hc multidimensional dr. duque

HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL

ROTACIÓN SEMIOLOGÍA SEMESTRE IV MEDICINA

UNIQUINDIO

Dr. Jorge Luis Duque Valencia

Luis Felipe Murcia CárdenasNatalia Peña Alvarez

Daniela Ramírez Cardona


Contenido

Paso a Paso

Construcción y registro de datos

de la HC.

Proceso diagnóstico e

identificación de problemas

Intervención o plan de gestión

multidimensional

Construcción y registro de datos de la HC.


Construcción y registro de datos de la HC

Datos de identificación. Nombre: J.A.V. Identificación: 184xxxxx. Fecha de nacimiento: 7 de enero de 1986. Edad: 28 años. Sexo: Masculino. Grupo Sanguíneo: A Rh: + Raza: Mestizo. Procedencia: Quimbaya, Quindío. Residencia: La tebaida, Quindío. Dirección residencia: Barrio Los Sauces

Mz. C casa #6



Datos de identificación.

Ocupación: Comerciante Religión: Católico. Teléfono: 3128185***. Estado civil: Casado Escolaridad: Bachiller. Régimen de salud: Subsidiado. EPS: Asmet Salud Informante: El mismo paciente. Confiabilidad: Buena Responsable: el mismo paciente



Motivo de Consulta

“Dolor en los brazos, alergia en las piernas y fiebre”



Enfermedad Actual Cuadro clínico de un mes de evolución consistente en dolor de inicio progresivo localizado en el brazo del miembro superior izquierdo que lo hace consultar al servicio de urgencias del hospital San Juan de Dios el día dos de Noviembre de 2014 sin especificar hora, limitante a la hora de hacer cualquier actividad cotidiana, tipo urente relacionado por el paciente como la “quemadura de hielo”, intermitente sin relación con algún momento del día, irradiado a la región infra- escapular bilateral hasta comprometer la totalidad del brazo del miembro superior derecho, exacerbado con el movimiento y “cambios de temperatura a la hora salir del trabajo”, atenuado parcialmente con “pomadas calientes de marihuana y cocaína”. Acompañado de lesiones consistentes en manchas hemorrágicas de inicio concomitante con el dolor, localizadas inicialmente en la pierna bilateral que debido a su carácter progresivo en tamaño y color llegan a comprometer la totalidad del miembro, atenuadas durante el tiempo que el paciente lleva hospitalizado sin especificar que tratamiento se ha realizado y sin exacerbantes.Asociado a fiebre intermitente de inicio súbito desde hace aproximadamente nueve meses, cuantificada por el paciente con un valor máximo de 40°C , sin tener preferencia horaria ni atenuantes o exacerbantes .

El paciente el día de hoy presenta una leve mejoría, consistente en disminución del tamaño, el color y la extensión de las manchas hemorrágicas. No presenta fiebre y el dolor solamente se exacerba con el movimiento y el decúbito.



Revisión por sistemas

El paciente refiere vértigos desde Febrero de 2014 sin compromiso de conciencia y sin caracterizar la duración y la frecuencia por parte del paciente , refiere insomnio desde que se encuentra hospitalizado a causa del dolor. Refiere cefaleas desde la juventud de intensidad 10/10, incapacitantes, sin caracterizar la fecha de inicio, la duración, la irradiación, atenuantes ni exacerbantes.No refiere, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, paresia ni parestesia

Sistema neurológico




Cabeza

El paciente no refiere masas, tumefacciones o pérdida del cabello.




Ojos

El paciente refiere fosfenos desde febrero de 2014, lo cuales relacionó con el hallazgo de aumento de triglicéridos.

No refiere disminución de la agudeza visual, dolor, lagrimeo, resequedad, diplopía, ni fotofobia.

El paciente no refiere disminución de la agudeza auditiva, ni acufenos, ni dolor y niega secreciones

Oídos




Nariz y senos paransales

No refiere rinorrea, prurito, estornudos, obstrucción nasal, epistaxis, ni dolor.

Paciente no refiere perdida de piezas dentales, ni disgeusia, dolor, secreciones, gingivorragia, sialorrea, xerostomía, ni gingivitis.

Boca




Cuello

No refiere odinofagia, presencia de placas, adenopatías, ni disminución de la movilidad.




Cardio-respiratorio

Refirió tos productiva de inicio súbito en febrero de 2014 y la cual seso después de practicársele una endoscopia de vías digestivas altas en la clínica de la sagrada familia en julio de 2014; la expectoración no era abundante y sin demás características referidas por el paciente. Refiere dificultad para respirar en un episodio que ocurre el 31 de octubre de2014, de inicio súbito, de 15 minutos de duración acompañada de sudoración profusa y fría y palidez.No refiere hemoptisis, sibilancias, presencia de masas, alteraciones cutáneas, ni dolor.




Cardio-respiratorio

El paciente refiere palpitaciones de larga data, sin decir el inicio de la sintomatología; tuvo un episodio de exacerbación junto con la disnea el 31 de octubre de 2014; no se especifica si se exacerban o se atenúan con algo.




Gastrointestinales

El paciente refiere diarrea hace dos meses, intermitente, cada episodio le dura aproximadamente dos días y entre un episodio y otro no hay un periodo de tiempo especificado, de cantidad abundante, de consistencia liquida y de color verdoso. No hay ninguna relación con la ingesta ni con le tipo de alimento que haya consumido el paciente; no presenta atenuantes ni exacerbantes.No refiere dolor abdominales, mareos, náuseas, pirosis, distensión, constipación, ni melenas.




Genito- urinario

No refiere disuria, poliuria, hematuria, oliguria, nicturia, polaquiuria.

Osteo- muscular

El paciente refiere perdida de la fuerza en los dos miembros inferiores desde que ingresa al hospital, comenta que se exacerba cuando deja de moverse o pararse durante un prolongado espacio tiempo y no tiene atenuantes. No refiere mialgias, artralgias, ni alteración en la movilidad.



Antecedentes personales Patológicos

El paciente refiere hipertensión desde febrero de 2014 en el cual le encontraron cifras tensionales de 150/90 mmHg, no se le practicó estudios ambulatorios sino que se le prescribió antihipertensivos: Losartan 50mg. Carvedilol 12,5mg; presentado buena adherencia al tratamiento. El paciente no recuerda el nombre médico que lo diagnostico




El paciente refiere la presencia de cálculos renales diagnosticados en febrero de 2014 mediante una ecografía. Refirió que no tomó ningún tipo de fármaco prescrito por un profesional de la salud sino que tomó “medicamentos naturistas para deshacer el calculo”.




El paciente presenta una tetralogía de Fallot rosada, diagnosticada mediante ecocardiografía el día 25 de septiembre de 2014 realizada en cardiólogos del café por el Dr. Alonso Gómez García. No especifica cual va a ser el manejo de esta entidad.

El paciente presento hipertrigleridemia diagnosticada con un perfil lipídico que mostro 1300 mg/dL de triglicéridos. Le prescribieron fibratos, sin especificar dosis, con buena adherencia al tratamiento y con cumplimiento de metas.



Antecedentes personales Quirúrgicos

Al paciente le practicaron apendicectomía a los 12 años aproximadamente, no refiere cuantos días estuvo hospitalizado ni el doctor que hizo el procedimiento.



Antecedentes personales Toxicológicos

El paciente presenta antecedentes de consumo de tabaco de 20 cigarrillos/ día por seis años aproximadamente, actualmente el paciente no tiene este habito.

= 6



Antecedentes personales Toxicológicos

El paciente tuvo consumo de alcohol hasta hace seis años con una duración total de ocho años iniciando el habito a los 14 años de edad. Con una frecuencia diaria y cantidad referida por el paciente como la necesaria para quedar “prendido”. No refiere mas caracterizaciones



Antecedentes personales

El paciente no refiere antecedentes alérgicos, inmunológicos, traumáticos, ni transfusionales . El paciente solo refiere una hospitalización por la apendicetomía ya caracterizada.

El paciente recibe tratamiento para la hipertensión arterial descrito previamente y sin mas caracterizaciones por parte del paciente.

Farmacológicos



Contextos

Individual

El paciente manifiesta buena actitud frente a la situación actual y tiene expectativas positivas frente a diagnostico y tratamiento.

El paciente tiene un conocimiento amplio respecto a su situación y de todas las intervenciones terapéuticas que se le han tratado de hacer. Respecto a la causalidad el refiere no conocerla y no le atribuye a nada el motivo de su enfermedad.



Familiar

La familia del paciente se manifiesta desconcertada por el estado del mismo, pero al igual que él se muestran optimistas frente a la situación y porque en los últimos días se ha venido mejorando lentamente. La familia tiene un conocimiento muy limitado de la enfermedad y no conocen cual pudo haber sido la causa de la enfermedad del paciente.

Contextos



Inmediato

Familia: el paciente manifiesta buena relación con su hija y esposa. Barrio: El paciente vive en un barrio “tranquilo”, ya que comenta que es un barrio de policías. Establece buena relación con la mayoría de los vecinos y ha tenido inconvenientes con algunos por los comentarios respecto a su enfermedad sin tener el verdadero conocimiento sobre ella. Empleo: El paciente se dedica a trabajar en una empresa de distribución de alimentos, respecto a su salario él se mostro indiferente y solamente refirió que tiene buen estado económico. Se siente muy cómodo con su trabaja.Actitudes cotidianas: El paciente no realiza otro tipo de actitudes a parte de trabajar y compartir su tiempo libre con su familia. Él no muestra la posibilidad de que sus actividades influencian en su enfermedad.

Amigos: El paciente tiene un grupo de amigos que lo apoyan mucho en la enfermedad y han estado al tanto de todo lo que ha sucedido con su situación.

Vivienda: La vivienda es de tres cuartos, con todos los servicios públicos, construida en material y sin presencia de posibles focos de infección como ríos o quebradas

Seguridad social: El paciente se encuentra afiliado al régimen subsidio y a la EPS asmet salud.

Contextos



Mediato

El paciente manifiesta tener un ambiente tranquilo, sin violencia y su ecosistema esta libre de contaminantes directos que puedan afectar su salud.

Contextos



La madre del paciente presenta hipertensión arterial sin caracterizar mas información por parte del paciente. El padre también sufrió de hipertensión arterial pero falleció hace 15 años por causas traumáticas.

Antecedentes familiares



Antecedentes familiares

28

HTAFecha: 1999Motivo: Muerte Violenta

2008

3

M.C.V.A.

N.E.JI

II

III

J.V.G

G.A.L

J.A.V.

HTA

HTA

Trigliceridemia

Tetralogía de Fallot

El paciente es hijo de N.E.J y J.V.G. La edad de la madre ni su fecha de nacimiento las recuerda el paciente; la madre del paciente sufre hipertensión arterial hace muchos años sin mas caracterización del paciente. Por el lado del padre tampoco conoce la edad del mismo, sufre hipertensión arterial y fue asesinado en 1999.

El paciente es hijo único, tiene 28 años de edad y como se describió previamente sufre de HTA, trigliceridemia y tetralogía de fallot. Se encuentra casado con G.A.I y por motivos personales prefirió abstenerse de dar algún tipo de información.

El paciente tiene una hija llamada M.C.V.A de la cual solos nos dio a conocer su edad, tres años.



Antecedentes familiares NUNCA CASI

NUNCAALGUNAS VECES

CASI SIEMPR

E

SIEMPRE

¿Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad?

X¿Me satisface la forma como mi familia habla y comparte los problemas conmigo?

X¿Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades?

X¿Me satisface como mi familia expresa afectos y responde a mis emociones?

X

Puntaje: 26Clasificación: Buena función familiar

NUNCA CASI NUNCA

ALGUNAS VECES

CASI SIEMPR

E

SIEMPRE

¿Me satisface como compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero?

X

¿Estoy satisfecho con el soporte que recibo de mis amigos? X¿Tiene usted algún amigo cercano a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?

X

Buena función familiar 20 – 28

Disfunción familiar leve 16 – 19

Disfunción familiar moderada 12 – 15

Disfunción familiar severa <11

Nunca: 0 pts

Casi nunca: 1pts

Algunas veces: 2pts

Casi siempre:3 pts

Siempre:4 pts



Examen Físico

Paciente de sexo masculino en buenas condiciones generales, alerta, colaborador, consciente, orientado en tiempo, persona y espacio. Se encuentra sentado, con facie compuesta, constitución mesomorfa, memoria a corto y largo plazo conservada, paciente con buen estado nutricional, catéter venoso en el dorso del segundo dedo de la mano derecha.

Estado general



Examen Físico Signos vitales

Presión arterial acostado: 145/55mmHgPresión arterial sentado en el miembro superior derecho: 150/55 mmHg.Presión arterial sentado en el miembro superior izquierdo : 145/50mmHg.Pulso: 100lpm

Frecuencia cardiaca:100 lpm

Frecuencia respiratoria: 24 Rpm

SaO2: 97%

Temperatura: 36,2°C



Examen Físico Antropometría

Peso: 75 kg

Talla: 1,75m

IMC: 24,49

Perímetro abdominal: 98cm

IMC CLASIFICACIÓN

<16.00Infrapeso: Delgadez

severa

16.00-16.99

Infrapeso: delgadez moderada

17.00-18.49

Infrapeso: delgadez aceptable

18.50-24.99

Peso normal

25.00-29.99

Sobrepeso

30.00-34.99

Obesidad tipo I

35.00-40.00

Obesidad tipo II

>40 Obesidad tipo III



Examen Físico Neurológico y pares craneales

Estado de conciencia sin alteraciones, orientado en espacio, tiempo, lugar y persona, con un nivel de atención bueno, memoria e inteligencia sin compromiso. No evidencia paresias y responde a los estímulos de sensibilidad superficiales y profundos.

I par olfatorio: normal, buena percepción de olores, II par óptico: visión normal. III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide, V par Trigémino: Sensibilidad facial normal, movimientos de los músculos de la masticación normales, VII facial: movimientos musculares de la mimica normales, VIII par vestibulococlear: normal con buena percepción de los sonidos. IX y X: reflejo nauseoso normal, XI par espinal: movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones.



Examen Físico Ojos

A la inspección se encontró párpados en buena posición, sin lesiones, ptosis ni edema. Cejas y pestañas de implantación, cantidad y distribución adecuada. Globos oculares simétricos, movimientos oculares coordinados. Escleras de coloración blanca, conjuntivas moderadamente pálidas e hidratadas, sin lesiones, exudados ni hemorragias. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Reflejo fotomotor y consensual conservado

A la palpación los globos oculares se encuentran blandos, sin dolor a la palpación



Examen Físico Oídos

A la inspección se encuentra cerumen de cantidad normal, sin signos de inflamación ni secreciones, simétricas, pabellones auriculares de tamaño y forma normales, bien implantados. No hay presencia de apéndices, adenopatías ni fistulas. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni cuerpos extraños. No se evidencia edema ni otra alteración. Región peri auricular sin fistulas o edema retro auricular, sin Abscesos subcutáneos. La membrana timpánica se encuentra sin lesiones.

A la palpación se encuentran los pabellones auriculares no dolorosos a la palpación. sin presencia de adenopatías retroauriculares o preauriculares.



Examen Físico Nariz y senos paranasales

A la inspección no se observa presencia de cicatrices. Narinas permeables, sin deformidades, piel normal, vestíbulo permeable, orificios nasales simétricos, mucosa rosada, no presenta secreciones, tabique centrado. Sin presencia de cuerpos extraños ni de pólipos. Cornetes de tamaño normal.

A la palpación o hay crepitaciones a la movilización ni dolor. No se palpan masas. No se evidencia dolor a la palpación de los senos paranasales



Examen Físico Boca

A la inspección se encuentran labios con forma y tamaño normales, sin resequedad ni lesiones. Arcada superior e inferior con piezas dentales completas. Mucosa oral levemente pálida, hidratada sin lesiones, úlceras ni sangrados en las encías. Lengua móvil y húmeda, sin lesiones. Úvula simétrica centrada y móvil. Sin alteraciones del gusto ni halitosis. Apertura bucal adecuada.

Sin dolor a la palpación ni crépitos.



Examen Físico Piel y anexos

A la inspección la piel de las extremidades superiores e inferiores bien hidratadas, presenta lesiones planas, no palpables, que no desaparecen con la digito-presión, de color rojo oscuro, distribuidas en los miembros inferiores desde el tobillo hasta la parte media del muslo. Presenta lesiones maculares de color café de tamaño, forma y distribución variables en ambos miembros superiores pero mas intensas en el antebrazo derecho. Vello corporal sin alteración en su distribución. No presenta cianosis, eritema. Uñas de las manos, limpias, simétricas, sin alteraciones de la forma o el color.

A la palpación se encuentra turgencia normal, normotérmica, textura hidratada.



Examen Físico Cabeza

A la inspección se presenta normocéfalo, simétrica, Sin laceraciones, No presenta alopecia. Sin masas ni deformidades o hundimientos. Cabello de color negro, de buena implantación, buena adherencia y buen estado del cuero cabelludo.

No presenta dolor a la palpación. No hay presencia de masas, deformidades o hundimientos. No hay ganglios aumentados de tamaño. no presenta parálisis, ni neuralgias.



Examen Físico Cuello

A la inspección el cuello se encuentra simétrico, sin laceraciones, sin ingurgitación yugular, sin latidos visibles, sin heridas, Sin presencia de tirajes supraclaviculares

A la palpación se encuentra móvil, no doloroso, sin adenopatías, tiroides no palpable. Sin alteraciones en los movimientos de flexo - extensión, extensión lateral y rotación.

A la auscultación no hay presencia de estridor o ronquidos.



Examen Físico Sistema respiratorio

Inspección

En las inspección dinámica se ve respiración toracoabdominal con una frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. De amplitud normal ritmo regular.

A la inspección estática se observa tórax simétrico. No se observó disestres respiratorio con uso de músculos accesorios ni tirajes. No hay presencia de masas ni excavaciones, no hay deformidades. No hay nódulos ni adenopatias en región axilar.




Palpación

A la palpación no se evidencian puntos dolorosos o adenopatías. No hay presencia de masas. Buena distensión, excursión torácica normal. No hay desviaciones al momento de llevar a cabo respiraciones superficiales y profundas. Resonancia vocal normal, con presencia de vibraciones vocales en ambos campos. No hay frémito pleural.


Percusión

A la percusión se encuentra matidez hepática en quinto espacio intercostal derecho hasta el reborde costal derecho. Matidez cardiaca entre tercero y quinto espacio intercostal izquierdo. Claro pulmonar conservado




Auscultación

En la auscultación pulmonar se encuentra ruidos pulmonares normales en intensidad y tono: Ruido traqueal, ruido broquial, broncopulmoanr y murmullo vesicular. No se ausculta alteraciones de los ruidos normales (soplos bronquicos, respiración ruda, aumento o disminución del murmullo vesicular). Tampoco se auscultaron ruidos sobreagregados.





Examen Físico Sistema cardiaco

Inspección

A la inspección el pulso de máximo impacto no es visible, No se observa latido epigástrico.


Percusión

A la percusión se encuentra matidez cardiaca entre tercero y quinto espacio intercostal izquierdo.




Palpación

A la palpación se encontró punto de máximo impacto en quinto espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular izquierda, hiperdinámico. No se palpa latido epigástrico ni paraesternal izquierdo. Sin frémito pericárdico




Auscultación

Presencia de soplo pansistólico en todos los focos de auscultación cardiaca, grado III, que aumenta de intensidad con el ejercicio isométrico y que se superpone a los ruidos cardiacos normales (R1 y R2), por lo que se dificulta escuharlos.



Examen Físico Sistema digestivo

Inspección



Auscultación percusión palpación

A la inspección se encuentra abdomen asimétrico por presencia de cicatriz en fosa iliaca derecha por apendicectomia de 8 cm, sin evidencia de masas No se evidencia circulación colateral. Abdomen con abundante panículo adiposo, piel lisa, hidratada, no presenta telangiectasias o petequias. En cuanto al ombligo no hay desviaciones, retracciones, fistulas ni hernias.

A la auscultación se encuentra ruidos peristálticos positivos, normales en intensidad y frecuencia (16 por minuto). no hay soplos aórticos ni renales. Maniobra del rascado muestra hígado de tamaño normal.

A la percusión el timpanismo está conservado en los cuatro cuadrantes

A la palpación el abdomen se encuentra blando, depresible, no se palpan masas, no hay presencia de dolor a la palpación superficial ni profunda. Signo de Murphy negativo. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpa el riñón.

Examen Físico Sistema Genito- urinario



Osteo- muscular

A la inspección las extremidades se encuentran eutróficas, móviles y sin edema. Tono muscular conservado. Dedos de los pies y de las manos móviles.

A la palpación la Fuerza muscular esta disminuida tanto en miembros inferiores.

Examen Físico Sistema vascular periférico



A la inspección las extremidades superiores e inferiores son simétricas. No presenta edema, dilataciones varicosas , ni úlceras cutáneas de origen vascular, se observan manchas hemorrágicas de mas de un cm en miembros inferiores. No se evidencia la presencia de pulsos saltones. No hay cianosis distal

A la palpación se encuentran Extremidades normotérmicas, sin dolor a la palpación. Llenado capilar menor de 2 segundos, tanto en dedos de miembros superiores como en dedos de miembros inferiores. No hay presencia de ulceraciones ni dilataciones varicosas.




A la inspección no hay pulsos visibles, ni dilataciones venosasA la palpación:

Del pulso radial bilateral el paciente se encuentra en el limite superior normal del número de pulsaciones por minuto con 100 lpm. y tendencia a la taquisfigmia.

La pulsaciones se encuentran

rítmicas.

La pulsaciones dependiendo del vaso que se palpo se encuentran aumentados en amplitud y fuerza, mas adelante se detallara los resultados que se obtuvieron

Las arterias que se palparon se encuentran con una tensión normal sin apreciar rigidez, nódulos, tortuosidades ni dolor.




0 No se palpan+ Se palpan disminuidos++ Se palpan normales+++ Se palpan aumentados++++ Se palpan muy aumentados

Proceso diagnóstico e identificación de problemas

Resumen de datos positivos



ENF. ACTUAL

-Dolor en brazo del miembro superior izquierdo de inicio progresivo, tipo urente, irradiado a región infra escapular bilateral hasta comprometer el brazo del miembro superior derecho, limita actividad cotidiana, exacerbado con el movimiento y cambios de temperatura, atenuado con “pomadas calientes de marihuana y cocaína”-Manchas hemorrágicas en mmii-Fiebre intermitente desde hace 9 meses

REVISIÓN POR SISTEMAS

El paciente refiere vértigos y fosfenos desde febrero 2014, insomnio a causa del dolor, cefaleas desde la juventud de intensidad 10/10 incapacitantes. Refirió tos productiva durante 5 meses y dificultad respiratoria en un episodio. Refiere palpitaciones, diarrea intermitente desde hace dos meses, perdida de la fuerza en mmii.

HISTORIA SOCIAL

El paciente vive con su esposa y una hija de 3 años de edad. Dieta rica en carbohidratos, proteínas y baja en verduras y frutas. Refiere consumo de tabaco durante 6 años y de alcohol durante 8 años.

MC: “Dolor en brazos, alergia en piernas y

fiebre”

Cuadro clínico de 1 mes de evolución

J.A.V.Masculino28 años

GS: A Rh +La tebaida

Subsidiado (AsmetSalud)Comerciante

ANTECEDENTES

Personales: PATOLÓGICOS: HTA diagnosticada en Febrero 2014 (Losartan 50 mg, Carvedilol 12,5 mg), cálculos renales diagnosticados en Febrero 2014 (“medicamentos naturistas”), Tetralogía de Fallot rosada diagnosticada en Septiembre 2014, hipertrigliceridemia; TG 1300 mg/dL (Fibratos). QUIRÚRGICOS: Apendicetomía (hace 16 años). TÓXICOS: índice paquetes/año=6, consumo de alcohol durante 8 años.

EXÁMEN FÍSICO

P: 100lpm FC: 100lpm FR: 24rpm TA: 150/55mmHg T°: 36,2°C TALLA: 175cm PESO: 75Kg IMC: 24,49 Perímetro Abdominal: 98cmA la inspección: conjuntivas y mucosa oral pálidas, lesiones planas de color rojo oscuro en miembros inferiores desde el tobillo hasta la parte media del muslo, lesiones maculares de color café y variables en tamaño, forma y distribución en miembros superiores, tórax simétrico, respiración toraco-abdominal. Cicatriz en fosa iliaca derecha de 8cm

A la palpación: punto de máximo impacto en 5to espacio intercostal izquierdo, hiperdinámico. Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores.

A la auscultación: ruidos pulmonares normales en intensidad y tono, soplo pansistólico grado III en todos los focos de auscultación que se superpone a los ruidos cardiacos normales.

Perfil temporal y cronología En septiembre del 2014 le diagnostican Tetralogía de Fallot rosada

Nacimiento07 de enero

de 1986

InfanciaSe le realizó una

apendicetomía a los 12 años

aproximadamente.

adultez tempranaSe casó a los 22

años y a los 25 tuvo una hija.

Hace 8 meses Le diagnostican cálculos renales, una infección

pulmonar no especificada.

Actualidad consulta por dolor

en miembros superiores, fiebre y

manchas hemorrágicas en

miembros inferiores

JuventudTerminó sus estudios

de bachillerato, Comienza a trabajar a

los 15 años en un granero, empieza a consumir tabaco y

alcohol.



Identificación de problemas Dolor en brazo de miembro

superior

Enfermedades vasculares

• Oclusión arterial crónica.• Embolismo indeterminado. • Vasculitis (arteritis de

Takayasu).• Troboflebitis.




superior

Enfermedades musculoesqueléticas

• Osteomilitis• Bursitis olecraniana• Bursitis subdeltoidea

• Fibromialgia




superior

Enfermedades neurológicas

• Mononeuritis• Polineuritis indeterminada

• Hernia discal



Identificación de problemas Síndrome purpúrico

Purpura vascular

• Púrpuras no alérgicas (simple, simple heredofamiliar, mecánica, ortostática, senil, en el Sx de Cushing, fulminans, enfermedad herreditarias del tejido conjuntivo, dermatosis pigmentadas, del escorbuto, sarcoma de Kaposi, asociada a disproteinemia, pruriginosa, embolia grasa).

• Sensibilización autoeritrocitaria




Purpura por alteración plaquetaria

Púrpura trombocitopénica

Producción insuficiente o defectuosa de las plaquetas

Aumento de la destrucción de las plaquetas

Secuestro esplénico

• Sx. De las plaquetas pegajosas.

• Sx. De Bernard Soulier.• Sx. De Wiskott- Alrdrich • Depresión medular por:

farmacos, radiación ionizada, infiltración Mo, deficiencia nutricional, infecciones

• Púrpura trombocitopénica idiopática.

• Púrpura trombocitopénica debida a aloanticuerpos.

• Púrpura trombocitopénica Inm mediada por drogas.

• Púrpura trombocitopénica Inm asociada a infecciones.

• Púrpra trombótica trombocitopénica.

• Sx. Hemolítico urémico

• Hipertensión portal • Sx. mieloproliferativo• Sx. Linfoproliferativo.




Purpura por alteración plaquetaria

Trombocitopatía

Congénitas Adquiridas

• Transtornos en la adhesión (Sx. De Bernard/Enf. De Von Willebrand)• Transtornos de la secreción (Sx. De plaquetas grises/ Sx. De Wiskott- Aldrich)• Transtornos de la agregación (Trombastina de Glanzman/ afibrinogenemia)

• Uremia • Enf. Hepática• Transtornos

mieloproliferativos• Def. Inducidos por

fármacos



Identificación de problemas Síndrome febril prolongada

Inf. sistémicas

Enf. malignas

Inf. localizadas

Afecciones granulomatosas

Colagenosis y vasculitis Miscelánea

s• TBC• Endocarditi

s • Salmonelos

is• Malaria• Micosis• Brucelosis

• Infecciones renales.

• Absceso perirrectal.

• Sinusitis.• Absceso

hepático.• TBC• Micosis• Hepatitis

granulomatosa

• Sarcoidosis• Brucelosis

• Polimíalgia temporal

• Linfomas• Leucemia

• Embolismo pulmonar múltiple

• Hematomas ocultos• Fiebre por drogas• Mixomas auricular• Enteropatías• Fiebre Ficticia



Correlación clínico paraclínica



Cuadro hemático 2 de noviembre 2014

Cuadro hemático Valor Impresión Rango normal

Recuento de Eritrocitos 3,56 x10^6 mm3 Disminuido4.20-6.10

x10^6mm3Hemoglobina 9,3 g/dL Disminuido 14-17.5 g/dLHematocrito 28.5% Disminuido 42-52 %

Volumen Corpuscular Medio

80.1 fL Normal 80-100 Fl

Hemoglobina Corpuscular Media

26.2 pg Normal 26-33.5 pg

Concentración Hb corpuscular media

32.7 g/dL Disminuido 33-37 g/dL

Índice de Distribución Eritrocitaria

16.7 x10^3/mmAumentado

11.5-14.5 x10^3mm3

Plaquetas 265 x10^3/mm3 Normal 150-400 x10^3u/L

Recuento de leucocitos 11.3 x10^3/mm3 Aumentado 5-10 x10^3/mm3

Neutrófilos 78.9 % Aumentado 40.00-74.00 %

Linfocitos 14.20 % Disminuido 19.00-48.00 %




Cuadro hemático 3 de noviembre 2014

CUADRO HEMATICO VALOR IMPRESIÓN RANGO NORMAL

Recuento de eritrocitos 3,76 x10^6 mm3 Disminuido4.20-6.10

x10^6mm3Hemoglobina 9,9 g/dL Disminuido 14-17.5 g/dLHematocrito 31.9 % Disminuido 42-52 %

Volumen corpuscular medio

84.9 fL Normal 80-100 Fl

Hemoglobina corpuscular media

26.3 pg Normal 26-33.5 pg

Concentración hb corpuscular media

30.9 g/dL Disminuido 33-37 g/dL

Índice de distribución eritrocitaria

16.6 x10^3/mmAumentado

11.5-14.5 x10^3mm3

Plaquetas 275 x10^3/mm3 Normal 150-400 x10^3u/L

Recuento de leucocitos 17.7 x10^3/mm3 Aumentado 5-10 x10^3/mm3

Neutrófilos 84.5 % Aumentado 40.00-74.00 %

Linfocitos 10.50 % Disminuido 19.00-48.00 %




Hierro sérico 2 de nov-2014

PRUEBA RESULTADO REFERENCIA

Hierro sérico 33 ug/dL 65-175 ug/dL

Troponina 2 de nov-2014


Troponinas <0,01ug/L 0,00-0,01 ug/L




Pruebas de coagulación 2 nov-2014


TP 11,2 segundos 9,9-11,8 segundos

TPT 27,8 segundos 22,1-28,1 segundos

Química sanguínea 2 nov-2014


ASAT 16,0 U/L 15,0-37,0 U/L

ALAT 34,0 U/L 33,0-65,0 U/L

Creatinin quinasa total 41,0 U/L 39,0-308,0 U/L

Creatin quinasa MB 14 U/L 7-25U/L




Electrocardiograma




Electrocardiograma

Frecuencia cardiaca

300 150 100

50/5=10 3*10=30+100 130lpm




Electrocardiograma

Ritmo

P: 3mm=120m

sQRS:

3mm=120msT: 5mm=200ms

RITMO SINUSAL




Electrocardiograma

Eje

Derivación DI isobifasica y derivación aVF positiva

El eje se encuentra 90°




Electrocardiograma

Hipertrofias auriculares

Izquierda(Onda p de 2,5mm de

ancho)

Derecha(Onda p de 2,5mm de

alto)




Electrocardiograma

Hipertrofias ventriculares

Derecha(R alta en avR, S>R V5-V6, R>S en V1,

Eje>110°)




Electrocardiograma

Hipertrofias ventriculares

Izquierda• (S en V1 o V2)+(R en

V5 o V6)≥35mm• Presencia de R

V6>V5

S en V2 10mm

S en V2 10mm

R en V5 14mm

R en V5 14mm24mm: Sokolov (-)




Electrocardiograma

Isquemia, lesión e infarto

No presenta ningún tipo de morfología de isquemia, lesión

o necrosis.




Electrocardiograma

Onda intervalo y complejos

COMPLEJO QRS

ANORMAL

NORMAL

FVTV

ASISTOLIA

ONDA P

ANORMAL

TSVPTA

FLAFA

NORMAL

INTERVALO PR

INTERVALO PR

ANORMAL

BLOQUE AV 1BLOQUEO AV 2- MOBITZ IBLOQUEO AV 2- MOBITZ II

BLOQUEO AV 3

NORMAL

FC 100lpm Taquicardia sinusal

Tomado de: Clase Dr. Carlos Javier Zapata- Agosto 2014




Química 3 de noviembre de 2014


Nitrógeno ureico en suero

23,6mg/dL 7-18mg/dL

Creatinina en suero 1,2mg/dL 0,8-1,3mg/dL




Ecografía abdominal 4 de noviembre de 2014

El bazo se observa ligeramente aumentado de tamaño, con un

diámetro de 143mm, mostrando esplenomegalia

discreta.




Hematología 5 de noviembre de 2014


Velocidad de sedimentación

globular

67mm/hr 0-20mm/hr

Capacidad de amortiguamiento y organización



Factores amortiguado

resExigencias

Aplicaciones de leyes diagnósticas



Ley de la información completa

Ley de la mejor información

Ley de lo más frecuente

Ley de Agatha Christie

Ley de la parsimonia

Ley de la prioridad




Ley de la información completa

Utilizamos esta ley, ya que logramos obtener una información completa, detalla y veras por parte del paciente durante la anamnesis, en gran parte por el conocimiento conciso de la sintomatología que presenta y la facilidad que tiene para transmitirlo.




Ley de la parsimonia Ley de la prioridad

Fiebre.Dolor en miembro superior secundario a embolo.Manchas hemorrágicas.Hemoglobina baja.Hematocrito bajo.Recuento de eritrocitos bajo.Neutrofilia.Leucocitosis.Hierro sérico bajo.Soplo pansistólicoTaquisfigmia

• Endocarditis infecciosa• Tetralogia de Fallot rosada• Sx. Anémico por

enfermedad crónica con déficit relativo hierro.

Conclusiones diagnósticas



SINDROMATICO ETIOLOGICO TOPOGRAFICO ESPECIFICO

Síndrome febril prolongado

No se tiene aislamiento del germen causal

pero por epidemiologia

se podía pensar en Stafilococo y

streptococo

Válvulas cardiacas

Endocarditis infecciosa

Cardiopatía congénita no

cianogenaCongénito

Válvula pulmonar,

tabique interventricular,

ventrículo derecho y

arteria aorta

Tetralogía de Fallot rosada

Síndrome anémico

Deficiencia relativa de

hierro, citocinas proinflamatorias que aumenta la expresión de

hepcidina, bloque en la liberación de

hierro

Sistema monocito-

macrofágico

Anemia por enfermedad crónica con

déficit relativo de hierro

Intervención o plan de gestión multidimensional.

Tratamiento


Intervención o plan de gestión multidimensional

Tratamiento para la endocarditis

Hemocultivo

HemocultivoMientras se espera el resultado de los cultivos se inicia tratamietno empírico con penicilina G o ampicilina + oxacilina + gentamicina. Como alternativa: vancomicina + gentaminicina

Streptococcus sp

Penicilina G (4-6 semana) +

gentamicina (2 semanas)

Staphylococcus aureusMeticilino sensible:

Oxacilina (4 semanas) + gentamicina (3-

5días). Si hay resistencia

vancomicina por 6 semanas

Tratamiento



Tratamiento para la tetralogía de Fallot

El paso a seguir después de haber diagnosticado la tetralogía de Fallot es programar cirugía cardiovascular para corregir las anomalías estructurales del paciente para evitar la progresión de la cardiopatía acianogena a cianógena.

Tratamiento



Anemia por enfermedad crónica por déficit relativo de hierro

EritropoyetinaCorregir déficit de hierroControlar tensión arterialFerritina mayor 100mg/l

Saturación de transferrina por encima

del 20%

GRACIAS- SHIE SHIE

hc multidimensional dr. duque

Health & Medicine