Diagnóstico fetal en el Parto de Alto Riesgo 67

2.5 Doppler IntrapartoA. Espinosa, M. Gallo y M. Ruoti Cosp

* Introducción* Generalidades* Cordón

* Circular a nivel cervical* Inserción velamentosa del cordón (IVC)* Vasa previa (VP)

* Placenta* Anomalías de la ubicación y

adherencia. Placenta previa. Acretismo

* Abruptio placentae o des-prendimiento de placenta normoinserta (DPPPNI)

* Evaluación del bienestar fetal intraparto

* Alumbramiento* Puerperio* Bibliografía

INTRODUCCIÓN

Es indudable que en la última década con los avances en el área de la Ecografía, tanto en la Obs-tetricia como en la Perinatología, se han produci-do cambios en el manejo del embarazo . Es por esto que el momento del nacimiento no escapa a todos estos cambios y la ecografía en este campo es una de las aplicaciones más recientes y con mucho de-sarrollo en el futuro .

Los equipamientos de hoy son cada vez más livia-nos y además presentan tecnología de alta definición en la escala de grises y en el Doppler, esto permite su traslado fácilmente en los distintos sectores de una internación de estas características .

Diagnóstico de presentación, biometría fetal, em-barazos múltiples, maniobras de versión, posibles tumores previos (miomas), placenta previa, perfil biofísico, líquido amniótico luego de amnioinfusión, Doppler color, guía ecográfica de toracocentesis o cefalocentesis, asistencia en alumbramiento, valora-ción previa a la inducción (fetal y cervicometría), etc . y en regiones que el control prenatal es insu-ficiente en embarazos no controlados a su ingreso.

Para no exceder los límites de esta obra en es-te Capítulo desarrollaremos solo la aplicación del Doppler en la «sala de partos» con sus indicacio-

nes precisas y las evidencias que contamos en la actualidad .

GENERALIDADES

Un estudio muy interesante es el realizado por el Dr . Sherer et al.1 en una institución académica . En un período de cuatro meses se realizaron 630 estu-dios en el sector de sala de partos (trabajo de parto y parto) de los cuales el 31,64% fueron hechos en pacientes en trabajo de parto y el resto en pacien-tes internadas en ese sector . El 14,5% fue ecografía intraparto . Las principales indicaciones en las pa-cientes en trabajo de parto fueron: presentación fetal en rotura prematura de membranas (RPM) (34,4%), confirmación de la presentación de vértice (20,3%), trabajo de parto prematuro (12%), gestación múltiple (7,3%) y malpresentación (7,3%) . En las pacientes sin trabajo de parto las principales prescripciones fueron: índice de líquido amniótico (15,8%), RPM (15,6%), postérmino (9,8%), localización placentaria (9,6%) y disminución de movimientos fetales (9,3%) . Otro tipo de indicaciones tenemos las intervenciones guiadas por ultrasonido (US) en: todos los embara-zos múltiples, versiones externas en pacientes sin trabajo de parto y control de hemorragias uterinas .

68 Parto de alto riesgo y sus complicaciones

INTRAPARTO

Con aplicación de Doppler color podemos estu-diar el cordón y el alumbramiento .

Cordón

Circular a nivel cervical

La frecuencia de su aparición al término es entre 18 al 35%2, 3 . Las circulares múltiples se encuentran en el 2,5-8,3% de todos los embarazos4 .

El primer reporte de diagnóstico ecográfico lo hizo Pelosi en 1981 y Vintzileos en 1983 lo reporta como indicación de ecografía de tiempo real5 .

Para realizar el diagnóstico ecográfico debemos realizar un corte longitudinal a nivel cervical que incluya parte del polo cefálico y los hombros . Y tam-bién se puede realizar el diagnóstico con un corte transversal a nivel cervical (Fig . 2-28 a 2-31) .

La sensibilidad por escala de grises es alrededor del 70% y 89,7% de especificidad y con Doppler color esas cifras varían alrededor del 98% y 87,9% respectivamente . Este estudio se realizó con dos ope-radores durante el trabajo de parto de 180 pacien-tes6 . En cuanto si eran desplazables o no, el ultra-sonido no ofrece ayuda en ese sentido, aunque el Doppler puede dar ese dato adicional mejor que la escala de grises .

La mayoría de los reportes científicos sugieren la alta especificidad del Doppler color en más del

Fig. 2-28. Escala de grises, en corte longitudinal a nivel cervical, se visualiza doble circular de cordón.

Fig. 2-30. Escala de grises, en corte transversal a nivel cervical, se visualiza una circular de cordón.

Fig. 2-29. En la misma imagen aplicando Doppler color.

Fig. 2-31. En la misma imagen aplicando Doppler color.

Diagnóstico fetal en el Parto de Alto Riesgo 69

Fig. 2-32. Escala de grises a nivel cervical, no se puede confirmar circular.

Fig. 2-33. Aplicando el Doppler color al mismo feto se evidencia la circular.

90%3, 7, 8 para el diagnóstico de circular de cordón al cuello (CCC) . (Figs . 2-32 y 2-33) .

El manejo del diagnóstico de CCC previo a una inducción o al trabajo de parto o durante el mismo cuando es simple no debe ser cambiada la conducta .

Una de las series más numerosa es la de Sheiner et al.9 . En 166,318 partos los autores observaron que si bien las tasas de inducción, registros de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) no tranquilizadores y Apgar menor a 7 en el primer minuto fueron más elevadas en los fetos con CCC, las tasas de Apgar menor a 7 a los 5 minutos, cesáreas y mortalidad perinatal fueron significativamente menores que el grupo control (0,5% vs 0,7% OR 0,8 IC 95% 0,6-0,9, p = 0,004; 11,5% vs 12,7%; OR = 0,9, IC 95% 0,8-0,9, p = 0,001 y 11/1,000 vs . 16/1,000; OR = 0 .7, 95% CI 0,6-0,8, p = 0,001 respectivamente) .

El grupo de Ogueh et al. investigó 57,853 partos y reportó que la CCC no se asociaba con aumento de inducciones, progresión lenta del parto y disto-cias de hombros8 .

En embarazo postérmino se realizó un estudio muy interesante10 donde analizaron 9574 embarazos de término y 2174 de postérmino en tres grupos . Los grupos eran: uno partos sin CCC, otro con una CCC y un tercero con más de una CCC . Observaron los autores que si bien la presencia de meconio en el líquido fue significativamente mayor en el grupo de postérmino y múltiples CCC (42,1% en comparación con el 30,1%, p 0,05), en todos los grupos con CCC el peso fue menor así como los gases en sangre, la admisión a neonatología y el Apgar menor a 7 a los 5 minutos, no tuvieron diferencias estadísticamente significativas por lo que recomiendan que no es ne-cesario realizar una ecografía en para el diagnóstico de CCC en el ingreso de la paciente .

Si bien es bastante claro el manejo clínico ante la presencia de una CCC, en las múltiples vueltas de cordón (tres o más)8 (Fig . 2-34) el manejo es aún controversial ante la disparidad de resultados perinatales . El consenso general es en estos casos la monitorización continua de la FCF y de la pro-gresión o la cesárea electiva de acuerdo a los crite-rios obstétricos . Fig. 2-34. Triple circular de cordón.

70 Parto de alto riesgo y sus complicaciones

Fig. 2-35. Inserción velamentosa de cordón con vasos subcoriales evidenciados por Doppler color.

Fig. 2-36. Inserción velamentosa de cordón. Nótese el cordón apo-yado en la pared uterina, sin gelatina.

Fig. 2-37. Inserción velamentosa de cordón entre membranas en un embarazo triple por ICSI.

Inserción velamentosa del cordón (IVC)

La inserción del cordón en la placenta, normal-mente, se encuentra en el centro de la misma . Esta inserción es fundamental para el funcionamiento y protección del mismo . En un 7 a 10% la misma ocu-rre a nivel marginal y por debajo de las membranas en forma velamentosa . La frecuencia en embarazos simples varía según distintas estadísticas desde 0,5% hasta 2%11 . En embarazos múltiples estas cifras van desde 3,6% en los de concepción espontánea hasta 10,4% en reproducción asistida por ICSI12 .

Entre las complicaciones que nos puede presentar están el aborto y la amenaza de aborto, parto pre-maturo, rotura de cordón, desprendimiento de pla-centa normoinserta, restricción de crecimiento in-trauterino, malformaciones asociadas, alteración en la FCF, Apgar bajo, muerte perinatal y retención placentaria11, 12, 13, 14 .

Su diagnóstico no siempre es fácil y depende de la ubicación placentaria . En gestaciones tempranas la ubicación de la inserción placentaria es más sen-cilla y puede encuadrarse dentro del scan del pri-mer trimestre con una tasa de detección cercana al 100%13 . En el segundo trimestre de acuerdo a la experiencia del operador se llega hasta el 99% uti-lizando el Doppler color14 . Y en el tercer trimestre se hace imperiosa su búsqueda en antecedentes de riesgo como placenta previa en la primer mitad de la gestación, embarazo múltiple, hemorragia de la se-gunda mitad, alteraciones de la FCF en el trabajo de parto11 todas ellas, situaciones de alarma de la IVC .

Por ecografía observamos el cordón inserto en las membranas lejos de la torta placentaria . El diagnós-tico mejora con el Doppler color (Figs . 2-35 a 2-39) .

Ante la sospecha diagnóstica de IVC sobre todo si es baja o muy lejana a la placenta, se sugiere una cesárea dada la alta tasa de complicaciones y mor-talidad perinatal que presenta . Si la inserción está más alta o es cercana al margen se prosigue el tra-bajo de parto con monitorización continua con todo lo necesario para realizar una cesárea de urgencia o para un alumbramiento bajo anestesia en caso de retención placentaria .