Vigilancia epidemiológica de Segunda Generación y evaluación de las nuevas

vacunas.

Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.

Caridad Vinajera Torres. PhD.

Cuba.

Objetivos de intercambio.• Intercambiar sobre los conceptos,

antecedentes, fortalezas y debilidades de la vigilancia epidemiológica mundial para el universo de la Vacunología.

• Considerar los elementos conformantes de la Vigilancia epidemiológica de segunda generación como propuesta para la evaluación de nuevas vacunas.

• Abordar el estado de arte de las vacunas en países desarrollados y el Tercer Mundo.

Vigilancia.• La palabra vigilancia deriva del francés

“surveiller” o vigilar y se refiere a la actividad de ver (en una persona o un área) con el propósito de dirigir, supervisar o controlar.

• En salud, la vigilancia se ha utilizado para identificar aspectos importantes que se relacionan con la generación de enfermedades o alteraciones de los procesos normales.

• El concepto de vigilancia en salud pública debe ser mucho más amplio si queremos con el conseguir la transformación de las condiciones de salud a través de respuestas sociales a nivel de la población.

Vigilancia epidemiológica (VE).• La VE es una expresión de la actividad

epidemiológica, y en Salud Pública es un proceso de recolección de información proveniente de las unidades notificadoras de todos los niveles, para orientar la toma de decisiones y planificar las intervenciones de prevención y control.

• De la identificación y notificación de los eventos y la celeridad en el desarrollo de las intervenciones depende la eficacia y efectividad de los planes de acción en salud con el objeto de prevenir y controlar.

Vacunaciones: Necesidad de datos.

• ¿Cuáles son los niveles y tendencias en la infección/inmunidad desde lo local a lo global?

• ¿Quién se infecta y quién es inmune?

• ¿Quién está en riesgo o es vulnerable a la infección?

• ¿Cuál es el impacto de la vacunación? • ¿La respuesta es eficaz y efectiva?

Vigilancia vacunológica en Salud Pública

• Colección, análisis y diseminación de información epidemiológica confiable y completa acerca de la distribución de las infecciones prevenibles por vacunas, la cobertura vacunal, los centros desarrolladores, las perspectivas e investigaciones sobre nuevas vacunas.

• Información relevante para la planificación e implementación global de la prevención y tratamiento y sus programas.

Uso de la vigilancia en Vacunología.

• Análisis de la situación de salud y del estado actual del desarrollo de vacunas.

• Fortalecer el compromiso social

• Movilización de recursos

• Intervenciones y sus objetivos

• Planeación y evaluación de las intervenciones

• Programas de evaluación de impacto

Fortalezas y debilidades de los primeros Sistemas de

Vigilancia Fortalezas: - Ayudaron a generar una respuesta

pública a la necesidad de las vacunas;

- Sirvieron para planificar actividades de producción vacunal y prever respuestas potenciales;

- Sirvieron para medir el éxito o el fracaso de las respuestas nacionales.

Debilidades:

- Solo extraordinariamente medía poblaciones en riesgo que sirven para dar la señal de alarma en cuanto a la necesidad de intervenciones y programas.

- Otras fuentes de información han sido y son subutilizadas.

- Los recursos de la vigilancia a menudo se destinaban a la población general, cuyo riesgo de infección es bajo, en vez de a los subgrupos de población de riesgo, que eran relegados.

¿ Por qué es “especial” la vigilancia en vacunología?

• Debe dar respuesta a riesgos y epidemias múltiples.

• Gran variación en la prevalencia de

enfermedades diana.

• Constituye una cura definida para ellas.

• Tiene implicaciones individuales y sociales.

Sistemas de vigilancia de segunda generación (SVSG).

• Tienen por objeto observar tanto las tendencias del comportamiento de la infección como del perfil inmunitario.

• El pilar de estos sistemas está construido sobre las primera experiencias de vigilancia; reforzando y ampliando los sistemas existentes para lograr los fines de la vigilancia de segunda generación.

Metas de los SVESG en vacunología.

• Mejor comprensión de las tendencias endémicas, epidémicas y pandémicas prevenibles o de resolución con vacunas.

• Mejor concreción de los procesos de transferencia biológica y tecnológica acorde al RSI 2005.

• Concentración de la VESG en los subgrupos de países y población con mayor riesgo de infección/morbilidad/ mortalidad.

Metas de los SVESG en vacunología.

• Mejor utilización de la información generada en la producción y marketing de nuevas vacunas.

• Elaborar planes nacionales y globales de prevención vacunal.

• Reforzar, mediante la estrategia de Alianza GAVI el cumplimiento del 8vo objetivo del milenio.

GIVS (Global Immunization Vision and Strategy 2006 –2015)

• Proteger más personas en un mundo cambiante.

• Introducir nuevas vacunas y tecnologías.

• Integrar la inmunización e intervenciones vinculadas y la VESG en vacunología en el contexto de los sistemas de salud.

• Vacunación/inmunización en un contexto de interdependencia global.

Técnicas actuales y avanzadas de vigilancia en vacunología.

• Uso de los surveys demográficos de salud para los estudios de prevalencia de la ausencia de inmunocobertura.

• Masificación de antígenos utilizables y transferibles.

• Integración de la VESG en vacunología a

sistemas de vigilancia para otras enfermedades.

• Monitoreo de la resistencia a los antiretrovirales.

• Monitoreo comparativo de los programas nacionales.

Métodos de recolección de datos VESG en vacunología.

• Vigilancia biológica.

Vigilancia de comportamientos de los SS y comunidades.

Vigilancia centinela de tráfico/transferencia de tecnologías.

Vigilancia por marco de tiempo y puntos de prevalencia.

Otras: de género, de niños y gente joven ( 15-24 años).

Vacunas Actuales.• BCG * Parotiditis * (MMR)• Cólera (inactivado y vivo) ** Polio (VPO y VPI) *• DPT y DPT- combinaciones basada * Pseudomonas **• Haemophilus influenzae tipo B * Rabia **• Hepatitis A * Fiebre Valle Rift **• Hepatitis B * Rubéola * (MMR)• Influenza * Toxoide tetánico *• Encefalitis japonesa (inactivado y vivo) ** Fiebre Tifoidea **• Encefaltis por garrapatas ** Varicela * (MMRV) • Sarampión * (MMR)• Meningococo (PS & conjugada) *• Neumococo (PS & C) *

Vacuna terapéutica contra el cáncer del Pulmón (Cuba)***.

* Disponible para uso inmediato en vacunación de rutina** “ “ “ en regiones o circunstancias específicas.***. Nueva creación biotecnológica cubana

CimaVax EGF.

• El Centro de Inmunología Molecular de Cuba presentó y registró, luego de 16 años de ardua gestación, la primera vacuna terapéutica obtenida en el mundo contra el cáncer de pulmón; un arma prometedora en la lucha de la medicina frente a uno de los castigos más destructivos de la salud humana.

• El CimaVax EGF, amplía el catálogo de productos de las instituciones de la ingeniería genética, la biotecnología y otras ciencias de punta de laboratorios cubanos (meningitis meningocóccica tipo B, Heberprot P para úlceras del pie diabético).

CimaVax EGF.• Provoca una respuesta inmune y no tiene

efectos severos, está compuesta por dos proteínas, una por el factor de crecimiento epidérmico, y la P-64 K, de la membrana, ambas obtenidas por vía recombinante.

• Ha demostrado su utilidad en otros tumores de origen epidemoide sólidos (cabeza y cuello, cerebro, gástrico, de mama, recto, próstata, útero, vejiga, ovario y páncreas).

Vacunas nuevas o mejoradas hasta 2015

• Dengue *** Neumococo mejorada ***

• DTaP (con 2 antígenos)**** Polio sobre Sabín ***• Estreptococo grupo A **** Polio 1V oral****• Escherichia CET **** VS respiratorio ****• Papilomavirus humano *** Rotavirus ***• Influenza para respuesta pandémica SARS ****• Encefalitis japonesa mejorada *** Shiguella ****• Paludismo/Malaria **** Tifoidea conjugada ****• Sarampión (aerosol) *** Fiebre del Nilo Oeste ****• Meningococo A (multiserotipo)***

Vacuna contra el virus A H1N1****

*** En última etapa de desarrollo.**** Licencia y patente esperadas entre 2010-2015.****.De nueva creación en respuesta a la pandemia del 2009.

Evaluación de las vacunas.• Existen dos interrogantes

fundamentales en la evaluación científica de las vacunas:

¿ Protegen las vacunas contra una enfermedad

específica?

¿ Es la naturaleza de sus efectos “inconvenientes” sobre los vacunados diferentes a los

de los individuos No vacunados?

Protección específica.Eficacia versus efectividad.

• Eficacia vacunal: Habilidad para reducir la incidencia de la enfermedad cuando se administra bajo condiciones ideales.

• Efectividad vacunal: Espectro e impacto de funcionamiento de una vacuna.

Eficacia versus efectividad vacunal.

Vacunas/mediciones Eficacia

Efectividad

Usualmente medidas en Ensayos clínicos Estudios observacionales

Almacenamiento Seguimiento y control estricto Pueden no ser óptimos y administración

Edad administración e Grupos de edades específicos Grupos e intervalos intervalos entre dosis. e intervalos muy controlados recomendados

Personas vacunadas Usualmente con exclusiones Campañas de vacunación/ específicas en los ensayos condiciones de la vida real. (screening)

Evaluación de las vacunas.

• Intervencionales: Donde los investigadores deciden quien recibe la intervención o vacunación. Usualmente conlleva ensayos clínicos controlados y randomizados. Los voluntarios son asignados a un grupo para recibir la vacuna y a otro grupo para recibir un placebo u otra vacuna para comparar

• Observacionales: Los investigadores observan a los sujetos que han sido o no vacunados.

Estudios observacionales y vacunas.

Usados cuando los ensayos clínicos no pueden ser realizados.

• Cuando la vacunación es de rutina, en la que no es ético proveer de cobertura a un grupo y excluir a otro para comparar.

• Se requiere una evaluación retrospectiva.

• Se quiere conocer la efectividad de una vacuna en diferentes escenarios. Eje: BCG.

• Identificar la efectividad de una vacuna en grupos excluidos de ensayos. Eje: vacuna de la varicela entre inmunocomprometidos.

Estudios observacionales y vacunas.

• Para identificar la efectividad vacunal en condiciones reales.

• Para evaluar las nuevas hipótesis en vacunología. Eje: BCG contra la lepra.

• Para detectar eventos adversos.

• Para detectar efectividad a largo plazo. Eje: Vacuna de la Hepatitis B.

Factores que afectan los estudios epidemiológicos sobre efectividad de las

vacunas.

1. Definición de casos • La definición de casos debe ser desarrollada

uniformemente y aplicada a todos los individuos en el estudio.

• Tiene que ser tan específica como sea posible.

2. Búsqueda de casos (Detección de casos)• Los esfuerzos para detectar los casos entre

vacunados y no vacunados tiene que ser iguales.

Factores que afectan los estudios epidemiológicos sobre efectividad de las

vacunas.

3. Determinación del status de vacunación• Seguridad de haber sido receptor de

vacunas. Eje: historia clínica, tarjetas o registros de vacunación, etc.

4. Comparabilidad de exposición• La efectividad vacunal debe ser medida

bajo condiciones en las cuales, los vacunados y no vacunados tengan igual oportunidad de exposición a la enfermedad.

Estudios observacionales utilizados.

1.Estudios de cohortes.• Investigaciones de brotes• Contactos• Contactos en hogar y vecindario. • Población general.

2. Estudios de casos y controles.

3. Screening/ Casos y población.

Nuevo ciclo de introducción de vacunasEpidemiología.

enfermedad e información

nuevas vacunas

Planes de desarrollo e introducció

n

Introducción nueva

vacuna

Comunicación sobre la

introducción

Marketing, Monitoreo, Supervisión

Evaluación

Toma de decisiones.

• Tipos de vacuna y dosificaciones;• ¿Presentaciones?• Organización de la supervisión • Administración de la vacuna; • ¿Reconstitución? • Volúmenes del almacenaje y temperatura;• ¿Períodos de validez? • Indicaciones y contraindicaciones? • Capacidad de intercambio • Seguridad; ¿Supervisión? •• Política multidosis del frasco, ¿aplicable o

no?

Perfiles y dimensiones de las vacunas.

• Farmacéutico• Inmunológico• Clínico• Regulatorio• De producción• Administración• Almacenaje

Immunogenicidad Reactogenicidad Vencimiento Estabilidad Producción

Facturación Distribución

A manera de conclusión“Los nuevos sistemas de VESG,

diseñados a punto de partida de las actividades de vigilancia ya existentes, están, en el caso de la vacunología más

enfocados a monitorear el entorno total de prevención/enfermedad,

globalización de acciones y transferencia tecnológica, en la

renovación de técnicas y procedimientos y a la colección y uso

más consistente de los datos comportamentales para la evaluación

del riesgo y de las intervenciones científicas y preventivas”.