uso racional de antibioticos
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Uso Racional de Antibióticos
Dr. Roberto Olivares C.Sección de InfectologíaDepartamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de Chile
Definición
Racionalización del Uso de Antimicrobianos:
Procesos destinados a asegurar que el Antimicrobiano, dosis, vía de administración y duración de su uso sean los más beneficiosos y seguros para los pacientes y la comunidad.
En términos de eficacia, tolerancia, efectos adversos y resistencia bacteriana
Uso racional de antimicrobianos Propósito:
Proporcionar terapias efectivas a los pacientes con un mínimo de riesgo y al menor costo individual y colectivo.
Objetivos: Aumentar la eficiencia al usar ATM efectivos con
menos efectos adversos y menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones.
Contribuir a las estrategias para evitar la R de ciertos microorganismos a ATM específicos.
Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de ATM en atención ambulatoria y hospitalaria
¿Por qué?
Problemas con el uso de Antimicrobianos
Resistencia microbiana Efectos adversos Costos de la terapia Costos para desarrollar nuevos Abs Interacciones farmacológicas Presión en la prescripción Uso apropiado no siempre es lo habitual
(ejemplos) Temor a equivocarse (“por si acaso”)
Resistencia MicrobianaEl uso de ATM genera resistencia
Evidencias: Aumento de R seguido a introducción o aumento del uso de
ciertos ATM. Disminución de R al discontinuar uso de algunos ATM.
La R a los ATM es más frecuente y extendida en microorganismos hospitalarios que comunitarios.
En epidemias, los pacientes infectados con cepas R (casos) se han expuestos previamente a los ATM con mayor frecuencia que los no infectados con estas cepas (controles).
Los servicios con mayores tasas de infecciones por microorganismos R, son los mismos que usan más ATM.
Mayor duración de tratamiento mayor colonización con microorganismos R.
Aumento de Resistencia Microbiana a nivel ambulatorio
Streptococcus pyogenes (SBGA)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Shigella
Streptococcus pyogenes
Penicilina 100% sensibles (se ha mantenido a través del tiempo)
Macrólidos 13% de cepas Resistentes (11 a 14% dependiendo del año de estudio)
Patrones de R de Haemophilus influenzae aislados de infecciones invasivas y respiratorias en Chile 1997-2000
1714,2
1,50,3 1,1
0 0
7
00,4
26,6
33,6
4,11,8
0 00
5
10
15
20
25
30
35
H. influenzaeInvasivos (ISP) n = 579
H. influenzaeRespiratorios(Sentry) n = 331
Patrones de R de Streptococcus pneumoniae aisladas de infecciones invasoras y respiratorias Chile 1997-2000
21
37,8
10
0 0
9,6
39,5
47,2
10,2
4,3
0 00
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
S. pneumoniaeInvasivos (ISP) n = 1.295
S. pneumoniaeRespiratorios(Sentry) n = 387
Porcentajes de R de 1338 cepas de E. coli en urocultivos, PRONARES 2001
Antibiótico % de Resistencia
Ampicilina 70%
Cefazolina 18%
Cotrimoxazol 50%
Ceftriaxona 18%
Ciprofloxacino 5%
Nitrofurantoína 3%
Gentamicina 7%
Amikacina 5%
Cefuroxima 18%
Shigella Progresivo aumento de R en
coprocultivos a Abs. tradicionalmente eficaces
Amoxicilina, ampicilina 50% de R Cotrimoxazol 40% Tetracicilinas 70% Furazolidona 20% Abs. efectivos: Quinolonas,
cefalosporinas de 2ª y 3ª generación
Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)
Algunos ejemplos de emergencia de R antibiótica global (resumen)
SAMR IH y comunitario VISA E. coli y Klebsiella BLEE (+) Enterobacter MR (AMPc) Pseudomonas y Acinetobacter multi y
Pan Resistentes Enterococo R a vancomicina
Problemática
Efectos adversosSituaciones
1.- Antimicrobiano agrava la enfermedad infecciosa (alergia, toxicidad)
2.- Antimicrobiano ejerce su acción antibiótica pero además induce daño temporal o definitivo en el huésped (aminoglicósidos)
3.- Antimicrobiano proporciona beneficio insuficiente en enfermedad infecciosa grave. Pueden predominar efectos adversos
4.- Antimicrobiano tiene efecto marginal en enfermedad infecciosa no significativa y predominan efectos adversos
5.- Uso precoz de antimicrobiano no aporte claro beneficio y resta posibilidades terapéuticas futuras (disminución en el rendimiento de los cultivos)
6.- No hay infección o ésta no es susceptible de tratamiento. Sólo hay posibilidad de efectos adversos.
7- Selecciona microorganismos resistentes, se asocia a sobreinfecciones bacterianas o fúngicas (intrahospitalario)
Elevación de los costos
Muchos, pero muchos MILLONES…..
Costos
Ahorro por concepto de supervisión
Presión para prescripción
Expectativas del paciente Tiempo de consulta limitado Limitada disponibilidad de laboratorio Costos de los cultivos Temor al fracaso Evitar llamadas telefónicas Expectativas de la industria farmacéutica
Ejemplos clínicos de uso inapropiado
Uso inapropiado
FARINGITIS
Streptococcus B-hemolítico grupo A, agente causal del 10% de las faringitis en los adultos
La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y solo requiere manejo de soporte
Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con faringitis por SBGA
Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta probabilidad de tener una faringitis estreptocócica
Uso inapropiado
FARINGITIS
Cuatro criterios: Fiebre, exudado tonsilar, ausencia de tos, linfadenitis cervical anterior
Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4 criterios
AB preferido Penicilina, amoxicilina o Eritromicina a los alérgicos a PNC
Uso inapropiado
Rino-Sinusitis
La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas son de causa NO bacteriana (infecciones virales no complicadas)
R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar solo por el cuadro clínico
Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse para aquellos que presentan síntomas 7 o más días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal purulenta
Uso inapropiado
Rino-Sinusitis
Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad de infección bacteriana
Rara vez, se puede presentar con síntomas “dramáticos”, dolor severo, edema y fiebre, < 7 días
Uso inapropiado
Rino-Sinusitis
Rx de senos paranasales no se recomienda para el diagnóstico en casos de rutina
R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la mayoría de los casos
Terapia AB indicada para cuadros moderados a severos, que cumplen criterios clínicos de R-S aguda bacteriana
Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo
Uso inapropiado
Bronquitis aguda
Pacientes con el diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda, siempre debe descartarse una neumonía
Pacientes con tos de 3 o más semanas debe solicitarse una Rx de tórax
Tratamiento AB para bronquitis aguda no complicada NO está recomendado, independiente de la duración de la tos
Satisfacción del paciente de su manejo depende más de la relación con su médico que el uso de AB
Uso inapropiado
Síndrome diarreico agudo
Gran y variado número de agentes etiológicos (virus, bacterias, toxinas de bacterias, parásitos, causas no infecciosas etc.)
> 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días)
Solo manejo sintomático, de soporte (dieta, hidratación, antiespasmódicos, loperamida)
Uso inapropiado
Sd. diarreico agudo
Rara vez es necesario solicitar exámenes diagnósticos
Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente, disentería, inmunocomprometidos, hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera
Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD
Uso inapropiado
Sd. diarreico
Donde hay beneficio, casos de diarrea por Shigella, parásitos (Giardiasis, Amebiasis), Cólera, E. coli enterotoxigénica
Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada, disentería, inmunocomprometidos, deshidratación severa
En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es el AB de elección
Uso inapropiado
Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un paciente asintomático
Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos
Bacteriuria asociada a catéter urinario No está indicado tratarlas
No hay impacto en mortalidad Si se tratan un % significativo recurre y se
seleccionan cepas R
Ejemplo IH de uso “racional” Paciente hospitalizado en UCI distinguida clínica del
sector oriente de la capital…. Tx hepático EN VM Cursa con SRIS, sin compromiso hemodinámico,
respiratorio o renal Tratantes preocupados…. En un momento de su evolución está con el siguiente
esquema AB: Imipenem + Vancomicina + Amikacina + Rifampicina + Fluconazol + Aciclovir + Cotrimoxazol
Cultivos todos (-)s a las 96 hrs….
Suspender Abs criteriosamente NO es peligroso: Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
Evaluación de fichas clínicas de pacientes hospitalizados en la UPC durante el 2006 que recibieron Vancomicina
Estudio retrospectivo, descriptivo
Evaluar el uso adecuado de Vancomicina en pacientes ingresados a la UPC de Clínica Dávila
Evaluar el cumplimiento del programa de uso racional de Abs
Evaluar el impacto en el outcome de los pacientes a los que se les somete a de-escalación o suspensión de la Vancomicina
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
Número de fichas estudiadas 60
Edad promedio 76 años
Rango de edad 25-88 años
35 hombres (58%), 25 mujeres (42%)
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
Días de estadía en UPC al momento de iniciar Vancomicina 7,8 días
Tipos de infecciones sospechadas: NAVM, ITS asociadas a VVC, IHO, ITU, Sd. Febril
Cultivos al momento de decidir iniciar Vancomicina 56, (93%) si, 4 (7%) no
Promedio de uso 6.1 días (1 a 28 días)
14 pctes. > 10 días
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
Evaluación al 5º día (Jefe UCI, Residente, Infectólogo)
Evaluables 56 pacientes 43 (76.7%) Si; 13 (23.2%) NO
Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina
51 pctes. evaluables 38 (74%) modifica (de-escala o suspende) 13 (26%) no modifica
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
Modificación de la conducta frente al uso de Vancomicina
13 pacientes coinciden en No evaluados al 5º día con No modificación de conducta
6 con cultivos (-)s, 4 con cultivo (+) para bacilo
Gram (-) y Candida, 2 sin toma de cultivos, 1 cultivo (+) para SAMR
12 uso inadecuado de Vancomicina (20%)
Evaluación uso de Vancomicina en una UCI
Respuesta Clínica y Outcome
Nº de fallecidos 5, (8.3%)
Del total de pacientes sometidos a una modificación (de-escalación o suspensión)
Nº de pacientes evaluables 38
36 con adecuada respuesta clínica (94.7%)
2 fallecidos 5.2%: un paciente con sepsis por SAMS y 1 pcte. con cultivos (-)S
20 pctes. con cultivos (-)s y 12 con cultivo (+) a un bacilo G(-)
¿Pasó algo terrible con la suspensión?
¡NO!
Uso racional de antibióticos
USAR CUANDO ES NECESARIO
NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/ expectoración purulenta/ rinorrea
NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni exudado.
NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo
¡ Implica infección bacteriana verdadera!
o necesidad perentoria de usar AB !
Uso racional de Antibióticos
No todo cuadro infeccioso es bacteriano
No todo cuadro bacteriano requiere antibióticos
Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren antibióticos no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales
Decálogo del uso racional de antibióticos
1.- Usar cuando es necesario2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el
agente(s)3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el
huesped en cuestión4.- Usar la dosis adecuada5.- Usar la vía adecuada6.- Tratar por el tiempo apropiado7.- Usar idealmente el agente de espectro más
específico8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e
interacciones9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de
resistencia10.- Usar el producto de menor costo posible
Elección del antimicrobiano adecuado
CRITERIOS CLASICOS: > CRITERIOS ACTUALES:
ESPECTRO ADECUADO FARMACOCINETICA TOXICIDAD V1/2 COSTO VIA ADMINISTRACION FARMACODINAMIA CONCENTRACION TISULAR
CONCENTRACIONINTRACELULAR
BACTERICIDA - INTERAC. MEDICAMENT.
BACTERIOSTATICO - CONTRAINDICACIONES
- FARMACOCINETICA - DEMOSTRACION DE EFICACIA.
CLINICA
> TOXICIDAD
COSTO
< < ESPECTRO
Selección apropiada de un antibiótico
Siempre considerar si el o los antibióticos elegidos:
Son activos contra el o los posibles agentes Llegan al territorio comprometido
Tienen toxicidad intrínseca baja o aceptable, agraven la enfermedad de base o posean interacciones con otros fármacos
Tienen respaldo científico o experiencia en esa situación clínica
Uso racional de antibióticosRecomendaciones para la racionalización
Optimización del Uso con guías clínicas y protocolos que establecen los esquemas de uso en cada caso o interconsulta.
Control, restricción o remoción selectiva de algunos ATM o grupos de ellos.
Uso rotativo o cíclico de ciertos ATM: ¿? Uso de terapia ATM combinada. Incluir sistema de vigilancia de resistencia de ATM y control
de IIH.
Uso racional de antibióticos Combinaciones
Como mejorar el uso de los antibióticos
Educar a los médicos
Educar a los pacientes
Mejores herramientas diagnósticas
Estimular la investigación objetiva
Manejo adecuado de la información
Medidas de restricción (receta retenida)
Para reducir el uso empírico de antimicrobianos
Adecuada historia y examen físico
Rápidos resultados de laboratorio
Cultivos y otros tests de laboratorio
Estrategias de seguimiento
Uso del laboratorio de Microbiología
Pronta detección del patógeno (antes de salir de la consulta, “ciencia ficción”)
Reportes de resistencia antimicrobiana
Técnicas estandarizadas y respaldadas por la literatura
Uso racional de antibióticosResumen
Necesita el compromiso del médico
Manejo de la información
Trabajo coordinado del equipo de salud
Educación del médico y el paciente
Sistemas de monitoreo continuo
Uso racional de antibióticos
Los Antibióticos NO SON ANSIOLITICOS
Son Antibióticos….
Por favor no se les olvide….
MUCHAS GRACIAS