USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CRISTHIAN RESURRECCION, MDMedico Infectologo

La resistencia antibiótica es una de las amenazas mas serias en la historia de la medicina

OVERVIEW

• La resistencia antimicrobiana constituye una seria amenaza para la salud.– Debilita las economías nacionales en todo el mundo.– Pérdidas anuales de 21 000 a 34 000 millones de

dólares en los EUA y 1 500 millones de euros en Europa.

– 1.1 billones de dólares en costos por prescripción innecesaria de antibióticos.

• Existe una relación directa entre resistencia antimicrobiana y el consumo de antibióticos.

OVERVIEW

• Mejoramiento en los conocimientos de PK y PD para el mejor uso de antimicrobianos.

• En los últimos 10 años son muy pocas las nuevas moléculas de antimicrobianos disponibles o en investigación. – Estaremos en la ´´era post-antibiótica´´.

• En Turquía, deacuerdo a un estudio de vigilancia el uso inadecuado de antibióticos alcanzo porcentajes entre el 40 – 60%.

En países en desarrollo, a nivel de atención primaria, menos del 40% pacientes del sector publico y menos de 30% del sector privado son tratados deacuerdo a guías de tratamiento estandarizados.

CAUSAS DE MUERTE POR BACTERIA AISLADA EN LOS EU.

AMENAZA DE RESISTENCIA ANTIBIOTICA CATEGORIZADA EN

3 NIVELES PREOCUPANTES

www.thelancet.com/infection Vol 14 July 2014

• Los costos en el tratamiento se incrementan.• Se altera la flora normal del paciente.• Selección de microorganismos

multirresistentes.• Incrementa la incidencia de eventos adversos.

SI USAMOS LOS ANTIBIOTICOS IRRACIONALMENTE:

HERRAMIENTAS PARA EL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

1. OPTIMIZAR PK/PD2. EVITAR EFECTOS ADVERSOS3. DESESCALAR4. ACORTAR LA DURACION DEL TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

HERRAMIENTAS PARA EL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

1. OPTIMIZAR PK/PD2. EVITAR EFECTOS ADVERSOS3. DESESCALAR4. ACORTAR LA DURACION DEL TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

• El reto de conseguir la máxima eficacia para un agente antimicrobiano es complejo, al tratarse de un problema multifactorial.

• Parámetros de PK/PD han adquirido un enorme protagonismo.

• Minimiza la presión selectiva para el desarrollo de resistencia.

• Determina un régimen posológico adecuado.• Las propiedades de PK de antibioticos en tejido y plasma

tomados de voluntarios sanos no son aplicables a pacientes criticos.

PK PD – IMPACTO CLINICO

INDICADORES PK/PD

Clasificación ATB Indicador PK/PD Definición Ejemplos

Tiempo dependiente T > MIC % T > MIC BetalactamicosCarbapenemsLincosamidas

Concentracion dependiente

Cmax / MIC Razón concentracion peak Vs MIC

Aminoglicosidos

Concentracion y Tiempo dependiente

AUC / MIC Razón AUC en 24h vs MIC

QuinolonasGlicopeptidos

Tigeciclina

PARAMETROS PK - PD

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ANTIBACTERIANOS TIEMPO Y CONCENTRACION DEPENDIENTE

PD TIEMPO DEPENDIENTE

PD CONCENTRACION DEPENDIENTE

IMPACTO DE LOS ANTIBIOTICOS EN LA SALUD HUMANA.

• El valor de los antibióticos para la salud humana es incalculable.

• Se estima un incremento en la esperanza de vida atribuible a los antibióticos de 2 a 10 años.

• Sin embargo este beneficio viene disminuyendo en los últimos años por la generación de bacterias resistentes y presión selectiva por la gran cantidad de antibióticos liberados al ambiente.

• 51 toneladas de antibióticos son consumidas diariamente solo en los Estados Unidos.– La presión selectiva en favor de la generación de patógenos

resistentes es fuerte.N Engl J med 369;26 nejm.org december 26, 2013

ANTIBIOTICOS EN LA AGRICULTURA - ACUICULTURA

El principal uso de este valioso recurso es bastante decepcionante.

Aproximadamente el 80% de los antibióticos en los EU son consumidos

en la agricultura y acuicultura.

N Engl J med 369;26 nejm.org december 26, 2013

ANTIBIOTICOS HIDROFILICOS VS LIPOFILICOS

CLASIFICACION DEACUERDO A SU SOLUBILIDAD Y PROPIEDADES PK Y PD

ANTIBIOTICO HIDROFILICO

BetalactamicosGlicopeptidos

Aminoglicosidos

Volumen de distribución limitado.Incapaz para difundir pasivamente atraves

de la membrana plasmatica de celulas eucariotas.

Inactivo contra patogenos intracelularesEliminado por la orina sin cambios

ANTIBIOTICO LIPOFILICO

MacrolidosQuinolonasTetraciclinasCAF, RIF, LZD

VD amplioDifunde libremente atraves de la

membrana de la celulas aucariotas.Activo en contra de patogenos

intracelulares.Eliminado por metab hepatico.

PK / PD EN SEPSISFISIOPATOLOGIA

PIPERACILINA/TAZOBACTAM EN UCI

Extended Infusion of Piperacillin-Tazobactam • CID 2007:44 (1 February)

EL DILEMA COTIDIANO: EL USO DE ANTIMICROBIANOS Y REISTENCIA

Incremento en el uso de antibióticos de amplio espectro

Aumento en la resistencia a

antibióticos de amplio espectro

Aumento en mortalidad

debido a terapia inicial inapropiada

PREVENCION DE LA RESISTENCIA SEGÚN LA CDC 2012

Prevención de la infección1. Vacune2. Retire los catéteres:2. Sondas vesicales-

cateteres vasculares –drenes

Diagnóstico y tratamiento eficaces

3. Adapte el tratamiento al agente patógeno: Descalamiento

4. Consulte a los expertos

Uso acertado de los antimicrobianos 5. Practique el control de los

antimicrobianos6. Use datos locales7. Trate la infección, no la contaminación8. Sepa rechazar la vancomicina9. Deje de tratar si la infección se cura o es

poco probable

Prevención de la transmisión11. Aísle el agente patógeno12. Rompa la cadena de contagio

HERRAMIENTAS PARA EL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

1. OPTIMIZAR PK/PD2. EVITAR EFECTOS ADVERSOS3. DESESCALAR4. ACORTAR LA DURACION DEL TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

EVITAR EL DAÑO COLATERAL

• “Es el efecto adverso ecológico de la terapia antibiótica… esto es, la selección de microorganismos resistentes a antibióticos y el desarrollo indeseado de colonización o infección por esos microorganismos”

Evitar Complicaciones de la Terapia Antibiótica

Complicaciones renales

Complicaciones hematológicasComplicaciones cardiacas

Complicaciones hepatobiliares

Complicaciones GI

Complicaciones pulmonares

Paterson DL et al. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.

• Cefalosporinas de tercera generación• Enterobacterias productoras de BLEE• Acinetobacter baumannii resistente a betalactámicos• Enterococcus resistente a vancomicina• Clostridium difficile

• Quinolonas– P. aeruginosa resistente a quinolonas– Enterobacterias resistentes a quinolonas

(↑ relación con BLEE)– S. aureus meticilino resistente

EVITAR EL DAÑO COLATERAL

USO EXCESIVO DE ANTIBIOTICOS

• Debido a la carencia de información (estudios terapéuticos), para tratar Infecciones de Torrente Sanguíneo por Enterobacterias BLEE con Ertapenem, los Carbapenems del Grupo 2 (Imipenem o Meropenem) son preferidos para el tratamiento de éstas; a pesar de su accion actividad innecesaria contra Pseudomonas aeruginosa.

• 2005 a 2010, 261 pacientes con ITS BLEE fueron analizados.• Los resultados de los tratados con ERT fueron equivalentes a los

tratados con Carbapenems del Grupo 2. (Tasas de mortalidad de 6% y 18% respectivamente p= 0.18)

Antimicrobial Agents and Chemotherapy April 2012 Volume 56 Number 4

USO DE ERTAPENEM

1. Golstein et al (1)• Disminución de la resistencia de Imipenem a

Pseudomonas.

2. Livermoore et al (2)• Selecciona resistencia in vitro a Carbapenem,

pero este fenómeno ocurre brevemente in vivo.

• Combinación de un programa de control de antimicrobianos y control de infecciones

• UCI quirúrgica y de trauma (inicio en 2002)• Componentes del programa– 1. Desarrollo de protocolos de manejo antibiótico

empírico y terapéutico en IACS– 2. Protocolos de profilaxis antibiótica (AB) quirúrgica– 3. Rotación trimestral de AB / limitación de terapias

combinadas

Dortch M, et al. Surgical Infections 2011; 12(1): 15–24

• 2001 a 2008• La proporción de IACS por Gram negativos

multiresistentes (MDR) disminuyó de 37.4% a 8.5%

• La tasa de IACS por Gram negativos MDR x 1000 días paciente disminuyó -0.78 por año (IC 95% -1.28, – 0.27) – P. aeruginosa -0.14 x año, A. baumannii -0.49 x año,

Enterobacterias -0.14 x añoDortch M, et al. Surgical Infections 2011; 12(1): 15–24

ESTRATEGIAS PARA COMBATIR LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

• Se logró recuperar o mantener la sensibilidad de varios de los gérmenes nosocomiales a antibióticos de bajo impacto biológico.

• Se logro disminuir el consumo general de antibióticos en un 28%.

• También se evidenció una disminución en el consumo de antibióticos por dosis diarias definidas administradas y finalmente todo esto hizo posible disminuir la tasa de infección nosocomial de 2,4 a 1,44.

Acta Med Colomb 2008; 33: 58-62