But. Soc. Cat. Pediat., 39:263, 1979

USO TERAPEUTICO DE LAS FRACCIONESCELULARES SANGUÍNEAS

Coordinador: J.J. Ortega. Ponentes: J. Estella y A Grariena

Dr. Ortega: Los avances experimentados en el campo de la hemote-rapia en los últimos veinticinco arios han sido muy considerables, si sepiensa en la situación en este campo en tiempos de los pioneros de lahemoterapia infantil y merece que sea aquí recordada la figura del Dr.Walter Oppenheimer en nuestro medio, y la disponibilidad actual de proce-dimientos para la obtención de las diferentes fracciones sanguíneas tantocelulares como plasmáticas, puede observarse que el paso dado ha sidomuy importante. Por ello hemos creído de gran interés una actualizacióndel uso terapéutico actual de las fracciones celulares sanguíneas especial-mente en sus vertientes de indicaciones y administración correcta. Losencargados de esta revisión son los Dres. Estella y Grariena, buenos cono-cedores de este problema.

USO TERAPÉUTICO DE LOS HEMATÍES(J. Estella Aguado)

El uso terapéutico de los hematíes es proporcionar un transporte ade-cuado y útil del oxígeno a los tejidos. Estos factores dependen del mante-nimiento de la masa eritrocitaria y de la función de los hematíes.

La masa eritrocitaria está regulada (fig. 1) por la secreción de eritro-poyetina estimulada por la hipoxia ya sea hipóxica, cardiogénica, respira-toria o anémica. La función de los hematíes viene dada por la integridady funcionalidad de la molécula de hemoglobina. Hay un compuesto funda-mental que interviene en esta función y es el 2,3-difosfoglicerato, que vieneregulado por la actividad glucolítica de los hematíes. Así pues, el transportedel oxígeno puede estar alterado por:

— reducción de la masa eritrocitaria— hemoglobinas alteradas— concentración inadecuada de 2,3-DPG.Al indicar una transfusión de hematíes, tienen que ser considerados

una serie de factores (1) que nos valorarán el uso terapéutico o no de loshematíes. Dichos factores son:

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causa de la pérdida de hematíes— aguda— crónica

— niveles de oxígeno que requiere el niño en un determinado momentovaloración de la función ventilatoriaconsiderar el gasto cardíaconivel de la perfusión tisular

— necesidades ante una actuación quirúrgicavalorar enfermedad subyacente.

Crosby y Mendelson han demostrado que en sujetos sanos se puedeperder hasta un 50 % (25- 30 % de la volemia) de la masa eritrocitaria(2 y 3) sin que haya hipoxia tisular, siempre que la volemia sea elevadaa su nivel normal y no presenten trastornos respiratorios. Esto no escierto en pacientes pediátricos ya que pérdidas del 10 % de su volemialas toleran bien, pero con pérdidas de la volemia superiores al 14 %aparecen todos los síntomas de shock hipovolémico (4).

aP ULMO N ES

VENT I LA Cl ON

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20

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M CDULA

COR AZÓN

-DPA10

5

RIRION

;PORTE de OXIGENO

DIFUS10k4 cl TEJIDO

ZO

60 30 100

FIGURA 1: (A la izquierda). — Diagrama de la actividad de diversos órganosy regulación del transporte de oxigeno.

FIGURA 2: (A la derecha). — Curva de disociaciones de oxigeno en condicionesnormales (Hb. 15 g/100 ml; pH 7'40, y T.° a 37.° C).

Necesidades de oxigeno

Para poder calcular las necesidades de oxígeno que requieren la to-talidad de los tejidos del organismo se ha ideado una fórmula que vieneexpresada por el gasto cardíaco y la presión arterial de oxígeno.

En condiciones normales, es decir, a una presión de oxígeno de 100 mmHg, 1 g de hemoglobina puede transportar 1,39 ml de oxígeno y por consi-

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guiente en 100 ml de sangre arterial que contenga 15 g de hemoglobina setransportan 20 ml de oxigeno.

La pérdida de hemoglobina lleva consigo una disminución del trans-porte de oxigeno y ésto se compensa con un aumento del gasto cardiaco ypor el aumento del paso del oxigeno a los tejidos favorecidos por la acido-sis tisular. Las necesidades de oxigeno reales que necesitan los tejidospueden calcularse por la siguiente ecuación:

Vo2 = 1,39 x Hb x

Vo2 = Necesidades de oxígeno1,39 = ml de oxigeno que transporta 1 g de HbHb = hemoglobina expresada en g %

O = Diferencia de saturación arterial y venosa de 02.

La oxihemoglobina y sus modificaciones

La actividad del transporte del oxigeno por la hemoglobina viene ex-presada por una curva sigmoide de disociación del oxigeno (Fig. 2).

Fisiológicamente es mejor expresar el contenido de oxigeno en rela-ción a la presión parcial del mismo, quedando así reflejados el contenido yla función de la hemoglobina. Las condiciones de la curva están realizadasen condiciones normales, es decir, temperatura de 37 °C, pH 7,40 y hemoglo-bina de 15 g %. La curva de disociación expresa que un cambio en la afi-nidad para el oxigeno sólo influye en la disminución de tensión de oxigeno,pero poco, en cuanto al contenido de oxigeno en la misma. Una disminuciónde la presión de oxigeno no es proporción directa a la disminución delcontenido de oxigeno, sufriendo este, una disminución mucho menor.

El desplazamiento de la curva a la derecha representa una disminuciónde la afinidad del oxigeno por la hemoglobina y una desviación de la curvaa la izquierda representa una mayor afinidad de la hemoglobina por eloxigeno.

Hay tres factores alostéricos de la hemoglobina que intervienen en laregulación de la captación de oxígeno siendo:

— protones— dióxido de carbono— 2,3-difosf oglicerato.

Los protones se unen con prioridad a la oxihemoglobina ya que secomporta más ácidamente que la desoxihemoglobina, por consiguiente, losprotones disminuyen la afinidad del oxigeno por la hemoglobina (5).

El dióxido de carbono interviene en los grupos amino no modificadosde los grupos terminales N de la globina dando grupos carbaminos, siendoesta producción más acentuada en presencia de la desoxihemoglobina, asípues, el dióxido de carbono disminuye la afinidad de la hemoglobina parael oxigeno (6).

El 2,3-DPG se une a la desoxihemoglobina entre dos cadenas ß a nivelde terminales N. Al tener el mismo punto de enlace que el CO,. son porconsiguiente competitivos, siendo muy sensible al pH ya que el 2,3-DPGreacciona con los grupos —NH3+ y el CO, lo hace con grupos —NI+. El

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aumento de 2,3-DPG estabiliza la desoxihemoglobina y reduce la afinidad'por el oxígeno. Así pues, puede decirse que el 2,3-DPG y el oxígeno sonantagonistas en relación a la fijación de la hemoglobina.

oxígeno —>

Hb "desoxi"

Hb "oxi"

2,3-DPG

El 2,3-DPG es un metabolito del proceso glicolítico de los hematíes,dependiendo su concentración de dicha vía metabólica. Aparece en el cor-tocircuito de Rapaport-Luebering (Fig. 3), dependiendo su concentraciónde los enzimas que intervienen en dicho proceso, como son la fosfoglice-rato-cinasa, la difosfoglicerato-mutasa y la difosfoglicerato-fosfatasa. Elaumento de pH trae consigo una actividad elevada de la fosfofructo-cinasay en consecuencia aumenta la concentración de 2,3-DPG.

Otras sustancias como el ATP, fosfatos inorgánicos y •otros anionesinterfieren en la fijación del oxígeno por la hemoglobina, pero práctica-

GlUcoSA

FOS FO FR U CTOC I NA 54FRUCTOSA-6- P

FRUCTOSA -1,6- dL P

GLIcER4LDE13 upo -3 - p

1,3 -DIFOSFOGLICERATO

DI FOSFOG L I( [RATO'MUTASA7

DI FOS FOG L ICE RATO,,FOS FA TA SA

3- FO5 FOGLICERATo

2- POS FoG Li CERATo

PI R LA/ATO

FIGURA 3: Vía glucolítica de los hematíes, señalandolos enzimas que intervienen en la regulación del 2'3-DPG.

2-3 -0 I POSPOGLICERATOFOSFOGLICERATO

C I NASA

266

META

COZ

ATP

CO

DPG

REDUCCIoN DE LA AFINI-

DAD PARA EL OXIGENO

T H p1-1

T FU).3) tDP6, T ATP, t

'0) Ternp

T CM HC

H + , T p HpCO2

3) .1, DPG, Pf

T H b Co

't Meta 1--lb

Temp

7) Cr1HC

mente no tienen consecuencias importantes desde el punto de vista fisioló-gico y fisiopatológico (Fig. 4).

Los eritrocitos humanos guardados con ACD y CPD a 4 °C durantesiete días, experimentan un incremento de afinidad para el oxígeno queestá motivado por la disminución de 2,3-DPG de los hematíes (7), tambiénhay un incremento de fósforo inorgánico en el plasma.

INCREMENTO DE LA AFINIDADPARA EL OXIGENO

FIGURA 4: Factores que aumentan y disminuyen la afinidad para el oxígeno.

Valeni y Kennedy han demostrado (8) que en transfusiones de sangreconservada con descenso del 2,3-DPG, volvía a la normalidad de afinidadde oxígeno a las 24 horas de haber puesto la transfusión. La restauracióndel nivel de 2,3-DPG y por consiguiente de la afinidad por el oxígeno,viene determinada por la calidad y cantidad de hematíes transfundidos ypor el estado del paciente en relación al equilibrio ácido-base y metabolis-mo fundamentalmente. Se ha demostrado que con transfusiones de hema-tíes exentos de 2,3-DPG, el valor de este intraeritrocitariamente en sangredel receptor inmediatamente después de la transfusión que duró 2-3horas, era del 15 % del valor inicial. Al cabo de 24 horas, el valor era supe-rior al 50 % (9). En parecidas condiciones se estudió el consumo de oxí-geno sistémico, que no se modificó, pero se observó un aumento de gastocardiaco que se recuperó en el espacio de 4 horas después de terminar latransfusión de sangre.

El nivel de 2,3-DPG y de ATP de los hematíes conservados influyen enel transporte de oxígeno y la supervivencia postransfusión respectivamente.

A la sangre conservada a 4 °C con ACD y CPD se añade piruvato, ino-sina, fosfato y adenina, (Fig.5) pudiéndose alargar dicha conservación conun aumento de la función del transporte de oxígeno y de supervivenciapostransfusión. Después de estar almacenada durante 28 días, puede reju-venecerse la sangre con una solución de PIGPA, restaurando el nivel de

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2,3-DPG reduciendo la afinidad por el oxígeno, pudiéndose en estas con-diciones congelarse con glicerol al 40 % y almacenado a — 80 °C o conglicerol al 20 % y congelado en nitrógeno líquido a —150 °C • Igualmenteconserva estas características la sangre recogida con heparina, ACD, o CPDy congelada antes de las cuatro horas de su recogida.

PIGPA (sol. A) PIGPA (sol. B)

PIRUVATO 50 mmo1/1 100 mmo1/1INOSINA 50 17 100GLUCOSA 100 11 100 I,

PO, FI Na, 50 17 200 II

ADEN1NA 5 lr 5Na Cl 9 g/1 9 g/1

PH7,2 7,2mOsm/kg 675 850

FIGURA 5: Composición de las disoluciones rejuvenecedoras de los hematíesconservados en ACD o CPD.

Valeni ha determinado (10) una serie de terminología ante los diversosmedios de conservación y son:

— Hematíes no rejuvenecidos; son hematíes conservados en CPD a4 °C de 3 a 5 días antes de su conservación por congelación.

— Hematíes rejuvenecidos en fecha; son hematíes conservados a 4 °Cde 3 a 5 días con CPD y rejuvenecidos con PIGPA y congelados englicerol.

— Hematíes rejuvenecidos fuera de fecha; son hematíes almacenadosen ACD o CPD y guardados a 4 °C hasta 28 días se rejuvenecen conPIGPA y se conservan por congelación.

Según se puede observar en la figura 6, vemos que el 2,3-DPG disminuyemuy intensamente al cabo de dos días de estar a 4 °C y conservada con ACD.Con CPD la disminución del 2,3-DPG tiene lugar hacia el quinto día. Estopuede modificarse con una incubación en PIGPA durante una hora de lasangre conservada. En los hematíes no rejuvenecidos el nivel de 2,3 DPG esmuy similar sus concentraciones antes y después de la congelación.

Los hematíes rejuvenecidos en fecha, el nivel de 2,3-DPG es de 1 V2 a2 veces su nivel normal. Los hematíes rejuvenecidos fuera de fecha, el nivelde 2,3-DPG es 75-80 % de su valor normal.

Parecidas situaciones adquiere el ATP (Fig. 7). El nivel de ATP ensangre conservada en ACD y CPD, va disminuyendo progresivamente y alos 14 días tiene un nivel del 75 % del valor normal y a los 28 días su niveles de 50 % del valor normal. El nivel de ATP de los hematíes rejuvene-cidos en fecha y de los rejuvenecidos fuera de fecha, alcanza niveles de125 % del valor normal.

268

175

150

125

100

75

50

25

PIGPA DI SOL.

HemaEies conservados en CPP

Henlakies conservados en ACD

n

P16 DA

(DISOL.B)

I 7-

o

o1-

cc

cC

PIGPA Disol. P IG PA

(DisoL.B)

Hematies conservados en ACO

Hematies conservados en CP0

75

50

25a_

125

100

.,>

o 7 Vi 21 28

14 21 28

DIAS DE ALMACENAMIENTO A 4- 4°C

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Con la CPD se consiguen efectos más beneficiosos para el hematíe; seobtienen con el CPD un pH más elevado de la mezcla final de la sangrecon el anticoagulante, facilitando la continuación de la glicolisis intrace-lular y otro efecto beneficioso es que el ion fosfato presenta una mejorpreservación de los ésteres fosfatados intraeritrocitarios, que está relacio-nados con la estabilidad de la membrana y el transporte de oxígeno (12).

Indicaciones de transfusiones de sangre

La transfusión de sangre está encaminada a aportar un número ade-cuado de hematíes y por consiguiente de hemoglobina, para aportar sufi-ciente oxígeno a los tejidos. La sangre tiene otros componentes como leu-cocitos, plaquetas, factores de coagulación etc., que, por lo general, soninnecesarios en la mayoría de transfusiones. Además, dichos componentespueden ser requeridos en otras circunstancias que no se necesite hematíes(13). Tiene que haber una tendencia a poder aprovechar todos estos compo-nentes por separado, obteniendo, sin duda, un mayor rendimiento de cadadonación sanguínea.

Con los hematíes podemos obtener diferentes situaciones que son:— Sangre entera— Concentrado de hematíes— Sangre "fresca"— Sangre "recién extraída"— Sangre autóloga— Sangre lavada.

Sangre entera

No siempre está indicada la prescripción de sangre entera, debido a lapresencia de sustancias como el sodio, potasio, anticoagulante conservador,amoníaco, leucocitos, plaquetas, proteínas plasmáticas, alérgenos potencia-les, etc.

Son pocas las situaciones en que se requiere la indicación de sangreentera. La indicación fundamental es en pérdidas hemáticas agudas dediversa índole. Esquemáticamente puede expresarse las indicaciones si-guientes:

— Anemias agudas— Traumática— Quirúrgica— Obstétrica

— Anemias crónicas— Hipoproteinemias

— Circulación extracorpörea.Las intervenciones cardíacas que requieren circulación extracorpórea

revisten ciertas condiciones a tener en cuenta como la retención adecuadade un volumen de sangre en circulación. Evitar excesivas cantidades decationes en la transfusión. Mantener el control de la coagulación. Tambiénse han descrito operaciones cardíacas importantes sin necesidad de trans-fusión (14).

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Concentrado de hematíes

Es la forma más frecuente de infundir la sangre como indicación detransfusión. Se puede decir que prácticamente todas las transfusiones setienen que poner en forma de concentrado de hematíes. Estos, pueden con-servarse durante el mismo tiempo que la sangre entera, siempre que sehaga en condiciones de asepsia, no observándose elementos secundariosnocivos, rebajándose asimismo sustancias innecesarias y, al mismo tiempo,peligrosas como el sodio, potasio, plasma, leucocitos, amoníaco, citrato,hemoglobina libre, microagregados, etc.

Se han realizado diversos grados de concentración de hematíes. Priusy Loos, lo prepararon (17) con un hematocrito de 0.90 y al tiempo de trans-fundida añadían 70 ml de suero salino normal para disminuir la viscosidad.Otros autores como Valeni (18) han descrito otras formas de concentrado dehematíes. Una forma representa un hematocrito entre 0.50 y 0.75 al eliminar190 ml de plasma, llamándolo "hematocrito submáximo". Otro tipo resultade extraer 270 ml de plasma, llamándose "hematocrito máximo".

La forma más práctica de indicar la dosis total de concentrado dehematíes viene expresada por la resultante de multiplicar el peso en kilo-gramos por 15. Hay otras fórmulas para obtener •el volumen total a infun-dir partiendo del hematocrito del enfermo 'y el que queremos obtener,pero resulta muy engorrosa y poco práctica. La indicación fundamental del tifticoncentrado de hematíes es sin lugar a dudas en todas las formas deanemias crónicas ya sean de causa hematológica o no.

Un breve comentario merecen las anemias carenciales, siendo necesarioLhacer un diagnóstico preciso y poner tratamiento específico etiológico yevitando al máximo la indicación de una transfusión, siempre que el estadogeneral del paciente y su estado cardíaco y respiratorio lo aconsejen.

Sangre "fresca" y "recién extraída"

Oberman en 1967 ya consideró estos términos (15) y dijo que sangrefresca era toda aquella cuyo tiempo de extracción es inferior a la vida dealmacenamiento y sangre recién extraída es aquella que se ha obtenidohace menos de seis horas, es decir, su tiempo de almacenamiento es infe-rior a seis horas.

Es muy extendido el hábito de solicitar sangre fresca, cuando si enrealidad está indicada ha de ser sangre recién extraída.

La sangre recién extraída está indicada en aquellos casos que se nece-site el aporte, además de la sangre, de plaquetas y factores de coagulación,no disponiéndose por separado dichos elementos. Siempre que se tengaque poner factores de coagulación o plaquetas se tiene que proceder comosi se tratara de la falta de cada uno de ellos, calculando exactamente ladosis correspondiente.

Sangre autóloga

En determinados momentos puede extraerse sangre de una persona,guardarla congelada y volver a inyectar tiempo después ya sea en procesosquirúrgicos (15) y después de hacer donación de médula ósea para untransplante si tiene un descenso significativo de la hemoglobina.

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Hematíes lavados

Hay un determinado momento para la indicación de una transfusiónsiendo fundamentalmente

- reacción febril.

- urticaria o reacción anafiláctica de la transfusión

- necesidad de evitar una sobrecarga circulatoria

- uremia alta

- homotransplante o deficiencia inmunitaria- posibilidad de disminución de la hepatitis

- eliminación de los microagregados.

Al final del lavado se dejan 70 ml de salino para disminuir la visco-sidad, sobre todo en el campo de la pediatría en las transfusiones a prema-turos y lactantes, dado que las venas de estos niños son muy finas y lasangre concentrada es imposible que pueda infundirse.

En la ictericia neonatal, cuando se administren hematíes lavados, pue-de diluirse con seroalbúmina al 4,3 % en lugar de suero salino.

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