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FISURA DE ANO

AUTORES

Marta Martinez Míguez ( HULA. LUGO)Jesús Rosales Juega (HUAC. A CORUÑA):Alejandro Ruano Poblador (CHUVI. VIGO)Luis Cerrada Gonzalo ( H. POVISA. VIGO)Mar Martinez Baracheta ( CHUF. FERROL Ferrol)Mª Jesús Ladra González, (CHUS. SANTIAGO COMPOSTELA)Susana Diz Jueguen ( CHOP. PONTEVEDRA)Santos Villar Alvarez (CHUO. OURENSE)

COORDINACIÓNNieves Cáceres AlvaradoJ. Enrique Casal Núñez

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CONCEPTO

La fisura anal es una úlcera lineal que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano afectando al anodermo que cubre la mitad inferior del esfínter anal interno (EAI) (1). Aunque es rara en pacientes menores de 20 años,suele ser la causa más común de sangrado defecatorio en niños. Es un transtorno frecuente que puede observarse a cualquier edad aunque su mayor incidencia ocurre en adultos jóvenes de mediana edad. Con una incidencia similar en ambos sexos(2, 3). afecta significativamente a la actividad diaria por lo que un rápido y adecuado diagnóstico y tratamiento es fundamental.

ETIOPATOGENIA

Continúa siendo controvertida (4, 5). Varias teorías intentan explicarla:

1.- Teoría mecánica.- Tradicionalmente se ha considerado que el estreñimiento y el paso de un bolo fecal duro podría ser la causa de la fisura (6) al producir un desgarro a nivel del conducto anal. Sin embargo, estudios epidemiológicos han demostrado sólo el 25%-40% de las fisuras anales se asocian estreñimiento y en un 4%-7% la diarrea parece ser un factor predisponente (7, 8) La localización preferentemente en el rafe posterior tampoco se explicaría con la “ teoría mecánica”.

2.- Teoría Esfinteriana.- Estudios manométricos en pacientes con fisura anal generalmente muestran elevaciones de la presión anal basal causada por hipertonicidad del esfínter anal interno.(9, 10, 11). Sin embargo, no queda claro si esta hipertonía es causa o consecuencia del dolor anal, pero se postula que este aumento presivo podría reducir la perfusión de la línea mucocutánea y agravar el proceso isquémico. El espasmo del esfínter anal interno probablemente no es consecuencia del dolor anal ya que los anestésicos locales mejoran el dolor pero no modifican las presiones elevadas (4, 12).

3.- Teoría vascular.- Estudios en cadáveres han demostrado que pequeñas ramas arteriales procedentes de la artera rectal inferior atraviesan el esfínter anal interno en forma perpendicular a las fibras musculares, irrigan el ano siguiendo una dirección lateral hacia la línea media anterior y posterior siendo terminales en la línea media. Estudios angiográficos realizados en autopsias mostraron que hasta un 85% de casos la zona posterior del canal anal a nivel de la línea media existe una hipovascularización debido a escasas anastomosis vasculares a este nivel (13) (Fig.1).

La contracción del esfínter interno disminuiría la irrigación preferentemente en la línea media posterior. Estudios con flujometria doppler y manometría anal mostraron,

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además de un flujo sanguíneo disminuido en la comisura posterior (Fig 2), una relación inversa entre la perfusión del anodermo y presión: al aumentar la presión del esfínter interno disminuiría el flujo sanguíneo en la línea media posterior provocando una isquemia que perpetuaría la fisura (14).

Se postula que las fisuras son habitualmente causadas por un traumatismo a nivel del revestimiento interno del ano (Fig. 3). Clásicamente se ha atribuido esta patología a la expulsión de heces duras, aunque también la diarrea o heces blandas pueden ser la causa. Tras el trauma se produce un dolor anal intenso dando lugar a un espasmo del esfínter anal interno y consecuentemente a un incremento de la presión esfínteriana. Este incremento de presión provoca una disminución del flujo sanguíneo, alterando por ello la cicatrización de la herida. Posteriores movimientos intestinales dan lugar a incremento del dolor, aumento del espasmo y mayor disminución del flujo en el lugar de la lesión, perpetuando el ciclo. Las estrategias del tratamiento deberán orientarse a interrumpir este ciclo para promover la curación de la fisura.

Schouten WR et al. Dis Colon Rectum 1994Klosterhalfen B et al. Dis Colon Rectum 1989

Fig.1 Fig.2

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LOCALIZACIÓN

La fisura anal suele ser única y localizada línea media, en el 90% de los casos en línea media posterior y en el 10% en línea media anterior (10% en mujeres, 1% en hombres) (15).

Si la localización es lateral o son múltiples deberemos pensar que se trata de fisuras “atípicas”, que generalmente son consecuencia o síntoma de otra patología. Este tipo de fisuras también pueden deberse a intervenciones anales previas que producen una anomalía en la cicatrización y pérdida de anodermo. En caso de encontrarse ante un caso de fisura “atípica” debe remitirse a una Unidad de Coloproctología.

ASPECTOS CLÍNICOS

La fisura anal causa morbilidad importante en sujetos habitualmente sanos (16) siendo el dolor el motivo de consulta principal de estos pacientes (90%). Éste es intenso, acompaña a la defecación, persiste minutos u horas tras la misma (17) y con bastante frecuencia se presentan mínimas rectorragias (71%). En las fisuras de larga evolución es frecuente el desarrollo de un nódulo centinela grande que puede originar aumento de la secreción anal y prurito, los cuales pueden condicionar el ensuciamiento de la

Fig.3

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ropa interior. En numerosas ocasiones estos pacientes asocian estreñimiento, el cual puede ser descrito como el síntoma de inicio.

En función de la duración de los síntomas podemos distinguir:

a.- Primaria o Idiopática: Aparece en un individuo sano y sin una causa bien establecida, con mayor frecuencia ocurre en mujeres y adultos jóvenes.

b.- Secundaria:Derivada de otras patologías: Enfermedad de Crohn, Tuberculosis, Cáncer, VIH, Linfogranuloma Venéreo,etc.

En función de la duración de los síntomas podemos clasificar una fisura en: aguda (Figs. 4, 5), cuando la sintomatología persiste menos de 4-6 semanas, y crónica (Figs. 6, 7), si la duración es mayor.

DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN

Fisura Anal Aguda: Características Fisura Anal Crónica: Características

Grieta, úlcera superficial

Menos de 4-6 semanas

Dolor anal intenso

Gran hipertonía, espasmo intenso del EAI

Sangrado anal intermitente

Bordes netos y finos

Fondo rosado y liso

Ulcera más profunda

Más de 4-6 semanas

Dolor anal > 2 meses evolución

Bordes fibrosos y de mayor grosor

Fondo blanquecino y evidencia de fibras de EAI

Signos parafisuisarios (papila hipertrófica, fibrosis del EAI, hemorroide centinela, estenosis)

Figs. 6,7Figs. 4,5

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El diagnóstico es clínico, por anamnesis y exploración física. En la anamnesis se debe hacer constar, además de los síntomas típicos, la existencia de estreñimiento o diarrea, continencia, enfermedades de transmisión sexual, traumatismos o cirugía anal previa.

La exploración debe realizarse siempre con maniobras suaves, separando ligeramente los glúteos y bordes anales. No deberemos hacer tacto rectal una vez visualizada la fisura, ya que desencadenaríamos un dolor intenso. En el caso de que no se visualice la fisura, por dolor y o hipertonía, se puede recurrir al uso de gel de lidocaina o, en caso de duda, a una exploración bajo anestesia. En la exploración se hará constar la localización, presencia de papila hipertrófica, tono del esfínter, presencia de hemorroides, abscesos, cicatrices, etc. En la Fig. 8 se pueden ver las características más comunes, durante la inspección y palpación, de una fisura anal aguda o crónica.

No serán necesarias pruebas complementarias. Sólo serían precisas (anuscopia, rectoscopia, ecografía o manometría anal) en el caso de cirugía previa y o si no existe hipertonia del esfínter anal interno.

TRATAMIENTO

Existen diferentes opciones con resultados muy diversos y que abarcan desde medidas higiénico-dietéticas hasta la cirugía. De cualquier manera, deberá ser escalonado empezando por el tratamiento médico y terminando por la cirugía.

A.- MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Existen una serie de medidas que son comunes a cualquier tipo de fisura (18, 19, 20). Tienen los siguientes objetivos:

A1.- Conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio para disminuir el dolor.

Ingesta hídrica abundante ( litro y medio de agua al día).

Dieta rica en fibra (salvado de trigo, plantago ovata, psyllium, frutas…).

A2.- Disminución de la hipertonía esfinteriana:

Baños de asiento con agua templada después de la deposición (40ºC) (21).

Evitar irritantes locales: papel higiénico, pomadas de corticoides…agentes que puedan irritar el ano o alterar el tránsito intestinal (alcohol, picantes, café).

Anestésicos locales: vaselinas con anestésicos tópicos tipo lidocaína o tetracaina, antes y después de la defecación. Pueden ofrecer un alivio transitorio (22), pero deben ser introducidos en el conducto anal. Aplicados en la región perineal son poco eficaces y además pueden provocar dermatitis.

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Analgesia oral. Si el dolor es extremo: Anestésico local /AINEs

El tratamiento conservador convencional debe ser el primer escalón en el tratamiento de la fisura anal (23, 24).

B.- ESFINTEROTOMÍA QUÍMICA REVERSIBLE

El objetivo del tratamiento farmacológico será disminuir la hipertonía esfinteriana asociada a la persistencia de la fisura y evitar las disfunciones anales que pueden asociarse a la cirugía. El uso tópico de algunos fármacos da lugar, de manera no invasiva, a la disminución de la presión del esfínter anal interno. Los fármacos más utilizados son: nitratos orgánicos, bloqueadores de los canales del calcio y la toxina botulínica.

B1.- Nitratos orgánicos.-

La degradación de nitratos orgánicos da lugar a la liberación de óxido nítrico. El óxido nítrico es un neurotransmisor inhibidor no adrenérgico, no colinérgico, más importantes de la actividad del EAI. La aplicación de pomada de nitroglicerina (NTG) provoca un descenso significativo de la presión de reposo anal (25, 26, 27) y un incremento del flujo sanguíneo a nivel del anodermo (28, 29).

La concentración óptima de NTG, la dosis y la duración del tratamiento no están bien establecidos (25, 26, 30, 31).

Se ha sugerido que se necesita al menos una concentración del 0,3% de NTG para lograr una relajación suficiente relajación del esfínter anal interno para permitir la cicatrización de la fisura (32). Para otros autores la concentración óptima es del 0.4%, concentraciones superiores no han demostrado un mayor índice de curaciones pero sí un aumento y severidad de efectos secundarios(33). La aplicación 2-3 veces al día durante 4-8 semanas, ha demostrado resultados superiores al placebo, con porcentajes de curación del 60-90% (dos tercios de las fisuras crónicas).

Aunque gran parte de autores considera adecuado un período de 4 semanas, en la literatura existen estudios con aplicaciones más prolongadas (6 a 8 semanas) que obtienen mejores resultados clínicos al compararla con la de un mes de duración (17, 30).

Con la terapia con NTG se refieren recaídas que oscilan según el tiempo de seguimiento entre el 27% y 67% (34, 35, 36, 37).

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Hasta el año 2007, en nuestro País sólo se podía obtener NTG gel al 0,2% preparado mediante fórmula magistral. A partir de dicho año, la Agencia Española del Medicamento informó favorablemente sobre la NTG tópica al 0.4% (Rectogesic®) a la que se puede acceder en farmacias bajo prescripción facultativa.

Como potenciales efectos adversos se han descrito el síncope, hipotensión arterial hipertensión arterial de rebote, dermatitis local y sensación de ardor perineal. No obstante, su principal y más frecuente efecto secundario es la cefalea, de aparición entre el 30%-88% de los pacientes (31, 34, 38, 39), suele ser moderada, de corta duración, habitualmente es bien controlada con analgésicos orales y suele disminuir en intensidad con la continuidad del tratamiento pero que obliga a su suspensión entre el 15% y 30% de los pacientes (40, 41, 42, 43).

La pomada de NTG está contraindicada en los pacientes alérgicos a los nitratos, pacientes con anemia grave o que toman de forma concomitante preparados con sildenafilo (Viagra®), en la hipotensión ortostática, la hipertensión intracraneal, en la insuficiencia miocárdica y en la cardiopatía isquémica ( 44).

La utilización tópica de NTG en el tratamiento de la fisura anal está avalada por una fuerte recomendación basada en evidencia de alta calidad (23, 24, 45).

B2.- Bloqueadores de los canales del calcio.-

Actúan bloqueando los canales lentos del calcio provocando dilatación del músculo liso y arteriolas, relajación del esfínter anal interno e incremento de la vascularización. Tanto el Diltiazem como el Nifedipino se utilizan como antianginosos y antihipertensivos. Su aplicación en la fisura anal crónica ha demostrado la reducción de la presión basal de reposo y la curación de la fisura (35, 46, 47).

La aplicación tópica es más efectiva que la vía oral (48) y la dosis óptima de diltiazem en gel es del 2%. Ensayos controlados aleatorizados han puesto de relieve que provocan un efecto similar a los nitratos tópicos, con un índice de curación completa del 39% (48, 49, 50) y con menos efectos secundarios que no suelen provocar el abandono del tratamiento (42, 51, 52, 53, 54, 55, 56). Aunque existe algún estudio que intenta demostrar una mayor recurrencia utilizando bloqueadores de los canales del calcio (57), no existen evidencias que puedan demostrar que estos son menos eficaces que la NTG al 0.2% en el tratamiento de la fisura anal crónica (58).

El diltiazem tópico al 2% se ha utilizado con buenos resultados en las fisuras crónicas resistentes al tratamiento con NTG al 0.2% con curaciones, tras 8 semanas de tratamiento, ceranas al 50% (54, 59).

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Por ello se sugiere que los bloqueadores de los canales del calcio pueden ser utilizados como tratamiento de primera línea basándonos en ensayos con evidencia de calidad moderada (23,24).

B3.- Toxina Botulínica.-

Actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina por parte de las terminaciones nerviosas, produce bloqueo de la placa motora y provoca parálisis esfinteriana temporal. La dosis más efectiva, el número y el lugar de la inyección, son temas controvertidos (60, 61).

Dosis de 20 UI de toxina botulínica inyectadas en el esfínter anal interno han demostrado su eficacia curativa en la fisura anal crónica frente al placebo (73% vs 13%). Del mismo modo, se ha demostrado la mayor eficacia de cicatrización a los 2 meses con 20 UI de toxina botulínica frente a la NTG al 0.2% ( 96% vs 60%) (62, 63).

Se han comunicado tasas de curación entre el 60%-80% tras inyección en el esfínter anal interno de dosis altas ( 25-30 UI ), a 1 año de seguimiento y con reinyección de 50 UI en las recurrencias (60, 64, 65, 66). No obstante, cuando el seguimiento se hace a largo plazo, las recidivas son próximas al 50%. Este índice de recurrencias podría estar asociado a la localización anterior, a una duración de la fisura superior a los 12 meses, a la necesidad de reinyección, a altas dosis para conseguir la curación y a un descenso bajo de la presión anal tras el tratamiento (67, 68).

Es una alternativa en el tratamiento de la fisura anal crónica no complicada y con hipertonía. Se recomienda toxina botulínica, como segunda línea de terapia médica, a aquellos pacientes que rechazan la cirugía tras tratamientos no invasivos como NTG o Diltiazem, o en aquellos que tengan factores de riesgo de incontinencia (62) ( cirugía anal previa, diabetes, múltiples partos vaginales)

C.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

C1.- Esfinterotomía.-

La sección de esfínter anal interno disminuye la hipertonía esfinteriana, favorece la cicatrización y alivia la sintomatología. La esfinterotomía posterior a través de la fisura, propuesta por Eisenhammer en 1951 (69), fue abandonada debido a que provocaba un retardo considerable de la cicatrización, se asociaba a defectos anales y a incontinencia fecal (70, 71). Este mismo autor (72), propone en 1959 la esfinterotomía lateral interna, la cual ha sido comparada en múltiples estudios con la esfinterotomía lateral interna cerrada o subcutánea descrita por Notaras en 1969 (73, 74). Aunque algún

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estudio retrospectivo comunica un mayor índice de incontinencia con la técnica abierta (75), ambos procedimientos tienen una eficacia similar, y sin diferencias significativas en sus resultados (42 ,53, 76, 77, 78, 79, 80, 81). Las tasas de cicatrización de la fisura superan el 95% (82, 83, 84, 85), con una recurrencia entre el 0%-8% (86, 87, 88, 89, 90), que algunos autores (91) relacionan con una esfinterotomía incompleta en sentido transversal. La complicación más grave es la incontinencia anal con índices muy variables dependientes de la sistemática de estudio. Hay autores (88) que han comunicado algún grado de incontinencia hasta en el 45% de pacientes, 53.4% en mujeres y 33.3% en varones. El 31%, 39% y 23% de los pacientes habían tenido incontinencia a gases, heces líquidas y a heces sólidas respectivamente. Sin embargo a los 5 años de seguimiento era del 6%, 8% y 1% respectivamente. La mayoría de autores comunican un porcentaje de incontinencia que oscila entre el 0% y el 17% con una disminución significativa tras un seguimiento mayor a los 2 meses (77, 89, 92, 93, 94, 95).

Esta intervención puede ser realizada de manera segura con anestesia local y ambulatoriamente, sin diferencias significativas con otro tipo de anestesia en índice de curación, dolor, infección o porcentaje de incontinencia (96).

La extensión proximal de la esfinterotomía continua siendo un tema de debate. Se postula reducir la extensión de la esfinterotomía a la longitud de la fisura con el fin de preservar lo más posible la continencia sin alterar la curación (97). Un estudio prospectivo randomizado demostró que la sección esfinteriana hasta la línea dentada da lugar a un mayor índice de incontinencia que la sección hasta el vértice de la fisura (10.86% vs 2.17%, con 4.35% de incontinencia persistente) (94). No obstante, a 12 meses de seguimiento, el índice de recurrencias es menor (0% vs 13.2%) (98). Algunos autores proponen una esfinterotomía“a la medida“ o calibrada con el fin de disminuir el porcentaje de incontinencia, seccionando comomáximo el 60% del esfínter cuando la presión del esfínter anal interno supera los 80 mmHg (99, 100, 101).

Deberemos tener mucho cuidado con la longitud de la esfínterotomía en las mujeres. En ellas se tiende a seccionar una extensión inadecuada, probablemente porque tienen un canal anal más corto en relación al hombre y podemos comprometer la función esfinteriana, así que tendremos cuidado en aclarar los límites de la esfinterotomía para tratar de evitar problemas de continencia tras la cirugía. Por ello y con el fin de evitar una sección demasiado extensa del esfínter podríamos tener presente la realización previa de una ecografía endoanal (102). La división del esfínter interno debería ser < 25% de su longitud, lo cual en la mujer corresponde a menos de 1 cm (103). Pacientes con cirugía anal previa, múltiples partos vaginales o con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de incontinencia postoperatoria (104, 105, 106, 107) y requerirán una atención extra antes de considerar una esfinterotomía.

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La esfinterotomía lateral interna es el tratamiento quirúrgico de elección para el manejo de las fisuras anales refractarias al tratamiento médico (23, 53, 108).

C2.- Fisurectomía.-

Consiste en refrescar los bordes de la herida, convirtiendo la fisura crónica en aguda. Implica la escisión de los bordes y el curetaje o escisión de la base de la fisura. Combinada con la aplicación de toxina botulínica puede ser eficaz en más del 90% de los casos y un 7% de incontinencia transitoria a gases (109, 110). Barnes TG et al. (111) en un estudio prospectivo, no randomizado, tratan a 102 pacientes mediante fisurectomía e inyección de toxina botulínica A. Comunican 0% de incontinencia anal a las 12 semanas de seguimiento y 0% de recurrencias a los 33 meses. Concluyen que este método de tratamiento es una opción segura, efectiva y duradera en el manejo de la fisura anal crónica y es una alternativa prometedora a la esfinterotomía quirúrgica. Otros autores (112) comunican una curación del 100% a los 29 meses de seguimiento tras la realización de fisurectomía y dinitrato de isosorbide tópica al 1% después de la intervención.

Se necesitan estudios prospectivos randomizados para considerar a esta intervención una alternativa a la esfinterotomía lateral interna.

C3.- Fisurotomía.-

Se ha descrito la presencia de un tracto subcutáneo, estrecho, extendido caudalmente a la fisura aunque su presencia no es constante en la mayoría de las fisuras (113). La fisurotomía subcutánea es una técnica desarrollada recientemente para el tratamiento de la fisura anal crónica y se han comunicado buenos resultados con este procedimiento haciendo innecesaria la esfinterotomía quirúrgica (114) alcanzando, con una media de seguimiento de 12 meses, un 1.8% de pacientes que requirieron repetir la cirugía por persistencia de los síntomas y no alteraciones en la continencia( 115).

La falta de estudios y seguimiento a largo plazo hacen difícil un conocimiento fidedigno de las tasas de complicaciones y recurrencia (116).

C4.- Esfinterolisis.-

Algunos autores proponen la fragmentación digital de las fibras del esfínter anal interno, sin romper la mucosa, para disminuir el espasmo esfinteriano. En un estudio prospectivo (117), solo 1 paciente presentó recurrencia a 1 mes de seguimiento y ningún paciente presentaba incontinencia a los 6 meses del procedimiento. Los

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autores concluyen que es una técnica segura, de fácil ejecución y efectiva para el tratamiento de la fisura anal crónica. Son necesarios más estudios para determinar las complicaciones y la tasa de recurrencia a largo plazo (116).

C5.- Anoplastia de avance.-

Esta técnica de preservación esfinteriana, consiste en la realización de un colgajo pediculado de piel y subcutáneo para cubrir el lecho de la fisura tras haber realizado el curetaje del tejido de granulación del fondo de la misma. Es una técnica simple que en opinión de algunos autores debería ser el tratamiento de elección independientemente de la edad y del tono esfinteriano (118), particularmente cuando el paciente tiene riesgo de incontinencia (119) (pacientes de edad avanzada, mujeres multíparas, diabetes, presión anal baja, fisuras con estenosis anal, fisuras recurrentes tras esfinterotomía convencional previa). Los índices de dehiscencia del colgajo están alrededor del 6% (118, 119), la recurrencia y las alteraciones en la continencia, a corto y largo plazo, entre el 0%-22% y 0-5.8% (118, 119, 120, 121, 122).

Se necesitan más estudios y con mayor número de pacientes y seguimiento para considerar esta técnica como alternativa a la esfinterotomía lateral interna.

C6.- Dilatación anal.-

Consiste en la introducción paulatina de varios dedos en el conducto anal y efectuar una dilatación suave de los esfínteres anales a intervalos de 30 segundos y mantener la dilatación por espacio de unos 4 minutos. Produce una mejoría sintomática rápida pero la recurrencia es alta y se incrementa a medida que pasa el tiempo (17). En un ensayo prospectivo y randomizado, con un seguimiento medio de 18 meses, sobre 58 pacientes, se comunica una recurrencia del 28% y una incontinencia de 29%, 7% y 39% a gases, heces y ensuciamiento respectivamente, porcentajes muy altos y estadísticamente significativos en ralación a los pacientes tratados con esfinterotomía lateral interna (123). La lesión esfinteriana puede ser importante y permanente, llegándose a comprobar ecográficamente hasta un 65% de pacientes no sólo con lesiones del esfínter anal interno sino también del esfínter anal externo (124, 125). Esta técnica es altamente agresiva y puede provocar una lesión importante en los esfínteres anales con altos índices de incontinencia y recidivas por lo que debería ser abandonada (126).

Se han descrito alternativas a la dilatación manual. Un estudio randomizado comparando dilatación anal criotermal y NTG al 0.25% con únicamente NTG al 0.4% en el tratamiento de la fisura anal crónica muestra un índice de recurrencia, a 1 año de seguimiento, del 16,7% y 40% respectivamente (127). Se han comunicado buenos

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resultados con el empleo de dilatación neumática con balón. Un estudio comparando la dilatación neumática (24 pacientes) con esfinterotomía lateral interna (25 pacientes) concluye que la curación era de 83.3% vs. 92% y la incontinencia a los 24 meses del procedimiento de 0% vs 16%; no se encontraron daños significativos en el estudio ecográfico realizado (128). La dilatación anal controlada intermitente es menos invasiva que la esfinterotomia lateral interna, con una eficacia similar. Puede ser una alternativa en pacientes con factores de riesgo de incontinencia (129).

Se necesitarán más estudios que corroboren estos datos prometedores para poder recomendar esta técnica.

C7.- Situaciones especiales.-

En pacientes con fisura anal crónica y tono esfinteriano normal o bajo o en pacientes con fisura de localización anterior se sugiere la realización de anoplastia de avance con o sin curetaje de la fisura. Con un seguimiento medio de 18 meses, en 21 pacientes con fisuras recurrentes y o con valores presivos bajos, no hubo alteraciones en la continencia y todas las fisuras habían curado (130). Se han comunicado excelentes resultados a los 12 meses tras fisurectomía y anoplastia de avance ( 0% de reintervenciones, 0% recurrencias y 8.3%-12.5% de alteraciones en la continencia) en pacientes con fisura anal crónica sin hipertonía o en mujeres con fisura anterior resistentes a tratamiento médico tópico (131, 132).

Los pacientes con enfermedad de Crohn y fisura anal son un desafío particular. Las fisuras son generalmente posteriores pero pueden localizarse en cualquier sitio de la circunferencia anal, en la mayoría de los casos son indoloras, de modo que cuando duelen hay que descartar una infección asociada, además no están asociadas a hipertonía esfinteriana (133, 134, 135). Suelen tener un curso benigno y la mayoría curarán con el tratamiento médico dirigido a su enfemedad de base (136). El tratamiento con toxina botulínica, diltiazen y NTG no está bien establecido. La esfinterotomía lateral interna es la técnica de elección pero debe reservarse para los pacientes con mínima actividad inflamatoria anorrectal en los que ha fallado el tratamiento conservador (134, 136, 137, 138).

D.- OTROS TRATAMIENTOS.-

Se ha informado de buenos resultados con la utilización de neuroestimulación de raíces sacras y estimulación transcutánea del nervio tibial posterior.

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El primer procedimiento fue aplicado en un estudio piloto sobre 5 pacientes , obteniendo un 100% de curación de la fisura a las 3 semanas y ausencia de recurrencia al año de seguimiento (139).

Se ha comunicado que el tratamiento durante 10 días con estimulación del nervio tibial posterior añadido al tratamiento médico convencional obtuvo una ausencia de dolor a los 2 dias, curación mucosa en el 60% de los pacientes a los 10 días y una recurrencia del 10%(140).

Otros estudios comparan este procedimiento con el empleo tópico de NTG y comunican, a las 8 semanas del tratamiento, una curación del 87.5% vs 65% ( p=0.018)(141) o con la esfinterotomia lateral interna con un índice de recurrencia al año de seguimiento de 40.7% vs 2.7% ( p=0.001) y una satisfacción del 44.4% vs 94.5% (142). Los autores concluyen que la estimulación del nervio tibial posterior es una opción de tratamiento en pacientes en los que o no quieren o no se puede acometer cirugía.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

La Evidencia y los grados de Recomendación se han realizado mediante el Sistema de Grados de Recomendación, Desarrollo y Evaluación de acuerdo con el Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (CEBM) (143)

El tratamiento médico debe ser el primer paso en el tratamiento de la fisura anal .

Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1b.

Los nitratos de uso tópico pueden ser utilizados como tratamiento de primera línea.

Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1 a .

Los bloqueadores de los canales del calcio vía tópica pueden utilizarse como tratamiento de primera línea, son de una eficacia similar a los nitratos y producen menos efectos adversos.

Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1 b.

La toxina botulínica se recomienda como segunda línea de terapia médica a aquellos pacientes que rechazan la cirugía tras tratamientos no invasivos como NTG o Diltiazem, o en aquellos que tengan factores de riesgo de incontinencia.

Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1 c.

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La esfinterotomía lateral interna es la técnica quirúrgica de elección. Puede estar indicada como el primer paso de tratamiento en el paciente joven con fisura aguda y dolor incoercible que acepte riesgo de incontinencia.

Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1 a.

La esfinterotomía lateral interna es siempre superior al tratamiento médico y debe ser ofrecida siempre que fracase el tratamiento farmacológico.

Grado de Recomendación A. Nivel de Evidencia 1 a.

Anoplastia de avance y fisurectomía. Se necesitan más estudios, con mayor número de pacientes y mayor seguimiento para ser consideradas técnicas alternativas a la esfinterotomía lateral.

Grado de Recomendación B. Nivel de Evidencia 2 c.

FISURA ANAL : ALGORITMO DE TRATAMIENTO

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BIBLIOGRAFIA

1.- Jost WH, Schimrigk K. Therapy of anal fissureu sing botulin toxin. Dis Colon Rectum 1994;37:1321-4.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

FISURA AGUDA IDIOPÁTICA

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Analgesia oral/Anéstesicos locales

ESFINTEROTOMÍA QUÍMICA

Diltiazem 2% / NTG 0.4%+

6-8 SEMANASCURACIÓN. Alta y mantener medidas higiénico-dietéticas

NO CURACIÓN: FISURA CRÓNICA

NO CURACIÓN. SINTOMÁTICA

CIRUGÍA (ELI)

SIN RIESGO

INCONTINENCIA

CON RIESGO

INCONTINENCIA

TOXINA BOTULÍNICA

NO CURACIÓN. SINTOMÁTICA PERO CON ALGUNA MEJORÍA

ESFINTEROTOMÍA QUÍMICA

NTG 0.4% / Diltiazem 2%

(durante 6-8 semanas)

A

NO CURACIÓN. SINTOMÁTICA. NO MEJORÍA: PAUTA A

RECURRENCIA.

PERSISTENCIA.ECO MANOMETRIA

Pr. baja: Tratamiento Médico

Pr. normal . EAI no seccionado: Esfinterotomía contralateral

Pr. normal. EAI seccionado: Legrado y colgajo

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2.-Bennett RC, Goligher JC. Results of internal sphincterotomy for anal fissure. BMJ 1962;2:1500-3.

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