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Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del premio establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos que aplican y verifique que contenga la firma del representante y la firma de todos (as) los integrantes postulantes. No hacerlo implicará el rechazo en su radicación.

Información básica del premio

Categoría: __________________________________

Nombre de la iniciativa/ experiencia: _________________________________________

Información del represéntate de la iniciativa

Nombres y apellidos del concursante

Tipo de documento de identificación

Número

Fecha de nacimiento

Edad

Género

Ciudad y país de nacimiento

Ciudad de residencia

Dirección de residencia

Localidad

UPZ Estrato del lugar de residencia

Teléfono fijo

Teléfono celular

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN

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Información de la organización/ agrupación / asociación/ (si aplica)

Nombre de la agrupación/ organización/ asociación

Correo electrónico de la organización/agrupación (si aplica)

Teléfono de contacto de la organización

Dirección de contacto de la organización

Información de la iniciativa presentada

Mencione en cuál (es) localidad (es) se desarrolló la iniciativaEspecifique la o las UPZ (si aplica)

Población beneficiaria de la iniciativa presentada (si aplica), marque con una x:

¿A cuál grupo(s) etario(s) beneficia la iniciativa? Primera infancia (0-5 años) Infancia (6-13 años) Adolescencia (14-17 años)

Juventud (18-26 años) Adultez (27-59 años) Persona mayor (Más de 60 años)

En qué tema se centra la iniciativa

Movilidad y transporte

Cultura

Salud Recreación y deporte

Seguridad Alcaldías locales

Servicios públicos Espacio público, ambiente, hábitat

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Educación ¿Otra?, Cuál

Contenido de la iniciativa presentada

Descripción de la iniciativa:Párrafo en donde se explique de forma breve en que consiste la iniciativa, aspectos generales, cuantas personas de la comunidad participaron, que entidades intervinieron. (Máximo 1 página).

Antecedentes:

Enunciar los hechos que motivaron a realizar la iniciativa de control social (Máximo 1 página).

Proceso realizado:Nombrar de forma breve el proceso realizado, las entidades que intervinieron (Máximo 2 páginas).

Resultados Describir los resultados y logros obtenidos (Máximo 1 página).

ANEXOS (Si aplica)

Haga una lista de los anexos que incluye en su postulación. (nombre de archivo y formato)

Asegúrese de incluir todos los anexos.

Indique cómo se enteró del premioa. Portal web de la Entidad ____b. Radio ____c. Televisión ____d. Prensa escrita ____e. Alguien le contó ____f. Correo electrónico ____g. Boletín virtual de la Entidad ____h. Boletín virtual de la localidad ____i. Equipos locales de cultura____g. Redes Sociales____

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h. Otro ____ ¿Cuál? ________________________

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Tabla de integrantes de la iniciativa

Número de integrantes: _____

No Nombres y apellidosDocumento y

número de identificación

Fecha de nacimiento (Día/mes/año) Edad

GéneroFirmaF M

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No Dirección de residencia Localidad UPZ Estrato del lugar Teléfono fijo y Correo

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de residencia celular electrónico1

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