera, un odontólogo y una enfermera.
Dicho convenio, pactado en su momento entre el gobernador Dr. Ramón Bautista
Mestre y el intendente de Arroyo Cabral, Sr. Claudio Belletti, “en marco de la política de
descentralización y lo dispuesto por los Arts. 186, Inc. 7, 190, 191 y concordantes de la
Constitución de la provincia y Ley 7850”9, establecía las siguientes cláusulas:
En el capítulo I: “Servicio y Personal de salud”, el Art. 1 establecía el objeto del
convenio, que era la transferencia de la provincia a la Municipalidad de los servicios,
incluido el personal existente. Es decir, la provincia transfirió al municipio todo el personal
de planta permanente o transitoria que a la fecha prestara servicios en el dispensario.
Respecto a la infraestructura edilicia y capacidad instalada, el convenio instituía
que los bienes muebles e inmuebles se entregaban a la Municipalidad en las condiciones
en que se encontraban, quien tenía la obligación de destinar a los mismos de forma
exclusiva a la prestación de los servicios de salud.
5 Boletín oficial de Córdoba, marzo de 2009; en http://www.boletinoficialcba.gov.ar 6 Boletín oficial de Córdoba, marzo de 2009; en http://www.boletinoficialcba.gov.ar 7 Ordenanza Municipal Nº 411/95. Municipalidad de Arroyo Cabral. 8 Ver Anexo Pág. Nº 97. 9 Convenio de descentralización. Municipalidad de Arroyo Cabral.
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En relación a los insumos, la provincia se comprometió, a través del Ministerio de
Salud y Seguridad Social, continuar con la provisión de vacunas y leche para el
cumplimiento de los Programas Nacionales de Inmunización Materno Infantil. También, el
contrato establecía en su Art. 8, que la provincia ejercería “atribuciones referentes a la
planificación, regulación, normativa, control de gestión y otros controles que considere
necesarios para asegurar el servicio de salud con la eficiencia que marca la Constitución
de la provincia”.10 Para ello, la provincia brindaría a la Municipalidad de Arroyo Cabral el
asesoramiento requerido.
El Art. 10 fijaba que el financiamiento para atender a las erogaciones de personal,
equipamiento, ampliación y refacción edilicia, sería provisto durante ese año (1995) por el
38,08% del Fondo de Financiamiento de la Descentralización (FOFINDES), “estimado en
una suma de $ 27.118,40 hasta el 31 de diciembre de 1995. A partir del 1º de enero de
1996 LA MUNICIPALIDAD tomará a su cargo el mantenimiento del servicio y del personal,
contando para ello con sus propios recursos presupuestarios”. 11
Acerca de la regionalización, el Art. 12 del convenio, establecía que “la
Municipalidad recibiría el establecimiento descentralizado inserto en una red de servicios
determinados por los niveles de complejidad para la atención escalonada de los
usuarios”.12 Así, la provincia se comprometía a recibir todo paciente derivado del
dispensario descentralizado bajo el sistema de referencia-contrafererencia y brindar la
prestación que se demande y que resulte necesaria.
Luego de 14 años de haberse efectuado el traspaso, el dispensario cuenta con una
planta de 24 empleados aproximadamente, entre los que hay enfermeros, administrativos
y profesionales médicos de diversas especialidades brindando un servicio que excede los
principios de salud de primer nivel ya que cubre demandas de atención de dermatología,
psicología, nutrición y demás. Aparte de ello, cuenta con estructura edilicia propia y
adecuada para prestar el servicio de salud. ¿Qué se entiende por Atención Primaria de la Salud?
De acuerdo a la política de descentralización, los municipios deberían prestar el
primer nivel de salud, entendiéndose a este como aquellas acciones más elementales o
básicas del sistema.
10 Convenio de descentralización. Municipalidad de Arroyo Cabral. 11 Convenio de descentralización. Municipalidad de Arroyo Cabral. 12 Convenio de descentralización. Municipalidad de Arroyo Cabral.
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Habiendo adherido el Gobierno provincial al PROAPS cuya base conceptual es la
APS como eje articulador del sistema; se hace hincapié al cuidado integral de la salud
para todos, multisectorial, promocional, preventivo, participativo y descentralizado.
El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios de
la APS es el trabajo en equipos multidisciplinarios. La APS debe estar dirigida hacia la
resolución de las necesidades y los problemas de salud concretos de cada comunidad,
que deben ser abordados a partir de actividades coordinadas de promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación, potenciando al mismo tiempo la autorresponsabilidad y la
participación comunitaria.
Los elementos principales que caracterizan a la APS son los siguientes:
1. Integralidad: el enfoque integral implica suplantar el tratamiento por enfermedad de
cada individuo por la atención continua del mismo, dentro de un ámbito familiar y
social.
2. Flexibilidad: es la capacidad del sistema para adaptarse a las necesidades
cambiantes de la salud de la población logrando una mayor racionalidad y efectividad
en la asignación de los recursos y disposición y capacidad para incorporar procesos y
tecnologías innovadoras.
3. Uso de tecnología adecuada: el sistema de salud debe garantizar que toda la
población tenga acceso oportuno a todas las posibilidades tecnológicas ya que, la
calidad de la respuesta a cada problema de salud depende de que el nivel de
tecnología utilizado sea apropiado a las características del mismo.
4. Universalidad: hace referencia al derecho que toda persona tiene a que el Estado le
garantice igualdad de oportunidades para la búsqueda y el logro de su desarrollo
físico, social y laboral.
5. Descentralización y desconcentración: implica la transferencia de funciones,
autoridad y capacidad de decisión a niveles locales en lo que respecta a la
determinación de contenidos programáticos, la negociación con la comunidad y
organizaciones sociales y la posibilidad de movilizar recursos.
6. Regionalización: hace referencia al conocimiento de la situación de salud de la
población en un determinado espacio geográfico, que permite la constitución de redes
de servicios referenciales y contrarreferenciales con niveles de complejidad creciente.
7. Intersectorialidad e interjurisdiccionalidad: significa un principio de colaboración y
coordinación entre todos los órganos relacionados con la salud.
8. Participación comunitaria: se debe impulsar la participación social, implementación,
control y evaluación de los programas de salud.
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9. Trabajo en equipo: abordar los problemas de salud a través de equipos
interdisciplinarios conformados por médicos, enfermeras, trabajadores sociales,
psicólogos, entre otros y miembros de la propia comunidad.
10. Capacitación de recursos humanos: contempla la necesidad de una redefinición de
los roles individuales y colectivos de los profesionales y no profesionales que trabajan
en el sector salud.
Así, los grupos de funciones y actividades básicas que debe desarrollar un
programa basado en la APS son los siguientes. Como primer nivel de acceso del sistema
sanitario, ha de diagnosticar y tratar las enfermedades de los pacientes que demandan
asistencia, actividad que se convierte en oportunidad para trabajar sobre la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud a nivel individual.
Para proporcionar una asistencia correcta y satisfactoria a la población, es
necesario que ésta sea continuada, lo cual se relaciona, con la asistencia domiciliaria, que
además de su función de atención de patologías, debe permitir evaluar las posibilidades y
limitaciones del entorno familiar, cultural y económico con vistas a futuras actuaciones del
equipo de salud.
Además, es preciso tener presente que las posibilidades de prevención de muchas
de las enfermedades más importantes radican en la modificación de factores
determinados por el entorno social y cultural, lo que hace necesario desarrollar
actividades preventivas y educativas en el ámbito comunitario. En esta línea de
contribución a la promoción de la salud comunitaria, los servicios de APS han de
participar en los mecanismos de vigilancia epidemiológica, recogiendo información
necesaria para la evaluación de la situación de salud de la comunidad y para actuar en
posibles situaciones o brotes epidemiológicos limitados, como intoxicaciones alimentarias.
Por último, otra de las actividades de la APS es el abastecimiento de las
indicaciones de derivación de pacientes hacia otros niveles asistenciales y la prescripción
de otras prestaciones sanitarias.
Características del Servicio de Salud de la localidad de Arroyo Cabral
Las características mencionadas en el punto anterior, deberían estar presentes en
el servicio de salud que se presta en el dispensario “Dr. Alfredo García” de la localidad de
Arroyo Cabral. Frente a ello, es posible suponer lo siguiente. Respecto al horario de
atención, el dispensario abre sus puertas semanalmente de 8.00 hs. a 12:00 hs. y de
16:00 hs. a 20:00 hs., de donde se advierte que existen baches horarios en donde la
comunidad de Arroyo Cabral queda sin acceso al servicio de salud. Durante los días
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viernes, sábado y domingo se pone en funcionamiento un sistema de guardia activa las
24 hs.
El dispensario cuenta con una infraestructura nueva y apropiada para la prestación
del servicio de salud. La misma está compuesta por 3 consultorios cada uno con el
equipamiento necesario para poder realizar las atenciones médicas, una sala de espera, 4
baños públicos, una sala de enfermería equipada con electrocardiógrafo, cardiofibrilador,
aparato resucitador, tubos de oxígeno, electrocardiograma, cardioscopio, medicamentos
provenientes del programa REMEDIAR, leche en polvo proveniente del programa materno
infantil. También cuenta con un sector destinado a las actividades administrativas, un
depósito para medicamentos que sirve como sector de “estar” para tomar refrigerios y una
cocina pequeña.
En relación a los recursos humanos, dispone de un gran número de profesionales
médicos, de diferentes especialidades, encargados de la atención de consultas diarias
que se presentan. Hay: 2 médicos clínicos, Pediatra, Cardiólogo, Dermatólogo,
Oftalmólogo, Odontólogo, Nutricionista, Fonoaudiólogo, Psicólogo, Ginecólogo, Técnico
dental; cada uno con un régimen de días y horarios diferentes de atención. Además,
posee 3 trabajadoras sociales, 1 enfermera, 2 Secretarias y el personal de limpieza que
se desempeñan diariamente en la organización. En el transcurso de las guardias activas,
ingresan a la misma 3 médicos generalistas y 2 enfermeros dedicados exclusivamente a
ello.
Además de atender las consultas espontáneas que se presentan, el dispensario
implementa distintos programas de salud a nivel nacional o provincial, tales como el
“Programa REMEDIAR”, el Plan materno infantil “NACER”, el programa de salud
reproductiva “PROMIN”, el Programa “PROCORDIA” para pacientes diabéticos. Como
programa de salud propio realizan una campaña de prevención en las escuelas rurales de
la zona dos veces al año en donde se realizan revisaciones odontológicas, oftalmológicas
y charlas de diferentes temáticas médicas.
Tiene a su disposición 2 ambulancias provistas por los bomberos voluntarios y por
la Cooperativa de Obras y Servicios Públicos para realizar los traslados de pacientes a
otros centros asistenciales de mayor complejidad (en la mayoría de los casos se dan
hacia el Hospital Regional Pasteur de la ciudad de Villa María) y que la totalidad de la
población abona a partir de una contribución específica en la factura del servicio de luz.
En relación a los recursos financieros, el dispensario, cuenta con el presupuesto
anual y con lo presupuestado en concepto de FOFINDES.
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Luego de haber descripto las características y prestaciones que brinda el
dispensario y conociendo lo que implica un servicio de salud basado en la estrategia de
APS, es posible afirmar que:
Las funciones del dispensario municipal exceden ampliamente a las actividades
propias de la APS; lo que no significa que sea eficiente, sino, por el contrario,
representa la ausencia de la definición de una política de salud del municipio basada
en aquella estrategia. “(…) viene la psicóloga, la nutricionista, la fonoaudióloga, yo no
se si eso es lo primario, yo creo que no, por ahí lo supera, pero bueno (…) como en
Cabral no hay sistemas de salud privados que realizan todo esto es que el estado
municipal lo está haciendo y no es deficitario, no estamos perdiendo plata”.13 El
dispensario debería centrarse en la prevención y promoción de la salud más allá de la
atención específica de las demandas de los pacientes; muy por el contrario, éste
ofrece a sus demandantes un servicio sanitario con especialidades que exceden a la
APS sin tener en cuenta las actividades centradas en la prevención de enfermedades
y promoción de la salud más que en el tratamiento de las mismas. Ello hace que la
organización sea ineficaz, sobre todo si se tiene en cuenta el volumen de recursos
financieros destinados a todas las funciones que presta, en tanto que se podrían
reorientar hacia funciones propias de APS. Lo cual es incompatible con otro de los
elementos característicos de la APS, la flexibilidad, ya que el sistema es incapaz de
lograr una mayor racionalidad y efectividad en la asignación de los recursos para
adaptarse a lo que implica la estrategia de APS, a la prevención y promoción de la
salud sobre todo. “…va a ser una clínica privada como las clínicas privadas de Villa
María pero la nuestra forma parte de lo social (…) Mi objetivo seria cubrir con un
médico más el horario desde las 21 hs a las 8 hs con médicos y enfermeros e integrar
a la Cooperativa de servicios en el sistema de salud a través de un convenio con la
ambulancia y a los bomberos voluntarios en una relación que tiene que haber con los
médicos de guardia (…) como objetivo primario. Después, a posterior, dos salas de
internaciones no prolongadas sino primera como para estabilizar al paciente y el
denominado shock room…”.14
Si bien en el dispensario se elaboran los diagnósticos y se hacen los tratamientos
específicos de las enfermedades de los pacientes que demandan asistencia, no se
utiliza ese momento con el fin de lograr y fomentar la prevención y promoción de la
salud a nivel individual. En pocas palabras, el servicio comienza y termina con la
13 Entrevista a Intendente de localidad de Arroyo Cabral. 14 Entrevista a Intendente de localidad de Arroyo Cabral.
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consulta espontánea que se presenta, atendiéndose solamente el cuadro de
enfermedad existente.
La asistencia del dispensario es continuada únicamente si el paciente se dirige a más
de una consulta sobre su enfermedad en tanto que no se da un seguimiento
domiciliario del mismo que permita evaluar posibilidades y limitaciones, ya sean
familiares, económicas o culturales que éste presenta para que esa asistencia sea
correcta y satisfactoria, por consiguiente, no responde a uno de los elementos básicos
de la APS, que es la integralidad del sistema, o sea, la atención continua dentro de un
ámbito familiar y social. Es decir, se debería proporcionar una asistencia continuada
del paciente a fin de poder detectar posibles actuaciones del equipo de salud y evitar,
no sólo, que el cuadro de enfermedad se complique, sino también, lograr la prevención
y promoción de la salud dentro de ese grupo familiar y del entorno social del mismo.
En este sentido, no se puede pasar por alto el hecho de que el dispensario posee en
su estructura 3 asistentes sociales que no estarían siendo funcionales a sus tareas.
Las únicas actividades preventivas y educativas que surgen desde el dispensario son
en torno a la temática odontológica, no más allá de las campañas de escuela rurales
que se efectúan sólo dos veces al año. Lo que significa que no se realizan actividades
de prevención y de carácter educativas en la comunidad, por lo que la lógica de
prevenir enfermedades y de tener una población informada está totalmente ausente en
la localidad de Arroyo Cabral.
El dispensario y su equipo de salud no realiza estudios para evaluar la situación de la
salud en la localidad y así poder actuar en problemáticas sanitarias propias de la
misma, lo que viene a incrementar la ausencia de actividades centradas en la
promoción de la salud comunitaria. “…por ser un dispensario vos fijate que hay
muchos profesionales que atienden, eso es bueno, es importante (…) y eso ha salido
de acuerdo a las demandas de alguna gente”.15
Cuando se presentan casos de derivación de pacientes, desde el dispensario se
realiza el traslado hacia otros centros asistenciales (generalmente es hacia el Hospital
Regional Pasteur), pero en muchos casos, de acuerdo a lo que han expresado los
bomberos16, no se dan las indicaciones correspondientes al diagnóstico del paciente,
por lo que, se generan complicaciones al momento de ingresar al nosocomio
provincial. “Yo creo que no tenemos, no hay comunicación suficiente, los teléfonos no
15 Entrevista a Fonoaudióloga. 16 Comentario informal de integrante de cuartel de bomberos de localidad de Arroyo Cabral.
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dan abasto para dar turnos a gran cantidad (…)”.17 Además, esas derivaciones existen
en casos de suma complejidad ya que el dispensario cuenta con numerosas
especialidades por lo que las derivaciones hacia las mismas se dan dentro de la
misma organización y no hacia otros centros de salud, salvo los casos de
emergencias.
+ Déficits de Capacidad Institucional para la Gestión de Políticas de Salud de la Municipalidad de Arroyo Cabral
A partir de lo dicho en los puntos anteriores, resulta interesante efectuar un análisis
de las capacidades institucionales y los déficits que presenta la Municipalidad en materia
de políticas de salud siguiendo la metodología de análisis elaborada por Oslack y Orellana
(2000)18.
Los diferentes problemas que surgen representan un déficit en el sentido de que se
hace presente una separación entre la acción que debe realizarse y lo que lo que la
organización hace o desea hacer. De acuerdo con el autor de la metodología SADCI19,
existen diferentes factores que provocan problemas a nivel de tareas y son los siguientes:
A) Déficits relacionados con leyes, reglas, normas y reglas de juego En muchos casos, las organizaciones no se encuentran capacitadas para realizar
determinadas tareas por la existencia de trabas normativas; es decir, la presencia de
leyes o decretos que impiden expresamente ciertas acciones o vacíos jurídicos que no
permiten a las mismas a realizarlas. También existen factores culturales o pautas de
interacción socialmente aceptadas, que actúan a veces como restricciones o
condicionamientos para la ejecución de ciertas tareas.
Este déficit se halla en Municipalidad de Arroyo Cabral, en tanto se hace presente
un vacío jurídico: no existe una política formalizada que instrumente la política de salud
determinada por la misma. Sólo existe el convenio por el cual se dio el traspaso del
servicio y una ordenanza a través de la cual se aprueba el mismo; sin embargo, en ellos,
no se encuentra descripto los servicios y funciones que implica el traspaso, sino, que
solamente se remiten a las condiciones y reglas del mismo.
Tampoco la provincia cumplió con el Art. Nº 9 del mismo, a través del cual se
reservaba para sí las atribuciones de planificación, regulación, normativa, control de
gestión y demás para asegurar la eficiencia del servicio de salud.
17 Entrevista a Director del Hospital Regional Pasteur. 18 Oscar Oszlak y Edgardo Orellana: “El Análisis de la Capacidad Institucional: aplicación de la metodología SADCI”. Tecnología para la Organización Pública TOP, http: //www.top.org.ar 19 Tanto Oszlak como Orellana se basan en la metodología SADCI de Alain Tobelem.
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Durante el gobierno de De la Sota, se llevó a cabo una recategorización de los
efectores sanitarios y una adhesión a la estrategia de la APS; pese a ello, tampoco se
elaboró desde la estructura municipal misma ninguna ordenanza que contemplara dichas
cuestiones, o sea, que se sujetara al programa de APS adherido por la provincia, por lo
que, actualmente la prestación del servicio de salud no responde a una política sanitaria
concreta sino que responde a las demandas sociales, las cuales son relevadas a través
del pedido directo de los ciudadanos y no por la realización de estudios de demanda.
A pesar de haberse concluido el proceso de descentralización, no es posible aún,
ni a nivel local, provincial ni regional, llegar a un acuerdo que establezca, para cada uno
de los efectores, los márgenes dentro de los cuales debe prestarse el servicio de salud,
ocasionando que las características que asume cada uno de ellos dependa de la decisión
política del intendente de cada localidad. Por lo tanto, hay un fuerte déficit en materia
normativa-legal en tanto no se encuentra determinado bajo esa órbita, que tipo de servicio
de salud debe prestar la organización sanitaria de la localidad, más allá de haberse
descentralizado el primer nivel. La prestación del servicio de salud se da en relación a las
necesidades que van surgiendo de acuerdo al contexto y no hay nada que regule al
mismo.
Otro déficit institucional que se presenta es a nivel cultural y que se desprende del
anterior, es la incomprensión, por parte de las autoridades locales, del perfil que debe
tener un efector local de baja complejidad, por lo que el servicio esta sujeto a las
estrategias que el intendente pueda impulsar. Ello es consecuencia de que, más allá de
haber existido casos concretos20, la provincia, desde un principio, no estableció políticas
continuas que permitieran impulsar el desarrollo de capacidades de gestión en los
municipios que se hacían cargo de la prestación del servicio, por lo que, se presenta
como un déficit que debe sortear la organización municipal actualmente.
B) Déficits relacionados con relaciones interinstitucionales En ciertas ocasiones, para el cumplimiento de determinadas políticas es necesaria
la colaboración de un conjunto de organizaciones. En el caso del dispensario de la
localidad de Arroyo Cabral, el déficit se halla en las complicaciones que surgen en el
sistema de derivación de pacientes a efectores de mayor complejidad del sistema
sanitario provincial.
En Arroyo Cabral es posible observar una gran oferta de diferentes especialidades
que escapan al nivel primario de la salud, tales como: psicología, fonoaudiología, 20 Ejemplo de ello fue el Programa de Capacitación en Análisis e Implementación de Políticas de Atención Primaria de la Salud dirigido a los municipios y personal sanitario de la provincia de Córdoba durante el gobierno de De la Sota.
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oftalmología y otras. Ello, producto de una falta de coordinación con los otros niveles de
atención a nivel provincial, o sea, no se da una conexión en la red de servicios
referenciales y contrarreferenciales con niveles de complejidad creciente, por lo que no se
facilita el principio de regionalización de la estrategia de la APS. Es decir, existen
marcados déficits al momento de derivar pacientes a otros centros de salud de mayor
complejidad, vinculados a la ausencia de asignación de turnos, atenciones no inmediatas
y demás, que en definitiva se traduce a la diferencia de objetivos y tiempos de cada
institución.
Otra cuestión que se presenta es el hecho de que no existen ni existieron
orientaciones políticas claras por parte del gobierno provincial respecto a la asistencia
técnica que deberían recibir los municipios para una correcta prestación del servicio de
salud. Al momento de descentralizar el servicio, la provincia se comprometió a brindar la
asistencia técnica necesaria para que los municipios hicieran frente a la nueva función.
Sin embargo, ese proceso nunca se llevó adelante, o por lo menos, la provincia nunca
prestó, en la localidad de Arroyo Cabral, un servicio de asistencia técnica, ni de
capacitación para que se incrementara la productividad de las unidades transferidas y se
asegurara la coordinación con el resto del sistema, en este caso, con el Hospital Regional
Pasteur. Por lo que se traduce claramente en un déficit institucional.
Es decir, si bien el servicio de salud de primer nivel le fue transferido a los
municipios, asumieron compromisos tanto la provincia como la Municipalidad de la
localidad de Arroyo Cabral para que la prestación del mismo se hiciera correctamente. La
Municipalidad prestaría el servicio de primer nivel y la provincia se haría cargo de los
demás niveles conformando un sistema de referencia y contrarreferencia para atender las
demandas de los ciudadanos. El problema se presenta en el diferente grado de
compromiso asumido por cada nivel institucional para poder llegar a acuerdos y llevar a
cabo acciones interinstitucionales coordinadas y así dar respuesta a las demandas
sanitarias de las personas.
C) Déficits relacionados con la estructura organizacional interna y distribución de funciones La estructura organizacional interna es muy importante a fin de establecer qué
unidades organizativas son las responsables del cumplimiento de determinadas tareas.
Es aquí, donde se presentan los déficits de nivel interinstitucional en el plano
intraorganizacional. Es decir, para el cumplimiento de las tareas es preciso establecer qué
unidades organizativas serán las responsables. Para ello, es necesario el relevamiento de
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indicadores sobre la situación organizativa interna de la unidad analizada: el dispensario
municipal.
En toda organización, pública o privada, cada unidad organizativa tiene la autoridad
de producción de acuerdo a sus competencias asignadas. En el caso del dispensario
municipal, tiene como competencia asignada brindar a los ciudadanos de la localidad de
Arroyo Cabral la atención de consultas espontáneas que se presentan, la implementación
de programas de salud nacionales y provinciales y las campañas de prevención en
escuelas rurales, con alcance de producción directa de resultados, es decir (P). Sobre él,
tiene intervención vinculante (Iv) el ápice estratégico; es decir, tiene autoridad de
intervenir en las actividades del dispensario y poder de veto sobre el mismo. Además de
ello, se reserva la competencia de control (C) sobre el mismo, ya que tiene la autoridad de
controlar las actividades que realiza.
Sumado a ello, es posible notar que hay una alta concentración de autoridad en el
ápice estratégico, que reúne en sí las competencias de intervención vinculante (Iv) y
control (C) sobre el dispensario, lo que demuestra una alta concentración de poder en él.
Mientras que dicha unidad organizativa sólo tiene la competencia de producción (P).
Por último, como consecuencia de la intervención vinculante que posee el ápice
estratégico, muchas de las actividades de las unidades inferiores sólo pueden realizarlas
previa autorización del anterior, lo que convierte a la unidad superior en un “cuello de
botella”.
De acuerdo a las misiones y funciones de cada unidad organizativa, es posible
identificar la existencia de un déficit en el sentido de que la organización se ocupa
principalmente a la atención de las consultas que se presentan espontáneamente, lo que
revela la no correspondencia entre estructura y función. Es decir, el dispensario posee
recursos suficientes para poder llevar a cabo las actividades propias de la estrategia de
APS; sin embargo, no son funcionales a las mismas ya que no hay un diseño de la planta
de puestos para ello, lo que se vincula directamente con la ausencia de una política de
salud definida. Por lo tanto, el presupuesto se encuentra establecido en base a la cantidad
de personal de la organización y no respecto a las funciones que deberían prestar.
Respecto a la estructura interna del dispensario, es posible afirmar que posee una
distribución de las tareas y funciones de cada puesto de trabajo evitando superposiciones
entre las mismas. Sin embargo, presenta un déficit en el sentido de que como unidad
organizativa no tiene una función establecida normativamente como se decía en el primer
punto. Es decir, es una unidad de estructura vertical en el sentido de que la totalidad de
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las actividades que desarrolla son de carácter rutinario y permanente y no se encuentran
organizadas bajo modalidad de proyectos o coordinadas por programas.
La organización no posee un manual de misiones y funciones establecido, por lo
cual existen ambigüedades en términos de responsabilidades, es decir, no se puede
ejercer un control de las tareas de los puestos ya que no esta plasmado en ningún lado
quien tiene responsabilidad de las mismas.
Los diferentes puestos de trabajo existentes, tienden a funcionar como
compartimientos cerrados, por lo que no se visualiza una cooperación mutua entre los
diferentes puestos y el personal que desempeña las tareas en los mismos. Cada uno se
ocupa de desempeñar una determinada tarea sin intervenir en las demás, lo que conduce
a que la unidad sea un tanto desarticulada. Además, el personal es reacio a trabajar en
equipo, lo cual traslada a las relaciones interpersonales un atributo propio del esquema de
división social del trabajo en el nivel institucional.
A partir de lo antedicho, es posible corroborar la no correspondencia con los
elementos constitutivos de la APS; es decir, se supone que un sistema basado en dicha
estrategia se caracteriza por ser intersectorial, o sea, por llevar a cabo un proceso de
colaboración y coordinación entre todos los órganos de salud; además, se deben abordar
los problemas sanitarios a través de equipos interdisciplinarios conducidos por el principio
de trabajo en equipo a fin de lograr que el servicio de salud sea integral, lo cual no se da
al interior de la estructura del dispensario municipal ni hacia afuera del mismo. Por ende,
no existe una actividad coordinada con áreas vinculadas a sanidad, provisión de
alimentos, con otras organizaciones como el Hogar de ancianos y demás, que tienen un
impacto directo sobre la salud de la localidad.
Otro déficit que se detecta es la ausencia de una unidad técnica responsable de
realizar estudios sobre demandas de servicios, enfermedades propias de la zona y
demás. El dispensario cuenta con tres trabajadoras sociales que no son funcionales a las
tareas de diagnósticos, de estudios sobre demandas ya que sólo se dedican a realizar
informes socioeconómicos de algunos pacientes al momento de que ellos solicitan algún
beneficio, ya sea pensiones o estudios de complejidad tales como ecografías, radiografías
y otros. Lo que se traduce en la introducción de cambios y reformas en base a las
necesidades expresadas por los ciudadanos sin un estudio previo que justifique a los
mismos.
Por último, la no existencia de planificación y control de la prestación del servicio
conlleva a que las decisiones en el dispensario tengan un alto contenido subjetivo del
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director y del intendente que es quien decide finalmente acerca de las diversas cuestiones
que surgen en la institución sin hacer participe a la comunidad.
D) Déficits relacionados con la capacidad financiera y física de las agencias ejecutoras En este punto se debe establecer la cantidad de recursos de que disponen las
organizaciones y las necesidades de insumos adicionales específicos, expresados en
términos físicos o financieros. Es decir, la relación entre lo que se tiene y lo que se
necesita tener para determinados objetivos.
En el caso del dispensario municipal de Arroyo Cabral, la relación estaría dada a
través de los recursos que disponen para prestar el servicio de salud y por los recursos
que necesitan para ello. Como se ha dicho anteriormente, es una institución que se
encuentra totalmente equipada en términos de recursos financieros, recursos materiales
como recursos humanos. Sin embargo, al no existir una política de salud definida y no
poseer un diseño de la planta de puestos con sus respectivas responsabilidades hay una
no correspondencia entre estructura y función. Es por ello, que el presupuesto se vincula
directamente a la proporción de personal existente en la organización y no respecto a las
funciones que debería prestar la misma.
Por lo tanto, podemos considerar que no presenta dificultades vinculadas a lo
financiero como con lo físico, ya que cuenta con una estructura edilicia propia y
acondicionada para el servicio de salud que presta y los recursos financieros que posee
les permiten llevar a cabo todas las prestaciones que ofrecen a los ciudadanos de Arroyo
Cabral.
Ahora bien, el déficit se encuentra en la mala asignación de esos recursos si se
tiene en cuenta el servicio de salud que debería brindar el dispensario, el cual tendría que
ser de nivel primario; lo que lleva a que sea un sistema poco flexible, con poca
racionalidad y efectividad en la asignación de los recursos, lo cual es unos de los
lineamientos de la APS. Por lo tanto, se están destinando incorrectamente, recursos a
especialidades que escapan a dicho nivel y donde la demanda de los mismos no es
elevada, como lo demuestra el registro de consultas que se encuentra a continuación. Ello
se relaciona con el déficit en términos de organización interna y asignación de tareas, en
el sentido de que no se hacen estudios para determinar que servicios son realmente
necesarios en base a nivel de enfermedades típicas de la zona y demás, sino que se
presta en base a las demandas que surgen en la población, la cual es interminable, en el
sentido de que surgen nuevas demandas continuamente. “hay un poco programado y un
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poco surge de la realidad”.21 Además se vincula a los déficits institucionales propiamente
dichos en el sentido que no se encuentra desde la estructura municipal diseñada una
política de salud que exprese cómo debe ser el servicio de salud basado en la estrategia
de la APS, por lo que el mismo queda librado a las decisiones personales tanto del
director como del intendente sin responder a un modelo con participación ciudadana. E) Déficits relacionados con políticas de personal y sistemas de recompensas
En una organización, las políticas de personal en general y de remuneraciones en
particular, son relevantes para llevar cabo cualquier tipo de proyectos y, generalmente,
cualquier tipo de actividad.
“El régimen de personal o de recursos humanos consiste en las reglas de juego
mediante las que se establece la manera en que se: 1) ingresa a la organización, 2)
ocupan puestos de trabajo en la estructura, 3) ocupan niveles en la jerarquía de recursos
humanos, 4) obtienen aptitudes y actitudes laborales y 5) egresa de las organizaciones”.22
El ingreso a la organización se refiere al proceso por el cual se genera un acto
contractual entre personas y organización, mediante el que se pacta la prestación de un
servicio, en un determinado tiempo, a cambio de una retribución. En este sentido, existe
más de una manera de contratar, que van desde la disponibilidad para realizar una tarea,
a la entrega inmediata de una prestación. En el dispensario municipal de Arroyo Cabral se
pueden observar diferentes formas de contratación para el ingreso a la administración
pública, tales como: en primer lugar, la contratación para planta permanente lo cual se
encuentra regulado por la Constitución de la Nación y de la Provincia; en segundo lugar,
el personal contratado, que en el dispensario tiene también algunos de los beneficios de
un permanente; en tercer lugar, los “facturantes”, que son aquellos que trabajan y facturan
sus servicios al dispensario como monotributista y, por último, la situación de varias
personas que no están en ninguna de las categorías mencionadas, sino que su relación
laboral se da por palabra o lo que comúnmente se llama “empleado en negro”.
Teniendo en cuenta la totalidad de los empleados, en sus diferentes modalidades
de ingreso, existen 2 en planta permanente del dispensario y 3 que están contratados,
haciendo un total de 5 empleados que tienen todos los aportes y que, en consecuencia,
ocupan puestos de trabajo en la estructura organizativa. Los demás integrantes de la
planta de personal se encuentran en situación de facturantes (resto de especialidades) y
en negro. Como consecuencia de ello, se ve truncada la posibilidad de lograr uno de los
21 Entrevista a Intendente de localidad de Arroyo Cabral. 22 Hintze, Jorge: “Capacidad Institucional y Profesionalización: El enfoque ORH””; VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y la Administración Pública; Panel: La capacidad institucional de los organismos públicos; Lisboa, Portugal, Octubre 2002. Pág. 19.
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elementos de la estrategia de la APS: la lógica de trabajo en equipo para abordar los
problemas de salud. Es decir, cada uno de los empleados tiene un régimen de horarios,
de tareas diferentes de acuerdo a la modalidad de contratación que posee, por lo que no
les permite poder abordar un determinado problema en forma conjunta, como tampoco,
lograr la coordinación de su trabajo con el de los demás. “…se complica por el tema
burocrático y de turnos también…”.23 Ello, sumado a que cada empleado no posee interés
de trabajar junto con el resto de la planta de personal complica más aún la situación. El
resultado, es que sea un sistema fragmentado, donde cada integrante de la planta de
personal sólo realiza las tareas que le compete; por ende, el dispensario no responde a la
intersectorialidad característica de la APS que supone una coordinación entre todos los
órganos relacionados a la salud.
Por último, una cuestión muy importante en el ingreso a la administración pública
es que existen filtros que determinan si las puertas de la institución pueden abrirse y para
quién. Éstos son los concursos que ponen a prueba las capacidades que cada interesado
posee al momento de intentar ocupar un puesto dentro de la administración, lo cual está
contemplado por la Ley Orgánica Municipal, en su artículo Nº 30, inciso 10, como
competencia del Concejo Deliberante. En el caso concreto del dispensario de Arroyo
Cabral, dichos concursos no existen. Ingresan por presentación de currículum y confianza
del Intendente. En otras palabras, se puede observar que al momento de incorporar
personal, no se hace a través de mecanismos de ingreso a organizaciones públicas como
es el concurso, sino que es a través de un sistema político, cuestión que esta limitando la
igualdad de oportunidad y acceso a cargos públicos y generando que la mayoría de los
empleados sean facturantes.
Respecto a la ocupación de los puestos de trabajo hace alusión al cumplimiento de
ciertos requisitos y actitudes para poder “ocupar” los mismos. Son reglas que se aplican
una vez que la persona ya es parte de la institución o son elegibles para serlo. En
síntesis, en el dispensario no se da un déficit a nivel de ocupación de los puestos, en
tanto que se encuentran ocupados, en su mayoría, por personas que poseen las
capacidades para poder desempeñarlos. Sin embargo, no se encuentra definido de
antemano que personal es necesario a la organización, por lo que no hay un diseño de los
puestos para determinar que tipo de recurso humano es correspondiente con los mismos.
En relación a la jerarquización, se refiere básicamente a los requisitos para
acceder a determinadas jerarquías en las escalas internas a la organización, por lo
general son los llamados escalafones o estatutos del personal. En el caso del dispensario, 23 Entrevista a Fonoaudióloga de dispensario.
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lo anterior se encuentra visible en la existencia de un escalafón municipal que comprende
8 categorías. La ordenanza Nº 512 del año 1999 estableció entre otras cosas, la
categorización del personal municipal. Es necesario tener en cuenta la ordenanza Nº 655
del año 2007 que establece el ascenso de todos los agentes municipales de la planta
permanente.
En lo referente a las capacitaciones y formación, se hace alusión a los procesos de
adquisición de capacidades. En este sentido, desde el dispensario municipal no se han
realizado cursos de capacitación, pero en lo que sí se ha avanzado es en apoyar y
acompañar a sus empleados a que participen en capacitaciones que son específicas de
las áreas a las que pertenecen y que son dictadas por organismos superiores de esas
mismas áreas. Además, desde la Municipalidad, lo que se trata de hacer es que los
empleados incorporen los valores que son propios de la organización.
Por último, el egreso se refiere a las condiciones en las que se puede finalizar la
relación contractual. Esto se encuentra sumamente ligado al modo en que se da el
ingreso de cada persona a la planta, ya que va a depender de las condiciones del ingreso
para determinar la forma que va a tomar el cese de la función. Generalmente, en
cualquier organización, el egreso se da cuando se deja de producir valor y se está
pagando el costo de mantener un personal que no produce, pero el caso de las
administraciones públicas es diferente.
En el dispensario, se ha ido generalizando el ingreso a través de contrato o
facturación. En este sentido, se respeta a la persona y el lugar que ocupa en la
organización, en tanto y en cuando se adapte a la misma y responda a sus tareas
correctamente. Si bien en el modo de ingreso por contrato en el dispensario municipal se
le contemplan todos los beneficios, si no se adapta y no funciona óptimamente, la relación
laboral se ve truncada; cuestión que en el empleado de planta permanente está protegida.
Respecto al régimen salarial, éste consiste en el establecimiento de la
remuneración que un empleado recibe por las tareas realizadas en su puesto de trabajo.
Los salarios pueden ser percibidos en relación a tres cuestiones: 1) la naturaleza de las
funciones desempeñadas en la estructura organizativa, 2) las características o
condiciones particulares de los recursos humanos y 3) a las condiciones del desempeño.
En el caso del dispensario depende exclusivamente del régimen salarial de la
Municipalidad de la localidad de Arroyo Cabral.
Ahora bien, la composición salarial de la Municipalidad de Arroyo Cabral y, por
ende, la del dispensario, responde básicamente a “…retribuciones asociadas a la
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estructura organizativa y (…) a las características de los recursos humanos”24, ya que las
mismas tienen que ver con las funciones que la planta de personal desempeña en la
institución, con el lugar que ocupan en el escalafón, con el ejercicio o no de jefaturas o
titularidad de unidades organizativas, como también, con las diferentes políticas de
reconocimiento y compensación de condiciones individuales (capacitación, antigüedad,
formación, etc.) y no con los productos o resultados que producen con sus tareas por la
razón de que no se realiza una evaluación del desempeño de los recursos humanos.
Es notable que la valoración del puesto de trabajo depende de la jerarquía en la
que se encuentre el mismo, es decir, del lugar que ocupe en el escalafón y no por el
desempeño de la planta de personal. Por esa razón, mientras mayor categoría sea, más
importante es y como consecuencia, mejor retribución debiera haber. La cuestión central
es que existen condicionantes externos que llevan a que los salarios estén a un nivel bajo
en comparación con otras realidades y en relación a la responsabilidad que implica cada
uno de esos puestos, más allá de los aumentos recibidos. Responsabilidad que no acaba
en la realización de una tarea y en la producción de un resultado sino más bien, en una
responsabilidad social, ya que se trata de una institución pública.
Ahora bien, el déficit institucional se hace presente respecto al modo en que el
personal ingresa a la institución ya que se da por contacto o confianza con el intendente y
no por concurso como debería serlo. Lo que incrementa el nivel de contratados y
facturantes en la planta de personal.
F) Déficits relacionados con la capacidad individual de los participantes en las agencias involucradas en el proyecto
En este punto lo que se realiza es una evaluación de la capacidad de las personas
encargadas de la implementación de las tareas. Se trata de establecer su categoría
jerárquica, su grado de conocimiento y si éste es suficiente, lo mismo que el nivel de
información que maneja, su motivación y habilidades.
En el caso del dispensario municipal se compone en su mayoría por recursos
humanos que han continuado con estudios terciarios y/o universitarios y, sólo algunos de
ellos han recibido, solamente, la instrucción educativa básica. El perfil profesional mínimo
de las clases ocupacionales es escaso, ya que como han dicho varios de los empleados
entrevistados, salvo los profesionales médicos, sólo se necesita tener un mínimo de
conocimiento de cómo se realizan las tareas y lo demás es práctica. Aquí, hay que tener
24 Hintze, Jorge: “Capacidad Institucional y Profesionalización: El Enfoque ORH”, VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y la Administración Pública, Lisboa, Portugal, 2002. Pág. Nº 34.
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en cuenta que la gran mayoría de empleados tienen una antigüedad considerada, lo que
les provee de ciertas habilidades al momento de realizar sus tareas. En fin, la planta total
de personal de la organización analizada, se compone en su mayoría por recursos
humanos calificados y capacitados para desempeñarse en el puesto de trabajo
correspondiente.
Se observa la ausencia de un sistema de capacitaciones por parte de la estructura
municipal al personal del dispensario y al personal en general. Tampoco, desde el
dispensario municipal se han realizado cursos de capacitación, pero si acompañan a su
personal a que participen en cursos de capacitación dictados por otros organismos
superiores. Es decir, las capacitaciones se hacen en áreas específicas, no son para todo
el personal, son externas a la institución y no son continuas, por lo que no se contempla la
necesidad de una redefinición de los roles de los profesionales y no profesionales en la
institución. En consecuencia, no se da uno de los elementos de la APS: capacitación de
recursos humanos.
Por último, en la organización, se da una ausencia de personal dedicado a la
realización de estudios a nivel sanitario, es decir, de demandas, en base a enfermedades
típicas de la zona y de la época del año, etc. Como se ha dicho antes, si bien tienen
recursos capacitados éstos no son funcionales a la hora de realizar dichos estudios, por lo
que deben contratar a técnicos externos de la institución cuando consideran necesario.
+ Reflexiones finales sobre el Sistema de Salud en la localidad de Arroyo Cabral
De acuerdo a la información relevada y el análisis efectuado, podemos extraer las
siguientes conclusiones:
1- Características generales de la gestión de políticas de salud en Arroyo Cabral y problemas asociados
A continuación se expondrán algunas características sobresalientes de la gestión
de políticas de salud en Arroyo Cabral y los problemas vinculados a ellas con el objetivo
de demostrar como es actualmente el servicio de salud que se brinda allí.
Ausencia de una política del gobierno provincial para el desarrollo de capacidades de
gestión en los municipios, como consecuencia de ello, se da una incomprensión por
parte de las autoridades locales del perfil de un efector de baja complejidad.
Inexistencia de política formalizada de salud en Arroyo Cabral; por lo que, la
prestación del servicio se encuentra basado en demandas directas de los ciudadanos.
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Al mismo tiempo, no hay definición de responsabilidades en el dispensario, por ende,
no se halla establecida la planta de puestos.
Dispensario con estructura de tipo lineal y vertical, lo que implica que su actividad se
concentre en la ejecución de tareas permanentes y rutinarias.
Existe amplia disponibilidad de recursos humanos y materiales; no obstante ello,
excede a actividades propias de estrategia de APS y no son utilizados en su máxima
capacidad, lo cuál, acaba en una mala asignación de recursos.
Servicio de salud basado principalmente en atención de consultas espontáneas, por lo
que, son inexistentes las actividades de prevención y promoción de la salud.
Horarios de atención del dispensario preestablecidos, lo que trae aparejado la
existencia de baches horarios y una atención no continuada del paciente.
Prestación de especialidades que escapan al nivel primario de la salud, no obstante,
refleja una falta de coordinación con otros niveles provinciales de atención.
Inexistencia de manual de misiones y funciones, lo que acarrea una no definición de la
planta de puestos y, por ende, la presencia de recursos no funcionales a diferentes
tareas. A ello se le suma, la ausencia de trabajo en equipo.
Ingreso a dispensario por contacto directo con intendente y no por concursos, por lo
tanto, se da un incremento de nivel de contratados y facturantes.
Ausencia de planificación y control de la prestación del servicio de salud; resultado de
ello son las decisiones con alto contenido subjetivo del director del dispensario e
intendente.
2- Comparación de las características de la gestión de salud en Arroyo Cabral con los elementos principales de la estrategia de Atención Primaria de la Salud
De acuerdo a lo que se ha dicho anteriormente, la estrategia de APS se encuentra
caracterizada por una serie de elementos, a razón de ello, es posible realizar una
comparación con las características propias de la gestión de salud en la localidad de
Arroyo Cabral y observar en que medida se alejan o acercan a los mismos.
ELEMENTOS DE ESTRATEGIA DE APS
CARACTERÍSTICAS DE LA GESTIÓN DE SALUD
EN ARROYO CABRAL
Integralidad Sistema fragmentado. No hay atención continúa del
paciente.
Flexibilidad Sistema rígido incapaz de lograr mayor racionalidad
y efectividad en la asignación de recursos para
adaptarse a estrategia de APS.
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Uso de tecnología adecuada Inexistencia de informatización de todo tipo de
información vinculada a la salud. No hay garantía de
acceso a tecnologías adecuadas.
Universalidad Igualdad de oportunidades para el acceso al servicio
de salud.
Descentralización y desconcentración No se da una transferencia de funciones y
decisiones a nivel local. Alta concentración de
decisiones en ápice estratégico.
Regionalización No coordinación con otros niveles de atención de
salud a nivel provincial.
Intersectorialidad e interjurisdiccionalidad No se hallan actividades coordinadas entre áreas
vinculadas a la salud a nivel local, regional y
provincial.
Participación comunitaria No existen mecanismos de participación social.
Decisiones subjetivas del intendente y director del
dispensario.
Trabajo en equipo Inexistencia de cooperación mutua entre diferentes
puestos de trabajo y personal que los ocupa.
Reacios al trabajo en equipo.
Capacitación de recursos humanos Ausencia de sistema de capacitaciones a recursos
humanos profesionales y no profesionales del
dispensario.
3- Déficits de capacidad institucional para la gestión de políticas de salud
Como se ha dicho anteriormente, en las organizaciones existen distintos
inconvenientes que se vuelven obstáculos al momento de realizar determinadas tareas. A
partir de ello, resulta interesante resumir cuales son los diferentes problemas que
presenta la organización analizada para la gestión de políticas de salud.
- Déficits relacionados con leyes, reglas, normas y reglas de juego: Ausencia de política formalizada que instrumente la política de salud determinada por
la misma.
Incumplimiento de la provincia del Art. Nº 9 de convenio de traspaso del servicio de
salud.
Servicio de salud basado en demandas directas de ciudadanos y no en una política
sanitaria concreta.
Inexistencia de acuerdo bajo el cual se debe prestar el servicio de salud. Depende de
la decisión política del intendente.
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Incomprensión, por parte de autoridades locales, del perfil de un efector de baja
complejidad.
- Déficits relacionados con relaciones interinstitucionales: Dificultades en sistema de derivación de pacientes a otros centros de salud de mayor
complejidad.
Falta de coordinación con otros niveles de atención (provincial).
Ausencia de orientaciones políticas claras por parte del gobierno provincial respecto a
la asistencia técnica que deberían recibir los municipios para una correcta prestación
del servicio de salud.
- Déficits relacionados con la estructura organizacional interna y distribución de
funciones: Ausencia de funciones establecidas normativamente del dispensario. Inexistencia de manual de misiones y funciones. Ambigüedades en términos de
responsabilidades.
No existe trabajo en equipo. Personal profesional no funcional a tareas de diagnósticos, de estudios de demandas.
Inexistencia de unidad técnica responsable de realizarlos. No se hallan presentes actividades de planificación y control de prestación del servicio
de salud.
- Déficits relacionados con la capacidad financiera y física de las agencias ejecutoras: Mala asignación de recursos.
Sistema poco flexible.
- Déficits relacionados con políticas de personal y sistema de recompensas: Ausencia de diseño de puestos de trabajo. Inexistencia de capacitaciones a personal. Ingreso a institución por contacto o confianza con el intendente y no por concurso.
- Déficits relacionados con la capacidad individual de los participantes en las agencias involucradas en el proyecto: Ausencia de sistema de capacitación.
No hay personal dedicado a realización de estudios a nivel sanitario.
Recursos no funcionales para realizar estudios sanitarios.
4- Superación de déficits señalados en el diagnóstico y cumplimiento de objetivos
de política de descentralización
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Retomando lo dicho anteriormente, la descentralización de los servicios de salud,
pasó a formar parte de la agenda reformista del gobierno provincial de Córdoba a partir
del año 1987 con la reforma de la Constitución Provincial. En ese momento, la provincia
elaboró un diagnóstico de la situación sanitaria provincial para justificar la política de
descentralización y se establecían que los problemas generados por una medida
centralizada eran los siguientes:
A partir de ello, es posible realizar una comparación con los diferentes supuestos
por los cuales se descentralizó el servicio de salud a los municipios a fin de poder
visualizar si continúan esas deficiencias o bien, se han eliminado.
CAUSAS DE INEFICIENCIAS DEL SECTOR
SALUD PREVIO A LA DESCENTRALIZACIÓN
PARTICULARIDADES DEL SISTEMA DE SALUD
EN ARROYO CABRAL
Deficiente asignación de recursos humanos y materiales
Mala asignación de recursos humanos y
sobretodo, de recursos financieros, en tanto que
se nombran y contratan especialistas que escapan
al nivel primario.
Desinformación y escasa participación de autoridades, funcionarios y organizaciones humanitarias a nivel local
Desconocimiento de lo que consiste un servicio de
salud de APS. Participación de carácter informada
en el sentido de que el servicio le fue transferido
sin quedar otra opción de por medio.
Imperfecciones del sistema de fiscalización y control
Inexistencia de control propiamente dicho por parte
del ápice estratégico municipal y de la provincia.
Inadecuado sistema de compras, adjudicación y distribución de insumos
Definido por el director y el intendente de la
localidad. Inadecuada asignación de recursos al
prevalecer la compra particular de insumos y no
colectiva junto a otros municipios, lo que implicaría
un menor gasto.
Inadecuado, y a veces inexistente, estudios para la determinación de la demanda de la atención, su estructura y dinámica
Sólo recientemente y en casos particulares, se
están realizando sondeos de opinión al respecto
ante la introducción de alguna reforma en el
dispensario municipal; pero generalmente no se
realizan.
Escaso compromiso con la unidad de servicio y la comunidad y cumplimiento inadecuado con la actividad funcional por parte de los profesionales, debido a sus bajos ingresos relativos, su dedicación parcial, su falta de conocimientos epidemiológicos del área de trabajo y la falta de un sistema eficiente de
Compromiso y cumplimiento inadecuado del
personal médico respecto al salario que reciben.
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control administrativo
Inadecuado sistema de programación y presupuestación a nivel general, con mayores dificultades a menores niveles de complejidad
No existe programación del sistema de salud y, en
el presupuesto, se incluyen cuestiones generales
año tras año.
Insuficiente, y a veces inexistente, sistema de informática y escaso o nulo equipamiento en tecnologías administrativas, acentuando en los menores niveles de complejidad
No se hallan presentes sistemas informáticos o
tecnologías administrativas en el dispensario
municipal de Arroyo Cabral.
Escasa o nula coordinación inter-sectorial, interjurisdiccional o entre los subsectores prestadores
No coordinación con áreas vinculadas a la salud.
Imperfecciones en los esquemas y procedimientos de control de gestión en todas las áreas del Ministerio de Salud
Inexistencia de mecanismos de control en
dispensario.
Imperfecciones en el funcionamiento del esquema zonal, en donde la zona sanitaria es un mero ente administrativo con escasa y, a veces, nula participación en la gestión del sistema de salud a nivel regional
Incremento de complicaciones al momento de
realizar derivaciones al Hospital Regional Pasteur
ubicado en la ciudad de Villa María.
En conclusión, a partir de lo dicho, en la localidad de Arroyo Cabral, la política de
descentralización en algunos casos fue capaz de eliminar algunas de las causas de la
ineficiencia del sector sanitario expuestas en el diagnóstico provincial pero, en muchos
otros, no fue suficiente de atenuar las demás problemáticas que causaban la crisis del
sistema; por el contrario, surgieron nuevos problemas en el área de la gestión de políticas
de salud.
A raíz de lo dicho, es posible sostener que“Los procesos de reforma en el sector
salud en clave Neoliberal, tanto en América Latina, como en Argentina, no han sido
capaces de producir los resultados prometidos”.25 Ejemplo de ello, fue el proceso de
descentralización de los servicios de salud. Más allá de los buenos propósitos que se
intentaban lograr, la descentralización no fue suficiente como para solucionar las
deficiencias del sistema sanitario provincial, estimulando en muchos casos la generación
de nuevos problemas que en el caso de Arroyo Cabral se manifiestan en los múltiples
déficits de capacidad institucional que presenta respecto a la gestión de las políticas de
salud.
“…la modalidad compulsiva de descentralización generó un alto nivel de conflicto
entre la provincia y los municipios, lo que no permitió implementar acciones de
25 La Serna, Carlos y otros: “Programa de capacitación en el análisis e implementación de políticas de atención primaria de la salud”; Módulo 3. Pág.78.
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cooperación. (…) La descentralización ha profundizado algunos de los peores rasgos del
sistema anterior. La falta de coordinación, la desintegración, la atomización, la
fragmentación, la irracionalidad en el uso de los recursos, los problemas de
financiamiento y el fortalecimiento del modelo médico tradicional son algunos de los
resultados más significativos. (…) la falta de una instancia superior que coordinase y
supervisara el proceso dejó librado a cada municipio a que construyera "sus" propias
respuestas sanitarias frente a la problemática que enfrentaban. (…) En este contexto de
pobres resultados, se hace difícil pensar que la descentralización haya sido un
instrumento al servicio de una mayor eficiencia, eficacia, calidad y participación en el
campo de la salud, más allá de que los municipios y comunas, en una importante
cantidad, han logrado sostener y ampliar sus servicios de salud con enorme esfuerzo”.26
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