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FACTURACIÓN Y AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS

SANATORIO MAYO

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FACTURACIÓNFACTURACIÓN

CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR PARA EXTENDER UNA FACTURA

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FACTURAFACTURA

RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA OPERACIÓN DE COMPRA VENTA

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FACTURACIÓFACTURACIÓNN

◆ QUE HACE UN ÁREA DE FACTURACIÓN?

◆ RECOPILAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIÓN QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS SOBRE LA ATENCIÓN PRESTADA A UN PACIENTE.

◆ PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL COBRO.

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FACTURACIÓNFACTURACIÓNDESCENTRALIZADA

FACTURACIÓN

FARMACIA APOY. TERAPEU.

HOSPITALIZACIÓN

RADIOLOGÍA

CIRUGÍA URGENCIAS

LABORATORIO C. EXTERNA

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FACTURACIÓNFACTURACIÓNCENTRALIZADA

FACTURACIÓN

FARMACIA APOY. TERAPEU.

HOSPITALIZACIÓN

RADIOLOGÍA

CIRUGÍA URGENCIAS

LABORATORIO C. EXTERNA

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FACTURACIÓNFACTURACIÓN◆ SOBREFACTURACIÓN:

SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A LAS PACTADAS CONTRACTUALMENTE.

◆ SUBFACTURACIÓN:

SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN POR DEBAJO DE LAS TARIFAS PREVIAMENTE ACORDADAS.

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REQUERIMIENTOS DE REQUERIMIENTOS DE LA FACTURALA FACTURA

REQUERIMIENTOS

Información de la entidad o institución que expide la factura

Información del paciente

Descripción detallada de servicios prestados

Firmas

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◆ INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIÓN QUE EXPIDE LA FACTURA

◆ RAZÓN SOCIAL◆ CUIT◆ CONDICION IVA◆ DIRECCIÓN Y TELÉFONO◆ FECHA DE LA FACTURA◆ CONCEPTOS FACTURABLES

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◆ INFORMACIÓN DEL PACIENTE

◆ NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE◆ IDENTIFICACIÓN◆ NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA◆ DIRECCIÓN Y TELÉFONO◆ FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS)◆ NÚMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES

REMITIDOS)

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◆ DESCRIPCIÓN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS◆ CÓDIGO◆ CONCEPTO◆ CANTIDAD◆ VALOR UNITARIO◆ VALOR TOTAL (ACCIÓN)◆ VALOR TOTAL FACTURA◆ VALOR A CARGO DEL PACIENTE◆ VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE

◆ FIRMAS◆ FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO◆ FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE

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E N T R A D A SCONVENIO

CONDICIONES DEL

CONVENIO

DATOS DEL PACIENTE

RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN

PROCESO DE FACTURACIÓN

MODELO GENERAL

FACTURAS REPORTESGERENCIAADMINISTRACIONÁREA MÉDICA

S A L I D A S

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PROCESO

CENTROS DE COSTO O PRODUCCIÓN

CARGOS

LIQUIDACIÓN

REVISIÓN

CONTRATACIÓN

ADMISIONES

INFORMES

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PROCESO DE FACTURACIÓNPROCESO DE FACTURACIÓN

◆ CONTRATACIÓN◆ Minuta de CONVENIO◆ Tipo de CONVENIO◆ Oferta de servicios◆ Lapso del Contrato◆ Valor del contrato◆ Anexos ( Periodos de facturación, Presentación de

la facturación)

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PROCESO DE FACTURACIÓN

◆ADMISIONES

◆ IDENTIFICA AL USUARIO.

◆ VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONVENIO.

◆ SOLICITA AUTORIZACIONES.

CARGA EN SISTEMA LA INFORMACION◆ AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.

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◆ CENTROS DE COSTO

◆ Urgencias◆ INTERNACION◆ Ambulatorios

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◆ LIQUIDACIÓN◆ REVISIÓN◆ PRODUCCIÓN DE LA FACTURA◆ ARMADO DE CUENTA MÉDICA◆ PRODUCCIÓN DE LA CUENTA DE

COBRO

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CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIÓN DEL USUARIO.

CUENTAS MÉDICAS

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REQUERIMIENTOS

◆ CUENTA DE COBRO

NÚMERO DE FACTURA

PERIODO FACTURADO

VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A CARGO DEL FINANCIADOR

VALOR AMORTIZACIÓN ANTICIPO (SI LO HUBIERE)VALOR OTRAS DEDUCCIONES

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

CUIT.

VALOR SALDO A FAVOR DE LA INSTITUCIÓN.

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PRESENTACION DE LA CUENTAPRESENTACION DE LA CUENTA

◆ CUENTA DE COBRO

◆ FACTURAS ORDENADAS

POR GRUPOS

◆ CONSOLIDADO GENERAL

(Relación de facturas)

◆ ESTADISTICA

• Hospitalizaciones no quirúrgicas

• Hospitalizaciones quirúrgicas

• Partos y cesáreas

• Cirugías ambulatorias

• Consulta externa

• Apoyo diagnóstico

• Urgencias

• Número de folio

• Número de factura

• Nombre del paciente

• Valor de la factura

• Cuota de recuperación

• Valor a cargo entidad contratante

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• SOLICITUD DE INTERNACION,AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS, O AUTORIZACIÓN ONLINE

• FOTOCOPIA DE CREDENCIAL DE OBRA SOCIAL Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD,

• HISTORIA CLINICA COMPLETA CON EPICRISIS

• HOJA DE INDICACIONES DE ENFERMERIA.

• FOJA QUIRURGICA

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INFORMES

• PLACAS RADIOGRAFICAS

◆ SOPORTES DE LA FACTURA:

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• EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.

• FOJA QURÚRGICA.

• HOJAS DE EVOLUCIÓN.

• HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.

• HOJA DE ENFERMERÍA.

• INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO (T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGÍA, ETC).

◆ SOPORTES EN LA HISTORÍA CLÍNICA

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AUDITORÍA DE AUDITORÍA DE CUENTAS CUENTAS MÉDICASMÉDICAS

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AUDITORÍA DE CUENTAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASMÉDICAS

PROCESO TÉCNICO MEDIANTE EL CUAL SE EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

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PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS

◆ EXHIBICIÓN O PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS

DOCUMENTOS

CUENTA DE COBRO

LISTADO CONSOLIDADO

FACTURAS INDIVIDUALES

SOPORTES RESPECTIVOS

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REVISION DOCUMENTAL Y MATEMATICA

Derecho del paciente para recibir atención

Requisitos de las facturas

Acciones facturadas contra soportes

Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas

Códigos

Revisión sumatoria de items de la factura

Concordancia de la factura individual con consolidado general

Causas para revisión auditoría médica

REVISOR DE CUENTAS VERIFICA

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◆ DEBITO: OBJECIÓN O REPARO QUE SE INDICA AL ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIÓN DE LA CUENTA

TRANSITORIO

DEFINITIVOCARACTER

MÉDICA

TÉCNICA

ADMINISTRATIVA

INDOLE

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•Completa•Refleja claramente el proceso de atención

•Incompleta•No refleja todo el proceso de atención

•Inadecuada•Presenta inconsistencias •No relaciona lo actuado •Imposibilita sacar conclusiones•Es incoherente y/o tiene letra ilegible


OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN

ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA

MÉDICA

CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA:

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•Admisión

•Necesaria•Innecesaria•De urgencia•Programada•Por derivación de otra institución



ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA

MÉDICA

•Estadía

•Adecuada•Insuficiente•Excesiva

CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:

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•Procedimientos de apoyo diagnostico

•Adecuados•Inadecuados:

•Insuficientes•Excesivos •Inapropiados



ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA

MÉDICA

•Tratamiento

•Adecuado•Inadecuado:

•Insuficiente•Excesivo•Inapropiado


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•Complicaciones

•Ninguna•Previsible•Imprevisible




MÉDICA

•Infecciones

•Recurrentes•No Recurrentes


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•Fallecido

•Previsible•No previsible

•Dx Final•Concordancia con Dx presuntivo




MÉDICA

•Epicrisis

•Completa•Incompleta


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OBSERVACIONES TECNICAS

INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS (NOMENCLADORES PMO Y PMOE)

MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES

% EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS

FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO

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OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS

ERRORES DE SUMA O CALCULO

FALTA DE DOCUMENTACIÓN DE APOYO

PRESTACION FUERA DE CONVENIO

101030

+

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INFORME DEBITOS

Número de folio

Número de la factura

Nombres y apellidos del paciente

Número de historia clínica

Código del procedimiento

Valor de la factura

Valor DEBITO

Observaciones y/o inconsistencias



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AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS

CAMPOS DE DESEMPEÑO:CAMPOS DE DESEMPEÑO:OBRAS SOCIALESMEDICINAS PREPAGASGERENCIADDORES DE CONVENIOSCONVENIOS CAPITADOSPARTICULARESARTSEGUROSATENCION DESCENTRALIZADA DE SALUD PUBLICA

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MOMENTOS DE LA AUDITORIA MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICASDE CUENTAS MÉDICAS

CONCURRENTE:

•Se realiza durante el proceso de atención al paciente.

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RETROSPECTIVA o POSTERIOR:

•Es la realizada con posterioridad a la atención del usuario y sobre documentos (facturas y soportes).

MOMENTOS DE LA AUDITORIA MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICASDE CUENTAS MÉDICAS

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◆ EQUIPO BÁSICO:◆ Médicos. ◆ Otros Profesionales del área de la

salud. ◆ Auxiliares y Técnicos de la Salud.◆ Auditores Administrativos..

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FUNCIONES DEL AUDITOR DE FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICASCUENTAS MÉDICAS


Médicos:

• Pertinencia.• Racionalidad Técnico-Científica.• Oportunidad.• Cantidad.• Calidad.

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FUNCIONES DEL AUDITOR DE FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICASCUENTAS MÉDICAS


Auditores Administrativos:

•Realizan actividades operativas y contables en los procesos de producción y revisión de facturación de cuentas médicas.

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ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICASCUENTAS MÉDICAS

•TENER LIBRE ACCESO A LAS ÁREAS OBJETO DE AUDITORÍA.

•REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO DE LAS HISTORIAS.

•VERIFICAR LOS PROCESOS INTERNOS DE LA INSTITUCIÓN PARA LA PRODUCCIÓN DE LAS CUENTAS.

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HERRAMIENTAS:

•Contratos.•Acuerdos.•Resoluciones.•Decretos.•Manuales Tarifarios.


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◆ CONTRATACIÓN Y VENTA DE SERVICIOS:

� Contratante.� Vigencia.� Servicios contratados. � Tipo de contrato.� Beneficiarios.

� Gestión de recaudo de cartera.

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CONTRATACIÓNCONTRATACIÓN

◆ EVENTO

◆ ATENCIÓN PARTO VAGINAL (NORMAL O INTERVENIDO CON FÓRCEPS O ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA Y/O PERINEORRAFIA.

◆ CODIGO: 12101 GRUPO 7

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◆ PARTO NORMAL:

◆ VALORACIÓN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $ ◆ HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $◆ HONORARIOS ANESTESIOLOGO CODIGO 39105 $◆ DERECHOS DE SALA CODIGO 39220 $◆ VALORACIÓN DEL R. NACIDO CODIGO 39134 $◆ EXAMENES DE APOYO DIAG. CODIGO XXX $◆ SUMINISTROS CODIGO XXX $◆ ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $

◆ *LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE LOS DERECHOS DE SALA,

◆ EVENTO

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CAPITACIÓN UPC AÑO 2008

UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo POS-SLas zonas especiales tendrán un incremento del 15%

Según Acuerdo 379 de 2008 CNSSS.

UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo POS-CLas zonas especiales tendrán un incremento del 19%

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VALOR DE LA UPC DIARIAVALOR DE LA UPC DIARIA

CONTRIBUTIVO $1.195.80

SUBSIDIADO $673.25

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P.F.G.P.A.

PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR PACIENTE ATENDIDO EN ACTIVIDADES FINALES

DEFINICIÓN DE PRODUCTOS FINALES: Conjunto de actividades intermedias e insumos

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HERRAMIENTAS PARA ELPROCESO DE AUDITORÍA


Decretos:• 2423 de 1996.• 723 de 1997.• 046 de 2000.• 806 de 1998.• 1281 de 2001.• 050 de 2002.

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HERRAMIENTAS


Resoluciones:• 1995 de 1999.• 3374 de 2000.• 5261 de 1994.

MAPIPOS: MANUAL DE ACCTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS.

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HERRAMIENTAS


Acuerdos:• 260/04 CNSSS.• 228/02 CNSSS.• 282 /04 CNSSS.• 256/03 ISS. • 312/04 ISS.• 306/05 CNSSS

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Ministerio de SaludMinisterio de Salud

MAPIPOS•MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE

SALUD.

RESOLUCIÓN 5261DE AGOSTO 5 DE 1994

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Resolución 5261 de 1994

ACCESO AL SERVICIO

• Primer Nivel.

• Urgencias.

Para los siguientes niveles el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general.

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URGENCIA

Alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa, que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere protección inmediata.

ATENCIÓN DE URGENCIAS

Organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia.

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ATENCIÓN DE URGENCIAS

Toda IPS deberá informar obligatoriamente a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias en las doce (12) horas siguientes a la solicitud del servicio, so pena del no pago de los servicios prestados. Se exceptúan los casos en que por fuerza mayor no se pueda dar el aviso respectivo.

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INTERNACIÓN

Es le ingreso a una institución para recibir tratamiento médico o quirúrgico por un periodo superior a 24 horas.

Cuando la duración sea inferior a 24 horas se considerará como atención ambulatoria.

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PRÓTESIS Y ORTESIS

INCLUYE

Marcapasos.

Prótesis valvulares.

Prótesis articulares.

Material de osteosíntesis.

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PRÓTESIS Y ORTESIS

INCLUYE

Muletas.

Estructuras de soporte para caminar.

EXCLUYE

Zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de rueda, medias de presión o de descanso, corsés, fajas y los que no estén expresamente autorizados.

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FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS

• La orden debe incluir:

Nombre genérico.

Presentación.

Concentración.

Vía de administración.

Dosificación.

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FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS

EXCLUYE

Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, educolorantes o sustitutos de la sal, enjuages bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.

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ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS

SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN UNA ALTA COMPLEJIDAD TÉCNICA EN SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN SU TRATAMIENTO.

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Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.

Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante de corazón, de médula ósea y de córnea.

Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.

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Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas.

Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.

Terapia en unidad de cuidados intensivos.

Reemplazos articulares.

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EXCLUSIONES DEL P.O.S.

Cirugía estética con fines de embellecimiento.

Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

Tratamientos para la infertilidad.

Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico-científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.

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Tratamientos o curas de reposo o sueño.

Medicamentos que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.

Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

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Trasplante de órganos. No se excluyen el renal, de médula ósea, de córnea y el de corazón.

Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis, o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días.

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Tratamiento para varices con fines estéticos.

Tratamiento para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticos o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento.

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Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.

Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.

Tratamientos no contemplados.

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RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD

•NIVEL I: Médico general y/o profesional paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados.

•NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados.

•NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico.

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CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIÓN

MÉDICO QUIRÚRGICA

•NIVEL I: Grupos 01, 02, 03.

•NIVEL II: Grupos 04, 05, 06, 07, 08.

•NIVEL III: Grupos 09 y siguientes.

•NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías CATASTRÓFICAS.

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Consejo Nacional de Consejo Nacional de Seguridad Social en Seguridad Social en

SaludSalud

ACUERDOS 72 Y 74

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ACUERDO 72 ACUERDO 72 C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.

Por medio del cual se define el Plan de beneficios del Régimen Subsidiado.

BENEFICIOS DEL POS-S

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ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.

ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN

Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes.

Promover la salud sexual y reproductiva.

Promover la salud en la tercera edad.

Promover la convivencia pacífica, con énfasis en el ámbito intrafamiliar.

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ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN

Desestimular la exposición al tabaco, el alcohol y a las sustancia psicoactivas.

Promover las condiciones sanitarias en el ambienta intradomiciliario.

Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformación de organizaciones de usuarios.


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ACCIONES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y

PROTECCIÓN ÉSPECIFICA

•Son de carácter obligatorio.

•Incluyen los insumos necesarios para su prestación.

•Definidas en la Resolución 0412 de 2000.


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ATENCIÓN AMBULATORIA DE PRIMER NIVEL

•Atención integral médica, odontológica y de enfermería en todos los eventos, en forma intra o extramural, con tecnología de baja complejidad.

RESOLUCIÓN 5261 DE 1994, artículos 91 al 103


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ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD

•Internación.

•Atención por profesionales, técnicos y auxiliares.

•Suministro de medicamentos y material médico - quirúrgico.

•Exámenes de laboratorio.


IPS

HOSPITALLOS DOLORES

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ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD

•Imágenes diagnósticas.

•Derechos de hospitalización, cirugía y sala de partos..

•Atención del parto de bajo riesgo, vaginal o por cesárea.

•Ligadura de trompas de falopio.

Resolución 5261 de 1994, artículos 103 y104.


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ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III

•Atención integral en ginecoobstetricia y pediatria.

•Consulta de oftalmología y optometría para menores de 20 años y mayores de 60, incluyendo el suministro de monturas.

•Estrabismo para menores de 5 años.

•Cataratas en cualquier grupo de edad.


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•Atención integral en traumatología y ortopedia, en cualquier grupo de edad, incluyendo:

•Medicamentos y material médico- quirúrgico y de osteosíntesis.•Vendas de yeso.•Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad.

Resolución 5261 de 1994, artículo 68.


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•Atención en Fisitría y terapia física para los casos traumatología y ortopedia.

• Prótesis.

• Ortésis.

Resolución 5261 de 1994, artículo 12.


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ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD

•Patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.

•Menor de un año en cualquier patología.


A. GARCIA U.

ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD

•Apendicectomía, colecistectomía o histerectomíapor causa diferente al cáncer.

•Traumatología y Ortopedia.

•Estrabismo en menores de 5 años.

•Cataratas en cualquier grupo de edad.


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ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO

COSTO


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ALTO COSTO

•Patologías cardiacas, de aorta toráxica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.

•Patologías del Sistema Nervioso Central.

•Insuficiencia Renal.

•Gran Quemado.


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ALTO COSTO

•Infección por VIH.•Cáncer.

•Reemplazo Articular parcial o total de cadera o rodilla.

•Unidad de Cuidados Intensivos desde el primer día.


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TRASLADO DE PACIENTES

• Alto Costo: incluye el traslado de pacientes a Niveles superiores de atención.

• Urgencias: Traslado interinstitucional de pacientes a otros niveles de atención, cuando medie la remisión de un profesional de la salud.


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MEDICAMENTOS

Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Los exámenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiología y ecografía definidos por nivel de complejidad en el MAPIPOS.


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EXCEDENTES EN ATENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRANSITO

Cuando el costo de la atención supere 800 SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente estén contemplados en POS-S.


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ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

La ARS pagará la atención inicial de urgencias a la entidad pública o privada que preste los servicios, aún si esta no hace parte de su red, de acuerdo a lo contemplado en el Decreto 2423 de 1996.


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ACUERDO 74 ACUERDO 74 C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.

Por medio del cual se adiciona el plan de beneficios del Régimen Subsidiado.

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•Atención necesaria para la REHABILITACIÓN funcional de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, incapacidad y/o minusvalía, cualquiera que haya sido la patología causante, de acuerdo a lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, Articulo 84.

•Suministro de Prótesis y Ortesis en sujeción al Articulo 12 del MAPIPOS,

BENEFICIOS

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HERNIORRAFIAS

Inguinal.

Umbilical.

Crural.

Atención ambulatoria y hospitalaria:

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SaludSalud

ACUERDO 228

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ACUERDO 228 DEL CNSSSS

POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE MEDICAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

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SaludSalud

ACUERDO 260

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ACUERDO 260 DE ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.

Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

CUOTAS MODERADORAS:

OBJETO:

•Regular la utilización del servicio.

•Estimular el buen uso de los servicios de salud.

Para afiliados cotizantes y sus beneficiarios.

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COPAGOS

Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.

Unicamente para afiliados beneficiarios.

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ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.

COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS:

PRINCIPIOS

EQUIDAD.

INFORMACIÓN AL USUARIO.

APLICACIÓN GENERAL.

NO SIMULTANIEDAD.

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Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras:

•Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

•Formula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.

•Laboratorios clínicos ordenados en forma ambulatoria.

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Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras:

•Exámenes por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

•Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización no obedezca, a juicio de un profesional de la salud, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran protección inmediata con servicios de salud.

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ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.

Cobro de cuotas moderadoras:

•No podrá exigirse el pago anticipado como condición para la atención en urgencias.

•No habrá lugar al cobro en programas especiales para patologías especificas, cuando el usuario deba seguir un plan rutinario de control.

•Se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios en forma independiente.

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COBRO DE COPAGOS:

Exentos

Servicios de promoción y prevención.

Programas de control en atención materno infantil

Programas en atención de enfermedades transmisibles.

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COBRO DE COPAGOS:

Exentos

Enfermedades catastróficas o de alto costo.

Atención inicial de urgencias.

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RÉGIMEN SUBSIDIADO:

Indigentes e indígenas: NO HAY COPAGOS.

Nivel 1 SISBEN 5% del valor de cuenta, máximo por evento 1/4 SMMLV.

Máximo por año 1/2 SMMLV.

Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la cuenta, máximo por evento 1/2 SMMLV.

Máximo por año 1 SMMLV.

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INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS

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PROGRAMA DE AUDITORIA

Descripción del proceso lógico y secuencial de las actividades a desarrollar en la auditoría de cuentas médicas.

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PROGRAMA DE AUDITORIA

Contenido:

•Justificación.•Objetivos: general y específicos.•Secuencia,Actividad, Descripción.•Responsable.•Cronograma.

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PAPELES DE TRABAJO

Acta de iniciación.

Relación de facturas objetadas.

Formato para conciliación de glosas.

Taller práctico para la elaboración de instrumentos.

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FECHA

MOTIVO

TÉRMINOS

OBSERVACIONES

FIRMAS

ACTA DE INICIACIÓN

SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA DE AUDITORÍA

PAPELES DE TRABAJO

A. GARCIA U.


PAPELES DE TRABAJO

GLOSA POR PERTINENCIA MÉDICA

FECHA DE NOTIFICACIÓN DE LA GLOSA________________

ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________

Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________

No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________

MOTIVO DE LA GLOSA _______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ NOMBRE DEL AUDITOR MÉDICO FIRMA

A. GARCIA U.

•Se puede incluir otro tipo de información como porcentaje de glosas, fecha de radicación de la facturación, porcentajede ejecución, etc.

Auditores s.a.CONTROL DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO

ENTIDAD:ANTICIPO: $

No CONTRATO.: VALOR: $

Periodo Vr Facturado Glosa Definitiva Amortización Valor AvalDftivo

VIGENCIA: AMORTIZACIÓN: $

Otros descuentos

CUADRO No DOS

CONTROL DE EJECUCIÓN


A. GARCIA U.

INDICADORESINDICADORES

A. GARCIA U.

RECOMENDACIONES PARA DISEÑO RECOMENDACIONES PARA DISEÑO Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA

DE AUDITORIADE AUDITORIA

•ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE.

•CAPACITACIÓN DE AUDITORES.

•PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORÍA.

•CONSTRUCCIÓN DE PAPELES DE TRABAJO.

•RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIÓN OBJETO DE AUDITORÍA.

A. GARCIA U.

A. GARCIA U.

TALLER

DISEÑAR UN PROGRAMA DE AUDITORÍA DE CUENTAS

MÉDICAS

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