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METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS

DE ORIGEN

COLORRECTAL.

Protocolo de actuación conjunta

Servicios de: Cirugía General

Oncología MédicaOncología Radioterápica

Radiodiagnóstico I

H U C A

29 de Mayo de 2009

Metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal 2

Este documento sobre metástasis hepáticas de origen colorrectal ha sido elaborado

por los Servicios de Cirugía General, Oncología Médica, Oncología Radioterápica y

Radiología I del Hospital Universitario Central de Asturias para tratar de poner orden

en una patología cada vez más frecuente, con bibliografía a veces cuestionable si no

contradictoria y desde luego con doctrina poco establecida. Pretende servir de guía

clínica de actuación en el trabajo cotidiano, aunque nunca sustituir al necesario

trabajo en equipo. Queda abierta a cualquier Servicio o Institución del Principado de

Asturias que la considere de utilidad.

Si bien ha sido sometido a valoración conjunta en la Sesiones Clínicas de los Servicios

implicados, deben destacarse como principales artífices de su confección los

siguientes médicos:

Dr. Guillermo Gómez Álvarez

Dr. Luis Hernández Luyando

Dr. Manuel Matallanas Bermejo

Dr. Alberto Miyar de León

Dr. Lino Vázquez Velasco

Dr. José María Vieitez de Prado

En Oviedo a mayo de 2009

VºBº Fdo.

Dr. J.J.González Dr. A.J. Lacave Dr. R.A.Pantiga Dr. J.L. GómezJefe de Servicio Jefe de Servicio Jefe de Servicio Jefe de ServicioCirugía General Oncol. Médica Oncol. Radioter. Radiodiagnóstico I


INDICE1. INTRODUCCIÓN

2. PACIENTES Y MÉTODO

3. CONCEPTOS GENERALES

a. Criterios de irresecabilidad

b. Tipos de cirugía

c. Criterios de calidad de la cirugía

d. Volumen hepático residual en TC

e. Quimioterapia. Formas de administración

f. Procedimiento quirúrgico

4. CIRUGÍA

a. Estudios preoperatorios

i. Generales

ii. Específicos

b. Indicaciones de cirugía hepática simultánea

c. Indicaciones de cirugía hepática diferida

d. Indicaciones de cirugía secuencial inversa

e. Preparación preoperatoria

5. SITUACIONES CLÍNICAS

a. Colon

b. Recto

6. ACTUACIONES

a. Colon

b. Recto

7. QUIMIOTERAPIA

a. Concomitante a radioterapia

b. Postoperatoria tras exéresis completa

c. Neoadyuvante

8. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

a. Clinical risk score

9. ESQUEMA RESUMEN DE CONCEPTOS

10. ESQUEMA DE TRABAJO

11. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS


1. INTRODUCCIÓN

Se estima que entre el 40-50% de los pacientes intervenidos de cáncer colorrectal,

desarrollarán metástasis hepáticas a lo largo de su enfermedad. En el 15-20% de

estos pacientes, las metástasis hepáticas serán diagnosticadas al mismo tiempo

que el tumor primario que las origina. El gran desarrollo que han tenido en los

últimos 10 años los procedimientos de cirugía hepática, la aparición casi constante

de nuevos agentes quimioterápicos cada vez más efectivos y selectivos, la mejora

en las técnicas de imagen que nos permiten un diagnostico preciso, así como el

papel fundamental que juega la radioterapia, en el control local del cáncer de recto,

ha hecho que los pacientes con cáncer colorrectal y metástasis hepáticas

sincrónicas, que antaño eran considerados subsidiarios de tratamiento

exclusivamente paliativo, en la actualidad tras recibir un tratamiento multimodal,

30-40% de ellos alcancen supervivencias por encima de los 5 años.

Este hecho, ha suscitado un gran entusiasmo entre los profesionales dedicados a

esta enfermedad, lo que ha conllevado la aparición de una plétora de publicaciones

y guías clínicas, que han originado en muchas ocasiones, dudas acerca de la

idoneidad de un tratamiento u otro.

En la medicina actual, es fundamental el uso de protocolos y guías clínicas cuyo

objetivo es disminuir la gran variabilidad diagnóstica y terapéutica que existe para

tratar una misma patología, con objeto de ofrecer a los pacientes el mejor

tratamiento posible. Por este motivo un grupo de cirujanos, oncólogos, radiólogos

y radioterapeutas del HUCA, apoyados y alentados por los responsables de los

Servicios, nos hemos reunido con el objetivo de sentar las bases, para el abordaje

diagnóstico y terapéutico de un grupo de pacientes en ocasiones muy heterogéneo

y cada vez más numeroso.

Este protocolo nos permitirá abordar de un modo eficaz y relativamente sencillo,

un porcentaje muy alto de estos pacientes, aunque siempre habrá un grupo de

ellos que por su complejidad y características estará sujeto a discusión, siendo ésta

como sabemos una forma de progreso en medicina. La actualización de los


protocolos, como en tantas ocasiones, discurrirá paralela a las experiencias

extraídas de la práctica clínica.

2. PACIENTES Y MÉTODO

La guía va dirigida a todos los pacientes tratados en el Hospital Universitario

Central de Asturias cuyo diagnóstico inicial sea “Metástasis hepáticas sincrónicas

de Carcinoma Colorrectal”. Sin embargo ya que la Sección de Cirugía

Hepatobiliopancreática es de referencia para la mayoría de la población del

Principado de Asturias con tumores hepáticos primarios o secundarios, es

deseable que su ámbito de influencia se extienda a toda la Sanidad Asturiana.

El método seguido para su elaboración ha sido el siguiente:

a. El grupo de expertos está formado al menos por un médico con

implicación clínica cotidiana en Coloproctología, Cirugía hepática,

Oncología Médica Digestiva, Oncología Radioterápica Digestiva y

Radiodiagnóstico (Oncología).

b. Cada especialista ha hecho una revisión profunda de la literatura

mundial (Medline, Cochrane Library, Embase) en especial en revistas

de alto impacto, aplicado su propia experiencia y extraído sus

conclusiones y recomendaciones.

c. Hecho esto ha sometido sus resultados de búsqueda a la opinión de los

miembros de su Servicio/ Sección, hasta consensuar las pautas por

especialista.

d. Se han reunido todos los expertos, coordinado sus aportaciones y

redactado un documento borrador de consenso legible para todos los

implicados y pensado en su aplicación por la población médica

especializada que trata estos pacientes.

e. Por último ha sido sometido y aprobado en una Sesión Clínica General

de los Servicios implicados.

f. Se aspira a que cada Servicio/ Sección en sus Sesiones Clínicas de

evaluación pueda dictar pautas de actuación para la mayoría de los


pacientes. Sin embargo dada la complejidad de esta patología, se estima

que no menos del 10-20% de los casos requerirán una reunión conjunta

de todas las especialidades implicadas.

3. CONCEPTOS GENERALES

a. Criterios de irresecabilidad

PRESENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA, EXCEPTO:

- metástasis pulmonares resecables.

- recurrencia locorregional resecable (r0).

- afectación de estructuras vecinas que se puedan incluir con la resección

(diafragma, peritoneo parietal…)

TUMOR

- más de cuatro nódulos

- localización (impide una resección desde el punto de vista técnico):

afectación de las venas suprahepaticas (3), ambas ramas portales (dcha

e izqda) y ambas ramas arteriales (dcha e izqda)

- no es posible obtener una resección r0

- metástasis ganglionares en el hilio hepático confirmadas por anatomía

patológica.

- son resecables, pero no dejan parénquima sano suficiente (ver más

adelante)

- si el número ≥ 5 nódulos, bilobares: enviar a oncología médica y si hay

buena respuesta reevaluar el caso para eventual rescate

b. Tipos de cirugía

-Simultánea: Cuando se reseca en el mismo acto quirúrgico el primario con

sus metástasis.

Secuencial: Cuando se reseca primero el primario, y en un segundo acto

quirúrgico las metástasis hepáticas.


Secuencial inversa : Cuando se resecan las metástasis hepáticas y en un

segundo tiempo el primario.

Cirugía hepática de primera intención : La que se realiza sin procedimientos

previos para facilitarla o hacerla posible (quimioterapia u otras) con

excepción de embolizaciones o ligaduras portales encaminadas a

hipertrofiar el remanente hepático.

Cirugía hepática de rescate : La que se realiza a pacientes que tras

responder al tratamiento citostático, se han hecho potencialmente

operables/ resecables.

c. Criterios de calidad de la cirugía

< 5% de mortalidad

< 30% de morbilidad

d. Volumen hepático residual en TC

30% en aquellos pacientes que NO han recibido quimioterapia con

esquemas que contengan CPT11 (irinotecan) u oxaliplatino.

40% en aquellos pacientes que SI han recibido quimioterapia con

esquemas que contengan CPT11 (irinotecan) u oxaliplatino.

e. Quimioterapia. Formas de administración

Concomitante a radioterapia : No se refiere a la sensibilizante, si no a

aquella que se administra para control de la enfermedad sistémica. Puede

diferenciarse de la radiosensibilizante por la dosis de los fármacos, por el

tipo de ellos, o por ambas cosas.

Complementaria: La que se administra después de resecar toda la

enfermedad.


Neoadyuvante: La que se administra antes de la cirugía, generalmente con

intención de hacer operable una enfermedad inicialmente irresecable.

Peri operatoria: Aquella que se administra antes y después de la cirugía

completa de toda la enfermedad conocida.

f. Procedimiento quirúrgico

En todo paciente sometido a cirugía hepática debe realizarse como mínimo:

Exploración sistemática de la cavidad abdominal, para descartar

carcinomatosis peritoneal.

Ecografía intraoperatoria hepática.

Biopsia de cualquier nódulo fuera del parénquima hepático. Si es positivo

para malignidad, se considerará fuera de este protocolo, por tanto

inoperable el paciente

4. CIRUGÍA

a. Estudios preoperatorios

i. Generales

Hª Clínica y Exploración Física

Laboratorio

- Hemograma - VSG

- Bioquímica - Pruebas de función hepática

- Coagulación

- Marcadores Tumorales (CEA, CA 19-9)

Evaluación Cardio-Pulmonar

- Radiología de tórax

- ECG

- Espirometría - Gases Arteriales

- Si Cardiopatía → CONSULTA A CARDIOLOGIA

- Si Neumopatía → CONSULTA A NEUMOLOGIA


ii. Específicos

TC HELICOIDAL 3D , toraco-abdomino-pélvico (bifásico para el hígado).

RMN HEPÁTICA , ante la existencia de dudas diagnosticas con otras lesiones

hepáticas (hemangioma, quistes o infiltración grasa, etc..)

PET , si hay sospecha de enfermedad hepática oculta, recurrencia presacra

del primario y/ o diseminación peritoneal o a otros órganos.

TUMORES DE RECTO: ECOGRAFÍA ENDORRECTAL/ RMN pélvica

b. Indicaciones de cirugía hepática simultánea

Resecciones hepáticas menores (no más de dos segmentos).

Pueden ser uni o bilobares, siempre que en este último supuesto, se

puedan resecar con una resección hepática menor.

Solo en tumores de colon. Se excluyen por tanto los tumores de localización

rectal.

Tener una evaluación preoperatoria hepática completa (ver protocolo de

estudios preoperatorios).

Si es un hallazgo casual durante la cirugía colorrectal y se trata de una

lesión única y periférica, se puede realizar cirugía simultánea. En el resto se

tomará BIOPSIA PARA DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO y estadificará

completamente la enfermedad hepática en el postoperatorio.

Solo Existen Dos situaciones, en las que pese a cumplirse todos los supuestos

anteriores SE DESESTIMARÁ la cirugía simultánea.

Enfermedad LOCORREGIONAL con cirugía R2.

Cirugía colónica con complicaciones intraoperatorias (hemorragia,

iatrogenia, etc..) que contraindiquen prolongar el tiempo quirúrgico.

c. Indicaciones de cirugía hepática diferida

Se realizará a las 4-6 semanas de la cirugía del primario (o antes si la

situación clínica lo permite sobre todo en tumores de colon).

Siempre que sea necesaria una resección hepática mayor (más de dos

segmentos), independiente de la localización del primario.


Tumores de recto T1-T2

En tumores de recto T3-T4 resecables y metástasis hepáticas

potencialmente extirpables, uni o bilobares (un máximo de 4 nódulos), se

hará el siguiente esquema terapéutico: quimioterapia (qt) + radioterapia

(rt) neoadyuvante + cirugía del primario + cirugía de las metástasis +

qt adyuvante (Ver apartado 5).

Cirugía del primario r0.

Cuando la situación clínica del enfermo tras la cirugía del primario lo

permita. En caso contrario, se optará por quimioterapia, y se evaluará de

nuevo una vez concluido el tratamiento.

c. Indicaciones de cirugía secuencial inversa

OBJETIVO

Disminuir el riesgo de progresión de las metástasis hepáticas durante el tratamiento

del primario en pacientes con alto riesgo. No es la técnica estándar en el momento

actual

En el estudio preliminar publicado se han logrado mejorar los índices de

resecabilidad (80%) y la supervivencia global (56% a los 4 años). (Mentha et al. Br J

Surg 2006; 93: 872-8).

CANDIDATOS

Metástasis hepáticas grandes con riesgo de convertirse en irreresecables, si

progresan durante los procedimientos habituales con primarios asintomáticos o poco

sintomáticos.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Tumores primarios obstructivos o muy sintomáticos

RIESGOS ASOCIADOS A ESTA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

- Progresión del primario que impida continuar el tratamiento.

- Metástasis hepáticas de pequeño tamaño que puedan desaparecer con

el tratamiento quimioterápico, y que no se identifiquen durante la

cirugía. Estas pueden ser motivo de recurrencia de la enfermedad.

- Aumento de la morbilidad de la cirugía hepática por daño inducido con

los agentes quimioterápicos.


d. Preparación preoperatoria

Profilaxis tromboembólica: Administrar heparina de bajo peso molecular a

las 21 horas del día previo.

Profilaxis antibiótica: Cefazolina 2 g iv. en la inducción de la anestesia

(Administrar otra dosis adicional si la cirugía se prolonga más de 3 horas). Si

existe alergia a la penicilina y derivados: ciprofloxacino 400 mg

Sonda nasogástrica en quirófano.

Sonda vesical en quirófano.

5. SITUACIONES CLÍNICAS

a. Colon:

i. Derecho-transverso o colon izquierdo-sigmoides con primario

resecable y enfermedad metastásica unilobar o bilobar y hasta 4

nódulos resecables sin procedimientos mayores (menos de 2

segmentos).

ii. Derecho-transverso o colon izquierdo-sigmoides con primario

resecable y enfermedad metastásica unilobar o bilobar y hasta 4

nódulos resecables con procedimientos mayores (más de 2

segmentos).

b. Recto:

i. T1-T2

ii. T3 y T4 resecable.

iii. Tumor resecable y/o irresecable + enfermedad hepática fuera de

criterios quirúrgicos (Múltiples metástasis hepáticas).

iv. T4 irresecable más enfermedad metastásica hepática resecable

con un procedimiento mayor o menor.

6. ACTUACIONES

a. Colon


i. Cirugía simultánea. En tumores de colon si se puede abordar

con la misma incisión el primario y las metástasis y el

procedimiento quirúrgico hepático es menor (menos de dos

segmentos) se realizará siempre cirugía simultánea.

ii. Cirugía secuencial Si no se da ninguna de las condiciones

previas, o hay complicaciones quirúrgicas o médicas en el curso

de la cirugía colónica, que aconsejan terminar la intervención

quirúrgica cuanto antes.

Inicio de Quimioradioterapia neoadyuvante a ritmo preferente

b. Recto

i. T1-T2: Cirugía del primario de recto sin neoadyuvancia seguida

de cirugía hepática en 4-6 semanas. (Menos del 3% de los casos

en estos estadios presentan metástasis hepáticas sincrónicas).

ii. T3-T4 resecables + enfermedad hepática potencialmente

curable: Cursar consulta a Oncología Médica y Radioterápica y

evaluar a la vez por cirujanos hepáticos y coloproctólogos sobre

el riesgo de irresecabilidad.

(Inicio de Quimiorradioterapia Neoadyuvante a ritmo preferente

Descanso 5-6 semanas Cirugía del tumor primario

Cirugía hepática en cuatro semanas Quimioterapia

complementaria). En este caso la quimioterapia no será

sensibilizante, ya que se administrará el esquema más activo

posible para la enfermedad sistémica, con dosis ajustadas (ver

más abajo).

iii. Se iniciará tratamiento con quimioterapia (síndrome rectal: a

valorar la adición de radioterapia o cirugía paliativa del primario

según la intensidad del síndrome).

iv. Se iniciará quimioterapia convencional con radioterapia sobre el

primario (el tipo de quimioterapia será individualizada según la

edad, el estado general y la situación tumoral). Puede ser

adecuada en algún caso la cirugía paliativa. Si se produjera una


aparente respuesta se presentará en sesión conjunta con el

objeto de proceder a rescate quirúrgico secuencial.

7. QUIMIOTERAPIA

a. Concomitante con radioterapia

T3-T4 resecable + enfermedad hepática potencialmente curable: En

este momento se asociará oxaliplatino según la pauta de “Int J Radiat Oncol

Biol Phys 2008; 73: 650” modificada para asegurar la mejor tolerancia

posible (oxaliplatino 40 mg/m2/semana durante 5 semanas; Xeloda 725

mg/m2 cada 12 horas 5 días a la semana (de lunes a viernes) durante toda la

radioterapia). Durante las 6 semanas siguientes hasta la cirugía del

primario se continuará con un ciclo de capox, que se iniciará a los 14 días de

acabar la radioterapia. Con todo esto tendríamos una intensidad de dosis de

oxaliplatino durante la radiación del 100% y de fluoropirimidinas del 65-

87%. En total supondría 10 semanas de tratamiento, que es 2 semanas

menos de lo que propone la EORTC. Se seguirá con 5 ciclos de capox

complementario, ó 7 ciclos de FOLFOX.

b. Postoperatoria tras exéresis completa del primario y las

metástasis

Se administrará CAPOX (capecitabina mas oxaliplatino) cada 3 semanas, 8

ciclos.

En caso de indicación de radioterapia complementaria: CAPOX cada 3

semanas, 3 ciclos seguidos por radioterapia concomitante con

fluoropirimidinas (capecitabina o 5-Fluorouracilo), y finalmente 3 ciclos

mas de CAPOX.

c. Neoadyuvante

Facilitará/ hará posible la exéresis que inicialmente se preveía como

técnicamente difícil por el tamaño del tumor.

Si se obtiene respuesta al tratamiento quimioterápico, se discutirá en una

sesión conjunta la conveniencia de realizar cirugía hepática. En caso de


administrarse bevacizumab, la cirugía no deberá realizarse antes de las 5

semanas de la última administración.

La cirugía colorrectal se realizará a las 3-8 semanas (en cuanto la situación

clínica lo permita) de completar la cirugía hepática.

8. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. CLINICAL RISK SCORE

Los protocolos de seguimiento intensivo detectan la recurrencia 6 meses antes y

aumentan la tasa de resección, pero no obtienen un beneficio global en la

supervivencia por el tumor.

CANCER DE COLON – ESTADIOS IV resecados1m 4 m 8 m 1a 1a-4m 1a-8m 2a 2a-6m 3a 3a-6m 4a 4a-6m 5a

RevisiónClínica x x x x x x x x x x x x x

CEA/bioquímica/hemograma

x x x x x x x x x x x x

Colonoscopia x** x x x

ECO/TC abdominal*** x x x x x x x x x x x x

RX tórax x x x xX** Si no tiene colonoscopia completa pre o peroperatoria.*** Alternar la realización de una TC con una ecografía hepática

CANCER DE RECTO – ESTADIOS IV resecados

1m

4m

8m

1a

16m

20m

2a

30m

3a42m

4a54m

5a

Rev. Clínica x x x x x x x x x x x x

CEA x x x x x x x x x x x x

Colonoscopia x* x x x

TC (abd pélvico) /ecografía***

X** x x x x x x x x x x x x

Tc torácico. Añadir al abdominopélvico

x x x

X*: Pedir una colonoscopia completa si no tiene pre o peroperatoria.


X**: En la revisión del mes valorar a los pacientes con ileostomía derivativa (rectoscopia – TC) para su retirada de forma preferente.

*** Alternar TC con ecografía hepática


A partir de los 5 años:

Realizar anualmente exploración, analítica (hemograma, bioquímica y marcadores) y

Rx tórax. Colonoscopia cada 5 años

CLINICAL RISK SCORE

CEA>200 ng/ml.

Tamaño del tumor hepático >5 cm.

Número de metástasis hepáticas >1.

Intervalo libre de enfermedad entre resección del primario y la aparición de

las metástasis <12 meses.

Ganglios positivos en el primario.

Según tengan de 1 a 5 de estos factores tienen una mediana de supervivencia de

menos de 2 años con puntuaciones de 4 ó 5, 32 meses con puntuaciones de 3, 48

meses con puntuación de 2, 50 meses con puntuación de 1, y más de 60 meses con

puntuación de 0. La supervivencia actuarial con puntuaciones de 5 es del 14%.

Dado que el riesgo con puntuaciones de 3, 4, ó 5 es muy alto el seguimiento será

realizado por Oncología Médica excepto en lo que se refiere a la realización de las

colonoscopias y/o otras revisiones de carácter técnico (estado de cicatrices,

problemas con colostomía, toxicidades locales de radioterapia,….). En los casos de

puntuaciones de 0, 1 ó 2 en Oncología Médica se le dará de alta al final de los

tratamientos para que el paciente sea seguido por el Servicio de Cirugía General

(Coloproctología +/- Oncología Radioterápica)

9. ESQUEMA/ RESUMEN DE CONCEPTOS

Metástasis hepáticas claramente resecables:

Definición: menos de 5 nódulos hepáticos metastásicos; no hay afectación

fuera del hígado; no hay infiltración de todas las venas suprahepáticas, ni de

ambas arterias hepáticas, ni de ambas ramas portales o ambos conductos biliares.


El hígado restante, por TC, es mayor del 30% si no ha recibido quimioterapia

previa o del 40% si la ha recibido.

Actuación: remitir a las Secciones de cirugía hepática y colorrectal.

En tumores de colon si se puede abordar con la misma incisión el

primario y las metástasis, y el procedimiento quirúrgico hepático es menor se

realizará cirugía simultánea.

Si no se produce ninguna de las condiciones previas o estamos ante un

tumor de recto se hará cirugía secuencial

Intervalos de tiempo para cirugía secuencial: 4-6 semanas.

Tratamiento complementario tras la cirugía:

Colon- 8 ciclos de CAPOX cada 3 semanas

Recto- 3 ciclos de CAPOX, Radioterapia con fluoropirimidinas, y

posteriormente 3 ciclos más de CAPOX.

Metástasis hepáticas dudosamente resecables.

Definición: los pacientes que no cumplan los criterios de la definición previa

pero que el cirujano piensa que pueden ser técnicamente resecables.

Actuación: se presentará en sesión y se dejará constancia en la historia de la

decisión. En cualquier caso si se decide actuar, lo que ha de ser excepcional, será

“fuera de protocolo”.

Metástasis hepáticas detectadas durante la cirugía

Definición: Las que pasaron desapercibidas durante los estudios

preoperatorios.

Actuación:

Resecarlas si son menores de 2 cm, en número menor de 2 y situadas en la

superficie hepática


Realizar biopsia y/o PAAF (para demostración histológica) en el resto de los

casos.

10.ESQUEMA DE TRABAJO

ESTUDIOS PREOPERATORIOS

Hª Clínica y Exploración Física

Laboratorio

- Hemograma - VSG

- Bioquímica- Pruebas de función hepática

- Coagulación

- Marcadores Tumorales (CEA, CA 19-9)

Evaluación Cardio-Pulmonar

- Rx Torax

- ECG

- Espirometría - Gases Arteriales

- Si Cardiopatía → CONSULTA A CARDIOLOGIA

- Si Neumopatia → CONSULTA A NEUMOLOGIA

ESTADIFICACION TUMORAL

TC HELICOIDAL 3D , TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO (bifásico para el hígado).

RMN HEPÁTICA , SI DUDAS DIAGNOSTICAS CON OTRAS LESIONES

HEPÁTICAS (HEMANGIOMA, QUISTES, INFILTRACIÓN GRASA, ETC..)

PET , SI SOSPECHA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA OCULTA, RECURRENCIA

PRIMARIO Y/ O DISEMINACIÓN PERITONEAL U OTROS ÓRGANOS.


INDICACIONES DE CIRUGIA HEPATICA SIMULTANEA

RESECCIONES HEPÁTICAS MENORES (NO MAS DE DOS SEGMENTOS).

PUEDEN SER UNI O BILOBARES, SIEMPRE QUE EN ESTE ÚLTIMO SUPUESTO,

SE PUEDAN RESECAR CON UNA RESECCIÓN HEPÁTICA MENOR.

SOLO EN TUMORES DE COLON. SE EXCLUYEN TUMORES DE LOCALIZACION

RECTAL.

TENER UNA EVALUACIÓN PREOPERATORIA HEPÁTICA COMPLETA. (VER

PROTOCOLO DE ESTUDIOS PREOPERATORIOS)

SI ES UN HALLAZGO CASUAL DURANTE LA CIRUGÍA COLORRECTAL Y SE

TRATA DE UNA LESIÓN ÚNICA Y PERIFÉRICA, SE PUEDE REALIZAR CIRUGÍA

SIMULTANEA. EN EL RESTO SE TOMARÁ BIOPSIA, PARA DIAGNOSTICO

HISTOLÓGICO Y SE ESTADIFICARÁ POR COMPLETO LA ENFERMEDAD

HEPÁTICA.

Solo Existen Dos situaciones, en las que pese a cumplir todos los supuestos

anteriores, SE DESESTIMARÁ, la cirugía simultánea.

Enfermedad LOCORREGIONAL con cirugía R2.

Cirugía colónica con complicaciones intraoperatorias (hemorragia, iatrogenia

etc..) que contraindique alargar el tiempo quirúrgico.


INDICACIONES DE CIRUGIA HEPATICA DIFERIDA

(Se realizará a las 4 semanas de la cirugía del primario)

Condición: Lesiones UNI o BILOBARES, hasta un máximo de 4 nódulos

Siempre que sea necesaria una resección hepática mayor (mas de dos

segmentos), independiente de la localización del primario.

Tumores de recto T1-T2

En tumores de recto T3 →T4 resecables y metástasis hepáticas

potencialmente resecables uni o bilobares (un máximo de 4 nódulos) se hará

el siguiente esquema terapéutico: qt+ rt neoadyuvante + cirugía del

primario + cirugía de las metástasis + qt adyuvante.

Cirugía del primario completa (r0).

Si la situación clínica del enfermo, tras la cirugía del primario, lo permite. En

caso contrario, se optará por quimioterapia, y se reevaluará una vez concluido

el tratamiento.


CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

Presencia de enfermedad extrahepática, excepto:

- Metástasis pulmonares resecables.

- Recurrencia loco-regional resecable (r0).

- Afectación de estructuras vecinas que se puedan incluir con la

resección (diafragma, peritoneo parietal…)

Tumor

- Localización (impide una resección desde el punto de vista técnico).

Afectación de venas suprahepáticas (3), ambas ramas portales (dcha e

izada) y ambas ramas arteriales (dcha e izqda)

- No es posible la resección r0

Número, ≥5 nódulos, bilobares. Enviar a oncología y si hay buena respuesta

→ reevaluar

Metástasis ganglionares del hilio hepático confirmadas por anatomía

patológica.

Son resecables, pero no dejan parénquima sano suficiente

CANCER DE RECTO Y METASTASIS HEPATICAS SINCRONICAS

Notas Aclaratorias:

o NUNCA se hará Cirugía Simultanea del Recto y de las metástasis

hepáticas, independiente del Número y la Localización de las lesiones

hepáticas.

o Los criterios de irresecabilidad de las metástasis hepáticas de origen

rectal, son los mismos que rigen para las metástasis de cualquier otra

localización del intestino grueso.

o Si durante la cirugía rectal, se objetivase una lesión hepática no descrita

previamente en los estudios de imagen preoperatorios, se tomará SOLO

biopsia de la misma para confirmación anatomopatológica.


o Desde el inicio del proceso, las Lesiones Hepaticas, serán evaluadas por

los cirujanos hepáticos, que definirán la resecabilidad o no, así como el

riesgo de progresión de las mismas. Además valoraran los pocos casos

en donde será necesario hacer Cirugía SECUENCIAL INVERSA.

PRUEBAS DE IMAGEN PARA ESTADIFICACION

- TC TORACO-ABDOMINO- PELVICO 3D.- (bifásico para el hígado)

- ECO ENDO-RECTAL/ RMN pélvica.

SITUACIONES CLINICAS

1. T1-T2 de Recto ( Menos de un 3% de los casos presentan Metástasis

Hepáticas Sincrónicas)

CIRUGIA DEL PRIMARIO SIN NEOADYUVANCIA

CIRUGIA DE LAS METASTASIS HEPATICAS

2. T3-T4 de Recto +Lesiones hepáticas resecables

4-6 semanas


NEOADYUVANCIA (RT/QT)1 DESCANSO (5-6 semanas) + QT

CIRUGIA DEL PRIMARIO

(4 semanas)

CIRUGÍA DE LAS METASTASIS HEPATICAS

QT ADYUVANTE

1Nó solo se utilizara quimioterapia sensibilizante, si no quimioterapia con

esquemas potencialmente útiles sobre la enfermedad hepática.


9. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS

PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS

METASTASIS HEPATICAS DE CARCINOMA COLORRECTAL

Nº Historia Nº Registro

Nombre: Apellidos:

Sexo: H: M: Fecha de Nacimiento: Edad:

Dirección:

Tfno:

F. Ingreso: F. Alta:

ANTECEDENTES PERSONALES:

Enfermedades Asociadas: HTA: Diabetes: EPOC: Cardiopatía:

Hepatopatia. I. Renal:

Otras:

Hábitos Tóxicos: Fumador: paq/año Bebedor: gr/etanol/día

Neoplasia previas: No: Si: Cual:

Cirugía previa: No: Si: Cual:

TUMOR PRIMARIO :


Fecha de Intervención:

Localización: Ciego: C.Ascendente: A. Hepático: C.Transverso:

A. Esplénico: Descedente: Sigmoides: Recto Sup: Recto Medio: Recto Inf:

ILP (intervalo libre de progresión)

Procedimiento: Abierto: Laparoscópico:

Hemicolectomía Dcha: Colectomía Transversa: Hemicolectomia izqda:

Sigmoidectomía: Hartmann: Colostomía de Descarga:

Resección Ant: Resección Ultrabaja: Amputación abdomino-perineal:

Resección: R0: R1: R2:

Grado de Invasión: Mucosa: Submucosa: Muscular: Serosa:

Invasión de otros órganos: Cual:………………………

Ganglios Aislados: Ganglios positivos

Grado de Diferenciación: Bien: Moderado: Indiferenciado:

Invasión Vascular: No: Si: Invasión Perineural: No: Si:

Estadio:

DUKES: A: B1: B2: C: D:

TNM pre: I: II: III: IV: TNM post: I: II: III: IV:

Quimioterapia:

Preoperatoria: No: Si: Nº Ciclos:

Postoperatoria: No: Si: Nº Ciclos:

Radioterapia:

Preoperatorio: No: Si:

Ciclo Corto: No: Si: Ciclo Largo: No: Si:

Postoperatoria:

No: Si:


METASTASIS HEPATICAS:

Sincrónicas: No: Si:

Metacrónicas: No: Si: Fecha Diagnóstico:

Meses después de cirugía Primario:

Sintomatología: No: Si:

E. Física: Adenopatías: Hepatomegalia: Masa Abdominal:

Colonoscopia Preoperatoria: No Si:

Hallazgos:

Marcadores Tumorales Preoperatorios:

CEA: ng/dl

CA 19-9: ng/dl

ESTUDIOS PREOPERATORIOS

Espirometría: VEMS (%): CV (%): I. Tiffeneau (%)

Rx Tórax: Normal Anormal: Especificar:

Hemograma Hb: gr/dl Hto: % Plaquetas

Bioquímica FAlc: U/l ALT: U/l BRBt: mg/dl Alb: g/dl

GGT: U/l Proteínas g/dl Creat: mg/dl

AST: U/l Urea: mg/dl Glu: mg/dl

Coagulación TP: %

ESTADIFICACION PREOPERATORIA

Clinical risk score


TC Tóraco-abdomino-pélvico 3D: No: Si:

Hallazgos:

Número: Localización:

Seg I: Seg II: Seg III: Seg IVa: Seg IVb: Seg V: Seg VI: Seg VII: Seg VIII:

Infiltración estructuras Vecinas: Cual:

Adenopatías Hiliares: No : Si:

Carcinomatosis No: Si:

RMN: No: Si: Hallazgos:


Seg I: Seg II: Seg III: Seg IVa: Seg IVb: Seg V: Seg VI: Seg VII: Seg VIII:

PET: No: Si:

Enfermedad extrahepática: Locorregional: Ganglionar: Peritoneal

CIRUGÍA No: Si:

Profilaxis:

Antibiótica: No: Si:

Tromboembólica: No: Si:

Si no (especificar Causa):

Inoperable No: Si:

Irresecable No: Si: Causa:

SINCRONICAS:



CIRUGÍA SIMULTANEA: No: Si:

Si no Cirugía Simultánea ( Especificar causa):

- Tumor Primario de Recto: - Necesidad de Resección hepática Mayor: - No cirugía Colorrectal R0: - Complicaciones Intraoperatorias Cirugía Primario: - Número de metástasis > 4: - Hallazgo Casual (Biopsia): - Otras: Especificar:

Si Cirugía Simultanea : Fecha:Procedimiento Tumor primario:

Hemicolectomía Dcha: Colectomía Transversa: Hemicolectomía Izqda Sigmoidectomía:

Procedimiento Hepático.

Monosegmentectomía : Especificar:

Bi-segmentectomía: Especificar:

Segmentectomía Lat Izqda: Segmentectomía Lat Ant Dcha (V/VIII):

Segmentectomía Lat Post Dcha (VI/VII):

Tumorectomía: Número:

CIRUGÍA DIFERIDA: No: Si: Fecha:

Tiempo después de Cirugía Primario (Semanas):

Procedimiento Tumor primario:

Hemicolectomía Dcha: Colectomía Transversa: Hemicolectomía Izqda Sigmoidectomía: Resección Ant: AAP:

Procedimiento Hepático:

Monosegmentectomía: Especificar:


Segmentectomía Lat Izqda: Segmentectomia Lat Ant Dcha (V/VIII):

Segmentectomía Lat Post Dcha (VI/VII): H. Dcha (V,VI;VII, VIII):


H. Dcha Ampliada (V,VI;VII, VIII, IV): H. Izqda (II, III, IV): H. Izqda Ampliada (II;III,IV,V,VIII): Mesohepatectomia: Tumorectomía: Número:

Transfusión Intraoperatoria: No: Si: Nº CH: ml

Complicaciones: No: Si:

Sistémicas: No: Si:

Pulmonares: Cardiológicas: Renales Neurológicas: Vascular:

Sepsis: Otras: ………………………………………………………………

Quirúrgicas: No: Si:

Hemorragia: Fístula Biliar: Absceso: Infección de herida: Evisceración: Inf. Hepática: Otras. ………………………………………

Reintervención: No: Si:

Numero: Día postoperatorio:

Causa:……………………………………………………………………………...

Procedimiento:……………………………………………………………………..

Exitus Postoperatorio: No: Si: Fecha:

Causa:………………………………………………………………………………..

Anatomía Patológica (Hígado):

Número:

Tamaño (diámetro de la metástasis mayor)

Bordes Libres: No Si: ( Distancia en mm):

Infiltración Vascular: No: Si: Satélites: No: Si:


METACRONICAS

Quimio Preoperatoria: No: Si: Nº Ciclos:

Fármacos:…………………………………………………………………….


Hepatectomía Previa: No: Si: Fecha:

Procedimiento:…………………………………………………………………

Cirugía: No: Si: Fecha:

Si no Cirugía: Causa:…………………………………………………………..

Procedimiento Hepático:

Monosegmentectomía: Especificar:


Segmentectomía Lat Izqda: Segmentectomía Lat Ant Dcha (V/VIII):

Segmentectomía Lat Post Dcha (VI/VII): H. Dcha (V,VI;VII, VIII):

H. Dcha Ampliada (V,VI;VII, VIII, IV): H. Izqda (II, III, IV): H. Izqda Ampliada (II;III,IV,V,VIII): Mesohepatectomía: Tumorectomía: Número:

Transfusión Intraoperatoria: No: Si: Nº CH: ml

Quimio Postoperatoria: No: Si:

Complicaciones: No: Si:

Sistémicas: No: Si:


Pulmonares: Cardiológicas: Renales Neurológicas: Vascular:

Sepsis: Otras: ………………………………………………………………

Quirúrgicas: No: Si:

Hemorragia: Fístula Biliar: Absceso: Infección de herida: Evisceración: Inf. Hepática: Otras. ………………………………………

Reintervención: No: Si:

Numero: Día postoperatorio:

Causa:……………………………………………………………………………...

Procedimiento:……………………………………………………………………..

Exitus Postoperatorio: No: Si: Fecha:

Causa:………………………………………………………………………………..

Anatomía Patológica (Hígado):

Número:

Tamaño (diámetro de la metástasis mayor)

Bordes Libres: No Si: (Distancia en mm):

Infiltración Vascular: No: Si: Satélites: No: Si:

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