v reunión formativa de la sociedad gallega de medicina interna (sogami) hospital virxe da xunqueira...

V Reunión Formativa de la Sociedad V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)

Hospital Virxe da Xunqueira – CeeHospital Virxe da Xunqueira – Cee26 y 27 de Octubre 200726 y 27 de Octubre 2007

Punto De Vista Del Electrofisiólogo: Punto De Vista Del Electrofisiólogo: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

DE LA FIBRILACIÓN AURICULARDE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

ESTADO ACTUALESTADO ACTUAL

Dr. Ignacio MosqueraDr. Ignacio Mosquera

Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A CoruñaServicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

ABLACIÓN DEL NODO AVABLACIÓN DEL NODO AV


XX

MPMP

RFRF


• EFICACIA AGUDAEFICACIA AGUDA: : > > 99% (recurrencia conducción 5%)99% (recurrencia conducción 5%)

• EFICACIA LARGO PLAZOEFICACIA LARGO PLAZO

-- ▲▲calidad de vida, ▲calidad de vida, ▲ duración ejercicio, duración ejercicio, ▼ ingresos (p<0,05)▼ ingresos (p<0,05)

- - ▲ FEVI (p =NS), significativa si FE disminuída▲ FEVI (p =NS), significativa si FE disminuída

• COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

- MARCAPASOS- MARCAPASOS

- TROMBOEMBOLIA por suspensión temporal anticoagulación- TROMBOEMBOLIA por suspensión temporal anticoagulación

- DISFUNCIÓN VENTRICULAR (estimulación crónica en VD)- DISFUNCIÓN VENTRICULAR (estimulación crónica en VD)

- EMPEORAMIENTO (10%): ▼FE, deterioro IM previa- EMPEORAMIENTO (10%): ▼FE, deterioro IM previa

- MUERTE SÚBITA (2%): TVP bradicardia-dependiente- MUERTE SÚBITA (2%): TVP bradicardia-dependiente

• MORTALIDAD GLOBALMORTALIDAD GLOBAL: 6% anual (similar a SPAF): 6% anual (similar a SPAF)

Circulation 2000;101:1138-1144Circulation 2000;101:1138-1144

J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-1165J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-1165


INDICACIONESINDICACIONESFC ELEVADAFC ELEVADA

REFRACTARIA A FÁRMACOSREFRACTARIA A FÁRMACOS

asociada aasociada a

SÍNTOMAS o TAQUIMIOPATÍASÍNTOMAS o TAQUIMIOPATÍA

ESTIMULACIÓN AURICULARESTIMULACIÓN AURICULAR

• DDD menos FA que VVI en disfunción sinusalDDD menos FA que VVI en disfunción sinusal

• Eficacia en FA paroxística sin indicación de MP no demostradaEficacia en FA paroxística sin indicación de MP no demostrada

• Se ha probado “de todo”:Se ha probado “de todo”:

- ESTIMULACIÓN SEPTAL O MULTISITIO- ESTIMULACIÓN SEPTAL O MULTISITIO

- BI-AURICULAR- BI-AURICULAR

- ALGORITMOS DE PREVENCIÓN- ALGORITMOS DE PREVENCIÓN

- SOBREESTIMULACIÓN DE LA FA- SOBREESTIMULACIÓN DE LA FA

Resultados discordantes. En general, Resultados discordantes. En general, NO BENEFICIONO BENEFICIO

Circulation 1999;99:2553Circulation 1999;99:2553

J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:912J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:912

J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189

DESFIBRILADORES AURICULARESDESFIBRILADORES AURICULARES

IMPLANTABLESIMPLANTABLES

• Choques sincronizados con el QRS (ADA – Seno coronario)Choques sincronizados con el QRS (ADA – Seno coronario)

• Alta eficacia en cardioversiónAlta eficacia en cardioversión

• GRAN PROBLEMAGRAN PROBLEMA::

- 2,4 choques/episodio- 2,4 choques/episodio

- energía media necesaria 3J- energía media necesaria 3J

- molestia poco - nada tolerada si >1J sin sedación- molestia poco - nada tolerada si >1J sin sedación

NO USONO USO

J Am Coll Cardiol 1997;29:750J Am Coll Cardiol 1997;29:750

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

FA = SUSTRATO + DESENCADENANTEFA = SUSTRATO + DESENCADENANTE

DESENCADENANTEDESENCADENANTE

SUSTRATOSUSTRATO

PAROXÍSTICAPAROXÍSTICA PERSISTENTEPERSISTENTE CRÓNICACRÓNICA

(mantenimiento)(mantenimiento) (iniciación)(iniciación)


1º) CIRUGÍA DEL SUSTRATO: 1º) CIRUGÍA DEL SUSTRATO: Técnica de MAZETécnica de MAZE (laberinto) (laberinto)


2º) “2º) “MAZE” PERCUTÁNEOMAZE” PERCUTÁNEO

3º) 3º) ELIMINACIÓN DE DESENCADENANTESELIMINACIÓN DE DESENCADENANTES

- 94% VENAS PULMONARES- 94% VENAS PULMONARES

- Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista - Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista terminalis, septo, pared post AI terminalis, septo, pared post AI


2º) “2º) “MAZE” PERCUTÁNEOMAZE” PERCUTÁNEO

3º) 3º) ELIMINACIÓN DE DESENCADENANTESELIMINACIÓN DE DESENCADENANTES

- 94% VENAS PULMONARES- 94% VENAS PULMONARES

- Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista - Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista terminalis, septo, pared post AIterminalis, septo, pared post AI

- FOCAL- FOCAL

- AISLAMIENTO OSTIAL- AISLAMIENTO OSTIAL

- AISLAMIENTO CIRCUNFERENCIAL- AISLAMIENTO CIRCUNFERENCIAL


FOCALFOCAL


OSTIALOSTIAL


CIRCUNFERENCIALCIRCUNFERENCIAL


4º) LESIONES LINEALES4º) LESIONES LINEALES

- Reducir SUSTRATO- Reducir SUSTRATO

- Evitar macrorreentradas residuales- Evitar macrorreentradas residuales

5º) ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES QUIRÚRGICA5º) ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES QUIRÚRGICA


COMPLICACIONESCOMPLICACIONES• TAPONAMIENTO CARDÍACOTAPONAMIENTO CARDÍACO: 1,2%: 1,2%

• ESTENOSIS VPESTENOSIS VP: 40% : 40% 0.5-2% 0.5-2%

• LESIÓN NERVIO FRÉNICOLESIÓN NERVIO FRÉNICO: 1: 1‰‰

• TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIA: 0-5%: 0-5%

• FÍSTULA ATRIO-ESOFÁGICAFÍSTULA ATRIO-ESOFÁGICA: muy rara pero mortal: muy rara pero mortal

• MACRORREENTRADASMACRORREENTRADAS: 3-50%: 3-50%

• DISFUNCIÓN SISTÓLICA AURICULARDISFUNCIÓN SISTÓLICA AURICULAR: ?%, relación con extensión: ?%, relación con extensión

Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580


EFICACIAEFICACIA

MENOR ENMENOR EN

• FA crónicaFA crónica• Cardiopatía estructuralCardiopatía estructural• AI >55 mmAI >55 mm• Edad >65 añosEdad >65 años

0102030405060708090

100

0 3m 6m 9m 12m

Síntomas

Holter 24-48h

Holter 7d

ECG diario

AT-500

(%)(%)SUPERVIVENCIA LIBRE DE FASUPERVIVENCIA LIBRE DE FA


ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN- No hay recomendaciones universalmente aceptadasNo hay recomendaciones universalmente aceptadas

- ACO con INR 2-3 durante 3-6 mesesACO con INR 2-3 durante 3-6 meses

CHADSCHADS22

≥≥22 11 00

ACOACO ACO ó AASACO ó AAS AAS ó NadaAAS ó Nada

TTO. ANTIARRÍTMICOTTO. ANTIARRÍTMICO- Menos consenso todavíaMenos consenso todavía

- Primeros 2-3 meses (recidivas tempranas)Primeros 2-3 meses (recidivas tempranas)

POST - ABLACIÓNPOST - ABLACIÓN

Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580


INDICACIONESINDICACIONES

IIaIIa: Alternativa razonable a : Alternativa razonable a los FAA en pacientes (muy) los FAA en pacientes (muy)

sintomáticossintomáticos con con AI AI normalnormal o casi normal. o casi normal.

Guidelines ACC/AHA/ESC 2006Guidelines ACC/AHA/ESC 2006

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