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VIGILANCIA FETAL VIGILANCIA FETAL INTRAPARTOINTRAPARTO

R. Eugene Bailey, M.D.Kim Hinshaw, MB, BS, MRCOG

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians

(AAFP)

2

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Revisar las evidencias en relación al monitoreo Revisar las evidencias en relación al monitoreo electrónico fetal continuo (CEFM)electrónico fetal continuo (CEFM)

• Identificar los factores clave en el uso de la Identificar los factores clave en el uso de la auscultación intermitente (IA) versus CEFMauscultación intermitente (IA) versus CEFM

• Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADOUtilizar la nemotecnia DR C BRAVADO• Desarrollar un plan basado en la apreciación Desarrollar un plan basado en la apreciación

completa de la madre y el fetocompleta de la madre y el feto• Discutir las futuras tendencias del monitoreo Discutir las futuras tendencias del monitoreo

fetalfetal

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HISTORIA DEL CEFMHISTORIA DEL CEFM

• 1818 – El latido cardiaco fetal se escucha 1818 – El latido cardiaco fetal se escucha por primera vezpor primera vez

• 1838 – Se usa el estetoscopio fetal 1838 – Se usa el estetoscopio fetal (fetoscopio)(fetoscopio)

• Finales de 1960s – Debuta el EFMFinales de 1960s – Debuta el EFM• 1980 – 1980 – Cerca de la mitad de las Cerca de la mitad de las

pacientes en trabajo de parto son pacientes en trabajo de parto son monitorizadas con CEFM!monitorizadas con CEFM!

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INDICACIONES MATERNAS DEL INDICACIONES MATERNAS DEL CEFMCEFM

• Enfermedad hipertensivaEnfermedad hipertensiva• DiabetesDiabetes• Enfermedad cardiacaEnfermedad cardiaca• Anemia severa o hemoglobinopatíaAnemia severa o hemoglobinopatía• HipertiroidismoHipertiroidismo• Enfermedad vascular del colágenoEnfermedad vascular del colágeno• Enfermedad renalEnfermedad renal

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INDICACIONES FETALES DEL CEFMINDICACIONES FETALES DEL CEFM

• Gestación múltipleGestación múltiple• Retardo en el crecimiento intrauterinoRetardo en el crecimiento intrauterino• Trabajo de parto pre-términoTrabajo de parto pre-término• Presentación podálicaPresentación podálica• Isoinmunización RhIsoinmunización Rh

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INDICACIONES DEL CEFM EN INDICACIONES DEL CEFM EN TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO

• Inducción o acentuación del trabajo de partoInducción o acentuación del trabajo de parto• Trabajo de parto prolongadoTrabajo de parto prolongado• Anestesia regionalAnestesia regional• Actividad uterina anormalActividad uterina anormal• Meconio espesoMeconio espeso• Frecuencia cardiaca fetal sospechosa con IAFrecuencia cardiaca fetal sospechosa con IA• FCF anormal en los trazados a la admisiónFCF anormal en los trazados a la admisión• Sangrado vaginal durante el trabajo de partoSangrado vaginal durante el trabajo de parto

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EFECTOS DE LA VIGILANCIA FETALEFECTOS DE LA VIGILANCIA FETAL

• Monitoreo continuoMonitoreo continuo MorbilidadMorbilidad Contacto con el personal, parejaContacto con el personal, pareja Contacto directo paciente-enfermeraContacto directo paciente-enfermera Frecuencia de intervenciones quirúrgicasFrecuencia de intervenciones quirúrgicas• Auscultación IntermitenteAuscultación Intermitente

Es necesario un adecuado número de Es necesario un adecuado número de personal entrenado.personal entrenado.

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PRONOSTICOS CON CEFMPRONOSTICOS CON CEFM

• 12 RCTs de > 58,000 pacientes:12 RCTs de > 58,000 pacientes: No hay diferencia en el puntaje de Apgar al No hay diferencia en el puntaje de Apgar al

minuto < 7minuto < 7 Disminución discreta en las convulsiones Disminución discreta en las convulsiones

neonatalesneonatales Aumento en la frecuencia de cesáreas y Aumento en la frecuencia de cesáreas y

partos instrumentados, especialmente en partos instrumentados, especialmente en embarazos de bajo riesgo.embarazos de bajo riesgo.

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ELECCION DEL METODO DE ELECCION DEL METODO DE MONITOREOMONITOREO

• Determine la disponibilidad del personal y Determine la disponibilidad del personal y nivel de capacitación (suficiencia)nivel de capacitación (suficiencia)

• Converse con la pacienteConverse con la paciente• Determine el riesgo de la madre y el fetoDetermine el riesgo de la madre y el feto

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FRECUENCIA DE LA FRECUENCIA DE LA AUSCULTACION INTERMITENTEAUSCULTACION INTERMITENTE

Primer Estadío, Primer Estadío, fase activafase activa

Segundo EstadíoSegundo Estadío

Bajo RiesgoBajo Riesgo

c/ 15 – 30 minc/ 15 – 30 min

c/ 5 – 15 minc/ 5 – 15 min

Alto RiesgoAlto Riesgo

c/ 15 minc/ 15 min

c/ 5 minc/ 5 min(O después de cada contracción)

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PROCEDIMIENTO A LA PROCEDIMIENTO A LA ASUCULTACIONASUCULTACION

• Doppler sobre el punto de máxima intensidad de Doppler sobre el punto de máxima intensidad de la FCFla FCF

• Diferencie el pulso materno del fetalDiferencie el pulso materno del fetal• Palpe el útero para determinar las contraccionesPalpe el útero para determinar las contracciones• Cuente la FCF por 1 minuto entre contracciones Cuente la FCF por 1 minuto entre contracciones

(= frecuencia de la línea de base)(= frecuencia de la línea de base)• Cuente la FCF por 1 minuto después de la Cuente la FCF por 1 minuto después de la

contraccióncontracción

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EL CEFM COMO PRUEBA DE EL CEFM COMO PRUEBA DE TAMIZAJETAMIZAJE

• Limitaciones:Limitaciones:• Baja especificidadBaja especificidad• Los trazados preocupantes no tienen valor Los trazados preocupantes no tienen valor

predictivo para un pronóstico pobrepredictivo para un pronóstico pobre• Fortalezas:Fortalezas:

• Alta sensibilidadAlta sensibilidad• Trazados tranquilizadores predicen un Trazados tranquilizadores predicen un

pronóstico buenopronóstico bueno

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DR C BRAVADODR C BRAVADO

• DDetermine etermine RR iskisk• CContractionsontractions• BBaseline aseline RARAtete• VVariabilityariability• AAccelerationsccelerations• DDecelerationsecelerations• OOverall assessmentverall assessment

• Determine el riesgoDetermine el riesgo• ContraccionesContracciones• Frecuencia de la Línea Frecuencia de la Línea de Basede Base• AceleracionesAceleraciones• DesaceleracionesDesaceleraciones• Apreciación completaApreciación completa

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DR = DETERMINE RISKDR = DETERMINE RISK (DETERMINE EL RIESGO (DETERMINE EL RIESGO ))

• Factores de riesgo pre-natalesFactores de riesgo pre-natales• Factores de riesgo intrapartoFactores de riesgo intraparto• Reserva fetalReserva fetal• Progreso del trabajo de partoProgreso del trabajo de parto

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C = CONTRACTIONS C = CONTRACTIONS (CONTRACCIONES)(CONTRACCIONES)

• Método de monitoreoMétodo de monitoreo• PalpaciónPalpación• Transductor externoTransductor externo• Monitor de presión intrauterinoMonitor de presión intrauterino

• Patrón e IntensidadPatrón e Intensidad• AdecuadoAdecuado• Hiperestimulación (>7 en 15 min)Hiperestimulación (>7 en 15 min)

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BRA = Baseline RateBRA = Baseline Rate(FRECUENCIA DE LA LINEA BASAL(FRECUENCIA DE LA LINEA BASAL ))

• Requiere Requiere ≥≥ 10 minutos para establecer 10 minutos para establecer• Normal = 110 – 160Normal = 110 – 160• IA – se determina entre contraccionesIA – se determina entre contracciones• La frecuencia de la línea de base está La frecuencia de la línea de base está

influenciado por:influenciado por:• PrematuridadPrematuridad• Cambios en el estado fetalCambios en el estado fetal• Fiebre materna, posición, medicaciónFiebre materna, posición, medicación

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V = VARIABILITY (VARIABILIDADV = VARIABILITY (VARIABILIDAD ))

• Normal = 10 – 15 lxm alrededor de la línea Normal = 10 – 15 lxm alrededor de la línea de basede base

• Refleja la función normal del SNCRefleja la función normal del SNC• El que mejor predice un buen pronóstico El que mejor predice un buen pronóstico

fetalfetal• Más exacto si se estima con FSEMás exacto si se estima con FSE

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CAUSAS DE LA DISMINUCION DE CAUSAS DE LA DISMINUCION DE LA VARIABILIDADLA VARIABILIDAD

• Hipoxia / acidosisHipoxia / acidosis• Ciclo de sueño fetalCiclo de sueño fetal• PrematuridadPrematuridad• Anomalías congénitas (SNC)Anomalías congénitas (SNC)• DrogasDrogas

• Depresores del SNCDepresores del SNC• Anticolinérgicos / parasimpáticolíticosAnticolinérgicos / parasimpáticolíticos• CorticosteroidesCorticosteroides

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A = ACCELERATIONS A = ACCELERATIONS (ACELERACIONES)(ACELERACIONES)

• DefiniciónDefinición• Incremento de Incremento de ≥≥ 15 lxm 15 lxm• Dura Dura ≥≥15 segundos15 segundos• Su presencia indica bienestar fetalSu presencia indica bienestar fetal• Su ausenciaSu ausencia

• Frecuentemente falso positivo en pacientes Frecuentemente falso positivo en pacientes de bajo riesgode bajo riesgo

• Se requiere de evaluación posterior (PB: Se requiere de evaluación posterior (PB: Perfil Biofísico, CST: Test Estresante)Perfil Biofísico, CST: Test Estresante)

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D = DECELERATIONS D = DECELERATIONS (DESACELERACIONES)(DESACELERACIONES)

• Requiere correlación con los patrones de Requiere correlación con los patrones de contraccióncontracción

• Clasificación imposible con la IA Clasificación imposible con la IA (auscultación intermitente)(auscultación intermitente)• Es apropiado considerar el CEFMEs apropiado considerar el CEFM

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O = OVERALL ASSESSMENT O = OVERALL ASSESSMENT (APRECIACION COMPLETA)(APRECIACION COMPLETA)

• Evaluación del estado fetalEvaluación del estado fetal• No preocupanteNo preocupante• PreocupantePreocupante

• Manejo del planManejo del plan• Basado en el contexto clínicoBasado en el contexto clínico• Debe incluir un plan para vigilancia posteriorDebe incluir un plan para vigilancia posterior

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CAUSAS DE DISMINUCION CAUSAS DE DISMINUCION REPENTINA EN LA FCFREPENTINA EN LA FCF

• AmniotomíaAmniotomía• Prolapso de cordónProlapso de cordón• Examen vaginalExamen vaginal• Muestra del cuero cabelludoMuestra del cuero cabelludo• Hipertonía uterinaHipertonía uterina• Hipotensión materna o cambio de posiciónHipotensión materna o cambio de posición

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TRATAMIENTO DE LA FCF TRATAMIENTO DE LA FCF PREOCUPANTEPREOCUPANTE

• Cambie el método de monitoreoCambie el método de monitoreo• Reevalúe los signos vitales maternosReevalúe los signos vitales maternos• Evalúe el cervix por dilatación o prolapsoEvalúe el cervix por dilatación o prolapso• Suspenda la oxitocina (si se está administrando)Suspenda la oxitocina (si se está administrando)• Estimulación acústica o de cuero cabelludoEstimulación acústica o de cuero cabelludo• Muestra de sangre del cuero cabelludoMuestra de sangre del cuero cabelludo• Cambio de la posición materna, O2, fluidos EVCambio de la posición materna, O2, fluidos EV• TocólisisTocólisis• AmnioinfusiónAmnioinfusión• Planee el parto inmediatoPlanee el parto inmediato

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INTERPRETACION DEL pH DEL INTERPRETACION DEL pH DEL CUERO CABELLUDOCUERO CABELLUDO

pH del cuero pH del cuero cabelludo fetalcabelludo fetal

Sobre 7.25Sobre 7.25 7.20 á 7.257.20 á 7.25 Debajo de 7.20Debajo de 7.20

AcciónAcciónRepita el pH en Repita el pH en 1 hora si el 1 hora si el trazado es trazado es preocupantepreocupante

Repita el pH en Repita el pH en 30 minutos si el 30 minutos si el trazado no ha trazado no ha mejoradomejorado

Parto inmediatoParto inmediato

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SUSTITUTOS DEL pH DEL CUERO SUSTITUTOS DEL pH DEL CUERO CABELLUDOCABELLUDO

• Dos métodos:Dos métodos:• Estimulación acústica fetalEstimulación acústica fetal• Estimulación del cuero cabelludoEstimulación del cuero cabelludo

• Si se acelera, pH > 7.25Si se acelera, pH > 7.25• Menos datos se requieren en su Menos datos se requieren en su

interpretación si no hay aceleracionesinterpretación si no hay aceleraciones

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INICIANDO LA AMNIOINFUSIONINICIANDO LA AMNIOINFUSION

• Líquido amniótico meconialLíquido amniótico meconial• Reduce la frecuencia de las desaceleraciones Reduce la frecuencia de las desaceleraciones

variablesvariables• Menor cantidad de admisiones en la UCI Menor cantidad de admisiones en la UCI

neonatal y de síndrome de aspiración por neonatal y de síndrome de aspiración por meconiomeconio

• Compresión de cordónCompresión de cordón• Reduce las desaceleraciones variablesReduce las desaceleraciones variables• Menor cantidad de cesáreas por trazados Menor cantidad de cesáreas por trazados

preocupantespreocupantes

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TECNICA DE LA AMNIOINFUSIONTECNICA DE LA AMNIOINFUSION

• Verifique el cervix (por dilatación, Verifique el cervix (por dilatación, prolapso)prolapso)

• Obtenga el consentimiento informado de Obtenga el consentimiento informado de la pacientela paciente

• Coloque el IUPC y el FSEColoque el IUPC y el FSE• Infunda suero salino o lactato ringer a Infunda suero salino o lactato ringer a

través de un calentador de sangretravés de un calentador de sangre• Volumen inicial 250 – 500 ccVolumen inicial 250 – 500 cc• Mantenga la velocidad en 50 – 60 cc/hrMantenga la velocidad en 50 – 60 cc/hr

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FUTURAS OPCIONES DE FUTURAS OPCIONES DE MONITOREOMONITOREO

• Análisis de las ondas del EKG del fetoAnálisis de las ondas del EKG del feto• Cardiotocografía computarizadaCardiotocografía computarizada• Oximetría de pulso continuaOximetría de pulso continua

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RESUMENRESUMEN

• La evaluación del riesgo materno y fetal es el La evaluación del riesgo materno y fetal es el primer paso importante en la vigilancia fetalprimer paso importante en la vigilancia fetal

• La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una forma sistemática de interpretar los una forma sistemática de interpretar los trazadostrazados

• Existen múltiples métodos para responder a los Existen múltiples métodos para responder a los cambios de la FCFcambios de la FCF

• Considere actualizaciones periódicas sobre Considere actualizaciones periódicas sobre nuevas tecnologías para el personal nuevas tecnologías para el personal