VALORACIÓN GERIATRICA MULTIDIMENSIONALDiego Andrés Osorno Chica

Definición:La Valoración Geriátrica Integral (VGI) (Comprehensive Geriatric Assessment - CGA) es la tecnología con la cual cuenta la Geriatría Clínica para la realización de un abordaje diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, cuyo objetivo busca determinar las capacidades y cuantificar los diferentes problemas médicos, mentales, psicosociales y funcionales de un anciano frágil, para establecer un plan de tratamiento y organizar el seguimiento a largo plazo.

Generalidades:

De otro lado, la EGM-CGA ha estado orientada para ser aplicada a ancianos frágiles; la fragilidad es un fenotipo caracterizado por pérdida de peso no intencionada, sarcopenia, autorreporte de debilidad y una baja actividad física, es un síndrome biológico en el cual hay una disminución de la reserva fisiológica y de la respuesta a eventos estresantes, que resulta de deterioros acumulados en múltiples sistemas, asociada con un aumento en la susceptibilidad a desarrollar enfermedad y discapacidad. De ahí que, como resultado del fenómeno de la transición demográfica, la población de ancianos, en especial los muy viejos y frágiles con discapacidad se aumentó en la década pasada y continuará incrementándose en el futuro.

En cuanto a las características de la EGM-CGA se tienen:

1. La multidimensionalidad: la cual esta determinada por factores biológicos, mentales, sociales, económicos, además de los factores dados por el medio ambiente donde se vive y el estilo de vida que se lleva, que incluye hábitos de vida, espiritualidad y manejo del tiempo que tiene al anciano. 2. Enfoque individual del anciano: esta fundamentado en que el proceso de envejecer y enfermar es único y particular para cada individuo dentro de un amplio rango de variación, concepto conocido como la heterogeneidad del envejecimiento, el cual fue descrito por Bernard Isaacs: “Lo único que se incrementa con el envejecimiento es la variabilidad”, lo cual contribuye a que sea difícil establecer un límite entre lo normal y lo patológico en la edad avanzada.

3. El paradigma biológico-psicológico y social, en contraste con el biomédico: puesto que las características propias del anciano, hacen que no se pueda realizar un enfoque unidisciplinario debido a sus múltiples factores y condicionantes, ya que se corre el riesgo de pasar por alto problemas y situaciones que en determinado momento coadyuvan o potencian otros más pequeños, originando verdaderas catástrofes tanto en el anciano como en su familia. En efecto, a pesar de tener muchos componentes de la valoración médica usual, la VGI-CGA incluye además, elementos de la evaluación de trabajo social, varias escalas de evaluación funcional tomadas de la rehabilitación y métodos psicométricos derivados de las ciencias sociales, en especial de la psicología.

Objetivos de la VGI:

Los principales objetivos de la EGM-CGA no sólo son optimizar la precisión diagnóstica, racionalizar el plan terapéutico propuesto, asegurar el uso apropiado de los servicios de atención en salud, determinar el destino óptimo del anciano, documentar cambios a través del tiempo, sino también optimizar la funcionalidad y calidad de vida.

Con respecto a la optimización de la precisión diagnóstica, múltiples estudios han mostrado que la utilización de la EGM-CGA permite descubrir enfermedades y otras condiciones no sólo médicas, que no se las investigaba o se consideraban como parte del “envejecimiento normal”, por lo regular son patologías crónicas discapacitantes como osteoartritis, malnutrición, problemas visuales y auditivos, incontinencia, demencia y depresión. Por consiguiente, a través de la EGM-CGA se establecen diagnósticos médicos, funcionales, psicológicos y sociales, que en ocasiones no detectados y pueden ser potencialmente tratables. En cuanto a la racionalización de los planes terapéuticos, la EGM-CGA permite identificar cuales de las enfermedades o problemas están activos o inactivos, de tal manera que se pueda establecer un plan de tratamiento según las prioridades, evitando caer en una situación frecuente durante el manejo de los pacientes ancianos, la cual es manejar la más llamativa, que no siempre es la principal, o la que le interesa al equipo de salud, por motivaciones académicas o de disponibilidad de tratamiento.

Por otro lado, en lo que hace referencia al uso apropiado de los servicios de atención en salud, es conocido que sus principales usuarios son los ancianos, especialmente en los servicios de urgencias y hospitalización, a pesar de que en ocasiones sea de forma exagerada o sin una causa que lo justifique. Otro de los servicios críticos y con frecuente utilización inadecuada, son las instituciones de cuidados de larga estancia, hogares de ancianos y hospicios, debido a que la familia en la mayoría de las situaciones deposita en el equipo de salud la responsabilidad del cuidado al anciano, olvidando un principio fundamental de la atención geriátrica, en el cual la familia y el cuidador hacen parte fundamental del equipo interdisciplinario (EI) de atención en salud.

Por otra parte, en la determinación del destino óptimo del anciano es importante tener como referente que mientras sea posible, éste debe de vivir el mayor número de años en la comunidad, aunque, en ocasiones requiera ser institucionalizado en una unidad de larga estancia, un hogar de ancianos u hospicio para continuar su cuidado. Sin embargo, cuando una institucionalización no está indicada, puede llevar a: un incremento innecesario de los costos de atención, mayor discapacidad al considerarlo como paciente sin posibilidad de manejo o recuperación y por lo tanto a deteriorar su calidad de vida.

Otro de los objetivos claves que permite la realización de la EGM-CGA es el seguimiento de los cambios a través del tiempo, puesto que gracias a la información obtenida mediante las valoraciones de los diferentes profesionales, permite establecer comparaciones periódicas del estado del anciano, observar la evolución natural de las enfermedades y la discapacidad, para así realizar un enfoque no sólo de tratamiento sino también preventivo.

Propósitos de la Valoración Geriátrica Integral:

La EGM-CGA es una herramienta útil para que por medio del EI se lleven a cabo las siguientes actividades: valoración de situaciones problemáticas, tamizaje de enfermedades, rehabilitación, ofrecer tratamiento agudo o crónico, reubicación de pacientes, consejería y apoyo, además de educación e investigación.

Dentro de los resultados que tiene la realización de la EGM-CGA, se han encontrado que se logran disminuciones en la mortalidad a un año, en las tasas de rehospitalización, y en el uso inapropiado de hogares de ancianos y hospicios. Por otro lado, también reduce los días de hospitalización y el número de medicamentos prescritos, por ende reduce costos, y mantiene una mejor capacidad funcional y función cognoscitiva del anciano durante la estancia hospitalaria. De ahí que, el objetivo primario en el cuidado del anciano es no deteriorar y/o mejorar su funcionalidad.

Se puede concluir que con la VGI se logra:1. Evaluar el grado de deterioro funcional del paciente durante el tiempo, ya sea en futuros controles o para saber como era antes de su enfermedad actual.2. Anticipar las necesidades del paciente en su hogar.3. Determinar cuando se requiere la institucionalización del paciente.

Sitios de realización de la VGI:En cuanto al lugar donde se realiza la EGM-CGA, esta se puede llevar a cabo en unidades de cuidado agudo, unidades de larga estancia, hospitales día, hospicios, consulta geriátrica especializada y en atención domiciliaria. A su vez, hay algunos factores que determinan donde y a quien debe realizarse la EGM-CGA que son: el nivel de discapacidad y el estado cognoscitivo del anciano, el nivel de gravedad y la complejidad del problema, el soporte social existente y la accesibilidad de trasporte. Por otra parte, dependiendo del sitio donde se desarrolle y el tipo de pacientes a la cual va dirigida, se hará énfasis en algunos de sus componentes.

Población objeto de la VGI:Por lo general se hace en personas mayores de 70 años, con algún tipo de problema complejo y con alguna discapacidad. En particular, se han observado mejores resultados en ancianos con necesidad de ser institucionalizados, con múltiples problemas funcionales, con inadecuado manejo médico a nivel de atención primaria y quienes tengan pobres redes de apoyo social.

De otro lado, hay dos situaciones en las cuales la EGM-CGA es indispensable que sea realizada, en primer lugar, cuando un paciente va a hacer trasladado de un modelo de atención a otro, como en los casos de pacientes que se encuentran viviendo en la comunidad u hospitalizados y requiera ser institucionalizado en un hogar de ancianos o ingresar a un hospicio, o en situaciones donde se presenta una nueva discapacidad catastrófica, como en enfermedades cerebrovasculares o una fractura de cadera. En segundo lugar, se ha visto que tiene mayor y mejor impacto en medios institucionales que en ambulatorios, lo cual es probablemente debido al número y complejidad de problemas que tienen los pacientes que son remitidos a centros de atención especializada de ancianos.

En lo que respecta a las limitaciones para la aplicación de la EGM-CGA, se encuentran: el tiempo que toma su realización, que es en promedio 45 minutos por anciano, y por otro lado, el alto costo que representa debido al tiempo que debe emplear cada integrante del EI durante la valoración individual y de grupo.

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA MULTIDIMENSIONAL

En la siguiente tabla se enumeran los principales componentes que deben ser incluidos durante la realización de la VGI-CGA de los pacientes ancianos.

Componentes de la Valoración Geriátrica Multidimensional en Geriatría

Esfera FísicaEsfera Mental

Esfera SocialFuncionalidad

Contexto

Listado de problemas

Función cognoscitiva

Redes de apoyo

ABC en el aspecto físico

Creencias religiosas

Condiciones comorbidas (comorbilidades)

Delirium Soporte formal AIVDSeguridad del hogar

Dolor y otros síntomas

DemenciaSoporte informal

Actividad física y ejercicio

Trasporte

Severidad de la enfermedad

DepresiónFunción familiar

BalanceMedios de comunicación

Medicamentos AnsiedadActividades sociales

Marcha Cultura

Estado nutricional CuidadorAutopercepción de salud

Recursos económicos

ABC: Actividades Básicas Cotidianas Actividades, AIVD: Instrumentales de la Vida Diaria

Con respecto a la esfera física, es necesario conocer cuales son las diferentes patologías, como también su severidad y el número de medicamentos que consume, puesto que un pobre control de los síntomas y de las condiciones comorbidas, no solo tienen un efecto deletéreo sobre la calidad de vida, sino que a menudo llevan a que se produzca un aislamiento social del anciano. Al mismo tiempo, se hace necesario indagar sobre la autopercepción del estado de salud, dado que esta una herramienta fácil de aplicar para obtener información subjetiva, en forma global, abierta y simple, que usa criterios generales sobre el estado de salud y no de enfermedades específicas. Su importancia radica en que permite ser predictor independiente de mortalidad. En cuanto a la valoración de la salud psicológica es importante insistir en la necesidad de hacerla a través del tiempo, ya que ayuda identificar en forma temprana el comienzo de diferentes enfermedades, que en ocasiones son consideradas como cambios normales al envejecer, por ejemplo: la pérdida de memoria, caídas, alteraciones del sueño y cambios del afecto y en el comportamiento.

En cuanto a la valoración de la funcionalidad son utilizadas escalas de evaluación como son las de Barthel para evaluar las Actividades Básicas Cotidianas a nivel físico, la escala de Lawton para las Actividades Básicas Cotidianas a nivel instrumental y las evaluaciones de marcha y balance mediante las Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución.

En la valoración de la esfera social deben ser tenidos en cuenta los factores culturales y del medio ambiente, esto es, considerar el contexto donde procede y vive el anciano, puesto que permiten obtener una aproximación global a su forma de vida. El concepto anterior de forma de vida incluye: el modo de vida (educación, estructura familiar y ocupación), estilo de vida (hábitos, uso del tiempo, contactos y actividades sociales),

condiciones de vida (condiciones medioambientales, políticas de salud) y el nivel de vida (ingresos, vivienda y estrato socioeconómico).

Escalas utilizadas en la Valoración Geriátrica Integral:Uno de los puntos importantes de la VGI-CGA es la determinación de la capacidad funcional, la cual se ve reflejada en las mediciones de las Actividades Básicas Cotidianas (ABC) en el aspecto Físico y en el aspecto instrumental. Las ABC en el aspecto físico, incluyen actividades de autocuidado y supervivencia, son conductas sensorio motrices de base, esto es, las que dependen de forma exclusiva del desarrollo neurológico, por ejemplo: la locomoción, los movimientos para llevar la comida a la boca y masticar. Por lo tanto, son las conductas relacionadas con el individuo, por ello describen el cuidado personal, como alimentarse, caminar y usar el baño.

Las ABC en el aspecto físico se valoran mediante la escala de Barthel, que mide 10 actividades con puntajes de van de 0 a 15, de acuerdo con la pregunta. Es una escala ordinal, que otorga puntajes a las opciones de respuesta, de tal manera que a mayor puntaje mejor funcionalidad (el puntaje total de 100 indica independencia completa) así:

Escala de BarthelActividad Puntaje Alimentación

Independiente 10Necesita ayuda 5Dependiente 0 Lavado (baño)Independiente 5Dependiente 0 VestirseIndependiente 10Necesita ayuda 5Dependiente 0 ArreglarseIndependiente 5Dependiente 0 DeposiciónContinente 10Accidente ocasional 5Incontinente 0 MicciónContinente 10Accidente ocasional 5Incontinente 0 SanitarioIndependiente 10Necesita ayuda 5Dependiente 0 Traslado sillón-camaIndependiente 15Mínima ayuda 10Gran ayuda 5

Dependiente 0 DeambulaciónIndependiente 15Necesita ayuda 10Independiente en silla de ruedas

5

Inmóvil 0 Escalones

Independiente 10

Necesita ayuda 5

Incapaz 0Puntaje Total /100

En cuanto a las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), estas constituyen un punto intermedio entre las ABC en el aspecto físico y el Social o Avanzado. A pesar que no son estrictamente jerárquicas, se construyen sobre la base de la independencia en el ABC físico. El nivel instrumental hace referencia a la realización de actividades complejas necesarias para tener una vida independiente en la comunidad, por lo cual implica un nivel de funcionamiento adecuado y acorde con la forma y condiciones de vida de la persona, que resulta de la interacción entre factores físicos, cognoscitivos y emocionales, y al mismo tiempo una compleja organización neuropsicológica, que permite la independencia en el entorno inmediato, es decir la casa, el vecindario y el lugar de trabajo.

Dentro de la valoración de las AIVD se incluyen habilidades perceptivo motrices, que hacen referencia a la interpretación de información sensorial para manejarse a sí mismo (ejemplo: salir de casa), y a los objetos en el entorno inmediato (ejemplo: manipular llaves). También se evalúan habilidades de procesamiento o elaboración para llevar a cabo procesos o eventos en el ambiente, para planificar y resolver problemas (ejemplo: hacer trabajo liviano y pesado en casa, manejar el dinero propio) y, por último, habilidades de comunicación e integración que posibilitan recibir información para coordinar el comportamiento propio con las condiciones del medio ambiente inmediato (ejemplo: usar el teléfono, ir de compras).

La valoración de las AIVD se realiza mediante la aplicación de la Escala de Lawton modificada, ya que su versión original, presentaba algunas dificultades para ser utilizada en nuestro medio, por lo cual se aplica una modificada que fue realizada por el grupo de investigaciones en Gerontología y Geriatría de la Universidad de Caldas, así:

Escala de Lawton Modificada

¿Realiza esta actividad?

Sí

NoSin dificultad

Con dificultad pero sin ayuda

Solamente con ayuda

1. Salir de la casa

2. Caminar por las habitaciones3. Usar teléfono

4. Ir de compras5. Tomar su propio medicamento6. Abrir y cerrar ventanas7. Manejar su propio dinero8. Encender y apagar radio y TV.9. Manipular interruptores10. Hacer su propia comida11. Manipular llaves12. Cortarse las uñas13. Hacer trabajo liviano en la casa, lavar, platos etc.14. Hacer trabajo pesado en la casa, lavar, ventanas, pisos, etc.

TOTAL

La medición de las AIVD es más sensible para detectar deterioro funcional en los ancianos que el ABC físico solo, ya que este último tiene un “efecto piso o techo”, es decir, cuando el anciano está sano tiene puntajes completos en ABC físico (efecto techo), pero ante un evento agudo, que lo obligue a permanecer en cama la valoración mostrará una total dependencia en todas las actividades (efecto piso).

Una vez obtenida toda la información de cada uno de los componentes de la EGM-CGA, se procede a reunir los diferentes integrantes del EI para definir y clasificar las enfermedades y problemas del paciente, y a continuación, establecer las estrategias y los planes diagnóstico, de manejo y el seguimiento posterior.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

Para una adecuada aplicación e intervención desde la perspectiva de la EGM-CGA se requiere que trabajar a través de un EI. Cuando se trabaja por medio de un EI su enfoque considera al paciente, la familia y el cuidador como la unidad de atención, teniendo en cuenta que cada uno afrontará el proceso de salud-enfermedad y del envejecimiento de diferentes maneras, de acuerdo con sus experiencias pasadas, su nivel educativo, sus creencias religiosas y personales.

De forma tradicional los EI han estado integrados sólo con el médico, la enfermera y la trabajadora social. Dado que en los últimos años ha habido un incremento en la formación del recurso humano en el área de la salud, en especial en rehabilitación, los EI se han fortalecido con la participación de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiologas, al igual que con otros profesionales como nutricionistas, psicólogos y farmacólogos, además del personal que esta capacitado en gerontología a diferentes niveles, y a otros profesionales que tienen alguna relación con las ciencias de la salud como arquitectos, abogados y otros voluntarios.

Por otro lado, existen dos formas fundamentales de trabajo en equipo: el trabajo multidisciplinario y el interdisciplinario. En el trabajo en equipo multidisciplinario cada profesional presenta el punto de vista desde su disciplina, a través la solicitud de interconsultas por parte del médico tratante. Esta es la forma tradicional de trabajo que existe en la mayoría de instituciones de salud, como resultado, se desarrolla un plan de diagnóstico y tratamiento especifico desde cada disciplina y se evalúa en un cierto tiempo cuando se requiera. La desventaja de esta forma de trabajo, es que sólo se

considera un aspecto del paciente, sin tener en cuenta otros factores que podrían explicar la condición de salud del anciano y ser importantes para su manejo, es decir, no es valorado de forma integral.

Por el contrario, en el trabajo en EI, la evaluación se hace de forma individual pero después hay una gran discusión del caso, con todos los integrantes del equipo; de modo que la responsabilidad y la efectividad de los tratamientos son compartidos. A su vez, el secreto del éxito de un EI tiene dos elementos fundamentales: por un lado, la comunicación entre las múltiples disciplinas y la capacidad de discrepar y opinar sobre las propuestas diagnósticas y terapéuticas, esto es, todas deben conocer qué hacen las otras. Como resultado, se logran crear lazos fuertes de interdependencia y apoyo mutuo que se verán reflejados en la atención en salud del paciente. Por otro lado, debe existir una filosofía centrada en el cuidado del anciano, cuando un quipo interdisciplinario funciona en forma adecuada, el equipo se convierte en una disciplina, en la cual el total siempre es mayor que la suma de sus partes.

Para concluir, a pesar de las discusiones hechas sobre los beneficios o desventajas de la VGI, se tiene claro que su mayor utilidad es para los casos relacionados con ancianos con problemas complejos y difíciles, con grandes síndromes geriátricos y pacientes con características de fragilidad, especialmente aquellos mayores de 80 años. Puesto que la VGI permite realizar un verdadero enfoque holístico de las situaciones del anciano y su familia.

LECTURAS RECOMENDADAS

Arriola Manchola E, Valoración geriátrica. Geriátrika 2005; 21(4): 146-60.

Reuben DB. Principles of Geriatric Assessment. In:Hazzard W, Blass JP, Alter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th. New York: McGraw-Hill; 2003: 99-110.

Gómez JF, Curcio CL. Valoración Integral de la Salud del Anciano. Manizales: Artes gráficas Tizan; 2002.

Rubenstein LZ. An overview of comprehensive geriatric assessment: rationale, history, program models, basic components. In: Rubenstein LZ,Wieland D, Bernabei R, eds. Geriatric Assessment Technology: The State of the Art. New York, NY: Springer; 1995.