viernes, mesa 5 elena carreras moratonas

Predicción precoz

de Preeclampsia y restricción de crecimiento.

Cómo y con qué objetivo

E. Carreras. E. Llurba.

Unidad de medicina materno-fetal

Hospital Univesitari Vall d’Hebron. Barcelona

� Predicción de PE y CIR mediante Doppler

de arterias uterinas y factores angiogénicos

� Predicción de complicaciones placentarias

durante el primer trimestre

� Preeclampsia y CIR precoz vs tardio

Predicción de Preeclampsia & CIR

� Cribado de enfermedad placentaria tardía

� UTOPIA trial: RCT para demostrar que el

control exhaustivo mejora el pronóstico

PE tardía

Características de distintas entidades

PE precoz

�Los factores angiogénicos y el Doppler de la arteria uterinapermiten diferenciar estos dos tipos de PE y CIR

PlGF

PLACENTACION

ANOMALA

sFlt-1

PREDISPOSICION MATERNA

HTA, diabetes, obesidad, dislipemia

Resultados: preeclampsia precoz

Preeclampsia

precoz

Alteraciones placentarias severas

Resultados homogeneos95% Doppler art.uterinas patológico

CO early PE0

100

200

300

400

500

600

PlG

F(p

g/m

L)

N=18 N=41

P<0.001

CO early PE0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

sF

lt-1

(p

g/m

L)

N=41N=18

P<0.001

F. Crispi & E. Llurba, Am J Obstet Gynecol, 2006

Resultados: preeclampsia tardía

Preeclampsia

tardía

Grupo heterogeneo

Distintos subgrupos

CO late PE

0

100

200

300

400

500

PlG

F(p

g/m

L)

N=22 N=35

P<0.05

CO late PE

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

sF

lt-1

(p

g/m

L)

N=35N=22

P<0.05


46% Doppler art.uterinas patológico

Resultados: CIR precoz

CO early IUGR early PE0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

sF

lt-1

(pg/m

L)

P<0.001

P<0.05

N=41N=18 N=18

CO early IUGR early PE0

100

200

300

400

500

600

PlG

F(p

g/m

L)

P<0.001P<0.001

N=18 N=18 N=41


95% Doppler art.uterinas patológico

CIR precoz

Alteraciones placentarias severas

Resultados homogeneos

� Predicción de PE y CIR mediante Doppler de

arterias uterinas y factores angiogénicos








84 %

PE< 32w

Factores angiogénicos y Doppler arterias uterinas

1,00,80,60,40,20,0

False Positive Rate

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0S

en

sit

ivit

y

False Positive Rate

1,00,80,60,40,20,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Se

ns

itiv

ity

PE ≥ 32w

10%

Ut Doppler+PlGF/sFlt-1

E. Llurba & F. Crispi, Ultrasound Obstet Gynecol, 2008

1867 (14.2%)(noconsentimiento,gemelares,anomalías fetales)

UTOPIA

Resultados maternos y perinatales

Metodo

15.014

13.147

6.646 No Doppler

6.701 Doppler

5870mPI<1.40

831 mPI>1.40

TA&proteinas orina semanalCrecimiento fetal /4s

87.6% 12.4%

Estudio multicéntrico randomizadogestaciones únicas entre 18-22 semanas

Control rutinario

UTOPIARESULTS

Outcome No Doppler n=6075

Dopplern=6120

GA at delivery (weeks) 39.4 39.4 0.87

Birth weight (gr) 3237 (580-4680) 3299 (480-4780) 0.23

Comparación entre resultados maternos y perinatales

en los grupos no-Doppler y Doppler

Preeclampsia, n (%) 202 (3.34%) 223 (3.53%) 0.76

FGR, n (%) 336 (5.65%) 383 (6.18%) 0.21

SGA, n (%) 348 (5.85%) 356 (5.74%) 0.44

Intrauterine fetal death (%) 33 (0.55%) 32 (0.52%) 0.77

Maternal complications 132 (2.01%) 140 (2.04%) 0.85

Maternal death 1 (0.007%) 1 (0.007%) 1

Neonatal complications 475 (10.73%) 492 (10.63%) 0.93

Neonatal death 24 (0.54%) 30 (0.66%) 0.50

Resultados

Tratamiento con Sulfato Magnesio

Tratamiento con Corticoides

Inducción por Doppler patológico

Cesárea urgente

Complicaciones maternas

Complicaciones neonatales

Muerte perinatal

1

OR (95% CI)

1.02 (0.62-2.03)

2.18 (1.28-3.73)

2.01 (1.26-3.22)

1.09 (0.74-1.09)

0.61 (0.36-1.03)

1.07 (0.82-1.38)

0.82 (0.43-1.57)

Odds Ratio (95% CI)

p

0.82

0.003

0.004

0.60

0.06

0.62

0.56

Dopplern=962

No-Dopplern=886

Comparación entre resultados maternos y perinatales

en los grupos no-Doppler y Doppler

en pacientes con enfermedad placentaria

AAS PREECLAMPSIA: Doppler artèries uterines primer trimestre? Predicción de Preeclampsia durante el primer trimestre

Poon&Nicolaides, UOG, 2010

PE < 32w PE > 37wPE 32-36.6w

mUtA_PI z-scoresTercer Trimestre

Normal (<2SD) Abnormal (≥ 2SD)

Primer trimestre

Normal (<2SD) 878 31

Abnormal (≥ 2SD) 31 5

RESULTADOS

Concordancia entre 1er y 3er trimestre

mUtA-PI z-scores anómalos

***

***

% p

ati

ents

wit

hP

RD

0

20

40

60

80

100

Normal 1-3T Abnormal 1T-Normal 3T

Normal 1T-Abnormal 3T

Abnormal 1T-3T

Llurba&Baschat, AJ perinatology, 2012

RESULTADOS

20 60

20

60

100

100-Specificity

Sensitivity

100

Δ mUt-PI

1st trimester mUt-PI z-scores

3st trimester mUt-PI z-scores

ROC curves

p=0.003

Llurba&Baschat, AJ perinaltology, 2012

Antioxidantes

Vitaminas

Aspirina

HBPM

Calcio

Prevención de preeclampsia

AAS

HBPM

Calcio


Bajaingesta

GESTACIONES

ALTO RIESGO

DOPPLER ARTERIAS

UTERINAS PATOLOGICO

PREECLAMPSIA

Prevención de preeclampsia: Aspirina

PREECLAMPSIA: antecents obstètrics o médics

PARIS

Meta-analysis n=32.217 (31 randomized studies )

Outcome AAS

n/N

Control

n/N

RR IC95%

Preeclampsia 1221/15481 1340/15341 0.90 0.84-0.97

Preterm delivery <34s 1018/15709 1111/15523 0.90 0.83-0.98

Low birth weight 568/10772 624/10654 0.90 0.81-1.01

Perinatal death 484/15412 524/15260 0.91 0.81-1.03


Newborn ventilation 208/3751 250/3662 0.79 0.67-0.95

Abnormal perinatal outcome

1552/8684 1716/8698 0.90 0.85-0.96

Askie LM y col, Lancet 2007

Prevención de preeclampsia ALTO RIESGO: Aspirina



PARIS


Outcome AAS

n/N

Control

n/N

RR IC95%

Preeclampsia 1221/15481 1340/15341 0.90 0.84-0.97


Low birth weight 568/10772 624/10654 0.90 0.81-1.01

Perinatal death 484/15412 524/15260 0.91 0.81-1.03


Newborn ventilation 208/3751 250/3662 0.79 0.67-0.95

Abnormal perinatal outcome

1552/8684 1716/8698 0.90 0.85-0.96




PARIS


Inicio tratamiento AAS

n/N

Control

n/N

RR IC95%

<20s 686/9171 776/9023 0.87 0.79-0.96

≥≥≥≥ 20s 534/6263 560/6260 0.95 0.85-1.06


≤≤≤≤ 16s AAS

%

Control

%

RR IC95%

Preeclampsia 9.3 21.3 0.47 0.34-0.65

IUGR 7 16.3 0.44 0.30-0.65

Severe Preeclampsia 0.7 15 0.09 0.02-0.37

Preterm delivery 3.5 16.9 0.22 0.10-0.49

Gestacional Hypertension

16.7 29.7 0.62 0.45-0.84

Bujold E, Obstet Gynecol 2010


Bujold, E



GESTACIONES

ALTO RIESGO

DOPPLER ARTERIAS

UTERINAS PATOLOGICO

PREECLAMPSIA

Prevención de preeclampsia: Aspirina

12-15 s: Pacientes alto riesgo + Doppler art. uterinas patológico

Fox et al, BJOG, 2010

Aspirina en Doppler uterinas patológico

1st Trimester 3rd Trimester0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

***

*

p<0.0001

ASA-group (n=183)

non ASA-group (n=661)

UtA drop between 1st-3th TRESULTADOS

Efecto de Aspirina en Doppler arteria uterinan=183 (19.2%)

Mean uterine

artery PI

Llurba et al, Am J Perinatol, 2012

•Malformaciones congénitasMeta-analysis (22 estudios)

Malformaciones congénitas 1.13 0.94-1.89

Gastrosquisis 2.37 1.44-3.88

Kazer E, Am J Obstet Gynecol, 2002.

•Alteraciones hemorrágicasPARIS Meta-analysis (31 estudios)

Efecto secundario AAS

n/N

Control

n/N

RR IC95%

Hemorragia pre-parto 497/12996 480/12926 1.02 0.90-1.15

Abruptio 115/12213 97/12130 1.13 0.87-1.48

Hemorragia

Post-parto

1790/11662 1677/11565 1.06 1.00-1.13


Aspirina : efectos secundarios

AAS

HBPM

Calcium


Lowcalciumintake

HBPM

• Estudio randomizado: Patología placentaria previa. No trombofiliaRey E, J Thromb Haemost, 2009

75% reducción resultado anómaloNNT = 6

HBPM: RCT

HBPM

• Estudio randomizado: Patología placentaria previa. Sí trombofilias

LMWH: RCT

Nadroparin ycontrol médico

(n = 63)

Control médico exclusivo (n = 65)

RR (95% CI) P

Recurrent pregnancycomplications, n (%)

13 (20.6) 12 (18.5) 2.2 (−11.6 to 16.0) .76

Preeclampsia 5 (7.9) 3 (4.6) 3.3 (−5.9 to 13.1) .44

Eclampsia 0 0 NA NA

HELLPsyndrome

1 (1.6) 0 1.6 (−4.2 to 8.5) .49

Intrauterinefetal death

2 (3.2) 1 (1.5) 1.6 (−5.4 to 9.4) .62

FGR 5 (7.9) 7 (10.8) −2.8 (−13.6 to 8.0) .58

Placentalabruption

0 1 (1.5) −1.5 (−8.2 to 4.3) 1.0

Martinelli I et al. Blood 2012;119:3269-3275

HBPM HBPM: RCT

�10 estudios, 5 cumplían criterios inclusión, 484 gestantes

�No diferencias significativas para resultados primarios de mortalidad

perinatal, parto prematuro < 34 semanas, déficit neurológico infantil

�Tratamiento con heparina parece prometedor con una reducción de

preeclampsia, eclampsia y peso por debajo del percentil 10

�Se requieren más estudios

Prevención Preeclampsia

Vitamines

anti-oxidants

AAS

HBPM

Calci

?Low

calciumintake

Objectivo

• Evaluar si HBPM antes de la semana 14 puede disminuir lascomplicaciones placentarias en gestaciones de alto riesgo

• Criterios de inclusión: �Preeclampsia severa <34s, �CIR (<10th+Abnormal UA) <34s �Abruptio placenta �Pérdida gestacional >20s�Doppler arterias uterinas anómalo 11+0-13+6 s

HOPPE TRIAL: Heparin prOfilactic Prevention PreEclampsia

Tratamientos en estudio

[email protected]

[email protected]

UTOPIARESULTS

Outcome Normal Doppler n=5353

AbnormalDoppler n=768

GA at delivery (weeks) 39.4 38.6 <0.001

Birth weight (gr) 3346 (520-4780) 2957 (480-4430) 0.009

Comparación de resulatdos maternos y perinatales entreDopplers normales y anómalos

Preeclampsia, n (%) 122 (2.2%) 101 (13%) <0.001

Preeclampsia < 32 w, n (%) 16 (0.29%) 19 (2.54%) <0.001

FGR, n (%) 234 (4.3%) 149 (19.4%) <0.001

SGA, n (%) 267 (4.9%) 89 (11.5%) <0.001

Abruption placenta, n (%) 16(0.29%) 13(1.69%) <0.001

Intrauterine fetal death 22 (0.4%) 11 (1.4%) 0.0003

Maternal complications 80 (1.49%) 60 (7.8%) <0.001

Neonatal complications 423 (7.9%) 69 (14%) 0.3

Neonatal mortality 22 (0.41%) 8 (1.04%) 0.019

Doppler aUT 12-14 s (n=120 High risk)

Abnormal aUTDoppler(n=90)

ASS

(n=45)

Placebo

(n=45)

PE 0.22(0.05-0.86)

Vainio; BJOG, 2002

12-14s

PE 0.57(0.40-0.82)

ASS

(n=74)

Placebo

(n=65)

Ebrashy, CMJ, 2005

Doppler aUT 12-14 s (High risk)

Abnormal aUTDoppler(n=90(n=139)

61% PE23% PE

Aspirin in patients with abnormal uterine Doppler

PE < 32w

1,00,80,60,40,20,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

27%

73%75%

PE ≥ 32w

1,00,80,60,40,20,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

39%

45%

52%

False Positive Rate

Se

ns

itiv

ity

10%

False Positive Rate

Se

ns

itiv

ity

10%

Early-onset Preeclampsia: predicción medianteDoppler arterias uterinas y edad materna

Maternal History Ut Doppler Combination

E. Llurba Obstet Gynecol International, 2009

viernes, mesa 5 elena carreras moratonas

Health & Medicine