Valoracin de EnfermeraFicha de identificacin:Nombre: M.M.A edad 31 aos peso 45 talla 150 cm, fecha de nacimiento 16 /06/77 sexo femenino, ocupacin enfermera escolaridad con nivel tcnico fecha de admisin 20/2/08 hora 16:00 horas, procedencia de su domicilio fuente de informacin directa fiabilidad 4 mimbro de la familia /persona significativa su mama.Necesidades de oxigenacin:Subjetivo:No presenta disnea, tos productiva, /seca, ni dolor asociado con la respiracin no es fumadora ObjetivoSu signos vitales son 110/70 frecuencia cardiaca70 respiracin 16 temperatura 36C En este momento se encuentra consiente con eupnea, presenta palidez de de piel y lecho ngeles, la circulacin del retorno venoso: pulso suave y amplio paradjico Con llenado capilar de 3seg. Una piel y mucosas orales bien hidratadas con una temperatura corporal Necesidades de nutricin e hidratacin Subjetivo:Dita habitual (tipo) equilibrada suficiente en cantidad y calidad consumiendo carne, pescado, harinas/tercer da, dos huevos, verduras, leguminosa, y frutas diario, dos veces al da niega trastornos alimenticios refiere intolerancia alimentaria al pepino niega alergias, presenta problemas a la masticacin y deglucin por perdida de primeros molares y la presencia de braquete por lo que refiere dolor e imposibilidad de masticar alimentos en trozos grandes y duros. La paciente no realiza ejercicio fsico es sedentaria. Objetivo:Presenta una piel sin lesiones drmicas y membranas mucosas hidratadas. Con caractersticas de un cabello sano brillante buena implantacin no taido, uas con buen esmalte cortas y limpias.A nivel neuromuscular no presenta heridas ni cirugas previas por el momento no se encuentra ningn impedimento para realizar actividades de la vida diaria, su comportamiento y aspecto general es adecuado as como su nivel de conciencia ,percepcin lapso de atencin, con capacidad intelectual adecuada al grado de escolaridad , conversacin con fluidez y estructura frases .El aspecto de los dientes es adecuado con esmalte marfil y con aplicacin de braquete. Encas rosadas no presenta gingivitisNecesidades de eliminacinSubjetivo;Sus hbitos intestinales es de dos veces por da las caractersticas de las heces son color marn formadas .diuresis amarillo mbar no refiere enfermedades renales ni hemorragias pero si dismenorrea, y sus hbitos intestinales no se relacionan con patrones emocionales. Objetivo:Abdomen blando y depreciable con ruidos intestinales de bajo tono, borboteo continuo en los cuadrantes abdominales. Palpacin de la vejiga urinaria sin dolor con presencia d e orina no presenta distensin.Necesidades de termorregulacinSubjetivo: Presenta adaptabilidad a los cambios de temperatura refiriendo intolerancia al frio y el ambiente que sele es agradable es el templado no realiza ningn ejercicio fsico.Objetivo: La piel se encuentra tibia y por el momento esta normo trmica, no transpira con frecuencia. Las condiciones de su entorno fsico esta bien ventilado e iluminado.Necesidad de moverse y mantener una buena posturaBrincar, subir y bajar escaleras. Sus actividades en el tiempo libre son pasear e ir al cine. Maneja unos hbitos de descanso adecuados de 8 Subjetivo: realiza actividades fsicas cotidianas como caminar correr horas diarias ya que su trabajo es en la tarde de 14: 00 a 21:30 hrsObjetivos:En el sistema musculo esqueltico se encuentra con fuerza sin alteraciones de la misma con tono presente y flexibilidad en este momento se encuentra con postura libremente escogida, no requiere ayuda para la de ambulacin ni manifiesta dolor con el movimiento, temblores con un estado de conciencia de glaswo de 15.Necesidades de descanso y sueoSubjetivo:Manifiesta un horario de descanso y de sueo de 0.00a 7.00 hrs con un total de horas descansadas de 8 hrs no refiere que realice fiestas ni ayudas para poder dormir y se encuentra descansada al levantarse .Objetivo:El estad mental se encuentra tranquila sin estrs con lenguaje coherente no presenta ojeras, bostezos se encuentra concentrada prestando atencin con respuestas a estmulos.Necesidades de usar prendas de vestir adecuadasSubjetivo:Nos refiere que su estado de animo su auto estima o creencias religiosas sean determinantes para su forma de vestir ni requiere ayuda para elloObjetivo:Se encuentra vestida adecuadamente limpia de acuerdo a su edad con una capacidad psicomotora para vestirse y desvestirseNecesidades de higiene y proteccin de la piel SubjetivasLa frecuencia del bao es diaria y prefiere baarse por la maana con lavado de dientes tres veces al da aseo de manos antes y despus de comer y de eliminar no tiene creencias religiosas que limiten su s hbitos de higiene.Objetivo:Su aspecto general es de alineada limpia sin olores agregado ni halitosis con cabello limpio peinado con cuero cabelludo sin rastros de caspa o fauna nociva.Necesidades de evitar peligros Subjetivo Miembros que componen la familia de pertenencia son dos hermanos su mama y papa. Manifiesta que en situacin de urgencia se estresa no sabe como reaccionar ante tales actuaciones aunque conoce las medidas de prevencin de accidentes sobre que hacer en incendios, temblores caos social y accidentes. Conoce todas las rutas a seguir en su domicilio y trabajo. Realiza controles peridicos de salud recomendados en su persona y en familiares .refiere que canaliza la situaciones de tensin den su vida con estrs. Objetivo:No presenta deformidades congnitas se encuentra integra y las condiciones del ambiente en su hogar son iluminado con buena ventilacin y espacios suficientes para descanso pero en su trabajo el ambiente es cerrado con poca ventilacin e iluminacin artificial.Necesidades de comunicarse Subjetivo.Estado civil es soltera no tiene ninguna relacin por el momento no tiene preocupaciones familiares ni monetarias pero si se estresa fcilmente su rol en la estructura familiar es segunda hija y no pasa tiempo sola ya que su familia es muy unida y ocasionalmente sale con contactos de trabajo o escuela .ObjetivoHabla claro con un uso frecuente de lentes por miopa y buena audicin con buena comunicacin verbal con la familia y otras personas Necesidad de vivir segn sus creencias y valores Subjetivo:Su creencia es religiosa y no le genera conflictos y sus principales valores son la familia la honestidad la disciplina el orden, puntualidad y el amor as como sus propios valores lo cual es congruente en su forma de pensar y de vivirObjetivoLos hbitos de vestido es social, permite el contacto fsico no presenta objeto indicativo de terminados valores o creencias.Necesidad de trabajar y realizarseSubjetivo:Actualmente trabaja en centro hospitalario como enfermera pediatra, le dedica 8 hrs a este y se encuentra satisfecha con el a pesar de que su remuneracin no le permite satisfacer sus necesidades bsicas y las de su familia. se encuentra satisfecha con el rol familiar que juega y dentro del trabajo manifiesta que corre riesgos. Objetivo:Se encuentra calmada, tranquila, cooperadora con actitud libremente escogida emocionalmente equilibrada.Necesidad de jugar y participar en actividades recreativasSubjetivo:Las actividades recreativas que realiza en su tiempo libre es pasear y conoce los recursos en su comunidad para la recreacin manifiesta que las situaciones de estrs influyen en la satisfaccin de esta necesidad, y no a participado en actividades ldica o recreativa.Objetivo:Se encuentra con un estado de nimo participativo, integridad del sistema neuromuscular y no rechaza a las actividades recreativas.Necesidad de aprendizajeSubjetivo:Su nivel de educacin es tcnico no tiene problemas de aprendizaje ni limitaciones cognitivas y prefiere leer y conoce las fuente de apoyo para el aprendizaje en su comunidad sabe como utilizar esas fuentes y tiene inters en el aprendizaje para resolver problemas de salud.Objetivo:Se encuentra con un glaswo de 15 su estado emocional es tranquilidad conserva memoria reciente y remota.-- CONCLUSION DIAGNOSTICA DE ENFERMERIA Necesidad Grado de dependencia Diagnostico de Enfermera1 Oxigenacin I------------------------------------ ----------------------------------------- PD----------------------------------- ------------------------------------------ D------------------------------------- ----------------------------------------- Alteracin en la necesidad de 2. Nutricin e I-------------------------------------- nutricin relacionada con Hidratacin PD----------------------------------- aparato odontolgico (brakets) D------------------------------------------ manifestado por dolor al masticar3. Eliminacin I -------------------------------------- ----------------------------------------- PD----------------------------------- ------------------------------------------ D------------------------------------- -----------------------------------------4. Moverse y I -------------------------------------- ------------------------------------------ Mantener una PD------------------------------------- ----------------------------------------- Buena posturaD---------------------------------------------------------------------------------5. Descanso y I----------------------------------------- ------------------------------------------ Sueo PD-------------------------------------- -----------------------------------------D--------------------------------------- -----------------------------------------6. Usar prendas de I---------------------------------------- ---------------------------------------- Vestir adecuadas PD------------------------------------- ---------------------------------------- D--------------------------------------- ----------------------------------------7. Temorregulacion I----------------------------------------- ---------------------------------------- PD-------------------------------------- --------------------------------------- D---------------------------------------- ----------------------------------------8. Higiene y I------------------------------------------ --------------------------------------- Proteccin de la PD--------------------------------------- --------------------------------------- Piel D----------------------------------------- --------------------------------------9. Evitar peligros I------------------------------------------ ---------------------------------------- PD---------------------------------------- --------------------------------------- D------------------------------------------ ---------------------------------------10. comunicarse I------------------------------------------- ------------------------------------- PD---------------------------------------- ------------------------------------ D------------------------------------------ ------------------------------------11. Vivir segn sus I------------------------------------------- ----------------------------------- Creencias y PD---------------------------------------- ----------------------------------- Valores D----------------------------------------- -----------------------------------12. Trabajar y I------------------------------------------ ---------------------------------- Realizarse PD---------------------------------------- ----------------------------------- D----------------------------------------- ----------------------------------13. jugar y participar I------------------------------------------ ---------------------------------- En actividades PD--------------------------------------- ---------------------------------- Recreativas D----------------------------------------- ---------------------------------14. Aprendizaje I------------------------------------------ ---------------------------------- PD--------------------------------------- --------------------------------- D---------------------------------------- --------------------------------- Plan de Intervencin de Enfermera y EvaluacinDiagnostico de enfermera:Alteracin en la necesidad de nutricin relacionada con aparato odontolgico (brakets) manifestado por dolor al masticar.ObjetivoConocer las medidas higinico dietticas para poder disminuir el dolor.Ejecucin El 20 de febrero se llevaron a cabo las intervenciones para mejorar la ingesta alimenticia con la participacin de Alicia en la cual colabora la familia para estas:Lavado de dientes tres veces al da Colutorios con soluciones antispticas una ves al daUso de hilo dental Ingesta de alimento blandos y en pequeos trozosVisitas regulares para ajuste de aparato odontolgicoEvaluacin se entrevisto a la seorita Alicia quien acepto cooperar en la realizacin de proceso de enfermera se entrevisto de acuerdo a la teora de Virginia Henderson se abordaron preguntas referentes a las 14 necesidades humanas de las cuales al realizar el anlisis de datos se detecto que son independientes la mayora para la cual se estructuro el siguiente diagnostico alteracin de la necesidad de nutricio n y en base a ello se prioriza y se planean los objetivos y las intervenciones de enfermera la cual se llevo a cabo del 20 de febrero al 5 de marzo de 2008 empleando un total de 27 hrs. y se concluye satisfactoriamente ya que disminuyo el dolor un 90% .