Varón de 81 años, hipertenso y

diabético que consulta por disnea

Francesc Formiga

Hospital Universitari de Bellvitge

• HTA de más 20 años de evolución (refiere no seguir controles ambulatorios habituales de sus cifras de TA. No se ha realizado ninguna MAPA

• DM tipo 2 conocida desde hace 9 años. Controles aceptables de hemoglobina glicosilada hace 1 año

• Asma Bronquial con descompensación que obligo a un ingreso hospitalario (15 meses antes) y se confirmó diagnóstico con Pruebas Funcionales Respiratorias: presencia de obstrucción reversible al flujo aéreo (PBD positiva) .

• Poliartrosis. Importante gonoartrosis.

Anamnesis

VARON 81 AÑOS

• Viudo, vive solo, con un hijo soltero que vive cerca.

• Estudios básicos. Ex-trabajador en el campo.

• Ayuda profesional 3 horas al día. Telealarma.

• Independiente para la mayoría de actividades básicas vida diaria, no deterioro cognitivo (test Pfeiffer ambulatorio hace 1 año con solo un fallo).

• Visión disminuida por retinopatía diabética.

• Vida sedentaria. No vida social activa

Anamnesis

Tratamiento habitual:

• Aerosoles con Beta 2 estimulantes/ipratropio diarios más corticoides inhalados ocasionales

• Metformina 850mg/12h

• Amlodipino 10mg/24h

• Omeprazol 20mg/24,

• AAS 100 mg/24,

• Paracetamol 1g/8h, si dolor

• No es estricto en cumplir con la dieta pobre en sal.

Anamnesis

• Motivo de consulta

• Presenta actualmente un cuadro progresivo de 3-4 meses de intolerancia al esfuerzo y ortopnea ocasional. En los últimos días incluso disnea con escasa actividad. Tos nocturna.

• Además explica unos dolores torácicos opresivos en reposo que se han considerado atípicos en diversas valoraciones anteriores en consultas a Servicios de Urgencias Hospitalarios.

Anamnesis

• Buen estado general

• TA 145/90 mmHg (sentado, promedio de dos medidas brazo dominante derecho), FC 98 latidos por minuto, rítmico

• Auscultación cardíaca rítmica, no soplos, 2º tono reforzado.

• Auscultación pulmonar: leve espiración alargada, escasos crepitantes húmedos bibasales.

• No IY. No hepatomegalia ni reflujo hepatoyugular.

• Leves edemas periféricos.

Examen físico

• Realiza actividades instrumentales vida diaria

• Indice Barthel 95/100 para actividades básicas.

• No historia de deterioro cognitivo. MMSE 27/30

• Talla 170 cmts. Peso 72Kg.

• BMI 25 Kg/m2

• Equilibrio inestable.

• Resto exploración sin alteraciones significativas

Examen físico

Analítica

Destaca :

• Hba1c 8,2%, glucemia basal 175mg/dl

• Creatinina 1.14 mg/dl. FG 44 mL/min

• Na 135 mmol/L y K 5,1 mmol/L

• Hb 10,9 g/dL, VCM 89 femtolitros por hematíe

• Tiroides, ferritina, y resto analítica normal

• Estudio de anemia compatible con proceso crónico. Se descartó sangrado

Otras pruebas

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Electrocardiograma

El registro demuestra ritmo sinusal. HVI con sobrecarga de presión

Rx tórax

cardiomegalia y redistribución vascular en campos superiores.

• El paciente presenta como datos más destacables:

– Alta comorbilidad e insuficiencia social

– Un cuadro de intolerancia al esfuerzo de meses de

evolución que en los últimos días ya es de

pequeños esfuerzos

– HTA de dudoso control con HVI en el trazado ECG.

– La radiografía tórax muestra cardiomegalia y

redistribución vascular en campos superiores

indicativo de IC.

Valoración

inicial

Se solicita un Ecocardiograma

• Dilatación de VI con función sistólica deprimida

(FEVI estimada por el método Teichholz de 38%)

• No alteraciones de la contractilidad segmentaria.

• Hipertrofia Ventricular Izquierda con grosor de la

pared posterior de 18 mm (n<12)

• Crecimiento auricular izquierda con diámetro de 5

cms.

• Función de VD estimada normal (TAPSE 21 mm).

• IT con PSAP estimada de 27mmHg (normal).

• Sin otras alteraciones valvulares

Informe Ecocardio:

(regular ventana)

• IC con disfunción sistólica del VI (FE < 45%) por probable cardiopatía hipertensiva.

• Clase III de la NYHA

• Estadio C de las recomendaciones ACC-AHA 2001 (Clínica actual o previa de ICC, con anomalías estructurales).

Valoración

inicial

SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Cumple Criterios Sociedad Europea Cardiología y Criterios de Framingham: 2 Criterios mayores + dos menores

• NO SE CUANTIFICO NINGUN PEPTIDO NATRIURETICO TIPO B ¡¡

• Se añadió al tratamiento ambulatoriamente IECAS y diuréticos, además de hierro:

Enalapril 20 mg/24h, furosemida 40 mg/24h, y sulfato ferroso 325mg/24h v.oral

• Se insistió en que realizase mejor las medidas higiénico-dietéticas y se dio educación sobre “posibles nuevas descompensaciones”. También se aumentó la metformina a 850mg/8h.

Valoración

inicial SE DIAGNOSTICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Seguimiento

• ESTABILIZACION CLINICA DURANTE 4 MESES.

• Control médico de cabecera.

• Se descartó por los antecedentes de asma el iniciar tto con bbloqueantes y por la presencia de tos crónica se cambió el IECA por un ARA II (candesartan 32mg/24h) con unos controles habituales de TA alrededor de 110/70 mmHg. No constaba la frecuencia cardiaca.

• A los 4 meses, coincidiendo con un episodio de sobreinfección respiratoria, preciso de un ingresó hospitalario por EAP con buena respuesta inicial al tratamiento diurético endovenoso.

Ingreso hospitalario

• Destacaba en la analítica del ingreso un deterioro de la función renal con una Creatinina de 1.54 mg/dl y un FG 38 mL/min.

• También un empeoramiento de la anemia (Hb 8,5; VCM 88), por la cual recibió en urgencias una transfusión de dos concentrados de hematíes.

• Durante el ingreso destacaron cifras elevadas de glicemia atribuida al tratamiento concomitante con corticoides.

• No presento síndromes geriátricos durante el ingreso y fue dado de alta 7 días después de la admisión, conectándose con el equipo de atención a domicilio (fue a casa con el hijo).

Seguimiento post-ingreso • AL ALTA del ingreso hospitalario :

• Se mantuvo el mismo tratamiento de base excepto que se dio una pauta descendente de diuréticos (furosemida 80mg diarios durante 5 días y seguir con furosemida 40mg/24h).

• Se suspendió la metformina y siguió con la Insulina iniciada al hospital (se dio educación).

• Se citó a un control posterior al cabo de un mes

en consultas de medicina interna.

Seguimiento post-ingreso 1er mes • Refiere disnea a medianos esfuerzos.

• En consultas TA 105/65m mmHg, refiere que suelen ser las cifras habituales.

• Frecuencia cardiaca 80 l/m, rítmico.

• Ha perdido función física (Barthel 80) y ha dejado de realizar instrumentales (vive con hijo que ha asumido el rol de cuidador principal).

• Se añade al tratamiento eplerenona 25 mg/24h y se pide control analítico en 1 mes.

Seguimiento post-ingreso 2º mes

• Ligera mejoria sintomática.

• En consultas de MI: TA 100/65 mmHg,

Frecuencia cardiaca 80 l/m. • ECG: Ritmo sinusal 80 lm. QRS<120 • En analítica: creatinina de 1.80 mg/dl y un FG 33

mL/min. El K+ 5,6 mmol/L. Hb 9,1 VCM 30, ferritina 115, Saturación ferritina 11%

• ¿Cuál debe ser el siguiente paso?

Seguimiento post-ingreso 2º mes

• Ligera mejoria sintomática.

• Se retira la eplerenona por alteración de la

función renal e hiperpotasemia.

• Se decide añadir por persistencia de frecuencias cardiacas altas tratamiento con ivabradina 5mg/12h.

Seguimiento post-ingreso 3º mes

• Mejora sintomática.

• En consultas de MI: TA 105/65 mmHg, Frecuencia cardiaca 66 l/m.

• Buena tolerancia a la introducción de la ivabradina

• Se cita dentro de 3 meses