xi curso avanzado de sarcomas geis 2019 madrid, 9 y 10 de

XI CURSO AVANZADO DE SARCOMAS GEIS 2019

Madrid, 9 y 10 de mayo de 2019

SARCOMAS RETROPERITONEALES Y GINECOLÓGICOS:

Sarcoma ginecológico localizado/metastásico

Dra. I. Sevilla, Hospital Univ. Virgen de la Victoria, Málaga

Dr. J. A. López Martín, Hospital Univ. 12 de Octubre, Madrid

Caso clínico• Mujer de 45 años al diagnóstico

• Sin antecedentes personales ni familiares de interés

• EN OTRO CENTRO

• Octubre 2011 metrorragias

• No veo TAC ni RNM, eco? Miomas

• Octubre 2011 morcellation

AP caso clínico • Mioma de útero. Histerectomía subtotal laparoscópica sin anexectomía• Datos Clínicos• Muestra Estudio: BIOPSIAS• Múltiples fragmentos de color pardo, de consistencia firme, que miden

22,5 x 15,5 x 5 cm.• DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA:• FRAGMENTOS DE CUERPO UTERINO CON LEIOMIOSARCOMA Y

ADENOMIOSIS• DIAGNÓSTICO:• Imágenes sospechosas de invasión vascular. Índice proliferativo (Ki-67) de

la neoplasia 20-50%

Introducción: sarcomas uterinos

Leiomiosarcoma uterino

Leimiosarcoma

Radiología

Diagnóstico

Anatomía Patológica

Alteraciones genéticas en leiomiosarcoma

Aberraciones genéticas en leiomiosarcomas

The Cancer Genome Atlas Research Network, 2017, Cell 171, 950–965https://doi.org/10.1016/j.cell.2017.10.014

https://doi.org/10.1016/j.cell.2017.10.014

Morcellation

FDA 22/08/2018

Tratamiento del tumor localizado

XI CURSO AVANZADO DE SARCOMAS GEIS 2019Madrid, 9 y 10 de mayo de 2019

Caso clínico Diciembre 2011: se realiza laparotomía

• NO lesiones en cavidad abdominal

• Se completa histerectomía total

• Doble anexectomía

• Linfadenectomía

• AP negativa


Tratamiento adyuvante?

1. Radioterapia

2. Nada

3. Quimioterapia y radioterapia

4. Quimioterapia

Cómo decidimos? Ensayos clínicos en sarcomas uterinos:


Problemas de estudios en sarcomas uterinos

Quimioterapia adyuvante

Mortalidad 5% por quimioterapia


Conclusiones: leiomiosarcoma uterino localizado


Tratamiento adyuvante de la paciente

• Recibe 6 ciclos de quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida y Epirrubicina x 6 ciclos finalizando en Junio 2012

90 pts+ índice mitótico


Seguimiento• Abril 2017 dolor en Fosa iliaca izquierda

• Nódulo: PAAF positiva para leiomiosarcoma

• PET TACOct 2011 morcellation

Diciembre 2011 2ª cx

Feb a Junio 2012 EC x 6

Abril 17 recidiva5 años

¿Qué hicieron?• 20 septiembre 2017 resección de la lesión

• Ap: metástasis de leiomiosarcoma de 5 x 3,5 x 2,5 cm que queda a 1 mm

• SE DEBEN RESECAR METÁSTASIS DE LEIOMIOSARCOMA?

• SE DEBE HACER QUIMIOTERAPIA TRAS RESECCIÓN DE METÁSTASIS?

La quimioterapia adyuvante no ha demostrado aumento de supervivencia tras resección de metástasis


Revisiones

• Abril 2018 Metástasis pulmonares


Enfermedad metastásica: opciones

• Gemcitabina Taxotere

• Gemcitabina DTIC

• Trabectedina

• Pazopanib

• Gemcitabina

• Si no hubiera recibido antraciclinas Adriamicina

• Adriamicina- DTIC

Combinar adriamicina?

EORTC 1 línea

Sin embargo hay un estudio fase II con ifosfamida con 6/35 respuestas en LMs uterino ( 17%)

Guías ESMO: opción de Adr- DTIC

Sin embargo , en el estudio randomizado de Antman de 1993 ( ADR+DTIC vs ADI) RR de AD 17%

Sustituir adriamicina por otro esquema sin adriamicina en primera línea?

5, 5 vs 5,4 m

Gemcitabina 675mg/m2

Pacientes pretratadas


Pacientes pretratadas

• Trabectedina

• Gemcitabina Taxotere

• Gemcitabina

• Gemcitabina DTIC

• Pazopanib

¿Cuál elegimos?

Tabla de los estudios

Fármaco Tipo estudio Comparador N total leiomiosarcoma

PFS RR Sup

Trabectedina Fase III rand 2:1

DTIC 345/173 252/126( 134/78)

4,2 vs 1,5 m 10% vs 7% =

Gemcitabina-DTIC

Fase II randomizado

DTIC 57/52 16/16(10/5)

4,2 vs 2 m 12% vs 4% 16.8 vs 8,2 mP=0,014

Pazopanib Fase III rand 2:1

Placebo 246/123 115/50 4,5 vs 1,5 m 11% vs 0% 12,5 vs 10,7 m NS

GemcitabinaTXT (TAXOGEM)

Fase II randomizado2 l

Gemcitabina 21/21 5,5 (G) vs 4,7(GT) m

19% (G)vs 24%(GT)

20 (G)vs 23(GT) m(=)

Gem TXT(Maki)

Fase II randomizado

Gemcitabina 73/49 29/9 6,2 vs 3m 11%(G) vs 17%(GT)

11,5 m vs 17.9 m(GT)

Eribulina Fase III DTIC 228/224 145/152 13,5 m vs 11,5 m global ( leio NS)


• Recibe trabectedina 6 ciclos hasta Octubre 2018: progresión

Qué hacemos?

Segunda línea• Gemcitabina DTIC desde Octubre 2018 hasta ahora: respuesta parcial

• Neutropenia G3. ECOG 0


Seguimiento

Oct 2011 morcellation

Diciembre 2011 2ª cx

Feb a Junio 2012 EC x 6

Abril 17 recidiva

5 años

Sept 2017 cx de mts

Abril 18 mtspulmón

Trabectedina

Oct 2018 progpulmonar

Gem-DTIC

Abril 19 VCE


Haríamos lo mismo en esta paciente?


Si progresión: opciones

• Ensayo clínico NTRK pte, GEIS 51 difícil por biopsia

• R hormonales

• Pazopanib

• Gemcitabina TXT tras Gemcitabina DTIC?

UPS: Expresión de PD-1, PD-L1 y clonalidad de linfocitos T respecto a otros sarcomas

* indica P<.05; **, P<.01; ***, P<.001 Pollack SM et al. Cancer 2017

More recent sarcoma checkpoint inhibitor clinical trials

Somaiah N et al. CTOS 2017Tawbi H et al. Lancet Oncology 2017Wilky B et al. ASCO 2018.

D’Angelo SP et al. Lancet Oncology 2018

Pembrolizumab 18% in STS Nivolumab + ipilimumab

16% in sarcoma

Axitinib + pembrolizumab 17% in

STS

-100

-50

0

50

100

150

200

Chan

ge o

f tum

or s

ize

(%)

From Baseline to Best irRC ResponseAdipocytic Tumors Vascular Tumors

Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma Synovial Sarcoma

Osteosarcoma Alveolar Soft Part Sarcoma

Other Sarcoma Histologies

Durvalumab + tremelimumab 11% in

sarcoma

Axitinib + Pembrolizumab

• Prolonged responses in ASPS and soft tissue LMS• Median DoR 29.3 weeks (95% CI 18.4-66.1) for patients with SD or better at wk 12

B Wilky CTOS 2017

Checkpoint inhibition beyond PD1-PD-L1

TIM3+

LAG3+

PD1+

17%

37%

3%1%

27%

12%

3%

AR Dancsok CTOS 2018

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