Urgencias para Médicos Generales

CÓLICO RENOURETERAL- Urolitiasis -

José Miguel Silva HerreraJosé Miguel Silva Herrera

Unidad de UrologíaUnidad de Urología

Caso Clínico

• Hombre de 65 años, consulta a urgencias de una población por presentar:

– Dolor abdominal en flanco izquierdo, continuo de intensidad moderada y creciente, referido al testículo ipsilateral.

– Es remitido a una clínica de tercer nivel con diagnóstico de Torsión Testicular

• Toman uroanálisis:– Bacterias +, hematíes 3-5 x c

• Llaman al Urólogo:– Estable, adolorido, no ansioso – Abdomen blando, Rs Is (+)– Puñopercusión renal negativa– Hemiescroto discretamente aumentado de

volumen, testículo bien orientado,no doloroso a la palpación.

– Descarta torsión testicular y solicita urografía excretora.

DEFINICION

• Dolor visceral severo de aparición súbita, intermitente, debido a la presencia de un cuerpo extraño a lo largo del uréter.

• Secundario a distensión de la cápsula renal.

• A pesar de su intensidad, rara vez amenaza la vida

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• PELVIS ó URÉTER SUPERIOR– Flanco o ángulo costovertebral.

• URÉTER MEDIO – Flanco lateral y región abdominal

• URÉTER INFERIOR– Irradiado a los genitales y asociado a síntomas

irritativos urinarios bajos.

Súbito, unilateral, de intensidad variable, severo, náuseas y vómito

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Inquietud, taquipnea, taquicardia, diaforesis

• Abdomen blando• Distensión abdominal y ruidos disminuidos

• Puñopercusión renal (+)

• Elevaciones leves de temperatura

EVALUACIÓN

• Uroanálisis

– Hematuria en el 90% de los casos

– La cristaluria no es un criterio diagnóstico

EVALUACIÓN

• CUADRO HEMÁTICO– Indicado cuando se sospecha sobreinfección– Es frecuente encontrar leucocitosis leve a

moderada

• CREATININA– El compromiso de la función renal, modifica el

curso de la evaluación

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

• Objetivo:

– Identificar los cálculos– Determinar el grado de obstrucción– Descartar lesiones de tratamiento inmediato.

• Radiografía de abdomen simple• Ultrasonido de vías urinarias

• Urografía excretora• TAC helicoidal sin contraste ( UROTAC)

Radiografía de abdomen simple

• Sensibilidad para cálculos radio-opacos del 60%

• No es una rutina en urgencias

• No facilita los diagnósticos diferenciales

• Útil en el seguimiento de los cálculos radio -opacos

Ultrasonido de vías urinarias

• Efectiva– Operador dependiente

• Para detectar hidronefrosis especialmente

• Indicada en mujeres embarazadas

UROGRAFÍA EXCRETORA

• Sensibilidad del 90%• Examen de elección

en el diagnóstico de litiasis– Totalidad del árbol urinario– Determinar el estado funcional

del riñón

• No es la primera elección en urgencias– Preparación– Aumentar el dolor– Extravasación

UROTAC

• Sensibilidad y especificidad del 96%.• Primera línea en urgencias• Ventajas:

– No requiere preparación– Rápido– Evalúa otras causas de dolor– Permite ver cálculos radiolúcidos

– Excepto de Indinavir

– Detecta hidronefrosis– Aunque no mide función

– No requiere medio de contraste

UROTAC

UROTAC

TRATAMIENTO

• OBJETIVOS– Aliviar el dolor

• Antiesposmódicos – antiinflamatorios• AINES

– Con cautela en hipertensos, diabéticos y con obstrucción mayor de una semana

• Opiaceos

– Mejorar las condiciones generales• Rehidratar progresivamente• No forzar la diuresis

TRATAMIENTO

- Determinar si amerita hospitalización

– INDICACIONES ABSOLUTAS• Vómito incoercible• Difícil control del dolor• Infección concomitante• Compromiso de la función - Riñón único o

transplantado obstruido• Referencia por especialista

TRATAMIENTO

- Determinar si amerita hospitalización

– INDICACIONES RELATIVAS• Fiebre• Alto grado de obstrucción• Enfermedad renal intrínseca• Extravasación urinaria• Riñón único o transplantado sin obstrucción

TRATAMIENTO AMBULATORIO

• Analgésicos- antiinflamatorios orales por horario• AINES para administración IM, según dolor

– Bloqueadores alfa – (Alfusocina)• Bloqueadores de los canales del calcio y esteroides

• No excesiva ingesta de líquidos• Filtrar orina• Regresar en casos de fiebre o reaparición del

dolor

DERIVACIÓN

Guías MBE Sociedad Colombiana de Urología

• Cálculos coraliformes: Nefrolitotomía percutánea combinada con Litotrípsia extracorpórea

• Cálculos renales menores de 2 cm: LEC• Cálculos caliciales asintomáticos: No

tratamiento• Cálculos de A.Úrico: Quemolisis• Cálculos ureterales medios: LEC• Cálculos ureterales inferiores: LEC o

ureterolitotomía endoscópica

Nuevas recomendaciones para enfrentar los cálculos renales.

Brithish Medical Journal Marzo- 2007

• Para el diagnóstico la TAC helicoidal es la mejor técnica radiográfica.

• La mayoría de los cálculos menores de 5 mm pasarán espontáneamente en las siguientes 4 semanas después de la aparición de los síntomas.

• Para tratar la urolitiasis la LEC, NPC y ureteroscopia han reemplazado a la cirugía abierta.

Nuevas recomendaciones para enfrentar los cálculos renales.

Brithish Medical Journal Marzo- 2007

• Para tratar la urolitiasis la LEC, NPC y ureteroscopia han reemplazado a la cirugía abierta.

• La LEC es efectiva en el 85% de los cálculos renales simples.

• En personas embarazadas, obesas o con coagulopatía la ureteroscopia es el tratamiento preferido.

Diplomado Medicina de Urgencias para Médicos Generales

SÍNDROME ESCROTAL AGUDO

José Miguel Silva HerreraJosé Miguel Silva Herrera

Unidad de UrologíaUnidad de Urología

DEFINICIÓN

• Dolor e inflamación de aparición reciente, secundario a entidades tales como:– Torsión testicular y del cordón espermático.– Torsión del apéndice testicular o epididimaria– Orquiepididimitis

– Hernia encarcelada– Tumor testicular?

– Vasculitis por Púrpura de Henoch- Schönlein

TORSIÓN TESTICULAR

• Extravaginal - Intravaginal

TORSIÓN TESTICULAR

• Extravaginal

• En neonatos o antenatal• Asociada al descenso del testículo• Compromete testículo, cordón y túnica vaginal• Asintomático• Atrofia testicular• Testículo firme

TORSIÓN TESTICULAR

• Intravaginal

• Adolescentes y adultos jóvenes.

• Anomalía en la fijación del testículo, por implantación alta de la túnica vaginal al cordón espermático.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Dolor intenso de aparición súbita

• Durante el sueño o trauma leve

• Náusea y vómito• Dolor abdominal bajo

PRESENTACIÓN CLÍNICAExamen físico

• Testículo ascendido• Horizontal• Aumento de la

consistencia• Epidídimo anterior• Hipersensibilidad

DIAGNÓSTICO

Clínico

Ultrasonido doppler escrotal

Gamagrafía de perfusión con Tc 99

TRATAMIENTO

• Exploración quirúrgica temprana.

– Destorsión

Vs Orquidectomía

– Fijación profiláctica del testículo contralateral

TORSIÓN DEL APÉNDICE TESTICULAR O DEL EPIDÍDIMO

• Entre 7 y 12 años• Intensidad moderada• Inicio insidioso• Dolor en el polo

superior del testículo• “Signo del punto azul”

TORSIÓN DEL APÉNDICE TESTICULAR O DEL EPIDÍDIMO

- Tratamiento -

• Analgésicos- antiinflamatorios

• Medidas locales

• Exploración quirúrgica en casos dudosos

•Fulguración

ORQUIEPIDIDMITIS

• Principalmente en adultos• Aparición insidiosa• Síntomas urinarios• Síntomas generales• Asociado a:

– Malformaciones del TU, en niños

– ETS, en adultos jóvenes– Obstrucción del TUI, en

mayores de 50 años

ORQUIEPIDIDMITIS

• Examen de orina– Gram del sedimento

sin centrifugar

• Urocultivo• Ultrasonido doppler o

gammagrafía de perfusión

ORQUIEPIDIDMITIS- Tratamiento -

• Niños y adultos mayores: Gram(-)-– Cefalexina, TMX-sulfa,

quinolonas.

• Adulto joven: Gérmenes de transmisión sexual– tetraciclina,doxiciclina,

ciprofloxacina,ceftria-xona,azitromicina.

MEDIDAS LOCALES, ANALGÉSICOS, CONTROL A LAS 72 HORAS.