valoración fetal intraparto

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO

SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

HUMANA

Curso : Ginecología y Obstetricia

Tema : VALORACIÓN FETAL INTRAPARTO

Ciclo : XI 2009-I

Autor : Espinoza Medalla Adan Abel

HUACHO – PERÚ

Valoración Fetal Intraparto

Ginecología y Obstetricia UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

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VALORACIÓN FETAL INTRAPARTO

El sufrimiento fetal agudo (SFA) es una entidad que se define como un disturbio

metabólico que lleva a la hipoxia y a la acidosis, pudiendo provocar graves lesiones e

incluso la muerte. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad

neonatal en el mundo.

La valoración fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obstétrico.

El feto deberá someterse al estrés del parto y tanto el equipo de salud como la

paciente y sus familiares esperan el nacimiento de un bebé sano y sin complicaciones.

Una tecnología que ha permitido mejorar esta evaluación es el Monitoreo electrónico

fetal (MEF) o cardiotocografía, que registra los latidos cardiacos fetales y su relación

con las contracciones uterinas. Se introdujo a finales de los años 1960’s principalmente

en embarazos complicados, pero poco a poco se fue utilizando en casi todas las

gestaciones tal es así que se estima que en Estados Unidos 85% de los nacidos vivos

estuvieron bajo vigilancia fetal electrónica.

Se ha sugerido que el sufrimiento fetal no alentador durante el trabajo de parto ocurre

en 5 a 10% de embarazos. Las mediciones indirectas del estado fetal durante el trabajo

de parto pueden detectar alteraciones en la función útero-placentaria tanto como del

estado de la madre y/o del feto los cuales pueden en algunos casos resultar en

compromiso fetal con secuelas a corto o largo plazo. Un rol importante del equipo

obstétrico es identificar y manejar situaciones que podrían comprometer al feto. Esto

es a menudo difícil debido a las mediciones indirectas tales como el monitoreo de la

frecuencia cardiaca fetal, las mediciones acido base del feto, el volumen del liquido

amniótico, las respuestas al estimulo fetal y otras son imprecisas y difíciles de

interpretar.

Para ayudar a interpretar estas mediciones del estado fetal, el equipo obstétrico debe

correlacionar el estado ‘intraparto’ con la información ‘anteparto’ de la paciente, la

que incluyen historia de factores de riesgos (hipertensión, habito de fumar de la

madre), información del examen físico (Hipertensión y tamaño del feto), información

de laboratorio (datos de tolerancia a la glucosa), exámenes de ultrasonido e

información de pruebas dinámicas (determinaciones del perfil Biofísico, Test no

estresante/examen de reacción a la oxitocina). Cuando se interpreta esta información

el equipo obstétrico esta alerta para las condiciones que se saben están relacionadas

con las categorías de las causas del Sufrimiento fetal no alentador: insuficiencia útero

placentaria, compresión del cordón umbilical y anomalías y condiciones del feto.



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Tabla 01: Causas de estado fetal no alentador

Insuficiencia uteroplacentaria Edema de placenta

Diabetes materna Hydrops fetalis Isoinmunzación Rh

Accidentes de la placenta Abruptio placentae Placenta previa

Restricción del crecimiento intrauterino Hiperestimulación uterina

Compresión de cordón umbilical Accidentes de cordón umbilical

Prolapso de cordón umbilical Nudo de cordón umbilical Inserción anormal de cordón umbilical Cordón umbilical anómalo

Oligohidramnios

Condiciones fetales anómalas Sepsis (materno/fetal) Anomalías fetales congénitas Restricción del crecimiento intrauterino Prematuridad Embarazo prolongado

Monitoreo Fetal Electrónico

El uso clínico del MEF está basado en los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en

relación a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autónomo

(SNA) y/o a depresión miocárdica directa, que son provocadas por la hipoxia y la

acidosis fetal.

En muchos lugares del mundo, sobre todo en países desarrollados, se ha producido un

incremento sostenido del uso del MEF continuo en el trabajo de parto. Su introducción

se hizo con la mejor intención, pero antes de una adecuada verificación de la eficacia

clínica real en la detección del compromiso fetal.

Vigilancia Electrónica Interna de la Frecuencia Cardiaca Fetal (Electrocardiografía

fetal)

Se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mediante la inserción de un electrodo

bipolar directamente en el feto a través de su cuero cabelludo y el segundo polo es un

ala metálica sobre el electrodo.

Los estudios en animales y humanos han mostrado que la hipoxia fetal puede alterar el

ECG fetal de dos formas: alteración de la relación PR/RR y alteración del segmento ST.



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Los resultados para la alteración del segmento ST (el mejor resultado encontrado en

diversos estudios) fueron: Sensibilidad: 5-38%; Especificidad: 63- 99%; VPN: 90%.

La probabilidad post test de hipoxia fetal aumenta a 85% si la prueba es positiva, y se

mantiene en 30% si la prueba es negativa. Por lo tanto cuando el ECG está alterado, la

probabilidad de compromiso fetal se modifica de tal forma que probablemente nos

haga cruzar nuestro umbral terapéutico, efectuando rápidamente una operación

cesárea. Sin embargo, el hecho de que el ECG este normal, aún mantiene una sospecha

no despreciable de que el feto este comprometido.

En una revisión sistemática sobre la utilidad del ECG fetal en la evaluación fetal

intraparto con un total de 8.357 casos, que compararon ECG más registro electrónico

contra este último sólo, se evidenció disminución de los partos operatorios;

disminución de la tasa de acidosis fetal; y disminución del número de muestras de pH

de cuero cabelludo intraparto en el grupo que usó ECG.

Estos resultados sólo se obtuvieron en los estudios que utilizaron alteraciones del

segmento ST y no en el que uso intervalo PR/RR.

Figura 01: Esquema de un electrodo bipolar en cuero cabelludo fetal.

Vigilancia Electrónica Externa de la Frecuencia Cardiaca Fetal

La FCF se detecta a través de la pared abdominal materna utilizando el principio de

ultrasonografía doppler. Las ondas ultrasónicas presentan un cambio de frecuencia al

reflejarse sobre las válvulas cardiacas fetales en movimiento y la sangre expulsada de

modo pulsátil durante la sístole. Debe tenerse cuidado que las pulsaciones aórticas

maternas no se confundan con los movimientos cardiacos fetales.



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Figura 02: Principio de ultrasonografía doppler.

Al acercarse el objeto en movimiento el sonido percibido por el observador es agudo.

Al alejarse el objeto en movimiento el sonido percibido por el observador es grave.

Figura 03: Ultrasonografía doppler utilizada de manera externa para determinar

movimientos del corazón fetal.

Características de la Frecuencia Cardiaca Fetal

Las Frecuencias cardiacas fetales mediante MEF son descritas por ritmo y por patrón.

La línea basal del Latido Cardiaco Fetal es el principal componente durante un

intervalo de 10 minutos (alrededor de 5 lpm). Una FCF a termino es la que esta entre

120 a 160 lpm con ligeras frecuencias mayores en fetos preterminó.

Velocidad del trazado

La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 ó 3 cm/min. Se

recomienda usar 1 cm/min, ya que permite una adecuada evaluación del monitoreo y

ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinación más precisa de las

características de los LCF en relación a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la

velocidad de 3 cm/min.



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Frecuencia

La FCF disminuye conforme avanza la maduración del feto, fenómeno que continua

después del nacimiento. De modo que la frecuencia cardiaca promedio es de 90 lpm a

los 8 años de edad. En el feto la frecuencia cardiaca disminuye 24 lpm entre las

semanas 16 y 40 a razón de casi 1 lpm por cada semana. Se postula que esa

disminución gradual normal corresponde a la maduración del control parasimpático

del corazón.

La frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB) es la cifra promedio en un trazado de 10 min,

redondeándose los incrementos de ± 5 lpm, excluyendo los períodos de variabilidad

marcada o donde haya cambios periódicos o episódicos; con lo cual se obtiene una

línea de base. Si el trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la línea

de base.

Se clasifican en:

FCFB normal: 110-160 lpm

Bradicardia: FCFB < 110 lpm

Taquicardia: FCFB > 160 lpm.

Tabla 02: Frecuencia Cardiaca Fetal

FCF (Lpm) Descripción Causas relacionadas

>160 por >10min Taquicardia fetal Fiebre e infección materna. Infección del feto. Anemia del feto. Tirotoxicosis materna. Taquiarritmias fetales. TTo de la madre con medicamentos o

parasimpaticolitico (por Ejm: atropina). Inmadurez fetal. Hipoxia fetal.

120-160 FCF normal Función normal de la unidad feto-madre.

<120 por >10min Bradicardia fetal Tratamiento materno con -Bloqueadores (propanolol).

Bloqueo cardiaco congénito Fetal ( como en el LES donde la producción de anticuerpos cruzan la placenta y dañan el sistema de conducción del feto).

Anoxia fetal.



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Patrón sinusoidal de la frecuencia cardiaca

Es visto cuando la frecuencia está entre 120 a 160 lpm, pero existe un ligero, patrón

ondulante de 5 a 10 lpm en amplitud y disminuye en una variación de corto tiempo. La

causa de este patrón es desconocida pero ha sido relacionada con anemia fetal,

isoimnunizacion Rh, hemorragia feto-materna, rotura de vasos previos o trasfusión

intergemelar. Los patrones parecidos a las ondas sinusoidales son a veces vistos

después de la administración de analgésicos por lo que la evaluación y el tratamiento

de este patrón es difícil.

Figura 04: Patrón sinusoidal asociado con hemorragia feto-materna y anemia fetal severa.

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal

La variabilidad de la FCF es un índice importante de la función cardiovascular y parece

ser regulado sobretodo por el sistema nervioso autónomo.

Son fluctuaciones de los LCF de 2 ciclos o más, cuantificada visualmente como la

amplitud en picos (espigas) entre los latidos por minuto. La variabilidad de la FCF en

general es clasificada de acuerdo al rango de amplitud.

Ausente: rango de amplitud no detectable.

Mínimo: rango de amplitud detectable pero en 5 Lpm o menos.

Moderado: rango de amplitud entre 6 a 25 Lpm.

Severo: rango de amplitud >de 25 Lpm.



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Figura 05: Variabilidad de la FCF.

La variabilidad de la FCF es el único indicador del MEF más confiable del estado fetal

(bienestar fetal). La variabilidad de la FCF resulta de una interacción compleja entre el

centro cardioacelerador y cardioinhibitorio en el cerebro fetal, en la que de hecho son

extremadamente sensibles al estado bioquímico del feto (estado Acido-Base y de

oxigenación). La presencia de buena variabilidad es mayormente sugerente de una

oxigenación adecuada del SNC fetal. 2 tipos de variabilidad han sido descritos y usados

en la atención clínica por muchos.

Variabilidad Corta: Ha sido descrita como la variación en amplitud vista en una base de

latido a latido, normalmente de 3 a 8 lpm, medido de onda R a onda R mediante

electrodos directos en la cabeza del feto.

Variabilidad Larga: Ha sido descrita como un patrón tipo onda irregular, imperfecta

con un periodo de 3 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm.

La variabilidad disminuida esta relacionada con hipoxia fetal y/o acidemia,

medicamentos que pueden deprimir el SNC fetal (analgésicos narcóticos en la madre),

taquicardia fetal, anomalías cardiacas y del SNC, contracciones uterinas prolongadas

(útero hipertónico) prematuridad y óbito fetal. Se debe de tener cuidado en la

interpretación de la disminución de la variabilidad cuando una causa transitoria tal

como el óbito fetal puede estar involucrada; se debe de considerar menos de una

intervención innecesaria.



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Figura 06: Registro de la variabilidad de la FCF.

A. Registro externo de la FCF que muestra ausencia de la variabilidad larga a las 31 semanas durante la cetoacidosis diabética materna (pH: 7.09).

B. Recuperación de la variabilidad larga fetal después de la corrección de la academia materna.

Cambios Periódicos en la Frecuencia Cardiaca Fetal

La FCF puede variar con las contracciones uterinas disminuyendo o acelerando en

patrones periódicos. Estos cambios en los LCF son en respuesta a dos mecanismos:

1. Reflejos intrínsecos del control de la FCF, especialmente las respuestas a hipoxia y

acidemia tanto como a las respuestas reflejas normales.

2. Hipoxia miocárdica fetal.

Los cambios periódicos en la FCF son clasificados en patrones basados en su forma,

magnitud (en lpm) y en relación a los mismos parámetros de las contracciones uterinas

con las cuales está relacionado. Como medidas indirectas del bienestar fetal estos

patrones tiene algún valor pronóstico en la evaluación anteparto e intraparto del feto y

en desarrollar planes de tratamiento.



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Aceleraciones

Son definidas como incrementos visuales aparentemente bruscos de la FCF que

alcanza el máximo en menos de 30seg con respecto a la línea basal reciente. Se

considera que las aceleraciones están presentes en o después de las 32 semanas y

ocurren más a menudo durante el preparto, la etapa temprana del trabajo de parto y

en relación con desaceleraciones variables.

Si una aceleración dura >2min pero <10min, se define como una aceleración

prolongada. Se considera que las aceleraciones están generalmente relacionadas con

el mecanismo fetal intacto que no sufrió estrés mediante hipoxemia o acidemia y son

por lo tanto considerados como asegurador y usualmente indica bienestar fetal. El

estimulo del cuero cabelludo fetal mediante el examen digital usualmente produce

una aceleración en la FC en el feto no comprometido ni acidótico y es usado por

algunos obstetras como una prueba de bienestar fetal. La estimulación externa con

vibración/sonido también denominado estimulaciones acusticas, obtiene la misma

respuesta y es también usado para este propósito.

Las aceleraciones parecen tener la misma explicación fisiológica que la variabilidad

latido a latido, representa mecanismos de control neurohormonal cardiovascular

íntegros vinculados con estados de conducta fetal.

Figura 07: Registro de aceleraciones de 10 lpm de magnitud.



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Desaceleraciones

Son definidas como las disminuciones visualmente aparentes y graduales (inicio al

nadir de 30seg) en la FCF de la línea basal, regresando a la línea basal del nadir de la

desaceleración.

Las desaceleraciones tempranas están relacionadas con las contracciones uterinas tal

como el punto de desaceleración ocurra en el mismo momento que las espigas (pico)

de la contracción uterina (una imagen en espejo de las contracciones uterinas). Estas

desaceleraciones tempranas son el resultado de la presión sobre la cabeza fetal (canal

del parto, tacto vaginal, el uso de fórceps, los que causan una respuesta refleja a lo

largo del nervio vago con la liberación de acetilcolina en el nodo sinuatrial del feto.

Esta respuesta puede ser bloqueada con vagoliticos tal como la atropina. Las

desaceleraciones tempranas de la FCF son consideradas fisiológicas y no son causa de

preocupación, no se vinculan con hipoxia, acidemia o bajas puntuiaciones Apgar.

Se han visto relacionadas con el trabajo de parto activo entre los 4 y 7 cm de

dilatación, suele ser proporcional a la fortaleza de la contracción y rara vez desciende

más allá de 100ª 110 lpm o 20 a 30 lpm con respecto a la basal.

Figura 08: Características de una desaceleración temprana.

El inicio y recuperación de la FCF

coinciden con el inicio y final de la

contracción. El nadir de la

desaceleración es de 30s o más

después de su inicio.

Las desaceleraciones tardías son disminuciones graduales y simétricas de la FCF

relacionado con una contracción uterina, que se inicia en el punto máximo de la

contracción o después y retorna a la línea basal solo después que la contracción ha

concluido. Estas desaceleraciones tardías son vistas como significativamente no

alentadoras especialmente si es repetitivo y la mayoría especialmente si se relaciona

con una variabilidad disminuida. La magnitud de las desaceleraciones tardías rara vez

es mayor de 30 a 40 lpm, no suelen acompañarse de aceleraciones.



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Las desaceleraciones tardías están a veces relacionadas con insuficiencia utero-

placentaria como resultado de cualquier perfusión uterina disminuida o función

placentaria disminuida y por lo tanto con disminución en el intercambio intervelloso de

oxigeno y de dióxido de carbono y en hipoxia fetal progresiva y acidemia; por lo tanto

se les relaciona con las causas de insuficiencia útero placentaria incluyendo embarazo

prolongado, DPP, Hipertensión materna, diabetes materna, anemia materna, sepsis

materna y problemas con la contracción uterina tales como la hiperestimulación o

hipertonía las cuales disminuyen los intervalos disponibles para un flujo sanguíneo

utero-placentario máximo.

Figura 09: Características de una desaceleración tardía.

Se observa una disminución

gradual donde el nadir y la

recuperación se presentan después

del término de la contracción. El

nadir de la desaceleración se

presenta después de 30s o más de

su inicio.

Una desaceleración prolongada es definida como una disminución de la FCF por debajo

de la línea basal de 15 lpm o más que duren 2 min o más pero menos de 10min del

inicio de regreso a la línea basal.

Las desaceleraciones variables de la FCF son bruscas disminuciones de la FCF, de 15

lpm o más debajo de la línea basal y una duración de 15 seg o más pero menos de 2

min. Estas desaceleraciones variables pueden comenzar antes, durante o después de

que las contracciones uterinas empiecen, de ahí el termino “variable”. Las

desaceleraciones variables son también mediadas por reflejos usualmente

relacionados con la compresión del cordón umbilical y mediado a través del nervio

vago con una repentina y a menudo liberación irregular de acetilcolina en el nodo

sinoatrial fetal lo que resulta en la desaceleración sostenida característica como

disminución de estas deceleraciones. La compresión del cordón umbilical puede venir

de las envolturas del cordón alrededor de las partes del feto, anomalías del feto o

nudos en el cordón umbilical y especialmente esta relacionado con oligohidramnios en

el cual se pierde el espacio para amortiguar el cordón umbilical creado por el líquido

amniótico.



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Estas desaceleraciones variables son los patrones periódicos más comunes de la FCF.

Ellos a menudo son corregibles mediante cambios en la posición materna para aliviar

la presión en el cordón umbilical. La infusión de fluido en la cavidad amniótica

(amnioinfusión) ha sido también usada efectivamente para aliviar la presión en el

cordón umbilical en los casos de oligohidramnios o cuando ha ocurrido rotura

prematura de membrana.

Figura 10: Características de una desaceleración variable.

El inicio brusco de la disminución de la FCF

es variable en contracciones sucesivas. Las

desaceleraciones son de 15 lpm o más,

durante 15 s o más, con un intervalo desde

el inicio hasta la fase de nadir menor de

30s. Su duración total es menos de 2

minutos.

Es probable que casi todos los fetos hayan experimentado periodos breves, aunque

recurrentes, de hipoxia por compresión de cordón umbilical durante la gestación. El

gran dilema para el obstetra es interpretar las desaceleraciones variables para saber

cuando son patológicas. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia ha definido

a las desaceleraciones variables significativas a aquellas que decrecen a menos de 70

lpm y duran más de 60 segundos.

Evaluación del pH en el cuero cabelludo fetal

Según el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia la medición del pH de la

sangre del cuero cabelludo puede ayudar a identificar al feto con sufrimiento grave. Se

inserta un endoscopio iluminado a través del cuello uterino dilatado al menos de 2 a

3cm, el corioamnios debe ser roto. Es un método que se utiliza menos en la actualidad.

El pH de la sangre capilar del cuero cabelludo suele ser menor que el de la sangre

venosa y similar al de la sangre arterial umbilical. El sufrimiento fetal se puede

confirmar con el siguiente esquema:

Si pH > 7.25, vigilar el trabajo de parto.



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Si pH está entre 7.20 - 7.25, repetir en 30 minutos.

Si pH < 7.20, tomar de inmediato una nueva muestra de sangre fetal y llevar a la

madre al quirófano. Si pH continua bajo se extrae al feto de lo contrario se permite

continuar el trabajo de parto y se toman muestras repetidas de sangre fetal del

cuero cabelludo.

Figura 11: Técnica de toma de muestra de cuero cabelludo fetal.

Oximetría de pulso fetal

Mediante la colocación de un dispositivo de registro en la mejilla fetal, es posible

medir, de modo continuo, la saturación de la hemoglobina fetal. Esta tecnología es

similar a la oximetría de pulso del adulto. Estudios en animales y humanos muestran

que el riesgo de acidosis metabólica fetal intraparto aparece cuando la saturación de

oxígeno fetal (medida por oximetría de pulso) es menor de 30% por al menos 10 a 15

minutos. Una de las grandes ventajas de este método, comparado con el pH de cuero

cabelludo, es la obtención de un registro continuo de la saturación y no sólo una

instantánea de la condición fetal.



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Figura 12: Esquema de la colocación del sensor de del oxímetro de pulso fetal.

Similar que para el pH de cuero cabelludo, la oximetría de pulso fetal nos ayuda

cuando está alterada, pero no nos da tranquilidad suficiente sobre la existencia de

bienestar fetal cuando es normal, por lo que la oximetría de pulso no es de gran ayuda

y su utilidad clínica no está bien establecida aun.

Sufrimiento Fetal

La definición de sufrimiento Fetal (SF) es muy amplia y vaga para aplicarse con alguna

precisión a circunstancias clínicas específicas. La incertidumbre acerca del diagnóstico

de SF con base a las características de la frecuencia cardiaca fetal ha dado origen al uso

de descripciones como alentador y no alentador.

Dado que el proceso de trabajo de parto normal es un suceso asfixiante para el feto,

esto puede llevar a hipoxia y acidemia creciente; lo que invariable y constantemente

afectan la FCF aumentando más la incertidumbre del obstetra si se encuentra ante un

proceso patológico o un hecho fisiológico normal.

De tal manera que casi todos los diagnósticos de SF, usando las características de la

FCF, ocurren cuando el obstetra pierde la confianza o no puede resolver sus dudas

acerca del estado fetal. Esas valoraciones fetales corresponden por completo a juicios

clínicos subjetivos, inevitablemente sujetos a imperfección, y deben reconocerse como

tales.



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Referencias

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Chil Obstet Ginecol 2006; 71(1): 63-68.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD, et al.

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East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Oximetría de pulso fetal para la evaluación del

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Nozar MF, Fiol V, Martínez A, Pons JE, Alonso J, Brioso l. Importancia de la

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valoración fetal intraparto

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