USO DE FLUORUROS EN LA PREVENCIÓN

ODONTOLÓGICA

NORMA DE

2008

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Ministerio de Salud

Norma General Técnica Nº 105

Norma de Uso de Fluoruros en la Prevención Odontológica

Resolución Exenta Nº 727 del 27 de octubre de 2008

Autores primera edición 1998• Dra.MyriamAllendeSánchez

• Dra.OlayaFernández

• Dr.SantiagoGómez

• Dra.MaytheHorta

• Dra.PaulinaHumeres

• Ing.ClaudiaPastore

• Dr.LuisVicentela

• Dr.AlbertoVilla

• Dr.IsmaelYévenes

• Dra.GiselaZillmann

• Dra.AndreaWeitz

• QF.SorayaSandoval

Autores y revisores edición 2008 • Ing.MagdalenaArancibia(SEREMISaludRM)

• Ing.NancyBarrio(ISP)

• QF.InésCarreño(ISP)

• Ing.PaolaCruz(SEREMISaludRM)

• Dra.CarolinadelValle(MINSAL)

• Dra.OlayaFernández(MINSAL)

• Dr.SantiagoGómez(U.deValparaíso)

• Ing.CeciliaMartínez(MINSAL)

• QF.SorayaSandoval(ISP)

• Dr.IvánUrzúa(U.deChile)

• Dr.AlbertoVilla(INTA)

• Dra.AndreaWeitz(JUNAEB)

• QF.IsmaelYévenes(U.deChile)

• Dra.GiselaZillmann(SociedadOdontopediatría)

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Hanpasado10añosdesdelaprimeraformulacióndelas“Normasdeusoadecuadodefluorurosen laprevenciónodontológica”.Sindes-conocer lagranutilidadquehatenidoestecuerponormativoenelprocesoderefuerzoymejoríapermanentedelusodelosfluorurosenodontología,enestetemacomoenmuchosotros,nosenfrentamosalanecesidaddedesarrollarunprocesoderevisiónyanálisispermanen-tedelasmejoresevidenciascientíficasexistentes.Esenestesentidoquesedecidióhacerunanuevanormaquepermitalaactualizacióndecadaunode losaspectostécnicos,administrativosydefiscaliza-ciónenlautilizacióndelosfluoruros.

Laacciónprotectoradelosfluorurosfrentealprocesodelacariesden-tal,reconocidadesdehacemásde50añosenelmundo,yanoesuntemaendiscusión.Actualmentelapreocupaciónestáensucorrectautilización,paralogrardeellalosmejoresimpactosenlosindicadoresdeSaludBucal,vigilandoenformapermanenteysistemáticasuefica-ciayseguridad.

Durante el año2007 sehan realizadoestudiosnacionalesde SaludBucal,enpoblaciónde6y12añosdeedad,parahacerelseguimientobiológicodelestadoepidemiológicodeestosgruposetáreos,pudien-docomprobarloslogrosalcanzados.

Esasícomo,enlosestudiosnacionalesbasalesrealizadosentrelosaños1996-1999,sóloel15.6%delosescolareschilenosde12añosnopre-sentabanhistoriadecaries,esdecirestabansanos,entantoelmismoestudionacionalrealizadolosaños2006-2007demostróqueel37.5%deestosescolaresde12añosnopresentabanhistoriadecariesdental.Enlamismaforma,sehaevidenciadoquelaseveridaddelapatologíaenlosniñosconcariesdentalesmenoralaobservadaen1996-1999,dondeelpromedionacionaldedientesafectadosporcaries,a los12años,erade3.4mientrasqueenelestudiodelosaños2006-2007,estepromediodedientescomprometidosdisminuyóa1,9.

EnestaúltimadécadasehanreforzadolasmedidasdepromociónyprevencióndelaSaludBucal,destacándoseentreellaslautilizacióndelosfluorurosensusdiferentesformasyestosresultadosseñaladosnosdemuestranqueavanzamosporunbuencamino.

Sehapodidocontartambiénconunrecienteestudioderevisióndeevidencias en el uso de pastas dentales infantiles (2007), el que hasidodegranutilidadenlaactualizacióndeestedocumento,debidoalaumentoprogresivodelasmismascomovehículodeaplicacióndefluoruroennuestrapoblación.

Presentación

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ParaelDepartamentodeSaludBucal,de laDivisióndePrevenciónyControldeEnfermedades,delaSubsecretaríadeSaludPública,hasidomuysatisfactoriovolveracontarcondestacadosprofesionalesquehancolaborado,unavezmás,enesta importante tareade regulacióndelosfluoruros,tantoensuusoindividualcomopoblacional,quesiguensiendolaprincipalestrategiapreventivaenelabordajedelacariesden-tal,problemadeSaludPúblicaqueaúnafectaamuchoschilenos.

SibienestatareaesunaresponsabilidadinherentealRolReguladordelMinisteriodeSalud,especialmenteaaquellosquedebenvelarporlaSaludPúblicaenmateriasdeSaludBucal,losaportesrecibidosporintegrantesdeotrasinstitucionesdependientescomohansidoestavezlosintegrantesdelInstitutodeSaludPública(ISP),delaDivisióndePolíticasPúblicasyPromocióndelaSalud(DIPOL)atravésdesuDepartamentodeSaluddelAmbiente,elDepartamentodeAsesoríaJurídicadelMinisteriodeSalud,ydedocentesdeFacultadesdeOdon-tologíadelasUniversidadesdeChile,ydeValparaíso,comotambiéndelInstitutoNacionaldeTecnologíayAlimentacióndelaUniversidaddeChile(INTA)ydelaJuntaNacionaldeAuxilioEscolaryBecas(JU-NAEB), a todosellosexpresamosnuestroprofundo reconocimientoyagradecimientoy lessolicitamossesumenconelMinisterioenladifusióndeestaNormaactualizada,quepermitirálamejorutilizacióndelosfluorurosyasíhacerposibleunamejorSaludBucalatodosloschilenos.

Lavoluntadúltimaespoderreconoceratodoslosactoresinvolucra-dosen lautilizaciónde losfluorurospara laprevenciónde lacariesdental,alsectorprivadorepresentadoporlasEmpresasSanitariasqueimplementan y desarrollan los Programas de Fluoruración de aguapotable,aJUNAEBquedesarrollaelProgramadeAlimentaciónEsco-larconflúorparalosescolaresdelasescuelasruralesdesdelaValaXIIRegiones,alasSecretaríasRegionalesMinisterialesdeSalud(SEREMIs)cumpliendosuroldeasesoríayfiscalización,alISPensuvaliosaase-soríaycapacitaciones,alasRedesOdontológicasPúblicasyPrivadasqueincorporanlosfluorurosensuatencióndiariadeasistenciaodon-tológicayatodosaquellosquepermanentementenosalientanconsuejemploydedicación.

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Índice

CapítuloI:Antecedentes Generales 7

CapítuloII:Fluoruración del Agua 13

CapítuloIII:Fluoruración de la Leche 21

CapítuloIV:Pastas Dentales Fluoruradas 27

CapítuloV:Colutorios Fluorurados (Enjuagatorios) 33

CapítuloVI:Geles Fluorurados 39

CapítuloVII:Barnices Fluorurados 43

CapítuloVIII:Vigilancia Epidemiológica 47

Anexos 53

AnexoI: Metabolismodelflúor 55

AnexoII: Mecanismodeaccióndelosfluoruros 57

AnexoIII: Toxicidaddelosfluoruros 59

AnexoIV: AspectosAmbientalesdelaFluoruracióndelAgua 63

AnexoV NivelesdeEvidenciayGradosdeRecomendación 65

AnexoVI: CriteriosDiagnósticosdeCaries 67

AnexoVII ÍndicedeFluorosis 69

CAPÍTULO I

ANTECEDENTES GENERALES

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Lautilizaciónde fluoruros sigue siendoenelmundo, laprincipal estrategiapara laprevenciónycontroldelacariesdental.Elfluoruroactúaestimulandolaremineralizacióndelaslesionesincipientesdecariesyreduciendoladesmineralizacióndelesmaltesano.Lasinvestigacioneshanmostradoqueelfluoruroesmásefectivoenlaprevencióndecariescuandosemantieneenformaconstante,bajasconcentracionesdefluoruroenlacavidadbucal.

Existendiversosproductosparaelusodel fluoruro,cadauno,consuspropias recomendacionesdeconcentración,frecuenciadeusoyesquemadedosificación.

Paralaaplicacióndefluorurosseutilizanmediosmasivoscomolafluoruracióndelagua,saloleche;mediosdeaplicaciónindividualcomolaspastasdentales(dentífricos)ycolutorios(enjuagatorios);ymediosdeaplicaciónprofesionalcomogelesybarnices.

Losmedios comoagua, leche y sal, llamados tambiénmedios sistémicos, implican la ingestióndelfluoruro,porlotanto,utilizanbajasconcentracionesdeéste.Losmediosdeaplicaciónindividualypro-fesional,nosuponenlaingestióndelosfluoruros,porloqueutilizanconcentracionesmásaltas.Esporestonecesario,cuidarsuusoantesdelos6años,enqueelreflejodeladegluciónnoestátotalmentemaduro,paraevitaringestionesaccidentales.

Dentrodelasmedidasmasivas,lafluoruracióndelaguapotable,hasidounadelasprincipalesmedi-dasdeSaludPúblicaparaprevenirlacariesdentaldesdehacemásdecincodécadasyesreconocidaporlosCentrosparaelControlylaPrevencióndeEnfermedades(CDC)comounodelos10principaleslogrosdelsigloXXenSaludPública.

Chilehasidopioneroen la fluoruracióndelaguapotable,en lamedidaqueyaenelaño1953, im-plementóunprogramapilotodefluoruraciónenlaciudaddeCuricó,elque,apartirde1958sefueampliandoparallegaracubrir73comunidades,beneficiandoal58%delapoblaciónnacionaldeesaépoca.Elprogramaencuestiónestuvoenvigenciahasta1977,fechaenlaquefueoficialmentesus-pendido,yaqueen laprácticaseencontraba interrumpidopor faltade recursospara lacompradeflúoryadecuadamantencióndelosequipos,yaenobsolescencia.Esdelcasohacerpresentequeesteplanpilotofueimplementadoconrecursosprovenientesdelaayudainternacionalysinunrespaldopresupuestarioennuestropaísquegarantizarasupermanencia.

Apartirdelaño1985,sereanudaformalmenteelProgramadeFluoruraciónenlaVRegión,elegidaporlascaracterísticasdesupoblación,principalmenteurbana,bajaconcentracióndeflúorensusaguas,buenacalidaddelosabastosyaccesibilidaddelosmismosparaunaadecuadasupervisión.LuegodeunafavorableevaluacióndelafluoruracióndelaguadelaVregión,desdeelaño1996secomienzaafluorurarpaulatinamentelasotrasregionesdelpaís,partiendoporlaRegiónMetropolitana.Enlaac-tualidad,aproximadamenteun72%delapoblaciónnacionalcuentaconaguapotablefluorurada.Ladosisdeflúorrecomendadaoscilaentre0,6y1,0mg/L.

Enzonasruralesdóndelafluoruracióndelaguanoestaindicada,pornoexistirredesdeaguapotable,obien,tenercoberturasdemasiadopequeñas,sehaimplementadojuntoalaJuntaNacionaldeAuxilioEscolaryBe-cas(JUNAEB),elprogramadealimentaciónescolarconlechefluorurada(PAE/F),conelquesebeneficiaalosescolaresbásicos,querepresentanlosgruposdeedaddemayorriesgodetenercariesdentales.

Esteprogramasedesarrolló,apartirdelaño2000,enformapilotoenlaIXRegióny,luegode3añosdeimplementación,demostróserunprogramaseguro,siendolosproductosadecuadosparasudis-tribuciónyconsumoporpartedelosniñosbeneficiarios,yaplicableaotrasáreasruralesdelpaís,quenotienenlaposibilidaddecontarconelaguapotablefluorurada.Actualmente,elPAEfluoruradosedesarrollaenlasescuelasruralesdelaVregiónalsur,abarcando10delas15regionesdelpaís.

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Riesgo cariogénico según grupo etáreo

EdadRiesgo Cariogénico

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto

Menores de 6 años

Sin lesiones cariosas en los últimos 3 años y sin factores que aumenten el riesgo de caries*.

Sin lesiones cariosas en los últimos 3 años pero con presencia de al menos un factor que puede aumentar el riesgo de caries*.

- Cualquier lesión cariosa, primaria o secundaria, incipiente o cavitada en los últimos 3 años.- Presencia de múltiples factores que pueden aumentar el riesgo de caries*.- Bajo nivel socioeconómico**- Baja exposición a fluoruros.- Xerostomía.

Mayores de 6 años

Sin lesiones cariosas en los últimos 3 años y sin factores que aumenten el riesgo de caries*.

Una o dos lesiones cariosas, primarias o secundarias, incipientes o cavitadas, en los últimos 3 años. Sin lesiones cariosas en los últimos 3 años pero con presencia de al menos un factor que puede aumentar el riesgo de caries*.

Tres o más lesiones cariosas, primarias o secundarias, incipientes o cavitadas en los últimos 3 años. Presencia de múltiples factores que pueden aumentar el riesgo de caries*.Baja exposición a fluoruros. Xerostomía.

* Entre los factores que aumentan el riesgo de caries están, mala higiene oral, alta concentración de bacterias cariogénicas, lactancia prolongada (mamadera o pecho), mala higiene oral familiar, defectos del esmalte dental, defectos genéticos en los dientes, muchas restauraciones de varias superficies dentarias, quimioterapia o radioterapia, malos hábitos alimenti-cios, abuso de alcohol o drogas, cuidado dental irregular, dieta cariogénica, uso de aparatos de ortodoncia fijos, exposi-ciones radiculares, restauraciones defectuosas, discapacidad física o mental que impida o dificulte realizar una correcta higiene oral.

** De acuerdo a los resultados de estudios poblacionales se ha observado que los grupos de nivel socioeconómico bajo tienen mayor riesgo de desarrollar caries. En niños muy pequeños, en que no se puede basar su riesgo en la historia de caries, el nivel socioeconómico bajo debe ser considerado un factor de riesgo de caries dental.

Enlasescuelasbásicasruralesdelazonanortedelpaíslosescolarescontinúanefectuandolosenjuaguesfluoruradossemanales,sinembargo,seestáevaluandolapermanenciadeestamedidadebidoaladificultaddecompraydistribucióndelproducto,yalpococompromisoconelprogramaenalgunaslocalidades.

Lasrecomendacionesdeusoindividualdefluorurosparapreveniry/ocontrolarlacariesdental,varíansegúnelriesgocariogénicoylaedaddelosindividuos.

Losdentífricosestánrecomendadosparatodaslaspersonasmayoresde2años,variandolaconcentra-cióndefluorurossegúnlaedadyelriesgodecaries.Loscolutoriosestánindicadossóloparaaquellosconriesgodecariesmoderadooalto,aligualquelosbarnicesygeles.

Debidoaquefrecuentesexposicionesapequeñascantidadesdefluorurocadadíaeslamejorformadereducirelriesgodecariesdentalentodoslosgruposetáreos,serecomiendaquetodaslaspersonastomenaguafluoruradaconunaconcentraciónóptimadefluorurosycepillensusdientesdosvecesaldíaconpastadentalfluorurada.Parapersonasenaltoriesgodedesarrollarcariesdental,puedesernecesarialautilizacióndemedidasadicionalesdeusodefluoruro.

Para disminuir el riesgode fluorosis dental, especialmente en los dientes anteriores, es importantecontrolarelusodefluorurosenlosmenoresde6años.

Lasrecomendacionesenelusodefluorurosintentanlograrelmáximodeproteccióncontralacariesdental,usandolosrecursoseficientementeyreduciendoelriesgodefluorosisdental.

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Recomendaciones de uso de fluoruros de aplicación profesional, según nivel de riesgo y edad

Riesgo cariogénico

Menores de 6 años 6 a 18 años Mayores de 18 años

Recomendación Nivel de evidencia

Grado de la recomen-

daciónRecomendación Nivel de

evidencia

Grado de la recomen-

daciónRecomendación Nivel de

evidencia

Grado de la recomen-

dación

Bajo

Puede no recibir beneficios de aplicación profesional de fluoruros tópicos

1 A

Puede no recibir beneficios de aplicación profesional de fluoruros tópicos

1 B

Puede no recibir beneficios de aplicación profesional de fluoruros tópicos.

IV C

ModeradoAplicación de barniz de fluor cada 6 meses 1 A

Aplicación de barniz de fluor cada 6 meses o aplicación de fluor gel cada 6 meses.

1 A

Aplicación de barniz de fluor cada 6 meses o aplicación de fluor gel cada 6 meses.

IV C

Alto

- Aplicación de barniz de fluor cada 6 meses.- Aplicación de barniz de fluor cada 3 meses.

1

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C

- Aplicación de barniz de fluor cada 6 meses.- Aplicación de barniz de fluor cada 3 meses.- Aplicación de fluor gel cada 6 meses.- Aplicación de fluor gel cada 3 meses.

1

1

1

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A

A

A

C

Aplicación de barniz de fluor cada 3 ó 6 meses, o bien, aplicación de fluor gel cada 3 ó 6 meses.

IV C

Referencias1. Adair S. Evidence-based use of fluoride in contemporary pedi-

atric Dental Practice. Pediatric Dentistry 2006 28:2,133-141.

2. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: evidence-based clini-cal recommendations. J Am Dent Assoc 2006; 137(8):1151-9

3. CDC. Recommendations for using Fluoride to prevent and Control Dental Caries in the United States. MMWR Recom-mendations ans Reports, August 17, 2001/ 50(RR14);1-42.

4. Fontana M. Zero D. Assessing patients caries risk. JADA 2006; 137:1231-1239.

5. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. One topical fluoride (toothpastes, or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in children and

adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.

6. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Cremas dentales fluoradas para prevenir caries dentales en niños y adolescentes (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2007.

7. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Combina-ciones de fluoruro tópico (cremas dentales, enjuagues bucales, geles, barnices) versus fluoruro tópico simple para la prevención de caries dentales en niños y adolescentes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.

8. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnutt I, Cooper J, Misso K, Bradley M, Treasure E and Kleijnen J. Sys-tematic Review of water fluoridation. BMJ 2000; 521: 855-9.

(Ver anexo V: Niveles de evidencia y grados de recomendación)

CAPÍTULO II

FLUORURACIÓN DEL AGUA

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ElDecretoSupremoN°735del7denoviembrede1969ysuactualización,DecretoSupremoNº131de 2006, que aprueba el «Reglamentode los Servicios deAguaDestinados al ConsumoHumano»,estableceque“LaSecretaríaRegionalMinisterialdeSaludrespectivadeterminarápor resolución losserviciosqueasujuiciodebanfluorarelagua”.

DichaResoluciónqueestablecelafluoruracióndelaguapotable,seemitirácuandolapoblaciónaserbeneficiada,presentealtosindicadoresdecariesdental(prevalenciayseveridad),yelniveldefluoru-rosnaturalespresentesenelagua,seainsuficienteparaprevenircaries(<0.5mg/L).

EstamedidadeSaludPúblicatieneampliorespaldoenlaliteraturacientífica,considerándoseunme-dioeficiente,seguroyequitativo,enlaprevencióndecariesdental.

Disposiciones Generales

1. TodaEmpresaSanitariaordenadaafluorurarelaguapotable,deberácontarconlaaprobacióndelossistemasfluorurados,porpartedelasrespectivasSecretaríasRegionalesMinisterialesdeSalud.

2. Lapresentenormaestablecelosrequisitosparalaimplementacióndedichossistemasdefluoru-racióndelaguapotable,unavezordenadalafluoruraciónalaEmpresaSanitaria.

3. Para la implementacióndeunsistemade fluoruracióneficaz,se requiere,comomínimo,que laEmpresaSanitariaposea:

❑ Equipoadecuadoenunaplantadepurificaciónoestacióndebombeo.

❑ Provisiónconstantedeunproductoquímicoadecuadodefluoruro.

❑ Trabajadoresenlaplantadepurificacióncapacesdemantenerelsistemayllevarregistrosadecuados.

Laconcentracióndeliónfluoruroamantenerenlasredesdedistribución,esaquelladefinidacomoóptimaydentroderangosóptimos.Laque,deningunamaneradeberáexcederde1,5mg/I,deacuer-do a lo establecido en el Decreto SupremoN°735 del 7 de noviembre de 1969 y su actualización,DecretoSupremoNº131de2006,queapruebael«ReglamentodelosServiciosdeAguaDestinadosalConsumoHumano».ElMinisteriodeSalud,indicaráalasSecretaríasRegionalesMinisterialesdeSalud,laconcentracióndeiónfluoruroquedeberácontenerelaguadebebidaenlasRegiones,conelfindealcanzarlosobjetivosdeprevencióndecaries,minimizandoriesgos.Laconcentraciónóptimaoscilaráentre0,6y1,0mg/L.

Definiciones

Concentración óptima de fluoruro (COF):Sedefinecomolaconcentraciónidealdefluoruroreco-mendadaparasistemasdeaguafluorurada.

Rangos óptimos de concentración:ParaefectosdelaevaluacióndelprogramadefluoruraciónporpartedelaSecretaríaRegionalMinisterialdeSaludcorrespondiente,seconsideraráqueelprogramahatenidouncorrectocumplimientositantoelpromediodeconcentracionesinformadasporlaem-presa,comoelpromediodelasdeterminadasporlapropiaSecretaríaRegionalMinisterialdeSalud,seencuentranenlosrangosindicadosacontinuación,segúnlosperíodostambiénallíseñalados:

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Control Concentración Mínima de F- (mg/l) Concentración Máxima de F- (mg/l)

Diario(concentraciones diarias) COF- - 0,1 COF- + 0,5

Mensual(Promedio de las concentraciones diarias) COF- - 0,1 COF- + 0,3

Anual(Promedio de las concentraciones mensuales) COF- - 0,1 COF- + 0,1

Requisitos técnicos

1. Todoslosproductosquímicosqueseutilicenenlafluoruracióndelaguapotable,debenestarencon-formidadalasnormasdelaAsociaciónAmericanadePlantasdeAguaPotable(AWWA),afindeasegu-rarqueelaguaparaconsumoseaseguraypotable.

2. LaEmpresaSanitariadeberácontarconlosdatosdelproductoquímicoautilizar,segúnloestablecelaNormaChilenaNCh2245.Of.93«HOJADEDATOSDESEGURIDADDEPRODUCTOSQUIMICOS-CON-TENIDOYDISPOSICIONDELOSTEMAS».

3. LaEmpresaSanitariadeberáelaboraruncompletoPlandeContingenciasPropio,relacionadoconlaimplementacióndelafluoruracióndelaguapotable,endondeseestablezcanclaramentelasmedidasaadoptarenelcasodeproducirsesituacionesderiesgo,queescapanalfuncionamientonormaleneltransporte,recepciónenlaplanta,operación,manipulaciónyalmacenamientodelproductoquímicoautilizar,queoriginensituacionesderiesgoparalaspersonaseinstalaciones.

4. EnelcasodeutilizarseFlúorsilicatodesodio,Na2SiF6,comofuentedeiónfluoruro,nosedeberánimplementarproyectosqueconsideren suaplicaciónmedianteconosde saturacióno sistemasdedosificaciónsimilares,debidoa lasvariacionesquesufre lasolubilidaddedichocompuestoconloscambiosdetemperaturadelagua.

5. Conelfindeprevenirunadosificaciónexcesiva,laplantatendráunmecanismodeseguridadquede-tengaautomáticamentelaadicióndefluorurosidisminuyerepentinamenteelflujodeaguaquepasaatravésdeella.

6. Enrelaciónalosresiduospeligrososgeneradosenlossistemasdefluoruración,comoporejemploenvases,restosdesales,etc.,laempresasanitariadeberádarcumplimientoalReglamentoSanitariosobreManejodeResiduosPeligrosos,D.S.Nº148de2003.Respectoalosresiduoslíquidos,éstosdebensermanejadosadecuadamenteydarcumplimientoalanormativavigente,deacuerdoallugardeevacuación.

Requisitos de internación, almacenamiento y transporte del producto químico a utilizar

1. LainternacióndelproductoquímicodefluoruroautilizarporlaEmpresaSanitaria,siesconsideradocomopeligroso,deberádarcumplimientoalaLeyNº18.164/82,que«INTRO¬DUCEMODIFICACIONESALADESTINACIONADUANERA»,publicadaenelDiarioOficialel17deseptiembrede1982,lacualseráresponsabilidaddelimportador.

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2. LaEmpresaSanitariadeberáexigirasuproveedor,quecuenteconResoluciónFavorabledelarespecti-vaSecretaríaRegionalMinisterialdeSalud,enloqueserefiereaBODEGAYREENVASADOdelproductoquímico;yquedencumplimientoalasdisposicionesreglamentariasindicadasenelDecretoSupremoNº 298/95del 25denoviembrede 1994, delMinisteriodeTransportes yTelecomunicaciones, quereglamentaTRANSPORTEDECARGASPELIGROSASPORCALLESYCAMINOS,publicadaenelDiarioOficialel11defebrerode1995.

Requisitos ambientales y sanitarios en los lugares de trabajo

1. EllugardetrabajodebecumplirconloindicadoporlaLey16.744/68queestablecenormassobreAc-cidentesdelTrabajoyEnfermedadesProfesionalesysusDecretosanexos.

2. El lugarde trabajodebecumplir con lascondiciones indicadasporelDecretoSupremoNº594/99delMinisteriodeSaludqueaprueba reglamentosobre«CONDICIONESSANITARIASYAMBIENTALESBASICASENLOSLUGARESDETRABAJO»yconlasrecomendacionesdelasNormasChilenasrelativasalalmacenamientodelproducto.

Procedimientos de control y muestreos

• LaEmpresaSanitaria,deberámonitoreardiariamentelosnivelesdefluoruroenlaplantaylossistemasdedistribucióndeaguapotable,dichomonitoreodeberácontemplarlosiguiente,segúnloestablecelaCircularNº98/23del8demayode1998,delaDivisiónSaludAmbientaldelMinisteriodeSalud,lacualinstruyerespectoalProgramaNacionaldeFluoruracióndelAguaPotable:

- Lasmuestrasdeberánreflejarelnivelexistentedefluoruroenelsistemaydeberánsertomadasenelefluentedelaplantadetratamiento,asícomoendistintospuntosdelared,puntosquedeberánvariardiariamente,pudiendorepetirseelcircuitodepuntosdelaredenmesesalternados.

- Elmuestreodelefluente,quesaledelaplantahacialareddedistribución,deberácontemplaralmenosunamuestradiaria,tomadaalasalidadelaplanta.

- Paralosefectosdedimensionarelmonitoreodelared,sedeberáanalizaralmenosunamuestradiariadelareddeaguapotablecada500.000habitantesservidosofracción.

• ElprogramademuestreoaimplementarporlaEmpresaSanitaria,deberáconsiderarlascaracterísticaspropiasdecadared,debiéndoseenfatizarelmuestreoenaquellospuntososectoresqueporsupar-ticularidadmerezcanespecialatención,porejemploenaquellospuntosendondeexistamezcladeaguade2omásserviciosdefluoruración.

• Ladeterminacióndiariade laconcentracióndel iónfluoruroenelaguapotablepermitiráprobar laeficienciayseguridaddelprocedimientodefluoruracióndelsistemautilizado.Esporloanteriorquesedebellevarunregistrodetodoslosanálisisrealizados,comounmedioquepermitirádetectarposiblesfallasenelsistemadosificador.

• Los resultados de los análisis realizados por la Empresa Sanitaria, deberán ser registrados enplanillas, las cuales serán enviadasmensualmente, en formatodigital y enpapel, a la corres-pondienteSecretaríaRegionalMinisterialdeSalud losprimeros10díasdecadames, con losantecedentesdelosmuestreosrealizadostantoenlareddedistribucióncomoenelefluentedelaplantadefluoruración,talcomoloindicanlosformularios“FluoruracióndeAguaPotable

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–MuestreoRed–ResumenMensual”y“FluoruracióndeAguaPotable–MuestreoPlanta–Re-sumenMensual”, incluidoen laCircularN°98/23del 8demayode1998,de laDivisiónSaludAmbientaldelMinisteriodeSalud.

• LaAutoridadSanitariaRegionaldeberátomaryanalizar,almenos,unamuestradeaguamensualporserviciodeaguapotable,paracontrolarlaconcentracióndeflúor.

• Conelfindeasegurarlacalidaddelosanálisisdefluoruroenelaguapotable,losLaboratoriosAm-bientalesdelasSEREMIs,asícomolosqueejecutanlosanálisisparalasEmpresasSanitarias,deberánparticiparanualmenteenunensayointercomparaciónparaiónfluoruroydaraconocersusresultadosalDepartamentodeSaludBucaldelMinisteriodeSalud.

• Para asegurar la comparabilidadde losdatos, sedeberá coordinarunprogramaanualde tomademuestrasenparalelo,queconsidereelanálisisporpartedelosLaboratoriosAmbientalesdelaAutori-dadSanitariaylosdelaEmpresaSanitaria.

Procedimiento Determinación de Flúor en AguaMétodo de Electrodo Ión - Selectivo

1. OBJETIVO

DeterminarporPotenciometríaconIónSelectivolaconcentracióndeflúorpresenteenaguasdeconsumo.

2. CAMPO DE APLICACIÓN Y ALCANCE

Aguapotable,aguasminerales,aguasnaturalesyaguastratadasparausoendiálisis.

3. FUNDAMENTO

Elelectrododeflúormidelaactividadiónicadelfluoruroenunasolución;dichaactividaddependerádelaconcentracióndefluoruroquecontengaydeotrassustanciasacomplejantesdefluoruropresentesenlasolución.ParaevitarestosinterferentesseagregauntampónquedisocialoscomplejosyajustaelpHdemaneradeasegurarlauniformidadiónicadelfluoruro.

Ag/AgCl, Cl- , F- / LaF3/: Solución /Electrodo de Referencia

4. REFERENCIA

StandardMethodsforExaminationofWater&Wastewater.APHA.AWWA.WEF.21stEdition.2005.

5. MATERIALES, INSUMOS Y EQUIPOS.5.1. MedidordeIónSelectivo

5.2. ElectrodoIónSelectivo(EIS)deflúorysolucióndereferencia.

5.3. Termómetro+1°C,0-50°CoATC.

5.4. Agitadormagnéticoybarrasmagnéticas(magnetos)dealrededorde0.5cm.

5.5. Vasosprecipitadosplásticosde25-60mL.

5.6. Fluorurodesodioanhídrido,NaF.CalidadACS.

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5.7. SoluciónMadredeFlúor(SMF)de100mg/Loequivalente:Disolver221,0mgdefluorurodeso-dioanhidro(NaF),ydiluirenunmatrazaforado(ClaseA,1L)a1000mL.

5.8. SoluciónEstándardeFluorurode0,2mg/Loequivalente:Llevaraunmatrazaforadode100mL,500μLdeSMFyllevaravolumenconaguagradoreactivo.

5.9. SoluciónEstándardeFluorurode1mg/Loequivalente:Llevaraunmatrazaforadode100mL,1000μLdeSMFyllevaravolumenconaguagradoreactivo.

5.10.SoluciónEstándardeFluorurode2mg/Loequivalente:Llevaraunmatrazaforadode100mL,5mLdeSMFyllevaravolumenconaguagradoreactivo.

5.11.Aguagradoreactivo:desionizadaodestilada.

5.12.TampónparaFlúorTISABIIIopreparacióndetampónequivalente.

5.13.Balanzaanalítica,sensibilidad0.1mg.

5.14.Micropipetas1-1000μL.

5.15.Macropipeta1-5mLodispensadordevolumende2mL.

5.16.Pipetasaforadasde5y20mL,ClaseA/As.

5.17.Timer.

5.18.Materialusualdelaboratorio:Papeltisú,papelsecante,piseta,espátula.

5.19.Elementosdeprotecciónpersonal(EPP)adecuados.

6. DESARROLLO DEL PROCESO

6.1. Toma de Muestra:

Lacaracterísticadelcontenedorparalatomademuestraes:Envaseplástico(depreferenciadebocaancha)contaparoscadecapacidad100,200o250mL.Elenvasesólodebeserlavadocondetergenteparausodelaboratorioyserenjuagadoconaguagradoreactivo,hastaeliminarlosresiduosdedetergenteydeflúor.

Tomarunvolumenmínimode100mLdemuestradeaguadeacuerdoalprocedimientodetomademuestraadecuadoparaeltipodeaguaquesetrate,llenarelenvaseycerraradecuadamente,etiquetarmuestrayalmacenaratemperaturaambiente(<25ºC)orefrigerara4ºC+2ºC.Noserequiereagregarningúnpreservante. (Nota:Elalmacenamientorefrigerado,permiterealizarelanálisisenunperiodomáximode28díasapartirdeldíadetomademuestra).

6.2. Tratamiento y preparación de las muestras:

6.2.1. Llevar lamuestra atemperatura am-biente, homoge-neizar la muestraporagitación.

6.2.2. Medirexactamente20mL de muestra ycolocarenunvasoprecipitado plásti-co.

6.2.3. Agregar2mLdeTISABIIIoequivalente.

6.2.4. Agregarelmagneto,colocarsobreelagitadoryagitarlentamente,parahomogeneizar.

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Referencias

6.3. Tratamiento y preparación de los estándares:

6.3.1. Sedebentenerpreparadosocontarconestándarde0.2,1y2mg/LdeF-.Homogeneizarelestándarporagitaciónyllevaratemperaturaambienteantesdeextraerlaalícuota.

6.3.2. Medirexactamente20mLdecadaestándarydeaguagradoreactivo(comotestigoreac-tivo)ycolocarencadavasoprecipitadorespectivo,debidamenteetiquetado.

6.3.3. Agregar2mLdeTISABIIIacadavasoconestándaroequivalente.

6.3.4. Agregarelmagneto,colocarsobreelagitadoryagitarlentamente,parahomogeneizar.

6.4. Calibración del Instrumento:

6.4.1. EncenderelequipodemediciónasegurándosequeelATCyelelectrododeflúorseen-cuentrendebidamenteconectados.

6.4.2. Paralacalibraciónsedebenutilizar lassolucionesestándarespreparadasde0mg/L,0,2mg/Ly2,00mg/LdeF-.Preparadasdeacuerdoapunto6.3.

6.4.3. Realizarlacalibracióndeacuerdoalinstructivoomanualdeoperacióndelequipo.

6.4.4. Sumergirelelectrodoenlasoluciónestándar1(0,2mg/L)preparada,mantenerelelectrodosumergidoenlasoluciónaproximadamente3minutos(ohastaquelalecturaseaconstante).LuegoingresarelvalordelestándarenconcentraciónalequipooregistrarlosmVobtenidos.

6.4.5. Despuésdelalecturalavarelelectrodoconaguadesionizada,yluego,procederdelamis-mamaneraconlasoluciónestándar2(2,0mg/L).

6.4.6. RegistrarvalordelapendienteobtenidaenmV.Debeencontrarseentrelosvaloresde–54a62mVparaseraceptableodeacuerdoaloindicadoenelcatalogodelelectrodo.

6.4.7. Leer el blancoo testigo reactivo como si se tratasedeunamuestra y registrar el valorobtenidoyposteriormentechequear lacurvaleyendounmaterialcontroloelestándarde1mg/L.Observesielvalorobtenidoesaceptable,siesasí,procedaaleerlasmuestras.Registrarlosvaloresobtenidos.

6.5. Resultados:

Losresultadosdelamuestrasonobtenidosatravésdelainterpolacióndelacurvaoentregadosdirec-tamenteporelequipo,yestánexpresadosenmg/LdeF-a25ºC(oatemperaturadelamuestra).

1. APHA, AWWA and WEF. Standard Methods for Examina-tion of Water & Wastewater. 21st Edition 2005.

2. CDC. Recommendations for using Fluoride to prevent and Control Dental Caries in the United States. MMWR Recommendations ans Reports, August 17, 2001/ 50(RR14);1-42.

3. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnutt I, Cooper J, Misso K, Bradley M, Treasure E and Kleijnen J. Systematic Review of water fluoridation. BMJ 2000; 521: 855-9. CDC.

4. Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº 594/99. Regla-mento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo.

5. Norma Chilena Nº 2245. Sustancias químicas – Hojas de datos de seguridad – Requisitos.

6. Spencer AJ, Armfield JM, Slade GD. Exposure to water fluoridation and caries increment. Community Dent Health 2008 Mar 25(1):12-22.

7. Yeung CA. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evid Based Dent. 2008;9(2):39-43.

CAPÍTULO III

FLUORURACIÓNDE LA LECHE

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Atravésdeunconveniodecolaboración,suscritoentreelMinisteriodeSaludylaJuntaNacionaldeAuxi-lioEscolaryBecas(JUNAEB)sedesarrollaelProgramadeAlimentaciónEscolardeLecheFluorurada(PAE/F)destinadoaescolaresbásicosdelocalidadesruralesquecontenganbajasconcentracionesdeflúorenelaguadeconsumo(menora0,3mg/L),conelobjetodeprevenirlacariesdentalenlosescolares.

Disposiciones Generales❑ Laimplementacióndeesteprogramaenunaregiónenparticular,debeestarrespaldadaporuncon-

veniodecolaboraciónentreelMINSALyJUNAEBqueincluyaalaregión.

❑ Esteprogramaseejecutarásóloenlasescuelasruralesquenotienensuaguadeconsumofluorurada.PrevioalaimplementacióndelprogramaPAE/F,sedebemedirlaconcentracióndeflúorenelaguadeconsumodecadaescuela-objetivo,incorporándosesóloaquellasconunaconcentracióndefluorurosmenorde0,3mg/L.

❑ Elprogramaestádirigidoaescolaresde1°a8°básico.

❑ LasempresasqueelaborenlalechefluoruradadeberáncontarconautorizaciónespecialdelaAuto-ridadSanitariacorrespondienteparaadicionarfluorurosalaleche,exclusivamenteparaabasteceralprogramadealimentaciónescolarconlechefluoruradadeJUNAEB.

❑ Laconcentraciónrecomendadadefluoruroenlalecheesde3,15a4,25mg/L.Porlotanto,lacantidaddeflúoraportadoporporcióndeconsumohabitual(200mL)esde0,63–0,85mg.

Requisitos Técnicos❑ Paralafluoruracióndelalecheseutilizarámonofluorfosfatodesodio.

❑ Losoperadoresdelaplantadeberánhabersidocapacitadosenesteproceso.

❑ Laempresaelaboradoradelalechefluoruradadebetenerenoperaciónunsistemadecontroldecali-daddelprocesodeincorporacióndemonofluorfosfatodesodio.Elsistemadecontroldebeconsiderarelanálisisporlotedeproducción.

❑ Laempresaelaboradoradeberácontarconelcertificadodecalidaddelamateriaprima.

Características del Envase y Rotulado❑ Lalecheserárotuladacumpliendolanormativavigentedeletiquetadonutricional.

❑ Elcolordelenvaseexternodelalecheenpolvofluoruradadeberáserdedistintocolordeldelalechesinfluoruro.

❑ ElenvasedebeincluirlaResoluciónrespectiva(númeroyfecha)queautorizalaadicióndefluoruro.

❑ Sedeberáincluirenelrotuladoentamañolegible,lasiguientefrase“ParausoexclusivodeJUNAEB”,obien,“ProductoespecialparaelProgramaJUNAEB”.

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Procedimientos de Control y Muestreos1.- Empresas Elaboradoras de Leche Fluorurada

LaAutoridadSanitariaRegionalcontrolaráanualmentealasempresaselaboradorasdelechefluorura-da.Algunosdelosaspectosacontrolarson:

❑ Documentacióndeautorizaciónsanitariavigente

❑ Condicionesestructuralesdelaplanta

❑ AplicacióndeprácticasdeHigiene

❑ Requisitosdeproducción

❑ Controldecalidadinterno

❑ Etiquetadodelproducto

❑ Concentracióndeflúorenlaleche;Paraestosetomarán5muestrasdellotedeproducción.

2.- Manipuladoras de alimentos de las escuelas

CorresponderáaJUNAEB,controlarlacorrectapreparacióndelalecheporpartedelasmanipuladorasdealimentos.Losaspectosacontrolarsonlossiguientes:

❑ Cumplimientodecapacitacióndelasmanipuladoras.

❑ Observacióndirectadeprocedimientosdepreparaciónydistribucióndelproducto.

❑ Revisióndestockyconcordanciadeetiquetadodelosinsumos.

❑ Tomademuestraaleatoriadelproductopreparado.

3.- Monitoreo al proceso de consumo de PAE/F por los escolares participantes

❑ Observacióndirectaalosescolaresmientrasconsumenelproducto.LorealizaJUNAEBjuntoalavigilanciademanipulacióndelosalimentos,conlacolaboracióndelaAutoridadSanitaria.

Procedimiento Determinación de Fluor en LecheMétodo de Electrodo Ion - Selectivo

1. OBJETIVO

DeterminarporPotenciometríaconIónSelectivolaconcentracióndeflúorpresenteenleche.

2. CAMPO DE APLICACIÓN Y ALCANCE

Lechelíquida.

Sisetienequeanalizarunamuestradelecheenpolvo,preparelalechelíquidaconelcontenidodetodoelenvase,deacuerdoconelfactordediluciónindicadoenlaetiqueta.

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3. FUNDAMENTO

Se realizaunadigestiónácidade lamuestrade leche,elelectrododeflúormide laactividad iónicadelfluoruroensolución;dichaactividaddependerádelaconcentracióndefluoruroquecontengaydeotrassustanciasacomplejantesdefluoruropresentesenlasolución.ParaevitarestosinterferentesseagregauntampónquedisocialoscomplejosyajustaelpHdemaneradeasegurarlauniformidadiónicadelfluoruro.

Ag/AgCl, Cl- , F- /LaF3/: Solución /Electrodo de Referencia

4. REFERENCIA

VillaA.RapidMethodfordeterminingvery lowfluorideconcentrationsusingan ion-selectiveElectrode.Analyst1988;113.

5. MATERIALES; INSUMOS Y REACTIVOS

5.1. Soluciónestándardefluorurodesodio100ppm.

5.2. SolucióndeÁcidoPerclórico(calidadpro-análisis)1Molar.

5.3. Aguagradoreactivo(destiladaodesionizada).

5.4. Micropipetasde200μLyde5mL.

5.5. Puntasplásticas(desechables)paralasmicropipetas.

5.6. Frascosplásticos(viales)contapaaroscade20-25mL.

5.7. Electrodoiónselectivo(EIS),combinado,defluoruro.

5.8. Milivoltímetrodigital.Idealmente,esteaparatodebetenerincorporadoelprogramaparaejecu-tarelmétodode“AdiciónConocida”.

5.9. Soluciónderellenoparaelectrododereferenciadeuniónsimple,incorporadoenelelectrodocombinadodeF.

5.10.Agitadormagnético.

5.11.Barramagnéticapequeña.

5.12.Elementosdeprotecciónpersonal(EPP)adecuados.

6. DESARROLLO DEL PROCESO

6.1. Consideraciones para el análisis

6.1.1. Asegúresequelasolucióndelelectrodoestéenelóptimonivelinterno.

6.1.2. Cuandonoutiliceelelectrodo,manténgalopermanentesumergidoenunasolucióndefluorurodesodio0,4ppm,libredesoluciónTISABIII.Lanocheanterioralarealizacióndelosanálisis,dejeelelectrodosumergidoenunasolución0.1Molardeácidoperclórico.

6.1.3. Lasmuestrasdeben serguardadas y transportadasenenvasesplásticos. Es importantemantenerlasmuestrasrefrigeradas,desdesurecolección,hastaelmomentodeseranali-zadas.Silamuestrase“corta”,losresultadossonimprecisosyno-confiables.

6.1.4. Elanálisisdebeserrealizadosobreunamuestraqueestéatemperaturaambiente.

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1. MINSAL. Protocolo Vigilancia Programa de Alimentación Escolar con leche fluorurada.

2. Villa A. Rapid Method for determining very low fluoride concentrations using an ion-selective Electrode. Analyst 1988; 113.

3. Weitz A, Mariñanco MI, Villa A. Reduction of caries in

Referenciasrural school-children exposed to fluoride through a milk-fluoridation programme in Araucania, Chile. Commu-nity Dent Health 2007; 24(3):186-191

4. Yeung CA, Hitchings JL, Macfarlane TV, Threlfall AG, Tick-le M, Glenny AM. Fluoridated milk for preventing dental caries (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

6.1.5. Al detectarsequeel electrodode ión selectivo está enprocesode agotamiento, debeeliminarseyusarunonuevo.Sedetectaestehechoalencontrarenformareiteradapen-dientesfueradelrangoindicadoporelfabricante(55-60mV/década),cuandoserealizancalibracionesusualesdelelectrodo.

6.2. Protocolo de análisis

6.2.1. Midayvierta5mLdemuestradelechelíquida,fluoruradaconMFPenelvialplásticode20-25mL.

6.2.2. Agregueinmediatamente5mLdeÁcidoPerclórico1Molar.Tapeelvialconlatapaarosca.

6.2.3. Agitesuavementeconlabarraagitadoradurante,aproximadamente,1-2horas,atempe-raturaambiente.

6.2.4. Detengalaagitaciónydejeelfrascocerradodurantetodalanoche.

6.2.5. Alamañanasiguiente,lasmuestrasestánlistasparaseranalizadas(elácidoperclóricohacompletadolahidrólisisdelMFP)

6.2.6. Introduzca cuidadosamente el electrodo selectivo y reanude la agitación (suave) de lamuestra.

6.2.7. Aguardelaestabilizacióndelalecturadelpotencial(variaciónnomayora±0,2-0,3mV/min,quesealcanzahabitualmente,en5-10minutos)

6.2.8. ProcedasegúnelManualdeInstruccionesdelelectrodoselectivooconelprogramadel“MétododeAdiciónConocida”,incorporadoenelmilivoltímetro.

6.2.9. Cuandoelprogramadelequipoleindiquedigitarlapendiente(S)delelectrodo,introduz-caelvalordelapendienteteórica,alatemperaturadetrabajo.

6.2.10.Paraobteneruncambioadecuadoenelpotencial(20-25mV),esgeneralmentenecesarioagregaraproximadamente200μLdelasolucióndeestándarde100ppm.

6.2.11.Aguardelaestabilizacióndelalecturadepotencial,despuésdelaadiciónconocida.

6.2.12.Elequipoleindicaráelvalordelaconcentracióndelamuestradelecheconácidoagrega-do.

6.2.13.Estevalordebesermultiplicadopor2,paraobtenerlaconcentracióndeFenlamuestradeleche.

CAPÍTULO IV

PASTAS DENTALES FLUORURADAS

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Actualmentecasilatotalidaddepastasdentalescomercializadascontienenfluoruros,siendoefectivosagentesanticaries,segúndemuestranestudiosinvitro,invivoyrevisionessistemáticasdelaliteraturamé-dica.Laspastashansidoampliamenteusadasenelmundo,comoelprincipalmediodeliberacióntópicadefluorurosalmediobucal.

Clasificación de las pastas dentales1. Productos Cosméticos

❑ Laspastasdentalesconmenosde1500ppmdeiónfluorurosonconsideradasproductoscosmé-ticos.

2. Productos farmacéuticos

❑ Pastasconconcentracionesmayoresa1500ppmdeflúor.

LaspastasdentalesclasificadascomoproductoscosméticosdebencumplirconelReglamentodelSistemaNacionaldeControldeCosméticos.

AquellaspastasclasificadascomoproductosfarmacéuticosdebencumplirconelreglamentodelSistemaNacionaldeControldeProductosFarmacéuticos.

ComposiciónLasmayoríadelasformulacionesdepastasfluoruradascontieneuncompuestoactivofluorurado,agua,sistemaabrasivo,surfactantes,agentesdeunión,humectantes,agentessaborizantesyendulzantes,colo-rantesypreservantes.

❑ Compuestoactivofluorurado(agenteanticaries)

• Fluorurodesodio,fluoruroestañoso,monofluorfosfatodesodio,fluorurodeaminaynicometa-nolhydrofluoruro.

❑ Sistemaabrasivo(Seutilizaparaelcontroldetincionesdentarias)

• Sedebeutilizarunsistemaabrasivocompatibleconelcompuestoactivofluoruradoutilizado.

❑ Endulzantes:

• Laspastasdentalesnodeberíantenercomoingredientelasacarosa,dadoquefavoreceelde-sarrollodelesionescariosas.Tampocodeberíanutilizarseedulcorantesenconcentracionesqueestimulenlaingestadelaspastas,especialmenteenlosniñosmenoresde6años,quienestienenriesgodedesarrollarfluorosisdentalenlosdientesanteriores.

Concentración de flúor❑ Enpastasinfantiles,destinadosaniñosde2a6años,laconcentracióndeflúornodeberíaserinferiora

400ppmnisuperiora500ppm.

❑ Laconcentracióndeflúorenlaspastasparamayoresde6años,consideradasproductoscosméticos,nodeberíanserinferioresa1000ppmnisuperioresa1500ppmdeflúor.

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❑ Laspastasconconcentracionesmayoresa1500ppmdeiónflúorsonutilizadasconfinesterapéuticos,correspondenaproductosfarmacéuticosysedebensometeraregistroycontrolsanitariopropiosdelosmedicamentos.

❑ Noesrecomendablequelosenvasesdepastadentalcontenganmásde260mgdeflúor.

❑ Deberíadeclararseenenvasesyestuchesdepastasdentales,laconcentracióndeliónflúorenppmyelcontenidototaldeflúorporenvase.

EfectividadSegúnlasrevisionessistemáticas, laefectividaddelaspastasdentalesaumentaconlaconcentracióndefluorurosdisponibles,especialmenteenpoblacionesdemayorriesgocariogénico.

Ademásde laspropiedadesde lapastadental, existen factoresbiológicos y conductualesquepuedenmodificarsueficaciaanticaries.

Factores Biológicos: Elaumentodelaconcentracióndeflúorsalivalalcanzadoenlacavidadoral,despuésdelcepilladodentario,sevaperdiendoatravésdeunprocesoformadopordosfases:

❑ Faseinicial:(deaplicación)esrápida,duraentre40–80min.Éstadependedelclearancedelproducto,elflujosalivalydelvolumendesalivaenlabocadelindividuodespuésdelcepillado.

❑ Fasesecundaria:(deretención)esmáslentaquelaanterior,puededurarvariashoras,debidoaqueelflúorsedepositaenlacavidadoral(placa,superficiedentaria,tejidosblandos).Desdeestosreservorios,elfluoruroseliberalentamente.

El fluoruro seune a los ionesde calcio, formandoel fluorurode calcio (CaF2). Estamolécula catiónica,precipitapermitiendounaregulardistribucióndeflúorsobreelesmalte.Deestamanerasemantienenlosnivelesdeflúorensaliva,permitiendosulentaliberación.

Factores conductuales: ❑ Frecuenciadecepilladoconpasta:estádirectamenterelacionadaconlaeficaciaenlareducciónde

caries.Cepillarseconpastasfluoruradasdosomásvecespordía,generaunmayorefectopreventivoqueuncepilladodiario.

❑ Tiempodecepilladoconpasta:Estarelacionadoconlafasedeaplicación,determinaeltiempoenquelostejidosoralesestánencontactoconaltasconcentracionesdeflúor.

❑ Momentodeldíaenqueserealizaelcepilladoconpasta:Elempleodepastasfluoruradasenlanoche,produceunamayorretencióndeflúorporlostejidosorales,quesuusoeneldía,debidoaladisminu-cióndelflujosalivalqueseproduceduranteelsueño.

❑ Dosisdelproductofluorurado:Enrelaciónalaefectividad,noestanimportantecomolaconcentra-cióndefluorurodisponibleenundentífrico.Sinembargo,esimportanteenlosniñosmenoresde6años,porelpotencialriesgodefluorosisquepuedagenerar.

❑ Supervisióndelcepillado:Elusodepastasfluoruradastienemayorefectividadanticariescuandoexistesupervisióndelcepilladoenlosniños.

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Recomendaciones de uso❑ Usodiarioconunafrecuenciadealmenos2vecesaldía,inmediatamentedespuésdelascomidas.

❑ Usoterapéutico(pastasconconcentracionesmayoresa1500ppmdeiónflúor)

• Complementoenterapiaremineralizadora

• Riesgocariogénicomoderadooalto

• Individuosquetomanregularmentefármacosquedisminuyenelflujosalival.

• Zonasradicularesexpuestasalacavidadbucal.

Contraindicaciones❑ Nousarpastadentalfluoruradaenmenoresde2años

❑ Nodebenserusadasenmenoresde6años,aquellaspastasdentalesquepresentenunaconcentra-ciónmayora500ppm,exceptoindicaciónespecíficadeunodontólogo,poraltoriesgocariogénico.

ProcedimientosNiños (de 2 a 6 años)

Lahigienebucaldebeserrealizadaporunadulto,oalmenos,bajolasupervisióndeéste.Esimportantecontrolarlacantidaddepastaautilizareindicaralniñoquenodebetragársela.

❑ Enelcepilloseco,dispensara loanchodeéste lapastadentalequivalenteal tamañodeunaarveja,aproximadamente0,5gramos.

❑ Cepillarlosdientesenformasecuencial,durante2a3minutos,procurandolimpiartodaslassu-perficiesdentarias.

❑ Indicaralniñoqueexpectoreparaeliminarpastayrestosdealimentos.

Niños (mayores de 6 años) y adultos

❑ Elprocedimientodehigienebucalessimilaraldelosniños,peroconpastasdentalesconmayorconcentracióndeflúor.Lacantidadóptimadepastaautilizarparaadultos,esde1gramo(equi-valentealtamañode2arvejas).

Rotulado para Pastas DentalesParaquelapoblacióntengalaadecuadainformaciónalmomentodeadquirirunapastadentalyparafavo-recerunusoadecuadodeéstas,serecomiendalasiguienterotulación:

❑ Paratodaslaspastasdentalesfluoruradas:

• Elrotuladodeberíaponersetantoenelenvaseexterno(caja)comoenelinterno(pomo).

• Sedeberíaincluirenelrotulado:

– Concentracióndefluoruroenppm.

– Fechadevencimientodelproducto

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– Lasiguienterecomendaciónosimilar:“Mantenerenlugarfresco,lejosdelcalorexcesivoyradiaciónsolar”

❑ Rotulado adicional

Además,deloanteriormenteseñalado,sesugiererotuladoadicional,segúntipodepasta:

• Pastaconflúordestinadaaniñosde2a6años:

– Ponerenelrotulado“productoexclusivoparaniñosde2a6años”osimilaryellogo:

– Incluirestafraseounasimilar:“Usarunacantidaddepastadeltamañodeunaarveja,su-pervisadoporunadulto,evitandosuingesta”.

– Nodeberíancontenerfrasesqueinduzcansuingesta(ej:deliciososabor).

• Pastaparamayoresde6años:

– Incluirenelrotuladolafrase“Nousarenmenoresde6años”osimilaryelsiguientelogo:

– Las pastas que tengan en su diseñomotivos infantiles, deberían incluir en la cara principal delenvaseexternoeinterno,laadvertencia“Nousarenmenoresde6años”yellogo:

1. Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF. Systematic review of studies comparing the anti-caries efficacy of children’s toothpaste containing 600 ppm of fluoride or less with high fluoride toothpastes of 1,000 ppm or above. Caries Res 2003;37:85-92.

2. Arnold W, Dorow A, Langenhorst S, Ginter Z and Bánóczy J. Effect of fluoride toothpaste on enamel demineralization. BMC Oral Health 2006, 6:8.

3. Brighenti FL, Delbem AC, Buzalaf MA, Oliveira FA, Ribeiro DB, Sassaki KT: In vitro evaluation of acidified toothpastes with low fluoride content. Caries Res 2006; 40(3): 239-44.

4. Campus G, Lallai MR, Carboni R: Fluoride concentration in saliva after use of oral hygiene products. Caries Res 2003; 37: 66-70.

5. Gómez Santiago. “Fluorterapia en odontología para el niño y el adolescente”. 3ª ed. 2001.

6. Heath K, Singh V, Logan R, McIntyre J: Analysis of fluoride levels retained intraorally or ingested following routine clinical applications of topical fluoride products. Australian Dental Journal 2001; 46(1): 24-31.

7. Issa AI, Toumba KJ.: Oral fluoride retention in saliva follow-ing toothbrushing with child and adult dentifrices with and without water rising. Caries Res 2004; 38 (1): 15-9.

8. Madléna M, Dombi C, Gintner Z, Bánóczy J: Effect of amine fluoride / stannous fluoride toothpaste and mouthrinse on dental plaque accumulation and gingival health. Oral Dis 2004; 10(5): 294-297.

9. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Cremas dentales fluoradas para prevenir caries dentales en niños y adolescentes (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2007.

10. MINSAL, Uribe S. et al. Revisión sistemática acerca del uso de pastas dentales fluoradas en preescolares. MINSAL 2008.

11. Mitropoulos CM, Holloway Pj, Davies TGH, Worthington HV: Relative efficacy of dentifrices containing 250 or 1000 ppm F- in preventing dental caries-report of a 32-month clinical trial. Community Dent Health 2003; 1:193-200.

12. Petzold M. The influence of different fluoride compounds and treatment conditions on dental enamel: a descriptive in vitro st the CaF(2) precipitations and microstructure. Car-ies Res 2001, 35 Suppl 1:45-51.

13. Stookey GK, Mau MS, Isaac RL, Gonzalez-gierbolini C, Bar-tizaek RD, Biesbrock AR: The relative anticaries effectiveness of three fluor containing dentifrices in Puerto Rico. Caries Res 2004; 38 (6):542-550.

14. Ten Cate JM, Exterkate RA, Buijs MJ: The relative efficacy of fluoride toothpaste assessed with pH cycling. Caries Res 2006; 40(2): 136-41.

15. Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H et al. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review, Acta Odontologica Scandinavica 2003;61(6): 347 – 355.

16. Zero D: Dentifrices, mouthwashes, and remineralization / caries arrestment strategies. BMC Oral Health 2006, 6 (Suppl 1):S9.

Referencias

CAPÍTULO V

COLUTORIOSFLUORURADOS(ENJUAGATORIOS)

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Ennuestropaísyenelmundoexisteunagranvariedaddecolutoriosfluoruradosqueseutilizanenlaprevencióndecariesdental.Loscolutoriossonproductosdeautoaplicacióndeprobadaefectividad.

Elusoregulardecolutoriosfluoruradossupervisados,enlas2concentracionesyfrecuenciasprincipales,estáasociadoconunaclarareducciónenelincrementodecaries,especialmenteenpoblacióndemayorriesgo.Sinembargo,cuandoseusanademásdelapastadentalfluoruradalogranunamodestareducciónenlacariesencomparaciónconlautilizaciónsólodelapastadental.

Clasificación❑ Productoscosméticos

• Loscolutoriossonconsideradosproductoscosméticos,segúnelreglamentodeproductoscos-méticosyfarmacéuticos.

Loscolutorios,aligualquelaspastasdentalesconmenosde1500ppmdeiónfluoruro,sonconsideradosproductoscosméticosy,porlotanto,debencumplirconelReglamentodelSistemaNacionaldeControldeCosméticos.

Composición❑ Compuestoactivofluorurado

• Fluorurodesodio,fluoruroestañoso,monofluorfosfatodesodio,fluorurodeaminaynicometa-nolhydrofluoruro.

❑ Endulzantes:

• Loscolutoriosdentalesnodeberíantenercomoingredientelasacarosa,dadoquefavoreceeldesarrollodelesionescariosas.

Concentración de flúor❑ Solucióndefluorurodesodioal0,2%,equivalentea910ppmdeflúor.

❑ Solucióndefluorurodesodioal0,05%,equivalentea230ppmdeflúor.

Rotulado para ColutoriosParaquelapoblacióntengalaadecuadainformaciónalmomentodeadquiriruncolutoriofluoruradoyparafavorecerunusoadecuadodelproducto,serecomiendalasiguienterotulación:

❑ Elrotuladodeberíaponersetantoenelenvaseexterno(caja)comoenelinterno(frasco).

❑ Sedeberíaincluirenelrotulado:

• Concentracióndefluoruroenppm.

• Fechadevencimientodelproducto

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• Lassiguientesrecomendacionesosimilares:

– “Mantenerenlugarfresco,lejosdelcalorexcesivoyradiaciónsolar”

– “Norecomendableparamenoresde6años”

• Elsiguientelogo:

• Nodeberíancontenerfrasesqueinduzcansuingesta(ej:deliciososabor).

Recomendaciones de uso❑ Comunidadesescolares,comomedidadeproteccióncolectiva,efectuadaprincipalmenteenbasea

programasdirigidosabajarelnivelderiesgocariogénico.

❑ Comomedidadeprotecciónindividual,paramejorarlascondicionesdelmediobucalenpersonasderiesgocariogénicomoderadooalto.

❑ Pacientesconexposiciónradicular.

❑ Entratamientoremineralizadordelesionesincipientes.

❑ Pacientesportadoresdeaparatosdeortodonciafijosocongrandesrehabilitacionesorales.

❑ Personasconalteraciones sistémicasocon tratamientos farmacológicosenqueel flujo salival estadisminuido.

Contraindicaciones❑ Pacientesquenocontrolenelreflejodedeglución.Engeneralniñosmenoresdeseisaños.

❑ Encomunidadesquetenganunaportedefluoruroenelaguapotableenconcentracionesóptimasoelevadas,amenosquelosindicadoresepidemiológicoslojustifiquen,oqueelriesgoindividualindi-quesunecesidad.

ProcedimientoLafrecuenciaderealizacióndependerádelaconcentraciónyelriesgocariogénico.

Serecomiendanaquellosproductoslibresdealcohol.

Programa individual.

❑ Seaplicarádespuésdelatécnicadehigienehabitual,depreferenciadenoche.

❑ Enundosificadorplásticodeaproximadamente5mL.sedepositaralasolución,sindiluir.

❑ Hacerenjuagatoriobucalpor1minuto,despuéseliminartotalmenteellíquidodelaboca,sinenjua-garseconagua.

❑ Noingeriralimentos,alomenos30minutosdespuésdelenjuagatorio.

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RA

DO

S1. CDC. Recommendations for using Fluoride to prevent

and Control Dental Caries in the United States. MMWR Recommendations ans Reports, August 17, 2001/ 50(RR14);1-42.

2. Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.

3. Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. One topical fluoride (toothpastes, or mouthrinses, or gels, or

Referenciasvarnishes) versus another for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.

4. Twetman S, Petersson L, Axelsson S, et al. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62(4):223-30.

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Programa Colectivo:

❑ Enlosprogramascolectivosserecomiendaelusosemanaldesolucióndefluorurodesodioal0,2%

❑ Serealizarámínimo30minutosantesodespuésdelrecreo.

❑ Disponerdeservilletasdepapelopañuelosdesechables,unvasoparausoexclusivoyunasuperficiedondeelvasoconlasoluciónestéseguro.

❑ Indicaralosniñosqueselimpienlanariz,paramantenerlasvíasnasalesdespejadas.

❑ Entregaracadaniñounvasoconlacantidadde7mL.

❑ Atodoslosniños,almismotiempo,indicarqueinicienelenjuagatorio.

❑ Despuésde1minuto,indicarqueeliminentotalmenteellíquidobucalenelinteriordelvaso.

❑ Indicarquesequenloslabiosconlaservilletayladepositenenelinteriordelvaso.

❑ Noingeriralimentosenlossiguientes30minutos.

❑ Anotarelregistrodelosniñosparticipantesenlafichacorrespondiente.

❑ Reforzarduranteelprocedimientoelcomponenteeducativo.

CAPÍTULO VI

GELES FLUORURADOS

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GEL

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Losgelesfluoruradossonproductosfarmacéuticosdeaplicaciónprofesionalycomotodoslosproductos farmacéuticosdebencumplir conel reglamentodel SistemaNacionaldeControldeProductosFarmacéuticos,aprobadoporDecretoSupremoN°1876dejuliode1995ysusmodifi-caciones.

Existeclaraevidenciadelefectoinhibidordecariesdelflúorgel,sinembargo,cuandoseusanade-másde lapastadental fluorurada logranunamodesta reducciónen lacariesencomparaciónconlautilizaciónsólode lapastadental,porestose recomiendasólopara lapoblacióndealto riesgocariogénico.

Presentación:Flúorgelacidulado1,23%deiónfluoruro(12.300ppm)

Flúorgelneutroal2%deNaF(9.000ppm)

Recomendaciones de uso❑ Pacientesderiesgocariogénicoalto

❑ Individuosquenoesposibleaplicarotroproductofluorurado

Contraindicaciones❑ Menoresde6años.

❑ Pacientescondiscapacidadmotoraomental,lacualnopermitaunaaplicaciónadecuadadelatécnicaestablecida.

❑ Pacientesconalgúngradodexerostomía(flúorgelacidulado).

Procedimiento❑ Realizarlaaplicaciónenindividuosquehayaningeridoalimentosenlasúltimashoras.

❑ Seleccionareltamañodelacubetaautilizar,depreferenciadeesponja.Esimportantequeestapermitaquetodaslassuperficiesdentalesesténencontactoconelgel.

❑ Llenarlacubetacon2mL.degel.Estacantidadequivaleaunterciodelasuperficieinternadelacubeta.

❑ Posicionaralapersonaquerecibiráelflúorgelconlaespaldarectayconlacabezaligeramenteincli-nadaen45°haciadelante.

❑ Aplicarcadacubetaencadahemiarcada.Esaconsejablerealizarloconlosdientessecosyencadaar-cadaindividualmente.

❑ Dejarlacubetapor4minutosenboca.

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❑ Sedebeusarsiempreaspiracióndesalivamientraslacubetaseencuentraenboca.

❑ Retirarlosexcesoscongasa.

❑ Despuésdequetranscurraeltiempoindicado,instruiralindividuoquedebeescupirpor1minutolosposiblesexcesosdeflúorgelquepermanezcanadheridosalamucosa.

❑ Indicara lapersonaquenoingiera líquidososólidosdurantelospróximos30minutos,despuésderealizadalaaplicación.

1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: evidence-based clinical recommendations. J Am Dent Assoc 2006; 137(8):1151-9

2. CDC. Recommendations for using Fluoride to prevent and Control Dental Caries in the United States. MMWR

ReferenciasRecommendations ans Reports, August 17, 2001/ 50(RR14);1-42.

3. Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adoles-cents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

CAPÍTULO VII

BARNICESFLUORURADOS

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Losbarnicesfluoruradossonproductosfarmacéuticosdeaplicaciónprofesionalyserigenporelregla-mentodelSistemaNacionaldeControldeProductosFarmacéuticos,aprobadoporDecretoSupremoN°1876dejuliode1995ysusmodificaciones.Losestudiosindicanquelosbarnicessonefectivosenlapre-vencióndecariestantoendenticióntemporalcomopermanente.

PresentaciónBarnicesconunaconcentracióndefluorurodesodio5%(22.600ppm)yde0.1%desilanodeflúor(7000ppm).

Indicaciones❑ Pacientesmenoresdetresaños,concariestempranadelaniñez.

❑ Pacientesescolaresconpiezasdefinitivasenerupción,queaúnnosepuedensellar.

❑ Pacientesconlesionesincipientes,comotratamientoderemineralización.

❑ Adolescentes

❑ Pacientesconsensibilidadcervicalaumentada.

❑ Pacientesconhiposalivación.

❑ Pacientesderiesgocariogénicoalto

Frecuencia de aplicaciónLaaplicacióndebarnizdeflúorcadaseismesesesefectivaenlaprevencióndelesionesdecariesenden-ticióntemporalypermanente.

Enpacientesderiesgoalto,laaplicacióndelbarnizescadatresaseismeses.

Etapas del procedimiento❑ Eliminacióndelesionesdecariescavitadas.

❑ Controldeplacabacteriana

❑ Profilaxis

❑ Lavadoconaguaapresión

❑ Secado con aire

❑ Aislamientorelativo

❑ Aplicacióndelbarnizentodaslassuperficiesdentarias

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Indicaciones al paciente❑ Explicarqueelbarnizseiraperdiendoenformapaulatina.

❑ Noingeriralimentossólidosolíquidoscalientesdurantelossiguientes30a60minutos.

❑ Cepilladosuaveduranteesedía,mínimo4horasdespuésdelaaplicacióndelbarniz,aldíasiguientecepilladoenformahabitual,idealmenteconcepillodedientesnuevo.

❑ Indicarcontrolalostresolosseismesessegúnriesgocariogénicoindividual.

1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride: evidence-based clinical recommendations. J Am Dent Assoc 2006; 137(8):1151-9.

2. Azarpazhooh A, Main PA. Fluoride varnish in the pre-vention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. J Can Dent Assoc. 2008; 74(1):73-9.

3. CDC. Recommendations for using Fluoride to prevent and Control Dental Caries in the United States. MMWR Recommendations ans Reports, August 17, 2001/ 50(RR14);1-42.

Referencias

4. Jones J. Optimal Caries Prevention: Evidence Based Rec-ommendations For Use of fluoride Varnish. Oral Health 2008; 98: 96-102.

5. Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, SheihamA. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1

6. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H et al. Profes-sional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62(3):170-6.

CAPÍTULO VIII

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

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Siendoelusodefluoruroslaprincipalestrategiapreventivaparadisminuirlasaltasprevalenciaseinciden-ciasdecariesdentalenlapoblaciónyteniendoencuentalaexperienciaadquiridaatravésdelosañosdeinvestigacionesclínicasrealizadasenelmundo,esfunda¬mentalvigilarperiódicamentelaexposicióntotalalosfluorurosquetienelapoblaciónysuimpactoenladisminucióndecariesdentalycontrolarelriesgodefluorosis,paralograrasíelmayorbeneficioygarantizarsueficaciaeinocuidad.

LaVigilanciaEpidemiológicaconstituyelaobservaciónsistemáticayactivadeloshechosoprocesosqueaumentanodisminuyenelriesgoquesepresenteunaenfermedadydelosfactoresqueincidensobresucontrol.EstasactividadesdevigilanciadebenserefectuadasentodoslosnivelesqueparticipanenelPro-gramaNacionaldeFluoruración.

Elementosbásicosparaunbuenmonitoreoysistemadevigilancia:

Sedeberácontarcon:

1. Especialistasenfluoruración.

2. Monitoreodedatos

3. Procedimientosdeseguimiento

4. CapacitaciónAdecuada

5. AsistenciaTécnica

6. ProcedimientosdeEmergencia.

Lavigilanciadeberáestarorientadahacia:

❑ Evaluacióndelimpactodelprogramaenlareduccióndelacariesdental

❑ Identificacióndegruposenriesgodefluorosisdental.

❑ Vigilaryanalizartendenciasdeenfermedadesenzonasconysinaguafluorurada.

❑ Establecerprocedimientosdeemergenciaanteeventualaccidenteenunaplantasanitaria.

Losmétodosactualesdevigilanciaepidemiológicaincluyenmonitoreobiológicoyquímicodeliónfluo-ruro.Elmonitoreoquímicoconsisteencontrolarlaconcentracióndefluoruroenelaguaylaingestadelfluoruroportodaslasvíasposibles.Elmonitoreobiológicoconsisteenevaluarlaaccióndelfluorurosobreelorganismo,especialmentesuefectoenlaprevencióndecariesyenlaincidenciadefluorosisdental.

Monitoreo QuímicoA. Concentración fluoruros en agua y en leche:

Ennuestropaís,lasempresassanitariasqueestánfluorurandoelaguaenlaszonasurbanas,debenmedirsuconcentraciónenformadiaria,comopartedelautocontrolqueellos realizan,y laautoridadsanitariaenformamensual,salvoqueexistanantecedentesquejustifiquenaumentarlafrecuenciadelcontrol(vercapítuloIIdeestanorma).

Laconcentracióndefluorurosenlalechequerecibenlosescolaresbásicos,dezonasruralesdelaVregiónal

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sur,esmedidacuandoseelaboralalecheenpolvoycontroladaporlaautoridadsanitariaenformabianual.Porsuparte,JUNAEBtomamuestrasaleatoriasdelproductoelaboradoporlasmanipuladorasdealimentoparacontrolarladosisqueestánrecibiendolosniños(vercapítuloIII).

B. Control de la Ingesta de fluoruros:

Paracontrolarlaingestasepuedenutilizarencuestasdealimentaciónydeusodeproductosfluorurados.Otraformamáseficienteesestimarladosisdiariadeingesta(DDI)atravésdelamedicióndelacantidaddefluoruroexcretadaenlaorina,metodologíaquenospermiteincluirtodaslasfuentesdeflúordecadaindividuoestudiado.

LadosisdiariadeF(DDI),sedeterminamidiendolaconcentracióndeFydecreatininadeunamuestrama-tinaldeorina.Estasmuestrasdebenpermanecerrefrigeradasdespuésdesurecolecciónhastasuanálisis.

Esnecesariodeterminarelpesocorporaldecadaindividuoeldíaderecoleccióndelasmuestras,otomarlodelosregistrosdelosestablecimientosescolares,correspondiendoadatosdehastatresmesesantesdelatomademuestras.

Laconcentracióndeflúorsedebemedirconelectrodoespecíficodecombinación,conectadoaunionó-mero,usandotécnicasdecalibracióndirectaydeadiciónconocida.LaconcentracióndecreatininasedebedeterminarporelmétodocalorímetrodeJaffé,utilizandounKitcomercial.

Latécnicaanteriormentemencionadaesaplicableenelcasodecomunidadesconaguapotableno-fluoru-radaofluorurada.Enelcasodeáreas,fundamentalmenterurales,enlasqueseesténaplicandoprogramasdelechefluoruradaparaprevencióndecariesdentales,esnecesarioemplearelmétododerecoleccióndeorinade24horas.

LametodologíaempleadaconsisteencompararlacantidaddefluoruroexcretadaenlaorinaconlastablasdeexcreciónurinariadefluorurofijadascomoestándaresprovisionalesporlaOMSyapartirdeesevalor,yutilizandorelacionesfarmacocinéticas,secalculalaingestayladosisdefluorurocorrespondiente.EstatécnicahasidovalidadaporelMinisteriodeSalud,atravésdedosestudiosrealizadoslosaños1996y1997,queabarcarontodaslasregionesdelpaísyqueserealizaronenniñosde3a5años.

ElvalordeDDInodebesermayorque0,07(mgF/kgpeso/día),valorqueesconsideradocomosegurorespectoalriesgodefluorosisdental.

Monitoreo BiológicoA. Efecto en la prevención de caries:

Elefectomásvisiblequeelfluoruroproducesobrelapoblaciónesdisminuireldañoporcaries,evaluaciónqueesrealizadamediantetécnicasestandarizadas,emitidasporlaOMS.

Siguiendoestosestándares,durantelosaños1996y1997serealizaronenelpaíslosestudiosbasales,pre-viosalafluoruracióndelagua,enniñosde6a8añosyadolescentesde12años.Posteriormenteenelaño2007,serealizaron2estudiosnacionales,alos6y12añosparaevaluarlamorbilidadbucalyobservarlatendenciadelacariesyfluorosis.Losresultadosdeestosestudiosnosmuestranquealos12años,edaddevigilanciainternacionaldelacaries,seobservaunaumentoenlosadolescenteslibresdecariesyunadisminuciónenlaseveridaddeldaño,loquereflejaríaquelasdistintasmedidasimplementadas,entreéstaslafluoruracióndelaguapotable,estánteniendounimpactopositivoenelcontroldelacariesdental.

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3,5

3

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2

1,5

1

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0

Promedio de dientes con daño por caries en adolescentes de 12 años 1996 - 1999; 2007

1996 - 1999 2007

El daño por caries ha disminuido en los últimos 10 años

3,4

1,9N° de

dien

tes d

añad

os

40

35

30

25

20

15

10

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Porcentaje de adolescentes de 12 años libres de caries 1996 - 1999; 2007

1996 - 1999 2007

Se ha aumentado el N° de adolescentes libres de caries en 2,4 veces.

15,6

37,5Porce

ntaje

Pararealizarlosestudiosepidemiológicosdecaries,seutilizaelcriteriodiagnósticosegúnrecomendacióndelaOMS.(VeranexoVI).

B. Efectos Adversos: Fluorosis Dental

Conlasconcentracionesdefluoruroutilizadasenagua(0,6-1,0mg/L),elúnicoefectoadversoquesepo-dríaobservar,eslafluorosis dental,ensusgradosmásleves,laquenoconstituyeunaenfermedad,sinofundamentalmenteunproblemaestético.Lafluorosisdentalesunacondicióndelesmaltedelosdientes,inducidaporlaingestióndefluorurosdurantelaformacióndelesmaltedentario,osea,antesdelos8años.Lapresenciadeestacondiciónenlugaresconconcentracionesóptimasdeflúor,seasociaalaingestióndefluorurosdeotrasfuentes,siendolosdentífricosyelté,lasprincipalesennuestropaís.Suevaluaciónserealizaatravésdevariosíndices,entreellosestáneldeDean(VerAnexoVII)yeldeThylstrupyFejerskov(TF).EnlosestudiosdelMinisteriodeSaludsehautilizadoelíndicedeDean,queeselrecomendadoporlaOMS.Losfluoruros,comootrosnutrientesymineralesesenciales,tienenefectostóxicosparaelorganismohumano,endosisquesobrepasanendecenasdeveceslasdosisrecomendadasparaprevenircaries,loque

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implicaquelasdosisutilizadasenelaguadebebidasonmuyseguras(verAnexoIII).

Enelcasodelafluoruracióndelaleche,existenmuypocasposibilidadesdequeéstapuedaproducirfluo-rosis,yaqueelprogramacomienzaenprimerobásico,cuandolosniñostienen6añosylamayoríadesusdientesyahacompletadolaformacióndelesmalte,exceptoalgunosdientesposteriores.Además,lasdosissonbastanteseguras,siendoactualmentede0,63mgdeflúordiarios.

LaevaluacióndelíndicedeDeanparafluorosis,tambiénhasidovalidadaanivelnacional,porelMinisteriodeSalud,atravésdedosestudiosrealizadosenlosaños1996y1997enniñosde6a8añosy12años.Alcompararlosresultadosdeesosestudiosconlosobtenidosenelestudiodelaño2007seobservaunau-mentodeloscasosdefluorosis,peroenlosgradosmásleves.

Frecuencia de los estudios epidemiológicosEnestaetapademantenimientodelosprogramasdefluoruración,losestudiosdecariesyfluorosisserea-lizaráncada10añosenpoblaciónnacionalde6y12años.

Vigilancia de Centros de DiálisisDadoqueelaguapotableseencuentrafluoruradaengranpartedelpaís,esimportanteseñalarquelacali-daddelaguaparahemodiálisisestáreguladaporelDecretoSupremoN°2357,«ReglamentosobreCentrosdeDiálisis»delMinisteriodeSalud,elcualestablece,ensuartículo11,losnivelesmáximosdesustanciasquímicas,internacionalmenterecomendadasposttratamientodeaguaparaHemodiálisisCrónica,queenelcasodelflúoresde0,2mg/I.

CorresponderáalaAutoridadSanitariaRegional,encuyoterritorioseencuentreubicadoelestablecimien-to,autorizarlainstalación,ampliación,modificaciónotrasladodelosCentrosdeDiálisis,comoasimismo,realizarlainspecciónyfiscalizaciónperiódicadesufuncionamiento.

1. Marthaler TM. Guidelines for using excreted fluoride as a marker for the determination of bioavailable fluoride. Geneva: World Health Organization; 1999.

2. MINSAL. Decreto Supremo N° 2357, «Reglamento sobre Centros de Diálisis» del Ministerio de Salud, publicado en el diario oficial el 31 de diciembre de 1994.

3. MINSAL y Yévenes I. Estudio de excreción urinaria de flúor y del uso de pastas dentales y otras fuentes de fluoruros en los niños pre-escolares. Regiones I,III,IV,V,VII,XI y XII. MINSAL,1997-8.

4. MINSAL y Villa A. Estudio de excreción urinaria de flúor y del uso de pastas dentales y otras fuentes de fluoruros en los niños pre-escolares. Regiones II,VI, VIII, IX, X y RM. MIN-SAL,1996

5. MINSAL, Urbina T et al. Caries dentaria y fluorosis en niños de 6 a 8 años de la II, VI, VIII, IX, X y RM. Chile 1996.

6. MINSAL, Urbina T et al. Caries dentaria y fluorosis en niños de 6 a 8 años de la I, III, IV, VII, XI y XII. Chile 1997. Urbina T.

Caries dentaria y fluorosis en niños de 6 a 8 años de la V Región. Chile 1999.

7. MINSAL, Soto L, Tapia R et al. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal de los niños de 6 años. MINSAL 2007.

8. MINSAL. Análisis descriptivo – comparativo de la salud bucal de grupos etáreos considerados significativos, de la V región, a cuatro años de iniciada la fluoruración de los abastos de agua potable. 1989.

9. Soto L, Tapia R et al. Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del adolescente de 12 años y Evaluación del grado de cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de Salud Bucal 2000 – 2010. Cile 2007.

10. Villa A. Rapid method for determining very low fluoride using an ion selective electrode. Analyst 1988; 113: 50-56.

11. Villa A. Un nuevo método para determinar excreción urinaria de fluoruro a nivel comunitario, en pre-escolares.Odont Chil 1994; 42:28-31.

Referencias

ANEXOS

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Elmetabolismodelflúorestácompuestoportodosaquellosprocesosporelcualelorganismohumanotrasformalosdiversostiposdeflúorqueingresanpordistintasvías.Estosprocesosvandesdelaabsorciónhastasuexcreción,pasandoporsudistribución,transformaciónyefectos.Lanaturalezadelosprocesosesvitalparacomprenderelpapeldelflúorensuacciónmásrelevantequeeslaprevencióndelacariesdentalylosefectosadversosquepuedeocasionarsuutilización.

Absorción del flúor Lasprincipalesvíasdeadministracióndelflúorincluyenlavíaoral,inhalación(gasesfluorurados)ydérmica.Sindudaque lamás importantecorresponde,porsucuantíayexposicióncrónica,a la ingestaoral.Losfluoruros ingeridosdeladietaydelaguapotablesonrápidamenteabsorbidosaniveldeltractogastro-intestinal,principalmenteenelestómago,atravésdeunmecanismodeacciónpasivo.Paralosfluorurosiónicos,comoelNaF,lostiemposdeabsorciónvande30a60minutos,desdequeseingierehastaquesealcanzaelpeakplasmáticoposterioralaingesta.Latasadeabsorciónvadel90al100%,dependiendodelascondicionesdeadministración.Paralosfluoruroscovalentes,comoelmonofluorfosfatodesodio(MFP),laabsorciónesdiferente,siendopreviamentehidrolizadosporunafosfatasadelamucosagástricayposte-riormenteabsorbidoaniveldelintestinodelgado.

Dentrodelprocesodeabsorcióndelflúoresnecesarioconsiderarsubiodisponibilidad.Sedefinecomolaproporcióndefluoruroingeridoqueseabsorbe,llegaalacirculaciónsanguíneayestádisponibleparaserutilizadoporelorganismo.Labiodisponibilidadpuedeserafectadaporvariosfactorescomoalimentosybebidas,tipodecompuestofluoruradoyformadeadministración.Cuandoseingierenenformaconjuntafluorurosconalimentosconcalcio,lecheyderivados,seproduceunadisminucióndelabiodisponibilidaddelfluoruroporunacombinacióndefactores.Entreellosestánlaformacióndefluorurodecalcio(CaF2),compuestopocosoluble;retencióndelfluoruroalasproteínasdelaleche,floculadasenelestómago;só-lidosorgánicosquesecombinanconelfluoruroocreanunabarrerafísicaqueimpideelaccesodeéstealasparedesgastrointestinales.Ademáselfluoruropudereaccionarconotrosmetalescomoelaluminioyelmagnesioquetambiénretardansuabsorción.

Distribución del flúorUnavezabsorbidoelflúorpasaalacirculaciónsanguínea,siendodistribuidoporéstayposteriormentepar-cialmenteexcretado.Aniveldelplasmasanguíneo,elflúorseencuentrabajodosformas,unalibre,enformadeiónfluoruro,queeslaquepresentaactividadquímico-biológica,yunasegundaforma,unidaamoléculasorgánicascomoflúornoiónicooinactivo.Sudistribuciónplasmáticalollevaalostejidoscalcificados(dientesyhuesos)dondesefija,aespaciosextracelulares,aespaciosintracelularesdetejidosblandosoesexcretado.

Lafijacióndelfluoruroalostejidosmineralizadosserealizaporunmecanismodesustitucióniónica,dondeeliónfluoruroseintercambiaporioneshidroxilosybicarbonatodelasapatitasbiológicas.Lamayorreten-cióndelflúorseproduceenestostejidos,unamenorproporciónenpielyanexosyenmuchomenorgradoenórganosyfluidosbiológicos.

ANEXO IMETABOLISMO DEL FLÚOR

56

Laretencióndelflúorenloshuesosesrelativamentelentadependiendodelacantidadyfrecuenciadelaingesta.Enlosjóvenesyadultos,lamayorpartedelflúorseretieneenhuesosynoseexcretaporlaorina.Enlaépocadeancianidadestoserevierteporincrementodelareabsorciónósealoquesetraduceenunincrementoenlaconcentracióndeflúorenlaorinaasociadoaunadisminucióndelafunciónrenal.

Launióndelfluoruroalhuesoesreversiblepudiendoserliberadoporsustitucióniónicayporremodelaciónósea.Modificacionesdelequilibrioácidobasefisiológicoparecenmodificarelequilibriodelflúorenelhueso.

Farmacocinéticadelflúor:Elanálisisfarmacocinéticodelaconcentracióndefluoruroplasmáticoseguidoalaingestadeunadosisúnicadefluoruronosmuestraunacurvadetresfases,lainicialincremental,seguidadeunarápidadeclinaciónyunaterceraconunadeclinaciónmáslenta.Estasfasesrepresentanlaabsorción,distribuciónyeliminacióndelflúor.

Excreción del flúorLaexcrecióndelflúorespordistintasvías.La saliva,el sudor, la leche, losfluídosdigestivosy lasheces,puedenserutilizadoscomovíasdeexcrecióndelfluoruro,perotodasellassondemenorsignificanciaalcompararlascon lavía renal.Seasumeentoncesquees laexcreción renalelprincipalmecanismoparaexcretarelfluorurodenuestroorganismo.Enadultos,laexcreciónurinariaalcanzaentreun50a70%delaingestadiariadefluoruro.Enescolareslaexcreciónesmenoralcanzandoenpromedioun35%delaingesta.Laremociónsistémicadiariadelfluorurosepuedeexplicarenfuncióndelasumatoriadelaexcreciónrenalmáseldepósitodelflúorenlostejidosmineralizados.

LaexcreciónrenaldelflúoresunprocesodedifusiónpasivoquedependededosfactoresquesonelpHylaconcentracióndeflúor.

ElpHdelaorinaenlostúbulosrenalesesneutroencondicionesnormales,aesepHelflúorseencuentramayoritariamenteionizadoyeseliminadoporlaorina.ElflúorrestanteseencuentraensuformamolecularcomoHFydeesaformapuededifundiratravésdelamembranatubularyregresaralasangre.Encondicio-nesdealcalinidaddelaorinaelprocesodeexcreciónseincrementaporelaumentodelaformadefluorurocomoión,elcualporsucarganopuedeserreabsorbidoaniveltubular.EncondicionesdeunaorinaconpHácido,elprocesoseinvierte,dondelamayoríadelfluoruroseencuentraensuformamolecularcomoHF,enestaformapuedeatravesarelepitelioyvolveralacirculaciónsanguínea.

Existeunporcentaje importantedelfluoruroingeridoquenoseabsorbeyqueseexcretapor lashecesalcanzandovaloresdeun10a20%.

Labiodisponibilidaddelfluoruroingeridopuedeestudiarsemidiendosuconcentraciónenelplasmaylaorina,dondelaprimeramedicióneselmejormétodoparaevaluarlaabsorcióndefluoruro.Sinembargo,estonosirveenprogramascomunitariosdefluoruracióncomoeslafluoruracióndelaguapotable,ensulugarseutilizalaexcreciónurinariadefluoruro,puesproporcionaunaestimacióndelaingesta.

1. Ekstrand J. Fluoride metabolism. In Fluoride in Dentistry 2nd edition. Munksgaard, Copenhagen, 1996.

2. Erisson Y. The state of fluorine in milk and its absorption and retention when administered in milk. Investigation with radioactive fluorine. Acta Odontologica Scandi-navica 1958;16:51-77.

3. Marthaler T, Binder-Fuchs M, Baez R, Menghini G. Urinary fluoride excretion in Swiss children aged 3 and

Bibliografía

4 consuming fluoridated domestic salt. Acta Medical Dental Helvetica 2000;5:89-97.

4. National Health and Medical Research Council (Australia). Review of water fluoridation and fluoride intake from dis-cretionary fluoride supplements. Canberra: NH&MRC, 1999.

5. Shulman ER, Vallejo M. Effect of gastric contents on bio-availability of fluoride in humans. Paediatric Dentistry 1990;12:237-240.

57

Esreconocidoqueladeclinacióndelaslesionesdecaries,anivelmundial,sehaproducidograciasalaintroduccióndelosfluoruroscomoelementodecontrolyprevención,siendovaloradacomounadelasmedidasdesaludpúblicamásimpactantesdelsiglo.

Laefectividadanticariogénicadelflúorseproduceenformasistémica,durantelaformacióndeldiente,yespecialmenteenformatópicadespuésdesuerupción.

Anivelsistémicolareduccióndelaslesionesdecariesseobtieneatravésdelamodificacióndelosprismasadamantinos,convirtiendoparcialmentelahidroxiapatitaenfluorapatita,lacualreducelasolubilidaddelesmalte,mejoralascaracterísticasdelcristalyfavorecelaremineralización.Seentiendeporremineraliza-ciónelprocesoporelcualsemodificanlasestructurasdurasdeldientepreviamentedesmineralizadas,alincluirsemineralesensuinterior.Esta inclusión,principalmentedefluoruros,calcioyfosfatos,seefectúafundamentalmenteporrecristalizaciónyprecipitación,reestructurandoaloscristales,revirtiendoasíelpro-cesodedesmineralización.

Elconceptodecómolosfluoruroscontrolaneldesarrollodelesionesdecarieshacambiadodurantelaúltimadécada.Mediantelaevidenciaactualdelosestudiosclínicosydelaboratorio,sepuedeconcluirqueelprincipalmododeaccióndelflúoren laprevenciónycontroldecariesesposteruptivo.Por loqueelfluoruroquímicamente importante,esaquelpresenteen formaconstanteen lacavidadbucalparticipandoenlosmecanismosdecontroldelesionesdecaries,previniendonuevaslesionescariosasoretardandoelavancedelasyaexistentes.Laconstantepresenciadeconcentracionesbajasdefluorurosenlainterfaseplaca-esmalteproveeelmodomásefectivoderemineralizacióndelesmaltedesminerali-zado.Porlotanto,losadultos,ynosolamentelosniñoscomopreviamenteseasumía,sebeneficiandelaaccióndelosfluoruros.

El mecanismo de acción del flúor, se puede resumir como sigue:

a) Losfluorurosactúanprioritariamenteenformatópica,duranteelprocesoderemineralizacióndelaslesionesincipientes,elqueocurreenelperiodoposteruptivodelosdientes.

b) Losfluorurospuedenminimizarlapérdidademineralesdelasuperficiedelcristaldehidroxiapatitayfavorecerlaremineralizaciónporinclusióndesalesdecalcioyfosfatos.Porsuacciónpredominante-menteposteruptiva,serequieresucontactopermanenteydeporvida,coneldiente.Cuandolaremi-neralizaciónseefectúaenpresenciadefluoruros,elcristalreconstruidoesmásácido-resistentequeelesmalteoriginalyesteefectoesevidente,aúnconbajasconcentracionesdefluoruros(<0.1ppm)presentesenlainterfaseacuosaquerodeaaloscristales.

c) Losfluorurostienenefectosobreelcicloglicolíticodelasbacteriasbucales,reduciendolaproduccióndeácidosdesmineralizanteseinterfiriendoconlaregulaciónenzimáticadelmetabolismodeloscar-bohidratos.Esteefectoreducelaacumulacióndepolisacáridosintrayextracelularesimportantesenlosprocesosdeadhesiónyacumularondeplacamicrobiana.

Anexo IIMECANISMO DE ACCIÓN

DE LOS FLUORUROS

58

1. Arends J, Christoffersen J. Nature and role of loosely bound fluoride in dental caries. J Dent Res 1990; 69(spe-cial issue):601-5.

2. Bowden GHW. Effects of fluoride on the microbial ecology of dental plaque. J Dent Res 1990; 69(special issue):653-9.

3. Bowden GHW, Odlum O, Nolette N, Hamilton IR. Micro-bial populations growing in the presence of fluoride at low pH isolated from dental plaque of children living in an area with fluoridated water. Infect Immun 1982; 36:247-54.

4. Browne D, Whelton H, O`Mullane D. Fluoride metabo-lism and fluorosis. Journal of Dentistry 2005;33:177-186.

5. Clarkson BH, Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA. Rational use of fluorides in caries control. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluorides in dentistry. 2nd ed. Copenha-gen: Munksgaard, 1996:347-57.

6. Hamilton IR. Biochemical effects of fluoride on oral bacteria. J Dent Res 1990; 69(special issue):660-7.

Bibliografía

7. Koulourides T. Summary of session II: fluoride and the caries process. J Dent Res 1990; 69(special issue):558.

8. Marquis RE. Diminished acid tolerance of plaque bacteria caused by fluoride. J Dent Res 1990; 69(special issue):672-5.

9. Rölla G, Ekstrand J. Fluoride in oral fluids and dental plaque. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluo-ride in dentistry. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard, 1996:215-29.

10. Tatevossian A. Fluoride in dental plaque and its effects. J Dent Res 1990; 69(special issue):645--652.

11. Van Loveren C. The antimicrobial action of fluoride and its role in caries inhibition. J Dent Res 1990; 69(special issue):676-81.

12. Whelton H, Crowley E, O’Mullane D, Donaldson M, Kel-leher V, Cronin M. Dental caries and enamel fluorosis among the fluoridated and non-fluoridated populations in the Republic of Ireland in 2002. Community Dent Health. 2004; 21(1):37-44.

59

Anexo IIITOXICIDAD

Sindudaque,elampliousoquehoytienenlosfluoruroshasidounfactorrelevanteenladisminucióndelaprevalenciayseveridaddelacariesdental.

Elfluoruroenuncomienzoseagregósóloalagua,comomediomasivodedistribución,hoydíaesañadidoalasalyleche,enlugaresdondenoesfactibleutilizarelaguapotablecomovehículo.Tambiénestápresen-teenunavariedaddeproductosdentales.

Sinembargo,éstetambiénpuedetransformarseenunasustanciatóxica.Unaingestióndegrandescanti-dadesdefluoruropuedeproducirunaintoxicaciónaguda,quepuedellevaralamuerte.Cuandograndescantidadessoningeridasporvariosaños,cambioscuali-cuantitativosesquelétalespuedenocurrir.

Laingestióndecantidadesrelativamentepequeñasdefluoruroduranteelperiododeformacióndeldientepuedeproducircambiosenlaaparienciadelesmalte,conocidoscomofluorosisdental.

Toxicidad aguda Ladosisexactaenhumanosnoesconocida,lareferenciamáscitadacorrespondealadeHodge&Smith,queindicaque5-10gdefluorurodesodioesmortalparaunapersonade70kg,correspondiendoaunadosisde32-64mgF/kg.Enniñosdosisde5-15mgF/kgpuedensermortales.

Sehadefinidolaprobablesdosistóxica(PDT)defluorurocomoaquellaquecausasignosysíntomasquehacennecesarialahospitalización,estevaloresde5mgF/kg.

Fluoruro en productos dentales Esesencialquelasconcentracionesdefluoruroenlosproductosdentalesseanconocidasporlaspersonasquelosusan.Esaúnmásimportanteconocerlacantidaddefluorurocontenidaenelenvase,asícomolausadarutinariamenteycomoserelacionaestacantidadconlaPDT.

Existeunagranvariaciónenlasconcentracionesdefluoruroenlosproductosdentalesqueloscontienen,de230ppmencolutorioshasta12.300engeles.Latabla1entregaunresumendelosdiferentesproductosdentalesconfluoruro.

60

TABLA 1. Fluoruro en productos dentalesConcentración de Fluoruro Cantidad de producto y F usado Cantidad que contiene la PDTa

Producto Componente % % ppm Producto Fluoruro Niño 10 kg Niño 20 kg

Colutorio NaF 0.05 0.023 230 10 ml 2.3 mg 215 ml 430 ml

Colutorio NaF 0.20 0.091 910 10 ml 9.1 mg 55 ml 110 ml

Colutorio SnF2 0.40 0.097 970 10 ml 9.7 mg 50 ml 100 ml

Dentífrico NaF 0.22 0.10 1000 1 g 1.0 mg 50 g 100 g

Dentífrico MFP 0.76 0.10 1000 1 g 1.0 mg 50 g 100 g

Dentífrico MFP 1.14 0.15 1500 1 g 1.5 mg 33 g 66 g

Gel o solución Na F o APF 2.72 1.23 12300 5 ml 61.5 mg 4 ml 8 ml

Gel o solución Sn F2 8.0 1.94 19400 1 ml 19.4 mg 2.5 ml 5 ml

a: la PDT es la probable dosis tóxica, que corresponde a 5mg F /kg.

BasadoenlaTabla1,lassiguientesrecomendacionesdebenseraplicadasparacolutoriosydentífricos:

❑ Ellosnodebenserusadosenniñospequeñossinsupervisiónypresenciadeunadulto.

❑ Ellosdebenguardarsefueradelalcancedelosniños.

ParagelesosolucionesdeNaF,APFySnF2dealtasconcentracionesdefluorurolassiguientesrecomenda-cionesdebenaplicarse:

❑ Ellosdebenseraplicadossóloporprofesionalesdentales.

❑ Lascantidadesusadasdebenserlasmínimasnecesarias.

Esresponsabilidaddelaodontologíaevitarlospotencialesriesgostóxicosdelosfluorurosyasegurarquesuusotengalosefectosbeneficiososesperadossinprovocarefectosadversos,obien,queéstosseanmínimos.

Tratamiento de la toxicidad aguda por fluorurosLossignosysíntomasdependerándelamagnituddelaingesta,pesocorporalytipodefluoruro.Losefec-tostempranos,seguidosalaingesta,incluyennauseas,vómitosydolorabdominal.Existen,dependiendodeladosisingerida,unaseriedesíntomasnoespecíficoscomosalivaciónexcesiva,lágrimas,diarreaycon-vulsiones.Siladosisesalta,seincrementanlossignosmiopatológicosporladisminucióndelcalciosérico,comoarritmiacardiaca,coma,parálisisrespiratoriaymuerte.

Lasmedidasdeurgencia incluyenreducir lacantidaddefluoruropor induccióndevómitos,administrarlecheoantiácidos,trasladoalserviciodeurgencia,dondeseefectuarálavadoestomacalconhidróxidodecalcioyadministracióndegluconatodecalciointravenoso.

Toxicidad crónicaLossignosdetoxicidadcrónicapuedenaparecercuandolaingestadefluorurossedaporperiodoslargoscondosismayoresa0,1mg/kgdepeso.Losdientesyhuesossonlostejidossusceptiblesaestaintoxicación.

61

Huesos: Sonmásresistentesalatoxicidaddelosfluoruros.Con5mg/Lenelaguapotable,esposibleobser-varalgunoscambiosenloshuesos.Con8mg/Lseobservansignosradiológicosdeosteosclerosis,esdecirunincrementodeladensidadósea.Ladosisnecesariaparaproducirfluorosisesqueletalseestimaen20-80mgdeflúorpor10a20años,cantidadesmuyalejadasdelasqueaportalafluoruracióndelasaguas.

Dientes:Durantesuformaciónsonlosmarcadoresmássensiblesalaingestaexcesivadefluoruros.Existeunadocumentadarelaciónentrelaexposiciónafluorurosylapresenciadefluorosisdental.

• Fluorosisdental

Lafluorosisdentalesundefectodelamineralizaciónquesecaracterizaporunaalteraciónleveoseveradelesmaltedelosdientes.Sepresentacomounamanchablanca,ensusignomásleve,odecolorcafé,ensuformamássevera,debidoaunadeficientemineralizaciónyaunaumentodelaporosidaddelesmalte.Seproduceporlaingestaexcesivadefluorurosdurantelaformacióndelesmaltedental.

Elriesgodefluorosisdentalselimitaalosniñosmenoresde6años,pasadaesaedadsóloafectalosdientesposteriores.Losproblemasdelafluorosissonmásestéticosquepatológicos,dondelasformasmásseverasestánestéticamentecomprometidas.Existeunconsensoquehayunincrementoenlasformasmáslevesdefluorosisenlascomunidadesexpuestasafluoruro.Sinembargo,estonosignificaunriesgoparalasaluddelaspersonas,sinoqueconfirmaelcontrolquedebellevarsesobrelosprogramasdefluoruración.

Elcontroldelafluorosisdelesmaltepasaporexaminaraquellosfactoresqueincidenensuincremento.Sehaseñaladocomofactoresderiesgoelaguapotableconaltoscontenidosdefluoruro,lossuplemen-tosdefluoruro,dentífricosylaingestapormúltiplesvíassistémicas.Paraminimizarlafluorosisdental,laOMSrecomiendaqueelrangoóptimodeconcentracióndefluorurosenelaguapotablesehalleentrelos0,6–1,0mg/L(éstassonlasconcentracionesenqueseestáfluorurandoelaguaennuestropaís),estosignificaunadisminuciónconrespectoalrangoanteriorqueerade0,7–1,2mg/L.

Lamejorevidenciadisponiblemuestraquealasconcentracionesdefluoruroutilizadasenaguapotable,elúnicoefectoadversoquepuedeencontrarsees lafluorosisdentalensusgradosmásleves.Noexisteasociaciónentrelafluoruracióndeaguapotableylasfracturasóseas,cánceruotrosposiblesefectos,alasconcentracionesdelaguadenuestropaís.

1. Burt BA, Keels MA, Heller KE. The effects of a break in water fluoridation on the development of dental caries and fluorosis. Journal Dental Research 2000;79:761-769.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, eden-tulism, and enamel fluorosis. United State, 1988-1994 and 1999-2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2005;54(SS-3):1-44.

3. Donaldson L, Bedi R. What are the chief medical officer’s views on water fluoridation? 2003. http://sirgeorgey-oung.org.uk.

4. Hodge HC, Smith FA. Biological properties of inorganic fluorides. In: Simons JH, ed. Fluoride Chemistry. New York: Academic Press 1965:1-375.

5. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ,

BibliografíaChestnutt I, Cooper J, Misso K, Bradley M, Treasure E and Kleijnen J. Systematic Review of water fluoridation. BMJ 2000; 521: 855-9

6. MINSAL, Vallejos C, Lorca P y Orellana J. Análisis de la evidencia publicada sobre efectividad y riesgos de la fluoruración del agua potable para la prevención de caries dentales. MINSAL 2002.

7. Whelton HP, Ketley CE, McSweeney F, O’Mullane DM. A review of fluorosis in the European Union: prevalence, risk factors and aesthetic issues. Community Dent Oral Epidemiol. 2004; 32 Suppl 1:9-18.

8. Yévenes I, Zillmann G, Muñoz A, Aranda W, Echeverria S, Hassi J, Espinoza N, Reyes J. (2004-2005). Impacto de la fluoruración del agua potable en la Región Metropoli-tana. Informe Técnico Final. Departamento de Salud Bucal. Ministerio de Salud.

63

Anexo IVASPECTOS AMBIENTALES DE LA

FLUORURACIÓN DEL AGUA

Elflúoresunodeloselementosmásubicuosenlanaturaleza,ocupaellugarNº17enordendeabun-danciaenlacortezaterrestre(0,06-0,09%).Sinembargo,comoesunodeloselementosmásreactivos,noseencuentraenformalibreenlanaturaleza,sinocombinadoenformadefluoruros(porejemplo:fluorfosfatoCaF2,fluoroapatitaCa10[PO4]6F2,criolitaNa3AlF6,etc).

Comoocurreconotroselementosenlanaturaleza,laconcentracióndeliónFenelsuelovaríadeacuerdoaltipodesueloylaexistenciadevetasdemineralesquecontenganflúor.Entérminosgenerales,laconcen-tracióndelflúorenelsueloseincrementaconlaprofundidad.Secreequelaszonasmontañosas,dondelaconcentracióndeflúoresbaja,sonconstantemente“lavadas”porlaerosiónylalluvia,locualdeterminaungradientedeflúorendireccióndelosríos,laszonasbajas,yfinalmenteelmar.

Elaguademarcontieneconcentracionesdeflúorquevaríanentre1,2y1,4partespormillón.Elaguaderíos,lagosypozosartesianostienengeneralmenteconcentracionesbajasdeflúor,pordebajode0,3ppm.Lasconcentracionesdelfluoruroenelaguasubterráneapuedenirde1ppmamásde35ppm.,debidoalnúmeroelevadodevariablesquedeterminansuconcentración.

En la siguiente tabla se muestran las concentraciones máximas establecidas para el flúor en distintasnormativas:

Normativa Fluoruros (mg/l)

Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO). Concentración Máxima de Fluoruros para agua de riego: 1,0 mg/l.

NCh 1333, Of.78, Agua Para Diferentes Usos. Concentración Máxima de Fluoruros para agua de riego: 1,0 mg/l.

Norma NCh 409/1 of. 2005 Agua Potable. Concentración Máxima de Fluoruros para agua de consumo Humano: 1,5 mg/l.

Reglamento de los Servicios de Agua Destinados al Consumo Humano, Decreto Nº 735 de 1969, actualizado según Decreto Nº131 de 2006.

Concentración Máxima de Fluoruros para agua de consumo Humano: 1,5 mg/l.

Norma de emisión para la Regulación de Contaminantes Asociados a Descargas de Residuos Industriales Líquidos a Sistemas de Alcantarillado de los Servicios Públicos de Recolección de Aguas Servidas D.S. Nº609/98.

No establece concentración Máxima de Fluoruros.

Norma de Emisión para la Regulación de Contaminantes Asociados a la Descarga de residuos Líquidos a Aguas Marinas y Continentales Superficiales D.S. Nº90/2001.

• Concentración Máxima de Fluoruros para cuerpos de agua Fluviales sin capacidad de dilución: 1,5 mg/l.• Concentración Máxima de Fluoruros para cuerpos de agua Fluviales con capacidad de dilución: 5,0 mg/l.• Concentración Máxima de Fluoruros para cuerpos de agua Lacustres: 1,0 mg/l.• Concentración Máxima de Fluoruros para cuerpos de Agua Marinos en Zona de protección: 1,5 mg/l.• Concentración Máxima de Fluoruros para cuerpos de Agua Marinos fuera de Zona de protección: 6,0 mg/l.

Norma de emisión de Residuos Líquidos a Aguas Subterráneas, D.S. Nº46/2002.

• Acuíferos en condiciones de vulnerabilidad Media: 1,5 mg/l.• Acuíferos en condiciones de vulnerabilidad Baja: 5,0 mg/l.

64

Porlotanto,delatablaanteriorseconcluyequelaFluoruracióndeaguapotableconelfindepre-venir lascariesdentalesen lapoblación,manteniendoladosisdeflúorenel rangorecomendadode0.6y1.0mg/L,nosobrepasaningunadelasnormasdecalidadambiental,normasdeemisiónocualquierotranormavigenteenelpaís.

Concordantementeconloanterior,laadicióndeflúoralaguanogeneranuevosimpactosambien-talesdistintosalosquegeneraríaunaplantadeproduccióndeaguapotablequenoadicioneflúoralproducto.

65

Anexo VNIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS

DE RECOMENDACIÓNSehautilizadoelmismosistemadeclasificacióndeevidenciaygradosde recomendaciónde lasguíasclínicaselaboradasporelMinisteriodeSalud.Estesistemaescompatibleconlamayoríadelosexistentesenguíasanglosajonas.

Niveles de evidenciaNivel Descripción

1 Ensayos aleatorizados

2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria

3 Estudios descriptivos

4 Opinión de expertos

Grado Descripción

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.

B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

C Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja calidad.

I Insuficiente información para formular una recomendación.

Grados de Recomendación

67

Diente sano:Undienteseregistracomosanosiéstenomuestraalgunaevidenciadecariesclínicatra-tadaosintratar.Seexcluyenlasfasesdelacariesqueprecedenalaformacióndecavidades,asícomootrostrastornosanálogosalasfasesinicialesdelacaries,porquenosepuedendiagnosticardemodofiable.Así,unacoronaquepresentalossiguientesdefectos,enausenciadeotroscriteriospositivos,debecodificarsecomosana:

❑ Manchasblancasoyesosas

❑ Manchasdecoloradasoásperas,quenoresultanblandasaltactoconunasondaIPCmetálica.

❑ Fosasofisurasteñidasenelesmalte,quenopresentansignosvisualesdealteracióndelesmalte,niablandamientodelsueloolasparedesdetectableconunasondaIPC.

❑ Zonasoscuras,brillantes,durasopunteadasenelesmaltedeundientequepresentasignosdefluoro-sismoderadaaintensa.

❑ Lesionesque,basándoseensudistribución,susantecedentesoelexamenvisual/táctil,parecendeber-sealaabrasión.

Diente cariado: Seregistrarálapresenciadecariescuandounalesiónpresenteenunafosa,fisura,ounasuperficielisa,tieneunacavidadinconfundible,unesmaltesocavadoounsuelooparedapreciablemen-teablandado.Tambiéndebe incluirseenestacategoríaundienteconunaobturacióntemporal,oundientequeestáobturadoperotambiéncariado.PuedeutilizarselasondaIPCparaconfirmarlossignosvisualesdecariesenlasuperficiesoclusal,bucalylingual.Encasodeduda,lacariesnodeberegistrarsecomopresente.

Diente obturado y con caries:Seconsideraqueundienteestáobturadoconcariescuandotieneunaomásrestauracionespermanentesyunaomászonasqueestáncariadas.Nodebediferenciarselacariesprimariadelasecundaria(estoes,seaplicalamismacategoríaconindependenciaquelaslesionesdecariesesténasociadasarestauraciones).

Obturado:Seconsideraqueundienteestáobturado,cuandotieneunaomásrestauracionesperma-nentesynotieneningunacaries.Seincluyeenestacategoríaundienteconcoronacolocadadebidoaunacariesanterior.

Perdido por caries:Seutilizaestacategoríaparadientespermanentesotemporalesquehansidoex-traídosdebidoa lapresenciadecaries.Para losdientestemporalesperdidos,estacategoríadebeem-plearsesólosielsujetopresentaunaedadenlaquelaexfoliaciónnormalnoseríaexplicaciónsuficientedelaausencia.

Perdido por otro motivo:Estacategoríaseutilizaparalosdientespermanentesqueseconsideranau-sentesdemodocongénitooquesehanextraídopormotivosortodónticosoporperiodontopatías,trau-matismos,etc.

Anexo VI:CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CARIES

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Índice de Dean Esel índice recomendadopor laOMSparadeterminacióndefluorosisenestudiosepidemiológicos.Seregistrasobrelabasedelos2dientesqueestánmásafectadosyseclasificandelasiguienteforma:

Normal:lasuperficiedelesmalteeslisa,brillanteyusualmenteconuncolorblancoamarillentopálido.

Cuestionable: elesmaltemuestraunligerocambioensutranslucidezconrespectoaunesmaltenormal,locualvadesdeunascuantasrayasblancasaalgunasmanchas.Estaclasificaciónesusadacuandonosejustificalaclasificaciónde“normal”.

Muy leve: sevenpequeñasáreasopacasdeuncolorblancopapel,dispersasregularmentesobreeldiente,afectandomenosdel25%delasuperficielabialdeldiente.

Leve:laopacidadblancadelesmaltedeldienteesmásextensaqueenlacategoríamuyleve,comprome-tiendomenosdel50%delasuperficiedental.

Moderada: lasuperficiedeldientemuestraundesgastemarcadopormanchasmarronesqueocasionanunaalteraciónenlaformadeldiente.

Severa: lasuperficiedelesmalteestamuyafectada,presentandounamarcadahipoplasiaqueafecta laformageneraldeldiente.Sepuedenverfosasoáreasconfosasymanchasmarronesmuydispersasentodoeldiente.Eldienteporlogeneraltieneunaaparienciadecorrosión.

(Verimagendelaclasificaciónenlapáginasiguiente)

Anexo VIIÍNDICE DE FLUOROSIS

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Clasificación fluorosis dental según Índice de Dean

A

C

E

B

D

F

Fuente información: Encuestas de salud bucodental. OMS 1997.

A:Normal

B:Cuestionable

C:Muyleve

D:Leve

E:Moderada

F:Severa