tolerancia y resultados a 12 meses de una prótesis ligera...
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Progrès en urologie (2013) 23, 237—243
Tolerancia y resultados a 12 meses de una prótesis ligera para el tratamiento de cistocele de grado 3-4 por vía vaginal
J. Renaudie a, M. Brouziyne b, G. Priou c, G. Devoldère d, G. Marie e, R. de Tayrac f,∗
a Departamento de Ginecología-Obstétrica, Clínica del Colombier, 92, avenue Albert-
Thomas, CS 46004, 87060 Limoges cedex 2, Francia b Centro Nacional de Deportes, Moulay Rachid, km12, route de Meknès, Rabat, Marruecos c Departamento de Ginecología-Obstétrica, Hospital Saint-Grégoire, 6, boulevard Boutière,
CS 56816, 35768 Saint-Gregoire cedex, Francia d Departamento de Ginecología-Obstétrica, Clínica Sainte-Isabelle, 236, route Amiens,
80100 Abbeville, Francia e Departamento de Ginecología-Obstétrica, Policlínica Cotentin, avenue du
Thivet, 50120 Équeurdreville-Hainneville, Francia f Departamento de Ginecología-Obstétrica, Hospital Universitario Carémeau, place du Pr-Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 09, Francia
Recibido el 15 de enero de 2013 ; aceptado el 31 de enero de 2013
PALABRAS CLAVES Prolapso
genitourinario ; Cirugía vaginal ;
Malla de
polipropileno ;
Prótesis ligera;
Surgimesh®
Sumario Objetivo. — Evaluar la tolerancia y los resultados anatómicos y funcionales a
corto plazo de una prótesis ligera de polipropileno (28 g/m2) en el tratamiento
de cistocele de grado 3-4 por vía vaginal.
Material. — Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico, realizado entre
2010 y 2011 en siete centros. La evaluación pre-operatoria incluía
una estadificación del prolapso según la clasificación de POP-
Q. Se utilizaron cuestionarios validados de síntomas y de calidad de vida
en los períodos pre- y post-operatorios. El objetivo principal era la
evaluación de la tolerancia de la prótesis. Los objetivos secundarios eran
la evaluación de los resultados anatómicos y funcionales. Resultados. — Se incluyeron a 111pacientes en este estudio, con edad
media de 67 años± 9, y 94 fueron analizables. En 14 casos (12,8%), se trataba
Nivel de prueba: 4. ∗ Autor correspondiente
Email: [email protected] (R. de Tayrac).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.01.023
de recidiva de prolapso. Dos complicaciones peroperatorias se produjeron
(2,2%). El estudio de la tolerancia en las 86 pacientes consultadas a 12
meses (91,5%) mostró una tasa de satisfacción del 98,8% (85/86), una tasa
de retracción clínica de la malla del 9,3% (8/86), un único caso de
exposición protésica (1,2%), ningún caso de dolor residual y una tasa de
dispareunia postoperatoria del 5,5% (3/55). La tasa de éxito anatómico en
el cistocele (puntos Ba > -1) era de 82/86 (95,3%) y la mejora de los
cuestionarios era muy significativa. Cinco pacientes (5,3%) se sometieron
a una segunda intervención.
Conclusión. — En esta serie, la reparación de cistocele severo por vía
vaginal mediante una prótesis transobturadora ligera se asociaba a buenos
resultados anatómicos a corto plazo y a una buena tolerancia clínica.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introducción
El prolapso genital es una preocupación de salud
pública importante y concierne a un tercio de las mujeres
de cualquiera edad [1]. Se elaboraron numerosas técnicas
quirúrgicas de corrección de los prolapsos por vía vaginal o
abdominal. La cirugía por vía vaginal se asocia a tasas de
recidiva entre el 30 y el 50% en caso de cirugía con tejidos
autólogos [2] y del 7 % en caso de implantación de
material protésico [3,4].
En 2008, Earle y Mark propusieron una clasificación de
las prótesis en función de su gramaje: prótesis pesadas
(>80g/m²), de peso medio (50-80 g/m²) o ligeras
(<35g/m²) [5]. En cirugía herniaria por vía abdominal, un
estudio publicado hace 15 años ya destacaba que la
reducción de peso de 95 a 55 g/m² permitía una reducción
de la reacción inflamatoria y de la tasa de retracción de la
malla del 46 a 34% [6]. Un reciente ensayo clínico
randomizado [7] en cirugía herniaria también, que
comparaba una prótesis ligera (35g/m², Timesh®) a una
prótesis de medio peso (75g/m², Parietex®) indicó una
reducción de los dolores postoperatorios y un regreso más
rápido a actividades en el primer caso, sin aumento del
riesgo de recidiva herniaria a dos años. Muy pocos estudios
clínicos que utilizan prótesis ligeras por vía vaginal fueron
publicados. El objetivo de este estudio era evaluar la tolerancia y
los resultados anatómicos y funcionales a corto plazo de
una prótesis ligera de polipropileno (28g/m²) de tipo
SURGIMESH®Prolapse XLight (Aspide Medical) en el
tratamiento del cistocele severo por vía vaginal.
Pacientes y métodos
Se trata de un estudio de cohorte prospectivo
multicéntrico realizado entre enero de 2010 y septiembre
de 2011 en siete centros. Este estudio encontró opiniones
favorables del CPP de Limoges (CPP-AC10-034), del CCTIRS
(MG/CP°09.923) y del CNIL (EGY/EM/AR103829). Antes del
principio del estudio, todos los operadores estaban
expertos en cirugía vaginal protésica.
La evaluación preoperatoria incluía un interrogatorio,
un examen uroginecológico y una estadificación del
prolapso según la clasificación de POP-Q simplificada
(medidas de la longitud vaginal total en estado de reposo
y de los puntos Ba, C/D y Bp durante el esfuerzo de
empuje máximo). Antes de cada cirugía, las pacientes que
no tuvieron histerectomía realizaron una ecografía pélvica
y un frotis cervical. Algunas pacientes se beneficiaron
también de una exploración urodinámica.
Los criterios de inclusión eran un cistocele de grado 3 o
4, aislado o no, y la ausencia de contraindicación al
utilizar una prótesis (infección vaginal o urinaria actual,
diabetes mal controlada, corticoterápia a largo plazo,
historia de radioterapia pélvica). La prótesis subvesical
utilizada era una prótesis muy ligera (28g/m²) de
polipropileno, con 4 brazos transobturadores, de tipo
Surgimesh®Prolapse XLight (Aspide Medical, La Talaudière,
Francia). Las otras características técnicas de la prótesis
son: espesor 0,34mm, diámetro de las fibras 0,08mm,
porosidad 73,7%, tamaño de los poros 1,6 x 1,7mm,
resistencia a la rotura 39,5N en el sentido transversal y
61,3N en el sentido longitudinal, y alargamiento a la
rotura bajo 10N: 2,3% en el sentido transversal y 9,2% en
el sentido longitudinal.
La intervención se realizaba bajo anestesia general o
espinal, la paciente instalada en posición ginecológica,
con sondaje vesical permanente. Se incidía la pared
vaginal anterior de manera longitudinal en todo el
espesor del cuello uterino, hasta 3cm por debajo del
meato uretral. Luego se realizaba una disección del
espacio paravesical con tijeras, hasta la cara posterior
de la rama isquiopúbica. Se realizaba una abertura de la
fosa paravesical con el dedo, permitiendo abrir la
aponeurosis pélvica media y exponer la espina ciática así
cómo el arco tendinoso de la fascia pélvica. Se
introducían los 4 brazos de la malla Surgimesh® en la fosa
paravesical y luego se los pasaban a través de una aguja
de Emmet con ranura específicamente diseñada para la
prótesis, mediante hebillas engastadas en la extremidad
de los brazos de la prótesis (Fig.1).
Se fijaba la parte posterior de la malla a nivel de la
cara anterior del cuello uterino mediante dos hilos
engastados de Prolene® 2/0 (Ethicon, Issy-les-
Moulineaux, Francia), o a los ligamentos uterosacros en
caso de histerectomia asociada o de antecedentes de
histerectomia. También se la fijaba bajo el cuello vesical
por dos a tres puntos de hilo absorbible, permitiendo
desplegarla. Luego se ajustaba la prótesis sin tensión
bajo la vejiga y se cerraba la pared vaginal anterior con
sutura continua absorbible 3/0 engastada, sin realizar
colpectomía.
En caso de incontinencia urinaria de esfuerzo
preoperatoria o detectada durante la prueba de tos,
vejiga llena y cistocele rechazado, se implantaba una
bandita suburetral en el mismo tiempo operatorio, por
una incisión separada. En caso de prolapso uterino o del
domo vaginal asociado, se realizaba una fijación
sacroespinosa posterior clásica, uni- o bilateral. En
presencia de un rectocele de grado 1-2, se realizaba una
plicatura de la fascia prerectal. Para los rectoceles de
grado superior, se implantaba una prótesis posterior
SURGIMESH® Prolapse XLight. En caso de abertura
vulvaria asociada, se realizaba une perineorrafia sin
miorrafia. Se recomendaba profilaxis antibiótica de
manera sistemática.
Se dejaba una mecha durante las primeras 24 horas
después de la intervención, y una sonda vesical durante
24 a 48 horas. Las pacientes recibieron sistemáticamente
instrucciones de salida especialmente descansar durante
cuatro semanas, no tener relaciones sexuales y no
levantar objetos pesados durante seis semanas.
El mismo cirujano realizaba una evaluación
postoperatoria clínica y funcional a tres meses y a 12
meses. El objetivo principal era la evaluación de la
tolerancia de la malla, incluyendo la tasa de exposición
vaginal, la tasa de retracción (definida por la palpación
de la prótesis durante el examen clínico, que demuestra
un espesamiento de la pared vaginal), la tasa de dolores
vaginales espontáneos o provocados al examen clínico y
la tasa de dispareunias postoperatorias. Los objetivos
segundarios consistían en evaluar los resultados
anatómicos y funcionales a 12 meses. Se evaluaron los
resultados anatómicos según la clasificación de POP-Q
simplificada (longitud vaginal, puntos Ba, C/D y Bp). El
éxito de la técnica se definía anatómicamente por la
observación postoperatoria de un punto Ba inferior a -1.
Los resultados funcionales urinarios, digestivos y sexuales
también se reportaron en un registro clínico
estandarizado. Los cuestionarios de síntomas y de
calidad de vida utilizados en los períodos pre- y
postoperatorios eran la medida de la discapacidad urinaria
(MHU), el PFDI-20, el PFDI-7 y el PISQ-12. La satisfacción de
las pacientes se apreciaba por una pregunta estandarizada
en cuatro puntos (muy satisfecha, satisfecha, insatisfecha,
muy insatisfecha).
En el plano estadístico, las variables cuantitativas se
describen por sus efectivos y frecuencias en la población.
Las variables cualitativas se describen por su promedio y
desviación estándar. Para comparar los valores numéricos
del POP-Q y los resultados de calidad de vida, el test
estadístico utilizado fue el test no paramétrico de Wilcoxon
para datos combinados ya que estas variables no tienen una
distribución normal.
Resultados
Entre enero de 2010 y septiembre de 2011, 113
pacientes fueron elegibles y después de retirar dos
consentimientos, 111 fueron incluidas en el estudio (Fig.
2). Entre estas pacientes, 109 fueron analizables en el
período perioperatorio, 94 a 3 meses debido al cierre de
un centro después del fallecimiento del investigador, y
86/94 a 12 meses (91,5%).
Las pacientes incluidas tenían una edad media de 67
años ± 9 (47-89), un índice de masa corporal medio de
26,2 ± 5 y una paridad media de 2.5 ± 1.2. Dieciséis
pacientes (14,7%) tenían antecedentes de histerectomía,
14 (12,8%) de cirugía de prolapso y ocho (7,3%) de
tratamiento de incontinencia urinaria. Los grados
anatómicos preoperatorios se resumen en el Cuadro 1.
Se operaron a cincuenta y ocho pacientes (61,7%) bajo
anestesia loco regional y a 36 (38,3%) bajo anestesia
general. El tiempo operatorio medio fue de 56 ± 22
minutos (extremos 20-156). Los gestos asociados a la
prótesis anterior fueron una bandita suburetral en 67
casos (71,3%), una histerectomía en 33 casos de los 78
(42,3%), una fijación sacroespinosa posterior en 47 casos
(50%), una plicatura prerectal en 4 casos (4,3%), una
prótesis posterior en 4 casos (4,3%) y una perineorrafia en
18 casos (19,1%). Se practicó profilaxis antibiótica
peroperatoria en 78 casos (83%).
Dos complicaciones peroperatorias ocurrieron: una
lesión vesical (1,1%) y una lesión rectal (1,1%). Esas
complicaciones no causaron la extracción de la prótesis
anterior, pero no se implantó prótesis posterior en el
segundo caso. Se dejó una sonda urinaria permanente en
el período postoperatorio en 77 casos (82%) durante un
promedio de 1.6 ± 0.8 días. Se produjeron cinco
complicaciones postoperatorias inmediatas: una
hemorragia (1,1%) que necesitó una segunda cirugía, y 4
casos de retención urinaria (4,3%) entre los cuales 3
sucedieron después de la implantación de bandita
suburetral concomitante. Una sola paciente tuvo que
utilizar heterosondajes durante 14 días. Tres pacientes
(3,2%) tuvieron dolores postoperatorios al tercer día, con
escala visual analógica (EVA) media de 3,3/10. El tiempo
de hospitalización medio fue de 4.9 ± 1.4 días (extremos
2-9).
Después de un promedio de 12 meses, las pacientes
estimaron el confort pélvico muy satisfactorio en 60 casos
(69.8%), satisfactorio en 25 casos (29.1%), insatisfactorio
en un caso (1.1%) y muy insatisfactorio en ningún caso.
Figura 1: Ilustraciones de la prótesis Surgimesh®Prolapse XLight (Aspide Medical). a: implante en 3D ; b: estructura
Figura 2: Asignación de las pacientes en el estudio
Hebillas
Brazos
Implante
POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification ; desviación estándar (extremos)
Los resultados anatómicos se resumen en el cuadro 1.
En la mayoría de los casos, la corrección anatómica fue
muy satisfactoria, aún con un aumento de la longitud
vaginal total.
La evolución pre- y postoperatoria de la
sintomatología funcional asociada al prolapso genital y el
resultado MHU se resumen en el Cuadro 2. La mayoría de
los síntomas urinarios y digestivos se mejoraron en
postoperatorio. Sin embargo, no hay diferencia
significativa en la proporción de pacientes sexualmente
activas y en las tasas de dispareunia.
La evolución pre- y postoperatoria de los
autocuestionarios de síntomas, de calidad de vida y de
sexualidad se resumen en el Cuadro 3.
El estudio de la tolerancia en las 86 pacientes
consultadas a 12 meses encontró una tasa de retracción
clínica de la prótesis del 9,3% (8/86), un solo caso de
exposición protésica (1,2%), ningún caso de dolor
residual y una tasa de dispareunia postoperatoria del
5,5% (3/55), entre los cuales 1/53 de novo (1,9%). En
cuanto a los dolores, siete pacientes de las 92 (7,6%)
presentaban dolores espontáneos a tres meses, con EVA
media de 3,4/10, frente a cero a 12 meses, y dos
pacientes de las 90 (2,2%) presentaban dolores
provocados al examen a tres meses, con una EVA media
de 4/12 frente a cero a 12 meses. Referente a
sexualidad, 55 pacientes (64%) tuvieron de nuevo
relaciones sexuales después de la intervención, con un
plazo medio de 68 ± 115 días (extremos 20-600 días), y
una tasa de dispareunia postoperatoria de 3/55 (5,5%),
con EVA media de 4,3/10.
En total, cinco pacientes (5,3%) sufrieron una segunda
intervención, entre las cuales una hemorragia precoz
descrita antes (mejora de la sutura vaginal sin explantar
la prótesis), una exposición protésica y tres recidivas
anatómicas (se realizaron dos promontofijaciones y una
segunda cirugía por vía vaginal).
Discusión
La superioridad anatómica de las reparaciones
protésicas comparadas al uso de tejidos autólogos en el
tratamiento de cistocele se demostró con alto nivel de
prueba. La última revista de Cochrane Database, que
incluyó 40 ensayos, confirmó el aumento del riesgo de
recidiva de cistocele en las reparaciones sin prótesis en
comparación con las prótesis transobturadoras (RR 3.55,
IC95% 2.29-5.51) [8]. Sin embargo estos ensayos no
lograron demostrar diferencia significativa en el plano
funcional, particularmente porque las prótesis exponen a
complicaciones específicas (retracción, exposición,
dolores, dispareunias) y a un riesgo incrementado de
reoperaciones debido a complicaciones.
El presente estudio, que analizó a 86 pacientes
consultadas a 12 meses, de las 94 pacientes incluidas y
analizables, demostró una tasa de éxito anatómico del
95,3%, una tasa de satisfacción del 98,8% y una muy buena
tolerancia clínica de la prótesis en cuestión (tasa de
retracción 9,3%, tasa de exposición 1,2%, ningún caso de
dolor residual y tasa de dispareunia postoperatoria del
5,5%). Los resultados anatómicos y funcionales de este
estudio cumplen con los datos recientes de la literatura
[8]. Sin embargo, los resultados sobre la tolerancia de esta
prótesis ligera parecen superiores a los datos
habitualmente reportados con prótesis de peso medio.
Una reciente revista, hecha en el marco de
recomendaciones para la práctica clínica del Colegio
Nacional de Ginecología-obstétrica francés, reporta tasas
de retracciones protésicas dolorosas del 4 al 11%, una tasa
de exposiciones protésicas media del 12%, y una tasa de
dispareunia de novo media del 14% [9].
Referente a los resultados anatómicos en el piso medio,
el punto C/D postoperatorio medio a -3.9 ± 3.4 cm es un
resultado poco satisfactorio a corto plazo. Este resultado
que puede explicarse por una baja proporción de fijación
sacroespinosa asociada (50%) destaca que la técnica de
prótesis transobturadora sólo trata el piso anterior. La
mejora de este resultado podría obtenerse al fijar la
prótesis anterior al ligamento sacroespinoso [10].
En cuanto a la tolerancia, la superioridad de las
prótesis ligeras a largos poros se demostró claramente en
una revista sobre cirugía herniaria, en lo referente a la
reducción de complicaciones a largo plazo y aumento del
confort con respecto a prótesis más pesadas [11]. El
interés de las prótesis ligeras que presentan mejores
propiedades elásticas, consiste en la reducción de los
fenómenos de retracción tisular, lo que podría explicar
una reducción de los riesgos de dolores y dispareunias.
Su inconveniente potencial es una menor eficacia,
especialmente en los cistoceles severos (grados 3-4),
debido a una menor resistencia mecánica.
El único estudio que comparó la tolerancia de dos
tipos de prótesis en cirugía vaginal, en cuanto a su
gramaje (90 vs 42 g/m²) no encontró diferencia en
términos de riesgo de exposición protésica [12], pero
ningún estudio comparó un polipropileno de peso medio
(50-80 g/m²) a un polipropileno ligero (<35 g/m²).
Un estudio prospectivo multicéntrico que evaluó la
eficacia y tolerancia de Prolift Plus M® (Ethicon), en 127
pacientes que presentaban un prolapso de grado 3 o 4,
reporta una tasa de éxito del 77,4%, una tasa de
exposición protésica del 10,2% (con una tasa de
exposiciones reoperadas del 5,5 %), una tasa de dolores a
la palpación vaginal a 12 meses del 1,6% y una tasa de
dispareunia de novo del 2% [13]. Prolift Plus M® es una
prótesis mixta, compuesta de polipropileno y de un
monofilamento absorbible (poliglecaprone). Al
implantar, esta prótesis pesa 57g/m², y después de 90 a
120 días (plazo de resorción de la parte absorbible), sólo
pesa 31g/m², en vez de 42g/m² para Prolift®. Si
comparamos estos datos a los resultados de nuestro
estudio, no parece haber una ventaja de la parte
absorbible en términos de resistencia mecánica
postoperatoria precoz. Además, esta parte absorbible
podría ser la causa de la tasa superior de exposición
vaginal, mediante un aumento de la reacción
inflamatoria debido a los productos de la degradación
del polímero degradable.
Otro estudio de cohorte prospectivo realizado en 71
pacientes con seguimiento mediano de 9 meses, que
evaluó la tolerancia y la eficiencia de una prótesis ultra-
ligera, recubierta de titanio (Ti-Mesh®, 16 g/m²) para el
tratamiento del cistocele (n=41) y/o rectocele (n=36),
encontró una muy buena tolerancia (ninguna exposición en
el piso anterior), pero malos resultados anatómicos a corto
plazo (36% de recidivas anteriores) [14]. Los autores
dedujeron la ausencia de beneficio de esta prótesis con
respecto a la cirugía con tejidos autólogos. Este estudio
ilustra quizás el umbral mínimo que no se debe atravesar
en términos de gramaje. De otro lado, las técnicas
quirúrgicas de reparación del piso anterior utilizadas para
una malla ultra-ligera no eran óptimas quizás en este
estudio: las primeras 20 prótesis se quedaron libres con un
brazo de cada lado en el espacio de Retzius y las 21
siguientes sólo se fijaron por un brazo en el agujero
obturador.
Un reciente estudio experimental [15] comparó la
porosidad y la rigidez de cuatro prótesis de última
generación, UltraPro® (28g/m²), SmartMesh® (19g/m²),
Novasilk® (21g/m²) y Polyform® (41g/m²) a la prótesis
referente Gynemesh PS® (42g/m², componente de
Prolift®). Este estudio puso de manifiesto el hecho de que
cada prótesis presenta características específicas,
dependientes del tejido, y que no están solamente
relacionadas con el gramaje. Sin embargo, las propiedades
estructurales desempeñan un papel indiscutible en la
biocompatibilidad. Después de este primer estudio, en un
estudio realizado por promontofijación en el macaco, el
mismo equipo mostró un deterioro de las propiedades
mecánicas de la vagina significativamente más importante
con una prótesis de peso medio con respecto a una
prótesis ligera [16]. Este mismo equipo [17] mostró una
degeneración del tejido vaginal significativamente más
importante con las prótesis de peso medio, relacionada
con un aumento de la apoptosis celular y con una
reducción del contenido tisular en colágeno y elastina.
A nuestro entender, el estudio actual es la primera
serie prospectiva francesa que evaluó la tolerancia y
eficiencia de una prótesis ligera en la corrección de los
cistoceles severos por vía vaginal. La mayoría de los
equipos que participaron en este estudio siguen
utilizando esta prótesis que todavía se comercializa. A
eficiencia equivalente, los datos derivados de los
estudios en cirugía herniaria y trabajos de investigación
experimental son muy a favor del uso preferencial de
prótesis ligeras para preservar las propiedades elásticas
del tejido vaginal reforzado lo mejor posible.
A pesar de estos buenos resultados, todavía es
necesario bien medir las indicaciones de refuerzo
protésico en los tratamientos de cistocele por vía
vaginal.
Los límites de este estudio son el carácter no
comparativo, el corto tiempo ocurrido y el hecho de que
las evaluaciones postoperatorias de las pacientes fueron
realizadas por los propios operadores.
Conclusión
En esta serie, con un seguimiento a corto plazo,
observamos que el tratamiento del cistocele severo por
vía vaginal con una prótesis transobturadora Surgimesh®
Prolapse Xlight, (28 g/m²) se asociaba a una buena
tolerancia clínica para todos los parámetros estudiados
(exposición, retracción, dolores, dispareunias). Por otra
parte, y a pesar de la ligereza de la prótesis, los
resultados anatómicos y funcionales son alentadores. Sin
embargo, datos a largo plazo son imprescindibles para
evaluar la eficiencia con el tiempo.
Declaración de intereses
J. Renaudie, G. Priou, G. Devoldère, G. Mary, R. de
Tayrac: percepción de prótesis y de fondos para las
inclusiones.
M. Brouziyne: consultor para Aspide Medical.
R. de Tayrac: consultor para Boston Scientific,
cooperación con Covidien, AMS, Coloplast y Aspide
Medical.
Agradecimientos
Agradecemos a los Drs Jean-Baptiste Franck (Clínica
Grand Large, Brest), Alain Fignon (Clínica Alliance, Saint-
Cyr-sur-Loire) y Richard Des Nouettes (Policlínica
Littoral, Saint-Brieuc) por la inclusión de las pacientes.
Lamentamos aprender el fallecimiento del Dr Jean-
Baptiste Franck durante este estudio. Le dedicamos este
trabajo.
Referencias [1] Samuelsson E, Victor F, Tibblin G, Svardsudd K. Signs of geni- tal prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999;180:299—305. [2] Shull BL, Benn SJ, Kuehl TJ. Surgical management of pro- lapse of the anterior vaginal segment: an analysis of support defects, operative morbidity, and anatomic outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1429—36. [3] Fatton B, Amblard J, Debodinance P, Cosson M, Jacquetin B. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift technique)—a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:743—52. [4] de Tayrac R, Devoldere G, Renaudie J, Villard P, Guilbaud O, Eglin G. French Ugytex Study Group Prolapse repair by vagi- nal route using a new protected low-weight polypropylene mesh: 1-year functional and anatomical outcome in a prospec- tive multicentre study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:251—6. [5] Earle DB, Mark LA. Prosthetic material in inguinal hernia repair: how do I choose? Surg Clin North Am 2008;88:179—201. [6] Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Ottinger AP, Schumpelick V. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs. Eur J Surg 1998;164(12):965—9. [7] Moreno-Egea A, Carrillo-Alcaraz A, Soria-Aledo V. Randomized clinical trial of laparoscopic hernia repair comparing titanium- coated light-weight mesh and medium-weight composite mesh. Surg Endosc 2013;27:231—9. [8] Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener C. Surgical manage- ment of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011;22:1445—57. [9] Deffieux X, Letouzey V, Savary D, et al. Prevention of complications related to the use of prosthetic meshes in pro- lapse surgery: guidelines for clinical practice review. Eur J Obstet Gynecol 2012;165:170—80. [10] Rivaux G, Fatton B, Letouzey V, Cayrac M, Boileau L, de Tayrac R. Suspension utérovaginale par sacrospinofixation antérieure bilatérale prothétique par voie vaginale. Résultats prélimi- naires. Prog Urol 2012;22:1077—83. [11] Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The light-weight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices 2005;2:103—17. [12] Deffieux X, de Tayrac R, Huel C, et al. Vaginal mesh ero- sion after transvaginal repair of cystocele using Gynemesh or Gynemesh-Soft in 138 women: a comparative study. Int Urogy- necol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:73—9. [13] Milani AL, Hinoul P, Gauld JM, et al. Trocar-guided mesh repair of vaginal prolapse using partially absorbable mesh: 1-year out- comes. Am J Obstet Gynecol 2011;204:74e1-8. [14] Milani AL, Heidema WM, van der Vloedt WS, Kluivers KB, Witha- gen MI, Vierhout ME. Vaginal prolapse repair surgery augmented by ultra light-weight titanium-coated polypropylene mesh. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:232—8. [15] Feola A, Barone W, Moalli P, Abramowitch S. Characterizing the ex vivo textile and structural properties of synthetic pro- lapse mesh products. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2012 [sous presse]. [16] Feola A, Abramowitch S, Jallah Z, et al. Deterioration in bio- mechanical properties of the vagina following implantation of a high-stiffness prolapse mesh. BJOG 2013;120:224—32. [17] Liang R, Abramowitch S, Knight K, et al. Vaginal degenera- tion following implantation of synthetic mesh with increased stiffness. BJOG 2012;120:233—43.